Диабетическая стопа: как избежать?
Диабетология
Анастасия Плещёва:
Программа «Гормоны под прицелом» и ее ведущая, я, Плещёва Анастасия, врач эндокринолог-диетолог. Сегодня у нас, может быть, не совсем весенняя тема, но, поверьте, сегодня для меня очень торжественный эфир, потому что у меня в гостях не только мой коллега, но и человек, благодаря которому я стала врачом. Он, может быть, сам об этом не знает. Когда лет 20 назад я, еще будучи студенткой медицинского института, увидела Олега Удовиченко, который у меня сегодня в гостях, увидела яркость его глаз, как он относится к пациентам ― я точно решила для себя, что стану эндокринологом. Поэтому я очень рада, что Олег Викторович нашел время, для того чтобы посетить нашу студию, и хочу его вам представить. Олег Удовиченко – доктор медицинских наук, эндокринолог и врач кабинета КДС.
Что же это такое КДС, о чем мы сегодня будем говорить? КДС – это кабинет диабетической стопы. Олег Викторович является специалистом, которой, кроме эндокринологии, достаточно большую часть своей жизни посвятил именно подологии и кабинету диабетической стопы. Сегодня мы будем говорить, как избежать диабетической стопы, пройдемся по основам. Олег Викторович, я очень рада, что Вы сегодня в студии!
Олег Удовиченко:
Добрый день, Анастасия! Спасибо большое за такое представление! Да, будем стараться сейчас рассказать, что это такое и как избежать проблем.
Анастасия Плещёва:
Но сначала я хочу рассказать, где Олега Викторовича можно найти. Сегодня Вы работаете в Центре ортопедии и подологии, и Ильинская больница. Кроме того, Олег Викторович с недавнего времени ведет еще свою замечательную профессиональную страничку в Инстаграме, у нас в анонсе представлена данная страница. Я думаю, что вы всегда на связи?
Олег Удовиченко:
Можно зайти, оставить комментарии.
Анастасия Плещёва:
Что ж, давайте, начнем! Начнем мы с того, что вообще приводит к диабетической стопе, с нашего любимого сахарного диабета. Мы расскажем о количестве людей, которые на сегодняшний день болеют данным заболеванием. Оно очень серьезно растет. Раньше мы в своей практике встречали таких людей не так много, как сейчас, сейчас мы встречаем уже и детей со II типом сахарного диабета, и все как-то грустно в этом плане. Прокомментируйте, пожалуйста!
Олег Удовиченко:
Надо сказать, что сахарный диабет – это нередкое заболевание вопреки тому, что иногда кажется. Оно относится к числу тех заболеваний, которые называют неинфекционной эпидемией XXI века. В связи с переходом на современный образ жизни, с повышением распространенности избытка веса, ожирения, количество людей с сахарным диабетом в мире тоже увеличивается. В России по официальной статистике зарегистрировано более 4-х миллионов пациентов с сахарным диабетом, но и в нашей стране, и во всех странах известно, что реальная распространенность в 2-3 раза выше, чем официально зарегистрированная. Это связано и с недостаточно точным сбором статистики, и с тем, что у многих пациентов диабет есть, но пациент о нём не знает, врачи о нём тоже не знают. Наиболее частая форма сахарного диабета – это сахарный диабет II типа, как раньше говорили – диабет пожилых, диабет старшего возраста, диабет тучных, инсулинонезависимый диабет. Соответственно, в старших возрастных группах распространенность заболевания достигает уже 20-30 %. Важно помнить о том, что очень часто повышенный сахар крови может не ощущаться пациентом, поэтому Всемирная организация здравоохранения рекомендует активное выявление сахарного диабета в первую очередь в группах повышенного риска – это люди старше 40 лет, особенно те, у кого имеются родственники с сахарным диабетом, и те, у кого имеется избыточный вес. Нужно помнить о том, что реальное количество людей с диабетом больше, чем известное количество людей с диабетом, которые о нем знают.
Анастасия Плещёва:
Спасибо большое! Очень важные слова, потому что наши пациенты, видя иногда свой достаточно приличный тощаковый сахар, но при этом, имея избыточный вес или отягощенный анамнез, наследственность, не понимают, что на самом деле тощаковый сахар иногда может даже ни о чем не говорить. Очень важный показатель ― гликированный гемоглобин и тест глюкозы. Я к вопросу о том, что, если ваш доктор говорит и, как выразился Олег Викторович, пытается искать у вас сахарный диабет, вы не должны на этого доктора обижаться, он только во благо вам это делает, потому что, возможно, вы так уйдете от проблем в виде осложнений сахарного диабета. Ведь мы боимся не высоких показателей сахаров, а боимся всегда именно осложнений сахарного диабета. Нам важно выявить заболевание и помочь предотвратить осложнения, которые могут возникнуть на фоне него.
Где же, собственно, та грань? Я хочу перейти к нашей основной теме, а именно синдрому диабетической стопы, обсудить, что такое диабетическая стопа, и где проходит грань? Многие пациенты не понимают, или, наоборот, очень боятся иметь диабетическую стопу. Почему-то не боятся ослепнуть, не боятся потерять почки, но диабетическая стопа пугает наших пациентов. Первый вопрос, который они часто задают эндокринологу: «А есть у меня? А точно нет?» Ну, нет – и выдохнул. Стоит ли выдыхать, или все-таки наблюдать за собой ― мы сегодня и будем говорить.
Олег Удовиченко:
Я, может быть, чуть-чуть начну издалека. Как Вы сказали, другие органы тоже страдают при диабете. Но, мы обычно говорим пациентам, что есть, так называемые, органы-мишени хронического повышения сахара, и, упрощая, говорим: глаза, почки, ноги, сердце и сосуды. Нижние конечности, ноги – одна из мишеней сахарного диабета, один из тех органов, где бывают осложнения. Синдром диабетической стопы – это длительно незаживающие раны, трофические язвы, деструктивные поражения, часто с инфекционным компонентом, с гнойным компонентом. Обычно говорим пациентам, что в течение жизни с ним встречается не каждый – порядка 15-20 % людей с диабетом, каждый 5–6-ой. Но, есть факторы риска синдрома диабетической стопы, или малые проблемы: различные деформации, изменения ногтей, мозоли, грибковые заболевания, нарушения артериального кровотока и снижение чувствительности в ногах. Эти изменения сами по себе не являются диабетической стопой, но они повышают риск развития диабетической стопы. Наиболее частая форма диабетической стопы – это трофическая язва, язвенный дефект, и бывают также их осложнения. Язва при развитии инфекционных гнойных осложнений может осложняться гангреной, гнойным процессом в глубоких тканях, абсцесс и флегмона, или гнойным процессом в кости – остеомиелитом.
Анастасия Плещёва:
Спасибо большое! Олег Викторович, слушателям и зрителям иногда нужен визуальный контент. Я хочу, чтоб Вы рассказали самый яркий пример, который Вам запомнился из жизни, а расскажу свой. Как быстро иногда и мимолетно малая проблема может перейти в большую проблему?
Олег Удовиченко:
У каждого пациента своя история. Бывает, что гнойный гангренозный процесс развивается быстро, но очень часто ему предшествует маленькое повреждение кожи, которое существует долго. К нему сначала не относятся серьезно или не замечают, а потом оно может в определенный момент начать нарастать как снежный ком. Но очень важно еще вот о чем сказать. Пациент с диабетом имеет сниженную чувствительность, которая снижается повышенным сахаром из-за повреждения нервных окончаний, из-за нейропатии. Есть такое образное выражение, что пациент со сниженной чувствительностью часто существует как бы отдельно от своих ног, потому что нарушение чувствительности не дает их почувствовать, сниженное зрение не дает их смотреть, и часто избыточный вес не дает до них дотянуться. Поэтому очень часто у пациентов из группы риска диабетической стопы возникают незамеченные повреждения.
Механизмы развития диабетических язв разные, но один из механизмов – это быстрое повреждение, например, ожог. Повреждение возникло за 15 минут, а лечить его потом надо долго, несколько месяцев. Особенно пациентам из группы высокого риска надо специальным образом беречься от таких повреждений. Бывают неожиданные повреждения, не очень неожиданные для нас, но совершенно неожиданные для человека, который первый раз с ним встречается –повреждение возникает буквально на ровном месте, там, откуда не ждешь. Например, бывают ожоги о батарею. Есть специальные правила, как снизить риск. Один пациент во время пикника обжег ногу об костер, потому что он не чувствовал, что горячо. Другой пациент обжег ногу о печку в троллейбусе, которая под сиденьем, потому что он не чувствовал температуры. Бывают пациенты, которые ходят по полу без обуви, что несет в себе повышенный риск повреждения. За свою достаточно долгую профессиональную жизнь я видел двух пациентов, которые наступали на кнопку, лежащую на полу, и ходили с этой кнопкой в ноге. Одна пациентка об этом рассказывала в прошлом, и одну кнопку я вынул на приеме, то есть пациентка пришла, предъявила ноги для осмотра, в одной из ног была кнопка. Я пациентке объясняю: «У Вас тут кнопка, мне ее надо будет вынуть, после этого мы будем лечить рану, диабетическую язву». Но пациентка совершенно о ней не знала. Таких случаев очень много. Еще бывают случаи, было несколько случаев в моей карьере, ― ожоги при ходьбе босиком по горячему асфальту. Человек со сниженной чувствительностью не может почувствовать, что больно, проходит и обжигается. В таких случаях, действительно, развивается быстро, а лечить потом очень долго.
Анастасия Плещёва:
Спасибо, большое! Я тоже поделюсь своим опытом, пожалуй, расскажу 2 примера. Первый пример. Звонит подруга с утра, она не могла до меня дозвониться накануне вечером, а сегодня с утра она мне сообщает о том, что у папы есть проблема: у него, оказывается, давным-давно была мозоль, которая привела к трофическому поражению – маленькая язвочка, которую папа благополучно лечит у гомеопатов. Вот так по жизни у нас бывает: бабушка-гомеопат иногда почему-то пользуется большей популярностью, чем доказательная медицина. Она говорит, что папе уже все объяснила, они уже сходили к врачу, и им сказали удалить палец, на котором есть данное повреждение. Я говорю: «Значит, надо удалить этот палец. Врачи всё прекрасно знают и понимают, значит, на сегодняшний день существует такая проблема». Она трубку не бросила, но подумала: как же так, даже я ее не поддержала, бедный палец папы и так далее, так далее. Вечером снова звонок: «Так и так, у папы уже началась проблема не только пальца, но и поднялось выше». На сегодняшний день папа моей подруги находится уже без бедра, то есть была ампутация на уровне средней трети бедра, по-моему. Это к вопросу о том, насколько быстро может пойти процесс: с утра был звонок, а к вечеру дело уже закончилось таким образом. Ему предшествовало достаточно длительное лечение у бабушек, но, к сожалению, бывает иногда так. Поэтому не надо бояться ни в коем случае. Если вам говорят, что надо оперировать, ― значит, надо оперировать!
Но я знаю, что Олег Викторович может очень, я бы даже сказала – супер, консервативно вести человека с трофическим повреждением, не каждый может так делать. Иногда, может быть, не до конца серьезно обследованный пациент может получить не совсем качественную помощь. Может быть, действительно, врач не то чтобы ошибся – так, наверное, нельзя сказать – но есть специалисты, которые берут пациентов на оперативное лечение, когда, в принципе, можно попробовать консервативное. Такие случаи у Вас в практике точно есть?
Олег Удовиченко:
Да, тут, конечно, сложный и многогранный вопрос. По конкретному пациенту тоже сложно говорить, потому что мы не знаем ситуацию. Но, я бы сказал так: значительное число ампутаций можно предотвратить. Современные методы лечения, основанные на восстановлении артериального кровотока, значительно снижают количество ситуаций, когда обоснована высокая ампутация. Синдром диабетической стопы на фоне плохого кровотока ― это не единственная форма, чаще встречается форма с хорошим кровотоком. Раньше, когда не могли восстановить кровоток, если раневой дефект не заживал, то единственным методом лечения виделась высокая ампутация. Сейчас, последние лет 15, уже совсем не так, потому что стали доступными методы восстановления кровотока.
Второй момент – тоже достаточно болезненная тема, вызывающая много споров. По канонам хирургии с давних времен, если имеется костная инфекция, остеомиелит, или, как люди по-простому говорят, «кость гниет», то раньше считалось, что единственный метод лечения – удаление кости, обычно ампутация в пределах пальца. Но последние лет 10, а точнее – с 2007 года, когда было записано в международных рекомендациях, альтернативой является достаточно длительный курс антибиотиков. Он правда длительный, сложный, 1,5-2,0 месяца антибиотиков, но это достаточно реальная альтернатива ампутации пальца. Сейчас бывает ситуация, когда врачи, консультирующие пациента, говорят: «У Вас в пальце остеомиелит. Других вариантов, кроме ампутации, нет». Я, допустим, обычно пациенту говорю, что есть 2 варианта лечения: антибиотики и ампутация. В большинстве случаев – не всегда, но в большинстве случаев это варианты равноправные, но по какой-то причине большинство пациентов выбирают антибиотики, так уж получается. Вероятность успеха такого лечения по статистике порядка 70 %, что этот процесс можно загасить.
Анастасия Плещёва:
Я немного недоговорила по поводу того папы моей подруги. Я попросила прислать фотографию, это был самый главный, решающий момент. К вечеру, когда фотография была прислана, я сказала: «Вариантов нет». Может быть, если бы он попал тогда в Ваши руки с самого утра, то всё можно было предотвратить. Сейчас очень сложно говорить. Либо заранее, вместо лечения у той самой бабушки.
Второй, тоже яркий пример был, когда я собирала диссертационную работу в рамках поликлинического звена. Я такие рассылала «письма счастья», скажем так, и обзванивала пациентов, приглашала их на прием и так далее. Естественно, фамилии пациентов, которых я приглашала, я фиксировала. Я сижу, работаю. Проходит год, ко мне приходит женщина уже с ампутированной нижней конечностью, а я-то помню, что год назад я этой женщине отправляла «анкету счастья», вызванивала ее и всячески приглашала на прием, но она не пришла. Что произошло, друзья, за год? За год женщина не болела и не знала, что у нее есть сахарный диабет, и всего лишь отмечала свое 50-летие и надела новые туфли. Закончилось тем, что через год мы ее уже видели без одной из нижних конечностей. Я смею предполагать, что, если бы она откликнулась тогда на мой призыв, то, возможно, к 50-летию она бы знала свой диагноз, не многими любимый. Конечно, она бы знала о диабете, наверное, мы предотвратили бы то состояние, с которым она встретила, 51 год ей на тот момент было. Вот так бывает грустно – туфли новые…
Олег Удовиченко:
Анастасия, у меня тоже некий комментарий, вопрос: а вы в своих письмах, скажем так, приглашали пациентов на обследование? На профилактическое обследование для выявления диабета, видимо?
Анастасия Плещёва:
Да, конечно!
Олег Удовиченко:
То есть, у нее еще не было диагноза?
Анастасия Плещёва:
Конечно, не было. Я брала всех женщин, которые прикреплены к данной поликлинике, определенного возраста, перименопаузального периода, и всячески вызванивала. Были и анкеты, были и звонки. Она была одна из тех, кто не пришёл на прием по тем или иным обстоятельствам, может быть, готовилась ко дню рождения.
Олег Удовиченко:
Может быть. Дело в том, что, во-первых, известно, есть статистика, около 15 %, по-моему, диабетических язв и ампутаций происходят у пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом. То есть, диабет был в течение нескольких лет, осложнения копились, пациент о них не знал. Потом процесс начал нарастать как снежный ком, человек попадает в больницу, ему ставят диагноз диабетической стопы и выявляют у него сахарный диабет. Поэтому Всемирная организация здравоохранения говорит, что в рамках диспансеризации – того слова, которое мы не очень любим –людям старше 40-45 лет необходимо с определенной частотой всю жизнь далее смотреть уровень сахара, кому-то раз в 3 года, кому-то чаще. Есть такое изречение: «Что может быть хуже, чем выявленный сахарный диабет? Хуже может быть невыявленный сахарный диабет». Лучше его все-таки выявить, и лучше проблему знать и лечить.
Анастасия Плещёва:
Я про это и сказала. Возможно, в её медицинской книжке появился бы диагноз, который не совсем бы ее порадовал к 50-летию, но мы бы сохранили ее конечность.
Олег Удовиченко:
Это лучше, чем не знать!
Анастасия Плещёва:
Медленно и верно мы продвигаемся к профилактике синдрома диабетической стопы. На самом деле, все не так страшно, потому что мы живем в то время, Олег Викторович здесь меня поддержит, когда синдром диабетической стопы не может быть страшным диагнозом. Сейчас есть уникальные средства профилактики, о которых мы сейчас поговорим, и замечательно проводятся хирургические методы лечения, восстановление кровотока. Например, в нашей семье, у нас не получилось этого сделать, потому что тогда этого просто не было в таком объеме, не было доступно. Но сейчас возможность есть, поэтому, друзья, я за профилактику, я за диспансеризацию, за check-up, я за то, чтобы контролировать свой уровень сахара и не только.
Мы переходим к профилактике синдрома диабетической стопы. Во главе профилактики стоит компенсация сахарного диабета. Обо всем другом расскажет Олег Викторович.
Олег Удовиченко:
Во-первых, надо сказать, что есть пациенты с разной степенью риска синдрома диабетической стопы. Одна из задач кабинетов диабетической стопы – это профилактическое обследование бессимптомных пациентов. Оно делается ради того, чтобы выявить группу высокого риска и работать с ней более прицельно, по-другому работать, там нужна немного другая профилактика.
Но, в общем и целом, о чем надо говорить? Первое: все осложнения сахарного диабета – они из-за сахарного диабета, от хронически повышенного сахара. Грамотное и правильное лечение сахарного диабета является залогом того, что не будет поражения ног, не будет поражения глаз, почек и всего остального, других органов-мишеней. Есть еще такой момент, на который тоже стоит обратить внимание – целевой HbA1c, целевой гликированный гемоглобин. Наверное, многие слушатели знают из других эфиров, что это такое, но напомним, что для пациента с диабетом важно, чтобы он не просто был проконсультирован один раз врачом и принимал назначенное лекарство, а чтобы регулярно оценивалась эффективность лечения и оценивалось, дошло ли лечение, достигло ли лечение цели, снизился ли сахар, нормализовался ли он. Если показатель гликированный гемоглобин делается несколько раз в году, то он является залогом того, что сахар, ускользающий из-под контроля, будет вовремя выявлен и лечение будет скорректировано.
Второе направление лекарственного лечения – это снижение сердечно-сосудистого риска. Это и в целом хорошо для сердца, для снижения риска смерти от инфаркта и от инсульта, для увеличения продолжительности жизни пациента, и для ног, защищает ноги от поражения сосудов, от развития атеросклероза. Следующие направления профилактики более специфические, касающиеся уже собственно ног. Вторым пунктом написано: «Профилактические правила – пациенту». Есть некоторые специальные рекомендации для пациентов с диабетом, которые снижают риск мелких незамеченных повреждений. Следующий пункт – ортопедическая обувь, она нужна далеко не всем, она нужна группе высокого риска. Так называемый, подиатрический уход, или медицинский педикюр – тоже для группы высокого риска, для пациентов с предъявленными изменениями. Далее, для группы риска больше, для группы низкого риска меньше – диспансерное наблюдение в кабинете диабетической стопы. В том числе, профилактические осмотры, для того чтобы понять, в какую группу риска попадает пациент.
Анастасия Плещёва:
Теперь о профилактике сердечно-сосудистой смертности и того самого атеросклероза, про который в большей мере мы уже сказали.
Олег Удовиченко:
В организме всё взаимосвязано. Основное, что укорачивает жизнь пациентов с сахарным диабетом – это сердечно-сосудистая смертность, в первую очередь, инфаркты и инсульты. Этот же процесс может развиваться в нижних конечностях и вызывать сосудистые проблемы, сосудистую форму синдрома диабетической стопы, гангрену. Поэтому, чем активнее мы лечим атеросклероз, тем меньше у пациента будет проблем. На первом месте – активное снижение уровня холестерина. Обычно применяются препараты из группы статинов, назначает их врач, эти препараты не для безрецептурного отпуска из аптек и не для самостоятельного применения. Большинство пациентов с диабетом имеют достаточно высокий уровень холестерина, заслуживающий его снижения. Еще есть специфическая проблема: почему-то в большинстве лабораторий используют понятие «нормальный уровень холестерина», хотя более правильно использовать понятие «целевой уровень», это не всегда одно и то же. Поэтому многие пациенты, у которых формально холестерин якобы в норме, лаборатория пишет «норма», на самом деле, с учетом диабета, заслуживают довольно активного снижения холестерина. Опять же, здесь для наших слушателей надо сказать, что обсудите с врачом.
Анастасия Плещёва:
Давайте, озвучим уровень липидов низкой плотности, того самого «плохого холестерина», который является целевым для людей с сахарным диабетом. Давайте, озвучим, и я очень хочу остановиться на статинах. Баснословно большое количество назначения омеги, когда нужны статины. Я не против омеги, но, если человеку реально нужны статины и у него есть высокие риски, давайте взвесим и будем делать то, что должны.
Олег Удовиченко:
Проблема в том, что, скажем так, в древние достаточно времена, еще с первыми поколениями холестерин-снижающих препаратов, в силу еще и некоторых субъективных причин в постсоветской медицине распространился некий жупел о том, что статины – опасные препараты. Согласно исследованиям, которые проводились по ним, около 2 % пациентов плохо их переносят, и их приходится отменять. Но большинство пациентов, которым мы их назначаем, скорее всего, попадут в те 98 %, у которых все хорошо, не возникает побочных эффектов, необходимости в отмене, а плюс от снижения холестерина намного больше, чем минусы, связанные с постоянным приемом препарата.
Анастасия Плещёва:
Главное, что мы всегда контролируем. Мы никогда не отпускаем человека восвояси, мы всегда говорим о том, какие показатели стоит контролировать. Это далеко не только общий холестерин, а на липидах низкой плотности.
Олег Удовиченко:
Большинство людей, не медиков и даже многие медики в основном говорят о холестерине: у меня есть холестерин, он в норме, или повышен. Нужно помнить о том, что существует, так называемый, плохой холестерин, который откладывается в сосудах, и, так называемый, хороший холестерин, полезный, который забирает холестерин из сосудов. Это имеет довольно длинное название: липиды или липопротеиды низкой плотности ― это вредный, высокой плотности ― это полезный. Опять же, пациент вряд ли сам пойдет мерить, это будет назначать врач. Я посоветую слушателям запомнить, что общий холестерин – не единственное, что является фактором риска для сосудов. Но, с общим холестерином есть закономерность, что хороший уровень холестерина, нормальный уровень холестерина – от 3-х до 5-ти. Причем, для пациентов с диабетом оптимальный уровень общего холестерина, который меньше всего вредит сосудам, скорее, ниже 4-х, ниже 4,5. Его позволяют обеспечить липопротеиды низкой плотности с уровнем меньше 2-х, а у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском нужно держать даже меньше, чем 1,8.
Анастасия Плещёва:
Запомните все: никакие не 2,5, ни тем более 3, ни 7 холестерина! «Зачем мне статины, у меня еще все неплохо?» Друзья, нет, ни в коем случае, потому что иначе будут совсем другие проблемы! Я думаю, что их мы наглядно покажем на следующем слайде.
Олег Удовиченко:
Что касается сердечно-сосудистых рисков. Мало с одним фактором бороться, нужно, чтобы они все перестали стрелять. Сердечно-сосудистые факторы риска – не высокий холестерин, но и избыток веса, и повышение артериального давления, артериальная гипертония, гипертензия, и курение. Повышенный холестерин называется гиперлипидемия, медицинский термин, а повышенный сахар – гипергликемия. Если мы снизим только лишь уровень сахара, например, мы не полностью защитим сосуды от вредного действия, от процесса атеросклероза, мы должны заниматься всеми факторами риска и на все факторы риска влиять, и всех их полностью устранять. Если мы сделаем правильно, устраним их полностью, то мы обеспечим минимальный риск для сосудов, обеспечим минимальную скорость процесса атеросклероза. Он идет у каждого человека старше 30 лет, но, самое главное, чтобы он шел как можно медленней.
Анастасия Плещёва:
Я хочу здесь отметить про курение. Мне вспоминается еще один случай. Один из лучших друзей моего папы курил, долго курил, потом заболел сахарным диабетом, было ожирение, была артериальная гипертензия. Всегда ходил, смеялся, очень счастливый человек, его обожала вся семья. В один прекрасный момент звонок: «Анастасия, посодействуй, пожалуйста, попасть в Институт эндокринологии!» Все почему-то думают, что в Институт эндокринологии никто не может попасть, хотя проблем, по большому счету, нет. Потрясающих клиник тоже очень много. К чему я вспомнила друга папы? С сахаром на тот момент у человека было все хорошо. Курил он? Уже не курил, но курил раньше, лет 20-30 назад, то есть уже были проблемы с сосудами. Когда мы увидели ту трофическую язву, она была больше основанная именно на проблемах кровотока. То есть были большие проблемы, к которым привели именно курение и гиперлипидемия в далеком прошлом. На момент обращения мы имели приличные показатели: липиды низкой плотности были меньше 1,8, я точно помню, сахаров высоких не было, действительно, все было 6-7, максимум. Но, в конечном счете, было проведено 2 оперативных лечения, которые восстанавливали кровоток, и успешно было проведено лечение диабетической стопы, которая появилась. Но человек остался без нескольких пальцев, поздновато он опомнился и обратился к врачу.
Так вот, я хочу сказать, что задуматься надо сегодня, и курить надо бросить сегодня.
Олег Удовиченко:
Я бы тоже сказал, что курение в прошлом тоже является фактором риска, поэтому лучше вообще не начинать курить. Единственное, что, если человек курит, то, бросив, он все-таки свой риск снижает, поэтому бросать курить никогда не поздно.
Анастасия Плещёва:
Конечно, конечно! Сегодня все, кто курит, должны бросить прямо сейчас пачку.
Олег Викторович, давайте, еще раз вернёмся к правилам, которые должны знать не только наши пациенты, но иногда, может быть, даже лучше, чтобы о них знали еще и родственники, и даже в большем объеме, потому что не всегда тот пациент, страдающий сахарным диабетом, может их воплотить в жизнь. Иногда это делают родственники, тем более, если пациент пожилого возраста. В клинике, где Вы работаете, выдаются листовки. Друзья, в Интернете вы найдете много замечательной литературы, которая касается синдрома диабетической стопы, в ней есть масса правил и, в принципе, их нужно просто соблюдать. Давайте, основные проговорим.
Олег Удовиченко:
Действительно, правила достаточно активно выдаются в виде листовок. Многие пациенты с сахарным диабетом, у кого заболевание давно, когда-то в течение жизни их получали. Призываю внимательно относиться к полученной информации и строго выполнять. Это довольно сложная система правил, нацеленная на то, чтобы снизить риск повреждения стопы, потому что очень многие случаи, многие язвы начинаются именно с мелкого повреждения. Например, что? Не ходите без обуви по полу, не срезайте мозоли острыми предметами, аккуратно обрабатывайте ногти. Второе направление – как сделать так, чтобы неболезненное повреждение было замечено? Поскольку у значительной части пациентов мелкие повреждения не болят, то есть специальные хитрости, как вовремя выявить повреждения. Например, регулярно осматривать стопы. Если пациент не может осмотреть сам, особенно, если он в группе высокого риска, нужно, чтобы ему помогали родственники, чтобы кто-то из родственников, совсем в идеале, каждый день осматривал стопы.
Анастасия Плещёва:
Я призываю наших коллег эндокринологов периодически снимать носки с наших пациентов, без всякой брезгливости. Да, мы, возможно, не являемся специалистами кабинета диабетической стопы, но иногда стоит взглянуть на своего пациента более прицельно, правда? И между пальчиками тоже, а то многие забывают – сверху посмотрели, и вроде как все хорошо.
Спасибо большое! В общем, с правилами можете ознакомиться. Может быть, на Вашей страничке в Инстаграме мы более подробно их увидим в ближайшее время, хорошо?
Обратимся к «любимой», чаще и правильнее сказать – нелюбимой, ненавистной ортопедической обуви для наших пациентов. Естественный шаг, который может быть очень важным для сохранения нижней конечности.
Олег Удовиченко:
Да, это достаточно сложная тема. Первое, что не любому пациенту с диабетом нужна ортопедическая обувь. Она нужна тем пациентам, которые относятся к группе высокого риска, у которых либо врач кабинета диабетической стопы выявляет предъязвенные изменения на стопах, либо пациентам, у которых уже были язвы, язву залечили, но язва имеет высокий риск рецидивирования у пациента. К ортопедической обуви есть профессиональные требования, я их сейчас не буду повторять.
Следует запомнить, наверное, 2 момента. Первое: есть такая проблема, что в России мало производителей нормальной ортопедической обуви для пациентов с сахарным диабетом из группы высокого риска. Я не хочу сейчас никого рекламировать, но, к сожалению, большинство из того, что продается в сетевых ортопедических салонах под маркой диабетической обуви, на самом деле не является эффективной для группы высокого риска. Это обувь лишь чуть-чуть повышенной комфортности, подходит для пациентов из группы низкого риска, которым, в общем-то, ортопедическая обувь не нужна. Второй момент: в обуви очень важен вопрос дизайна и эстетики, и очень у многих людей отношение к ортопедической обуви ассоциируется с внешним видом советской обуви по стандартам 1970-х годов, которая действительно на вид была ужасная. Поверьте, что сейчас есть очень много моделей обуви и наших, и зарубежных, импортных, которые выглядят совершенно нормально. Но в ней запрятаны некие профилактические, скажем так, средства, которые снижают риск диабетической язвы. Еще один момент, специально выделен: как говорят наши питерские коллеги, «Стельки без обуви – деньги на ветер», как пиво без водки. Если, действительно, по-серьезному заниматься предотвращением язвы, то для пациентов из группы высокого риска стелька должна быть достаточно толстой и в обычную обувь она не может быть помещена.
Анастасия Плещёва:
Я хочу остановиться на профилактическом, именно подиатрическом даже назовем, медицинском педикюре, потому что он очень важен для людей с сахарным диабетом. Покажем, какие есть силиконовые ортезы. Иногда они тоже очень спасают наших пациентов, потому что язвенный дефект сбоку иногда очень тяжело консервативно лечить. Нужна профилактика такими силиконовыми ортезами, и не все о них знают.
Олег Удовиченко:
Да, их назначает врач. Это некие группы методов или изделий, которые являются важным дополнением к ортопедической обуви.
Анастасия Плещёва:
И фишек таких очень много, друзья! За ними однозначно нужно приходить к специалистам, и поверьте, вам всегда помогут и вас спасут! Давайте, все-таки на педикюре остановимся. Я Вас попрошу озвучить, не будем рекламировать, но примерно, может быть, есть государственные или негосударственные организации, где можно сделать педикюр? Может показаться, что медицинский педикюр чуть ли не в каждом закоулке якобы делается, но мы с Вами знаем, что часть наших пациентов именно после такого «педикюра» приходит к нам.
Олег Удовиченко:
Да. Во-первых, начнем с того, что в Москве, судя по всему, не менее полумиллиона жителей имеют сахарный диабет. Официально зарегистрировано 250 тысяч, чуть больше, но реальная распространенность выше. Если хотя бы 20 % из этого полумиллиона требуют регулярной профилактической обработки стоп, то получается 100 тысяч человек. Конечно, в один кабинет они попасть не могут, должно быть достаточно много мест, где он делается. Понятие «подиатрическая обработка» есть в зарубежной литературе, у нас, с некоторыми оговорками, её можно назвать «медицинский педикюр». Я бы сказал, что у нас это сейчас растущая область, довольно быстро развивающаяся, и, я надеюсь, прогнозирую, что где-то через 2-3 года ситуация станет лучше, чем сейчас.
Исходно у нас было как? Кабинет диабетической стопы, любой сильный, мощный кабинет диабетической стопы, при нем обычно была подиатрическая обработка ― они обычно не называют педикюром, профилактическая обработка стоп. Эндокринологические центры, городской эндокринологический диспансер на Пречистенке, где есть кабинеты диабетической стопы, даже отделения диабетической стопы, и некоторые другие муниципальные кабинеты. Если обработка проводится при кабинете диабетической стопы, туда можно обращаться, там ошибок особо не делают, делают все правильно. Понятно, что это, в основном, платная услуга, то есть в рамках бесплатной медицины, в ОМС она не входит. Есть ряд других мест, где тоже делается. Есть салоны медицинского педикюра, правда, не всегда мы можем заранее гарантировать, что там действительно умеют делать обработку. Сейчас есть инициатива: может быть, проводить сертификацию, обучение мастеров и развивать сертифицированные салоны. По крайней мере, могу сказать, что в местах, где у меня начнется активная работа с апреля, там, конечно, профилактическая обработка будет. Можно, даже не приходя на прием, позвонить и спросить: «Можно ли к вам прийти на медицинский педикюр, провести обработку?»
Анастасия Плещёва:
Также, друзья, вы можете узнать у своего курирующего эндокринолога, который вас лечит. Я думаю, доктор вам всегда подскажет.
Время подошло к концу. Я очень рада была Вас сегодня увидеть! Я надеюсь, что Вы найдете еще в ближайшее время возможность посетить наше радио, наш Интернет-канал и более глубоко проанализировать все моменты. У нас уже была тема полинейропатии, которую мы достаточно серьезно озвучили, но мне бы хотелось, чтобы это сделал еще и наш сегодняшний гость. Была очень рада Вас сегодня видеть!
Олег Удовиченко:
Спасибо большое за внимание! Спасибо, что пригласили!