Новая психиатрия

Виктория Читлова:

Здравствуйте! «Пси-лекторий» снова с вами, и сегодняшний эфир посвящен очень актуальной теме на сегодняшний день в российской психиатрии – «Новая психиатрия». У меня в гостях уже во второй раз Алексей Павличенко – мой коллега, психиатр, врач высшей категории, доцент кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии Московского государственного медико-стоматологического университета имени Евдокимова, он же Третий мед. Сегодня мы поговорим о том, что нового происходит в психиатрии в целом, что происходит в нашей стране в частности, какие изменения приходят в современные классификации и в умы специалистов, которые занимаются психическим здоровьем. И мы поговорим о том, какие новые технологии и методы образования есть в этой среде.

Еще два года назад на Всемирном съезде психиатров в Берлине Вольфганг Гебель – один из ведущих психиатров в мире, который активно участвует в разработке современных классификаций по части психиатрии – сказал, что следующий пересмотр международной классификации болезней в области психиатрии в большей и чуть ли не в полной мере будет основываться на нейробиологии. Что ты думаешь на этот счет, и что он рассказал на нынешнем преконгрессе?

Алексей Павличенко:

Последние два дня было значимое событие для нашей психиатрии – приехали 3 ведущих специалиста, мировых психиатра, одни из разработчиков новой классификации. Их двухдневный тренинг, в котором участвовало больше 10 психиатров из разных регионов, был посвящен тому, как использовать МКБ-11 в реальной кинической практике.

Виктория Читлова:

Давай расскажем, что такое МКБ-11.

Алексей Павличенко:

Это классификация. Каждые несколько лет (между МКБ-10 и МКБ-11 прошло 27 лет) ВОЗ подводит некие итоги развития той или иной области медицины и издает новую классификацию болезней, по которой работает большинство стран мира. И через неделю в Женеве, где располагается штаб-квартира ВОЗ, на сессии Всемирной организации здравоохранения будет официально принята эта классификация. И можно сказать, что с 22 или 23 мая мы начнем жить при новой систематике.

Виктория Читлова:

Это касается всех медицинских дисциплин, и в частности мы говорим о психиатрии. Так что наш сегодняшний эфир приурочен к знаменательному событию во всей медицине.

Алексей Павличенко:

Насколько я понял, глава, посвященная психическим расстройствам, претерпела очень выраженные изменения, несколько видов глав, посвященных такому тяжелому, инвалидизирующему заболеванию как шизофрения, расстройство личности и другим заболеваниям, претерпели существенные изменения.

Виктория Читлова:

Давай мы остановимся на основном. У всех на слуху такие расстройства, как тревожно-депрессивные расстройства, биполярные аффективные и шизофрения. Несколько слов, что в этих разделах поменялось. Что было, что стало?

Алексей Павличенко:

Главная особенность этой классификации – она стала приближена к врачу, стала более понятна. Многие рубрики, многие границы расстройств, которые были искусственные или слишком жесткие, например, что четко 2 недели или 6 месяцев, или наоборот, слишком широкие, были удалены. Я наблюдал в течение нескольких лет, как эта классификация шлифовалась. То, что было не очень понятно для врачей, не очень релевантно, уходило. И то, что представили коллеги, эксперты, сейчас приняло законченный вид.

Отвечая на вопрос, какие изменения претерпело расстройство личности, потому что наибольшие изменения были связаны с этим расстройством. И если суммировать, есть некий тренд в оценке этих расстройств, что раньше мы понимали расстройство личности, как легкие формы более тяжелых психических расстройств (шизофрения – шизоидные расстройства, циклоидные расстройства – биполярные расстройства), то сейчас оценка больше базируется на психологических качествах.

Виктория Читлова:

Так называемых деменциях.

Алексей Павличенко:

Выделено несколько признаков, и эти признаки взяты не из психиатрии, а из психологии. Например, не шизоидность, а отрешенность, не депрессивность, а негативная аффективность, не абсессивно-компульсивные симптомы, а ананкастность.

И второе, мы привыкли – и врачи, и психотерапевты, и психологи, что есть пограничные расстройства личности, есть нарцистическая, зависимая, шизоидная и т.д. Все эти типы личности будут удалены.

Виктория Читлова:

Глобализация нас накрыла. Нет у нас типов личности теперь.

Алексей Павличенко:

Главный вопрос, который обсуждался сегодня, как быть судебным врачам, как быть вообще службам психического здоровья. Мы привыкли, что от такого-то психопата – политкорректно говорят человека с личностными расстройствами – ожидать. Сейчас говорить, что у человека уровень отрешенности 4 балла, а уровень негативной аффективности 2 балла…

Виктория Читлова:

Придется ведь менять мышление.

Алексей Павличенко:

Мне как-то проще, потому что я был к этому готов и внутренне сразу перестроился. Сегодня было много ведущих психиатров, заведующие кафедры, директора институтов, и они, конечно, делали замечания. Понятно, что это может быть и научно, но как сделать эту смену парадигм…

В качестве хорошего – это начнется не завтра, и не послезавтра, а примерно у нас есть года 3. С 2022 года планируется переход отечественной медицины и психиатрии в частности на эту классификацию.

Виктория Читлова:

Это та самая классификация, по которой врач ставит на вашей карте шифр для статистической обработки, для того чтобы другие врачи, общаясь друг с другом, глядя на этот шифр, понимали, что за состояние у пациента. 

Алексей Павличенко:

Это одна из целей, чтобы врачи понимали, чтобы пациенты понимали, и это тоже одна из особенностей, индивидуализация. С одной стороны, это дестигматизация этих расстройств – психопат, шизоид не очень приятная коннотация.

Виктория Читлова:

Это мы говорим о типах расстройств личности, по которым существует еще классификация.

Алексей Павличенко:

Еще года 3 нам с этим работать, но процесс смены парадигм уже с сегодняшнего дня запустился и встретил очень неоднозначные мнения среди наших коллег.

Виктория Читлова:

Я не думаю, что они будут иметь огромный вес. То, что происходило, это мнение большинства специалистов мира. Придется менять мышление, как их диагностировать, как их классифицировать, как осваивать новый инструмент, для того чтобы понять, какая личность перед нами и как зашифровать ее. Что же происходит нового в сфере тревожно-депрессивного блока?

Алексей Павличенко:

Как таковых революционных изменений нет, я бы сказал, какие-то частности, которые не имеют большого значения для общественности. Где-то можно диагностировать агорафобию с паническими расстройствами, где-то значимость такого расстройства, которое у нас практически не диагностируется, – сепарационная тревога, она достаточно распространена, до 2% населения.

Виктория Читлова:

Что это такое?

Алексей Павличенко:

Например, когда муж или жена не может отпустить ни на шаг своего партнера, постоянно пишет смс-ки, контролирует.

Виктория Читлова:

Я это называю синдром тревожной бабушки.

Алексей Павличенко:

Вот это новое. Это существовало в классификации, но значимость этого расстройства была меньше.

Виктория Читлова:

А тревожную депрессию подтверждают?

Алексей Павличенко:

Осталось смешанное тревожно-депрессивное расстройство, и можно диагностировать отдельные симптомы как дополнительные признаки. То есть идея не четко определять: это такое, вот это такое с четкими границами расстройства, плюс у него суицидальный риск, плюс у него тревожный симптом. Это позволит врачу сделать диагноз более сложным, но с другой стороны более понятным.

Виктория Читлова:

И более индивидуализированным. В ДСМ-5 в диагностические критерии депрессивного эпизода внедрено как факультативный признак расстройство сна. В МКБ-11 это будет?

Алексей Павличенко:

Нет. Это также отдельный симптом. Дискутабельный вопрос суицидальности как отдельный признак депрессивности, но с другой стороны, это можно рассматривать как отдельное состояние. Отдельные инструменты позволяют оценить его риск. Это тоже повышение значимости суицидальности как черты психического расстройства.

Виктория Читлова:

Есть ли какие-то уточнения по поводу биполярного аффективного расстройства?

Алексей Павличенко:

Если раньше считали, что признаком тяжести депрессивного состояния в рамках биполярного расстройства являются суицидальные мысли, бред, ощущение чувства вины, то сейчас то, что акцентируется во всей классификации, при биполярном расстройстве особенно, это уровень функциональностей. Неважно, что у человека есть бред, галлюцинации, высокий уровень суицидальных мыслей, главное – как он живет.

Виктория Читлова:

Если он бредит, но работает, значит у него не тяжелое расстройство. Получается очень этически реабилитирующая классификация.

Алексей Павличенко:

Главное, чтобы человек работал, жил самостоятельно, это два фактора, которые акцентируются как более значимые.

Виктория Читлова:

Что нового в блоке шизофрении?

Алексей Павличенко:

Были отменены эти типы, как и в расстройствах личности – параноидные типы, шизофренические и т.д. Второе изменение – мы диагностику психотических симптомов при шизофрении основывали на определенных признаках, например, человек слышит голоса, которые говорят о пациенте в третьем лице, и т.д., это называлось в психиатрии симптомом Курта Шнайдера. И считалось, что если у человека есть эти симптомы, он однозначно болен шизофренией. Сейчас эти симптомы менее значимы.

Виктория Читлова:

А какие значимые?

Алексей Павличенко:

Просто бредовые идеи, галлюцинаторные идеи, признаки дезорганизации мышления без акцента. Просто есть эти симптомы. И введены, как и в области личностных расстройств, домены личностных черт, то есть отдельные группы симптомов: позитивные, негативные, когнитивные, аффективные, маниакальные. Опять же, диагноз комплексный, то есть не просто параноидная шизофрения – и точка. Каждое из этих расстройств – позитивные, когнитивные, аффективные – оценивается по трехбалльной шкале: легкая, средняя и тяжелая степень выраженности. Как и в расстройствах личности, это будет некий профиль. Пациент приходит, и у него не диагноз Ф-20, а вот такой профиль, негативная аффективность, позитивные симптомы уровень 3-й, негативный уровень 1, психомоторный уровень 0. Конечно, это вещь хорошая, потому что позволяет выбрать. Если аффективное расстройство, то можно подумать о назначении антидепрессантов, если когнитивное, то когнитивные тренинги.

Виктория Читлова:

Классификация становится менее категориальной, она более индивидуализирована. У человека комплексное и разностороннее состояние, которое психиатру нужно уловить и все ячейки заполнить.

Алексей Павличенко:

И вторая задача – быть неким стрелочником. Перевести пациента, если когнитивный дефицит, к специалисту по когнитивным тренингам. Если симптомы при личностном расстройстве негативной аффективности, то это ближе к пограничным типам, что соответствует психотерапии.

Виктория Читлова:

Если бредовые состояния, то будут антипсихотики.

Алексей Павличенко:

И реабилитация, и психотерапия, и фармакотерапия. Врач, поставив диагноз, выбрав в этом цветке отдельные лепестки, будет направлять.

Виктория Читлова:

Как используют в нашей стране текущий пересмотр МКБ-10? Какие особенности и чего нам ждать?

Алексей Павличенко:

Мы ее вроде бы приняли, причем до того, как ее принять, тоже обсуждали и потом стали ругать. И процесс, какая она плохая, неклиническая продолжается до сих пор. Все сложности были подняты на двухдневном семинаре. Трудности перевода есть, конечно, расстройства крайне сложно перевести на русский язык в три слова, как оно звучит по-английски.

Виктория Читлова:

Получается, мы натягивали наше представление, нашу школу…

Алексей Павличенко:

Безусловно, это было. И самая большая дискуссия была по диагнозу шизотипическое расстройство.

Виктория Читлова:

То, что раньше называли вялотекущей шизофренией.

Алексей Павличенко:

Иностранцы, конечно, не поняли. Для них это особые варианты странных, чудаковатых людей, которые могут стать шизофрениками через несколько лет. Для них это очень понятное расстройство. Сегодня подчеркнул директор ВОЗ по психическому здоровью, что ребята, когда вы перешли в МКБ-10, вы создали свою химеру, свой гибрид, который вас устраивал…

Виктория Читлова:

Чего ожидать от перехода на МКБ-11?

Алексей Павличенко:

Нужно обсуждение на уровне российского сообщества психиатров, на уровне привлечения психологов.

Виктория Читлова:

Нужна интеграция дисциплин, как можно психику от мозга отделить, психиатра разделить с психологом. Нас ждет эра психоневрологии.

Алексей Павличенко:

Профессор Краснов тоже поддержал эту идею в рамках профессионального сообщества.

Виктория Читлова:

В чем отличие российской психиатрии от западной?

Алексей Павличенко:

Психиатрия в мире находится в эпоху перемен, последний конгресс так и назывался «In transition», психиатрия в переходе.

Виктория Читлова:

Что за переход?

Алексей Павличенко:

Переход на индивидуализированную психиатрию, не стигматизирующую, персонифицированную, которая использует не только более точные критерии психических расстройств, то, что будет в МКБ-11, но и различные инструменты, так называемые психические маркеры – это достижения нейронауки, нейробиологии, что она может дать, как она поможет поставить правильный диагноз.

Виктория Читлова:

Уточнить или опровергнуть то, что мы понимали под клиническими расстройствами. Изначально психиатрия была клинической. Наши дорогие учителя, коллеги старших поколений описывали расстройства, не видя головной мозг. Теперь его можно увидеть. Большое развитие получило МРТ, когда человек лежит в установке магнитно-резонансного томографа с тем или иным психическим состоянием и его наблюдают в режиме реального времени. Это направление сильное. Придет ли оно к нам?

Алексей Павличенко:

Очень даже придет. Есть коллеги, работающие в некоторых центрах Москвы, которые определяют с помощью нейровизуализационных методов какую часть мозга лучше стимулировать при лечении депрессии у конкретного пациента. Проведя определенные сканирования, посмотрев, какие части более вовлечены в паталогический процесс, нейровизуализация дает возможность более точно проводить стимуляцию. Это одна из областей, где можно проводить нейровизуализацию.

Виктория Читлова:

Будет ли это рутинной практикой врачей-психиатров для диагностики?

Алексей Павличенко:

Для диагностики, бесспорно, нет. Это пока научная методика, которая подскажет терапевтические способы коррекции психических расстройств.

Виктория Читлова:

Этиопатогенез определить, что происходит в мозге, когда у человека такое состояние. Насколько тесно в нашей стране взаимодействие психиатров с учеными тех дисциплин, которые занимаются мозгом?

Алексей Павличенко:

Это проблема не только российская. Проблема пропасти между специалистами по клиническим дисциплинам и специалистами по нейродисциплинам достаточно большая. Она, может быть, немножко сужается, но это не слишком быстрое приближение, как бы хотелось. И выход МКБ-11 – это в каком-то смысле разочарование. Да, мы ставим более индивидуальный диагноз, да, мы лишены стигматизирующих терминов, с другой стороны, никаких неклинических факторов в постановке диагноза не будет в МКБ-11. Диагноз – это консенсус экспертов. Конечно, это не то описание, на котором базируется наша школа. Если между западной клинической психиатрией и нейронауками пропасть, то у нас двойная пропасть. И будет хорошо, если мы приблизимся к псевдоточной клинической психиатрии, на которой стоит классификация. Например, что мы не будем ставить диагноз по МКБ-10 или МКБ-11, какая бы хорошая ни была эта классификация. Мы сначала должны перейти от чисто описательной, субъективной психиатрии прошлого, где выделение типов, подтипов, к унификации.

Виктория Читлова:

Какова роль в этом переходе тестирований, шкал?

Алексей Павличенко:

Здесь вопрос чисто практический. Если мы лечим, выбираем оценку насколько ответил человек на тот или иной препарат в соответствии с определенными опросниками, клиническими интервью, то степень достижения ремиссии будет лучше. Есть большие исследования, тысячи пациентов, где лечили в соответствии с алгоритмами на основании шкал, опросников, интервью, и лечили на основании клинического опыта. И там, где лечат на основании шкал, в 2-3 раза выше процент пациентов, которые выздоравливают. Чисто факты, ничего больше.

Виктория Читлова:

Но все-таки наша школа за счет того, что она описательная, научила психиатров очень тонкому клиническому видению. И когда уважающий себя клинический психиатр работает, он очень тонко дифференцирует, что он перед собой видит. Если мы перейдем на эти шкалы, валидизированные, которые приняты во всем мире…

Алексей Павличенко:

Процесс валидизации еще надо пройти.

Виктория Читлова:

Я про будущее говорю. Не утратим ли мы этого тонкого клинического мышления?

Алексей Павличенко:

С одной стороны, я тоже им обладаю, потому что моими учителями были известные российские психиатры. Моя диссертация была написана в классическом клинико-психопатологическом подходе, и у меня эта смена парадигм внутри меня самого произошла. И я ничего не утратил.

Виктория Читлова:

У тебя уже нейронная сеть сформировалась.

Алексей Павличенко:

Мне кажется, утратят больше наши пациенты, потому что этот подход описательный, клинико-дифференцирующий, ювелирный хорош в качестве некого гуманистического подхода. Мы говорим с пациентами.  

Виктория Читлова:

Я не вижу противоречия. По моим ощущениям, внимание российских психиатров обращено на психотерапию. Я этот переход совершила лет 5 назад, и я думала, мне сложно будет перестроить психиатрические мозги на психологические. Этого не произошло, то есть не было сложно, потому что та тонкость и деликатность, с которой мы подходили в психиатрических описаниях, просто переформулируется в психологический язык, и они друг друга дополняют. Но сейчас у нас эра нейробиологии. И каждый уважающий себя врач-психиатр, и вообще все, кто психики касается, должны осваивать основы нейробиологии, нейроанатомии, нейрофизиологии. На Западе очень модно: психолог, вообще не врач, который с анатомией не знаком, ведет вебинары о том, как устроен мозг, что происходит при тревоге или депрессии, как общаться с пациентом с учетом этих особенностей. То есть новое, что нам предстоит, это освоить язык нейробиологии и интегрировать его в свое клиническое мышление.

Алексей Павличенко:

Здесь не совсем могу согласиться. Много знакомых генетиков есть, специалистов по нейронаукам, отношения к психиатрии они не имеют. Нам нужно всем свое. Нужно знать, где находится мозг, где находится гиппокамп, но глубокие знания нужны ли клиницисту? Не нужно лезть в эти вещи. Надо знать некоторые современные технологии. Есть определенные компьютерные приложения, которые позволяют лучше оценить состояние пациента. И не раз в две недели или раз в месяц, а знать информацию о пациенте ежедневно. Не все приложения прошли этап рандомизации и клинических исследований, но они существуют. И они все больше развиваются. Мне, как врачу, это позволяет знать, что происходит с пациентом в течение длительного времени. Я этим пользуюсь, и для этого мне не надо знать, где находится гиппокамп. В моей практике мне это не помогает. Пациент присылает мне отчет, потом он приходит, и я ему с помощью приложения провожу определенные когнитивные тестирования. Есть приложения и для самопомощи.

Виктория Читлова:

А как ты смотришь на то, что сложно психиатрию оцифровать? Психика – это вообще не материя.

Алексей Павличенко:

Мне кажется, все достаточно просто. В приложении можно узнать какое у человека настроение, чем он занимался, с кем встречался, какой у него сегодня уровень тревоги. Мы не оцифровываем, мы просто получаем информацию.

Виктория Читлова:

Видишь ли ты будущее за такими гаджетами?

Алексей Павличенко:

Бесспорно. На последнем конгрессе европейской психиатрической конференции в Варшаве было представлено несколько гаджетов для оценки суицидального риска, для профилактики психических расстройств, для коррекции, психообразовательной работы.

Виктория Читлова:

Заменят ли гаджеты психиатра или психотерапевта?

Алексей Павличенко:

Они начинают заменять. Но маловероятно, что они полностью заменят. Поэтому психиатр должен в гаджетах разбираться. Другая область – фармакогенетические исследования, которые позволяют прогнозировать насколько то или иное лекарство будет действовать у того или иного пациента, насколько прием этого лекарства ассоциируется с риском выраженных побочных эффектов. Если пока нет официальных рекомендаций использовать приложения для оценки и лечения психических расстройств, то Американская ассоциация FDA официально одобрила приложение, которое разработано одним из основателей Google, для того чтобы прогнозировать риск некоторых соматических заболеваний, определенных онкологических мутаций. У пациентов, которые принимают карбоназипин, с определенными мутациями в генах может быть очень выраженная смертельная кожная реакция. И перед началом использования препарата было предложено провести этот тест азиатам. Это спасет жизнь в прямом смысле этого слова. Это поможет врачу более правильно выбрать лекарство, хотя в тех же рекомендациях сказано, что пока это начало пути.

Виктория Читлова:

Насколько развито это направление в России? Какие перспективы?

Алексей Павличенко:

В институте Бехтерева в Санкт-Петербурге открыт отдел персонифицированной психиатрии, есть кафедра персонифицированной медицины при Российской медицинской академии последипломного образования. Развивается не так широко, как на Западе, но и в области нейровизуализации, фармакогенетики все-таки кардинального отставания у нас нет. Меньше денег выделяется, меньше грантов, но в целом наши работы конкурентноспособны, они публикуются в крупнейших журналах, в отличие от наших клиницистов, у которых практически нет публикаций.

Виктория Читлова:

Все-таки наука и клиника – большой разрыв. Я сама, как врач, одну из своих резистентных пациенток с бредовым расстройством отправляла в одну из генетических компаний, чтобы мне принесли развернутый список фармакогенетических особенностей, и удалось эффективнее подобрать терапию.

Алексей Павличенко:

У меня такая же практика. Более того, был пациент с тяжелым резистентным психиатрическим расстройством, и препаратом выбора был клозапин, но тест однозначно сказал, что его нельзя применять, и я избежал, возможно, каких-то неприятных вещей.

Виктория Читлова:

Какие нужны изменения в образовании специалистов, чтобы мы были квалифицированными и шли в ногу со временем?

Алексей Павличенко:

Во-первых, это проекты по онлайн-обучению, когда можно записать, и человек, живущий в Хабаровске, сможет посмотреть лекции ведущих специалистов, работающих в институте Бехтерева, в Московском институте психиатрии. С другой стороны, это больше акцент на том, как функционируют классификации, и на этом основании строить базу, чтобы обучать студентов. Онлайн-образование, использование современных классификаций, приглашение специалистов по нейровизуализации, фармакогенетике, чтобы о гиппокапме не я рассказывал, а специалист, который этим занимается.

Виктория Читлова:

Объединить нужно всех специалистов.

Алексей Павличенко:

Кафедра Neuroscience уже во всех областях есть, и там специалисты и по клинической психиатрии, и по другим областям.

Виктория Читлова:

Завершая, скажу, что врачи обязаны постоянно обновлять свои знания, читать, и что делает гиппокамп тоже нужно знать. И последний коротенький вопросик – что бы ты пожелал нашим зрителям?

Алексей Павличенко:

Встретить хорошего врача, который владеет всем арсеналом современных знаний.

Виктория Читлова:

Спасибо, Алексей. Дорогие друзья, будьте здоровы и смотрите «Пси-лекторий». До свидания.