Инфекционный мононуклеоз

Юлия Каленичина:

Здравствуйте, дорогие друзья, в эфире программа «Точка приложения», и с вами мы, ее ведущие, Оксана Михайлова и Юлия Каленичина. Сегодня мы будем освещать очень интересную тему – инфекционный мононуклеоз. Тема животрепещущая, интересует не только родителей, но и взрослых. И гость нашей сегодняшней программы главный внештатный специалист Центрального округа по инфекционным заболеваниям, врач-инфекционист городской поликлиники №3, кандидат медицинских наук Акинфиев Илья Борисович. Здравствуйте, Илья.

Илья Акинфиев:

Здравствуйте, огромное спасибо, что пригласили, тема на самом деле очень интересная, очень важная и для детей, и для родителей. Этому заболеванию подвержены все.

Юлия Каленичина:

Расскажите нам, что же такое вирус Эпштейна-Барр.

Илья Акинфиев:

Вирус Эпштейна-Барр – это герпесвирус 4 типа, всего более 1000 типов герпесвирусов, но для человека актуально только 8 типов. Каждый тип вызывает определенное заболевание, о каждом типе можно говорить и целую программу отдельно делать. И сегодня мы поговорим про 4-й тип, вирус Эпштейна-Барр, который и вызывает инфекционный мононуклеоз.

История очень интересная, потому что там даже любовь есть. В 1961 году врач-хирург приехал из Африки, звали его Дэнис Бэркит, и он рассказывал лекцию про лимфомы у африканских детишек. И на его лекции как раз был молодой врач Майкл Эпштейн, который заинтересовался этими новыми лимфомами, а тогда он изучал саркомы у куриц. И тогда была эпоха появления электронных микроскопов, то есть в тот момент можно было вирусы увидеть, до 1961 года еще сложно это было сделать. И он попросил у Бэркита дать ему материал для изучения вот этих лимфом. Бэркит согласился, но в 1961 году было достаточно сложно найти деньги для изучения, выиграли патент на изучение только в 1963 году, и тогда началось изучение. Смотрели срезы ткани этих лимфом и в итоге ничего не нашли.

Майклу Эпштейну помогала его аспирантка, ее звали Ивонна Барр. Однажды, когда корабль плыл в Великобританию с этими срезами лимфом, была непогода, туман, и в итоге корабль на 5 дней задержался в пути. Бульон, в котором находились срезы лимфом, почти протух, стал мутным, и вот таким его доставили в лабораторию. Ивонна Барр все равно не стала выливать его, а решила посмотреть сам бульон под этим микроскопом.

Изначально они подумали, что, может быть, все-таки это не вирус, а бактерия, если бульон так испортился. На самом деле, в бульоне были онкологические клетки, которые отпочковались от срезов лимфомы, и именно в этом бульоне, в этих новых клетках и был обнаружен герпесвирус. С 1963-1964 года и началась эра изучения этого вируса. Он был назван в честь двух докторов, которые в итоге влюбились друг в друга, и аспирантка Ивонна Барр вышла замуж за Майкла Эпштейна, и после изучения они уехали в Австралию.

Оксана Михайлова:

А какие состояния и заболевания вызывает этот вирус?

Илья Акинфиев:

Огромное количество состояний может вызывать. Если перечислять те онкологические проявления, которые он может вызвать, то проще сказать, что все заболевания онкологии, которые связаны с образованием лимфоидной ткани, зачастую провоцируются как раз герпесвирусом 4-го типа Эпштейна-Барр вирус. Очень коварный вирус.

Заболевания онкологии, которые связаны с образованием лимфоидной ткани, зачастую провоцируются герпесвирусом 4-го типа Эпштейна-Барр вирус.

Если говорить о более частых заболеваниях, то это инфекционный мононуклеоз, фарингиты и ангины он тоже вызывает. Но наиболее интересен будет именно инфекционный мононуклеоз, потому что он имеет классическую картину, которую ни с чем не спутаешь.

Юлия Каленичина:

Какова актуальность на сегодняшний день заболевания инфекционным мононуклеозом?

Илья Акинфиев:

Актуальность очень высокая, потому что этим герпесвирусом инфицировано до 90 процентов населения Земли, до 5 лет инфицируется 40 процентов, то есть 4 ребенка из 10 к школьному возрасту уже инфицированы вирусом Эпштейна-Барр. Но клинические проявления возникают только в случае, если ребенок имеет некоторые проблемы в иммунной системе, и как раз из-за того, что очень много осложнений бывает в результате заболевания инфекционным мононуклеозом, тема эта актуальна для врачей-педиатров, и актуальна еще тем, что если врач недостаточно хорошо знает про вирус Эпштейна-Барр, про инфекционный мононуклеоз, то ребеночек будет достаточно долго болеть, потому что без симптоматической терапии, без специфической терапии инфекционный мононуклеоз может длиться 2-3 месяца, это без дальнейших осложнений, потому что осложнения будут гораздо дольше проявляться у малыша, если не оказать медицинскую помощь, если доктор вовремя не заподозрит этого коварного агента.

Юлия Каленичина:

Классически протекает достаточно тяжело заболевание у детей. Расскажите нам о симптомах мононуклеоза.

Илья Акинфиев:

При инфекционном мононуклеозе есть классическая триада: это лимфаденопатия, ангина и гепатоспленомегалия.

Инфекционный мононуклеоз – это как раз первичное инфицирование вот этим вирусом Эпштейна-Барр, потому что когда уже вирус есть, он дает реактивацию, он уже не даст такую картину. А когда человек заболевает впервые, то проявляется вот такая клиническая картина.

Лимфаденопатия – это когда целая группа лимфоузлов воспаляется, при ангине воспаляются только поднижнечелюстные. При классическом инфекционном мононуклеозе воспаляются и поднижнечелюстные, и заднешейные, подмышечные, паховые, то есть все крупные лимфоузлы, которые доступны для пальпации, воспаляются настолько сильно, что их видно уже визуально. Они болезненные, мешают ребенку, взрослые жалуются, что не могут отвести руку, чувствуют в подмышечной впадине лимфоузлы.

Это тяжелейшие ангины, которые не поддаются лечению, которые максимально болезненные, и человек, который перенес ангину при инфекционном мононуклеозе, навсегда запомнит.

Гепатоспленомегалия – это увеличение печени и селезенки. Опять же, в печени, селезенке есть лимфоидная ткань, и она воспаляется в связи с этим, и происходит увеличение и печени, и селезенки с нарушением их функций. Такой ребенок либо взрослый с высокой температурой, сильной интоксикацией попадает на прием к врачу-педиатру либо врачу-терапевту.

Юлия Каленичина:

Сразу ли проявляется эта триада?

Илья Акинфиев:

Проявляется не сразу, сначала идет интоксикация и лимфаденопатия. Где-то через неделю добавляется ангина и гепатит с увеличенной селезенкой, моча темнеет, кстати.

Юлия Каленичина:

То есть всю эту неделю держится лихорадочный период и интоксикация.

Илья Акинфиев:

Температура может держаться целый месяц.

Оксана Михайлова:

Как можно заразиться?

Илья Акинфиев:

Болезнь по-другому называется поцелуйной.

Оксана Михайлова:

Только через поцелуй можно заразиться?

Илья Акинфиев:

Воздушно-капельным путем достаточно тяжело заболеть, все-таки должна попасть слюна на слизистую. Конечно, при поцелуях это красиво звучит, на самом деле, заразиться достаточно просто. Можно просто потрогать поручни, после этого дотронуться до лица. Многие взрослые говорят: как взрослый человек коснется лица, губ? Есть хороший пример – фильм «Эпидемия», где врач-инфекционист рассказывает аналогичную ситуацию, что происходит заражение, когда взрослый человек дотрагивается до лица, на что ему герой отвечает, что взрослый человек не касается лица и в этот момент как раз потирает кончик рта.

Юлия Каленичина:

А при пользовании одной ложкой, при питье из одной бутылки?

Илья Акинфиев:

Конечно. Слюна, слизистые.

Оксана Михайлова:

Какие возрастные группы наиболее подвержены заболеванию?

Илья Акинфиев:

Чаще всего это подростки, 12-14 лет. Раньше я думал, что это связано с первыми поцелуями, это очень романтично звучит, но нет. Все-таки это больше связано с иммунной системой. Среди детей младших групп тоже встречается, но не настолько часто.

Взрослые – это 25-28 лет, старше 30 уже инфекционный мононуклеоз в этой классической триаде никогда не встречается. То есть от 12 до 20 лет. Это мы говорим об инфекционном мононуклеозе, классической триаде, клинике и классической картине крови в общем анализе.

Старше 30 лет инфекционный мононуклеоз в классической триаде никогда не встречается.

Юлия Каленичина:

Если в семье есть больной человек, как обезопасить остальных, и как долго этот человек будет заразен?

Илья Акинфиев:

Данный человек будет заразен в течение двух-трех недель. Пока у него болит горло, он является источником вируса. При любых вирусных инфекциях есть правило, как обезопасить членов семьи. Во-первых, за больным человеком должен ухаживать один человек, в идеале ему выделяется своя комната, где он полежит, поболеет, выздоровеет. И частое проветривание помещения.

Юлия Каленичина:

А если это однокомнатная квартира?

Илья Акинфиев:

Тут, конечно, уже сложнее. Можно использовать маски, но лучше использовать правила гигиены, чаще мыть руки.

Оксана Михайлова:

Можно повторно заболеть?

Илья Акинфиев:

Часто ставят диагноз инфекционный мононуклеоз у взрослых, когда у них проявляется тяжелая ангина без триады, в анализах как раз идет клиника обострения вируса Эпштейна-Барр. Но по нозологии это уже будет являться обострением хронической вирусной инфекции Эпштейна-Барр.

Инфекционным мононуклеозом второй раз заболеть нельзя, но можно заболеть проявлениями вот этого обострения хронической герпетической инфекции 4 типа. Протекать будет совершенно по-другому, легче в плане того, что уже не будет гепатита, селезенка не будет увеличена, но от этого легче людям не становится, потому что это длительные либо часто рецидивирующие фарингиты и тонзиллиты. Чаще всего с этим сталкиваются взрослые ЛОР-врачи, человек приходит с тонзиллитом либо фарингитом, его пролечивают, проходит 5 дней – все заново. Его опять пролечивают, 5 дней – все заново. Либо бывает так, что ЛОР-врач видит налет, назначает антибактериальную терапию, на которую у всех пациентов идеальный ответ, а тут ни ответа, ни эффективности нет. Вот так протекает обострение Эпштейн-Барр вирусной инфекции.

Инфекционным мононуклеозом второй раз заболеть нельзя, но можно заболеть проявлениями обострения хронической герпетической инфекции 4 типа.

Юлия Каленичина:

Увеличение печени и селезенки в какое время наступает? Как врачу заподозрить это заболевание?

Илья Акинфиев:

Возникает где-то через неделю. Заподозрить достаточно тяжело, потому что сначала врач-педиатр будет ставить диагноз тонзиллит, ангина, длительное течение и потом только заподозрит, если уж он в этом плане сильно насторожен.

Если же не насторожен, родители будут говорить о том, что жалуется на дискомфорт в правом подреберье либо потемнение мочи. Сама селезенка не настолько сильно увеличивается, чтобы быть болезненной, но она увеличивается настолько, что уже есть грозное осложнение ее разрыва. Поэтому после перенесенного инфекционного мононуклеоза при увеличенной селезенке на полгода нужно полностью ввести запрет на все мероприятия, где может быть травма передней брюшной стенки. Если говорить про молодых людей, контактные виды спорта должны быть прекращены. Легкие виды спорта, конечно, можно, но любая травма может привести к разрыву. И хорошо, если этот разрыв будет в капсуле и не будет массивного кровотечения, а так, когда селезенка рвется, это все очень сильно кровоточит.

Оксана Михайлова:

Можно ли это заболевание лечить дома либо это всегда стационар?

Илья Акинфиев:

Россия всегда идет своим путем, это единственная страна, где гепатит А лечат в стационарах, потому что везде это амбулаторная болезнь. То же самое касается инфекционного мононуклеоза. Инфекционный мононуклеоз можно лечить дома, может лечить амбулаторно, но все равно нужно уметь измерять тяжесть течения. И если мы говорим о маленьком пациенте либо подростке, которого маме сложно будет заставить 6 раз в день горло полоскать, то, конечно, потребуется госпитализация. Если это адекватный взрослый, который думает о своем здоровье, который хочет побыстрее выздороветь и пополнить ряды трудящихся, то он может спокойно перенести заболевание в домашних условиях.

Оксана Михайлова:

То есть стационары – это инфекционные отделения, отдельные боксы?

Илья Акинфиев:

Чаще всего это 2-я инфекционная больница, отделение лихорадок.

Юлия Каленичина:

И как же надолго человек выбывает из строя?

Илья Акинфиев:

Есть такое понятие, как средние сроки нетрудоспособности, и они составляют до 21 дня. 21 день человек точно не трудоспособен, а вот симптоматика в виде субфебрилитета, когда температура 37, может до двух месяцев сохраняться. Если мы будем говорить про повышенную утомляемость, когда человек начинает подтормаживать, то это до двух месяцев. Но все-таки он должен отлежаться в течение 2-3 недель.

Юлия Каленичина:

Роль антибиотикам отводится в лечении этого заболевания?

Илья Акинфиев:

Антибиотики в этом лечении – это главный вопрос, которому было посвящено много исследований. Многие врачи сразу же пытаются назначить побольше антибиотиков, вроде бы заболевание похоже на ангину. Но мы уже начали говорить, что это вирусное заболевание, и даже есть замечательная карикатура в интернете, что лечить вирусное заболевание антибиотиками – это примерно как чистить дыня дрелью.

Антибиотики назначать сразу не нужно, есть множество исследований, что до 3 дней антибиотики не назначаются. Налеты при тонзиллите, вирусной инфекции Эпштейна-Барр очень схожи с налетами бактериальной ангины. Но назначаются только в случае присоединения бактериальной инфекции, бактериальная инфекция – это лакунарная ангина. Доктор смотрит, если там просто светлый налет, то антибиотики не назначаются. Если уже поражены лакуны, то тогда назначаются антибактериальные препараты.

Юлия Каленичина:

И в случае сопутствующих иммунодефицитных заболеваний?

Илья Акинфиев:

Подход индивидуальный, потому что бывают разные состояния иммунного дефицита, и сразу доктору какую-то рекомендацию дать сложно.

Оксана Михайлова:

Диагностическая сыпь от антибиотиков – что это такое?

Илья Акинфиев:

Это не официальное название либо симптом, просто доктора подметили: есть антибиотики ампициллин и амоксициллин. Если их назначают при вирусе Эпштейна-Барр, то сразу же идет генерализованная токсикодермия, и что взрослого, что ребенка обсыпает полностью. Диагнозы какие только не ставят – и корь, и краснуха. Начинаешь спрашивать, человек говорит: «У меня была ангина, мне назначили амоксициллин, я выпил и вот теперь я такой». Тут уже можно даже не тратить время на диагностику – это инфекционный мононуклеоз. Другие антибиотики не вызывают, исследований почему именно эти вызывают, тоже нет.

Юлия Каленичина:

А что касается профилактики?

Илья Акинфиев:

Так как инфекционный мононуклеоз вызывается герпесвирусом, поражены им 90 процентов людей, но проявляется не у всех, то профилактика в здоровом иммунитете. Это здоровое отношение к жизни. У ребенка должен быть полноценный рацион питания и полноценный рацион жизни, когда он совмещает и учебу, и физические нагрузки, и отдых. Очень модно сейчас у родителей стало на ребенке позиционировать все, что они не успели реализовать в своем детстве, поэтому его отдают на хоккей, тхэквондо, после этого музыкальная школа, три языка. И мы имеем сколиозы, плохое зрение и так далее. Детство воровать у детей нельзя, нужно все-таки все в меру: спорт, учеба, свободное время и питание.

Очень модно сейчас у родителей стало на ребенке позиционировать все, что они не успели реализовать в своем детстве, поэтому его отдают на хоккей, тхэквондо, после этого музыкальная школа, три языка. И мы имеем сколиозы, плохое зрение и так далее.

Юлия Каленичина:

И еще санация хронических очагов, чтобы зубы были здоровые, горло. Расскажите нам про диагностику.

Илья Акинфиев:

Если мы говорим про инфекционный мононуклеоз, то не нужно брать дополнительные тяжелые методы. Обычный классический общий клинический анализ крови, по нему можно будет все увидеть. Это типичные мононуклеары, то есть они уже заметны при ангине. Если у ребенка либо взрослого ангина, назначается клинический анализ крови, по мононуклеарам можно это все увидеть.

Юлия Каленичина:

Как быстро они появляются во время заболевания?

Илья Акинфиев:

Они появляется уже в первую неделю. Сначала появляется просто моноцитоз – это повышаются моноциты, потом уже появляются атипичные мононуклеары, а дальше лейкоциты повышаются, а потом наоборот, идет лейкопения. Такая картина схожа при большинстве вирусных инфекций.

Если мы будем говорить про биохимический анализ крови, то так как идет воспаление печени, конечно же, повышаются печеночные трансаминазы. Доктор должен при затяжном течении тонзиллита всегда посмотреть печеночные трансаминазы. Ультразвуковое исследование – на ультразвуке будут видны увеличенные органы: и печень, и селезенка. Это если говорить про рутинные, самые простые исследования.

Если углубляться, то это иммуноферментный анализ. Здесь мы смотрим антитела к вирусу Эпштейна-Барр, это могут быть иммуноглобулины М, иммуноглобулины G. Иммуноглобулины М – это быстрые антитела, которые вырабатываются в момент заражения. Теоретически они еще должны вырабатываться в момент обострения, но зачастую так не происходит. Иммуноглобулины G появляются где-то через 2 недели после заболевания и дальше уже сопровождают всю жизнь данного человека.

И ПЦР-диагностика, которая недавно появилась, это выявление уже непосредственно самого вируса. Можно провести диагностику крови и обнаружить ДНК вируса в крови и также в слюне. Но по диагностике выявление вируса без клинических проявлений – это еще не заболевание, просто вирус есть. Лечим мы все-таки человека, а не анализы.

Юлия Каленичина:

Атипичные мононуклеары всегда ли бывают только при мононуклеозе?

Илья Акинфиев:

Они бывают при всех мононуклеозах, это может быть цитомегаловирус и ряд других мононуклеозов. И если смотреть МКБ, там идет мононуклеоз, а дальше подгруппы, каким они вызваны агентом. Но зачастую, если мы говорим про статистику, это герпесвирус 4 типа.

Юлия Каленичина:

А если нет всей триады симптомов, но есть небольшое количество атипичных мононуклеаров, можно ли ставить на основании этого диагноз?

Илья Акинфиев:

Можно ставить, потому что все классическое течение – это ближе к учебнику, потому что современный человек имеет еще и другие соматические заболевания. Поэтому абсолютно все заболевания, которые описаны в инфекционном учебнике, в терапии, протекают в настоящее время атипично, то есть если человек типично болеет, обычно сразу студентам показывают: вот он болеет, как по учебнику. Поэтому современному врачу достаточно тяжело работать, и современный врач должен быть специалистом не только в своей специальности, но и в смежных специальностях, потому что течение всех болезней идет либо скрыто, либо прячется за другую болезнь.

Все заболевания, которые описаны в инфекционном учебнике, в терапии, протекают в настоящее время атипично.

Юлия Каленичина:

Основные направления в терапии инфекционного мононуклеоза?

Илья Акинфиев:

Первое – это антибактериальная терапия, мы смотрим назначать-не назначать, в случае, если это затяжное течение ангины, если мы видим лакунарную ангину, то тогда всегда назначается антибактериальная терапия.

Второе – это симптоматическая терапия, она обязательно была и всегда будет, то есть это противовоспалительная терапия. Если мы говорим про воспаление печени, гепатит, то это и гепатопротекторы, и витаминотерапия.

Гораздо интереснее вопрос про противовирусную терапию. Многие препараты испытывали, смотрели, и в итоге препаратом выбора все-таки стал ацикловир, так как противогерпетический препарат, и также валацикловир как следующее поколение. Делали испытания с ними – нет однозначного решения, что снижается длительность заболевания при применении противовирусной терапии. Все-таки считается, что противовирусная терапия должна быть назначена только в случае тяжелого течения либо затяжного. Если это классический неосложненный инфекционный мононуклеоз, то мы не увидим эффекта от назначения противовирусной терапии.

Юлия Каленичина:

То есть можно и не назначать.

Илья Акинфиев:

Да, обязательна симптоматическая терапия и местная терапия – без местной терапии, какими бы мы чудо-препаратами не лечили, ангину при инфекционном мононуклеозе мы не вылечим.

Оксана Михайлова:

Диагностика вируса Эпштейна-Барр – это все-таки дань моде или это актуальная вирусная инфекция?

Илья Акинфиев:

В медицине получается так, что либо какой-то аспект не изучен и на него не обращают внимания, либо наоборот, идет гипердиагностика, и на него ставят большой акцент. То же самое касается вируса Эпштейна-Барр.

Если мы говорим про группы риска, про классический инфекционный мононуклеоз либо обострение Эпштейна-Барр вируса и вот эти тонзиллиты либо фарингиты, которые мучают взрослых, и они не могут никак вылечиться, бывает, по 4-6 месяцев человек страдает эпизодами тонзиллитов, то зачастую не ставится диагноз вирус Эпштейна-Барр, не назначается противовирусная терапия, и пациент страдает. А бывает наоборот, когда пациенту достаточно было бы взять посев из ротоглотки, чтобы определить антибиотикочувствительность, и все. А доктор находит иммуноглобулины G к вирусу Эпштейн-Барра и говорит: «Вы теперь не мой, это к инфекционисту». Либо гинекологи, которые занимаются супружеской парой, которая собирается забеременеть, говорят: «У вас иммуноглобулин G к вирусу Эпштейна-Барр, а вы тут еще беременеть собрались». Получается, это не дань моде, здесь нужно, чтобы врачи нашли золотую середину, хорошо знали, к чему ведет, когда его нужно диагностировать, а когда вот этот иммуноглобулин G нужно принять, как должное, просто отметку, что у человека было инфицирование, и он относится к тем 90 процентам лиц, у которых он есть.

Как в начале передачи я сказал, герпесвирусов есть 8 типов, после инфицирования они никуда не деваются, они остаются с человеком на всю жизнь. И в случае здорового иммунитета, в случае отсутствия сильных стрессовых нагрузок они находятся в спящем состоянии и никогда не дадут о себе знать. Если будет либо какая-то сильная стрессовая ситуация, переохлаждение, либо другие нарушения иммунной системы, то тогда активируется герпесвирус и даст клиническую картину.

Юлия Каленичина:

Если вдруг беременная женщина заболела инфекционным мононуклеозом, как это может отразиться на плоде?

Илья Акинфиев:

Считается, что беременная женщина не передаст плоду этот вирус, ее состояние больше надо бы лечить симптоматически, потому что все герпесвирусы во время беременности лечатся только местно. За плод ей волноваться не нужно.

Оксана Михайлова:

Какие-то пожелания нашим зрителям есть, чтобы себя поберечь?

Илья Акинфиев:

Чтобы поберечь себя, нужно обязательно вести здоровый образ жизни, как бы это банально не звучало, больше отдыхать, работа – это хорошо, но отдых гораздо лучше. Находите время для семьи, время для любви, любить окружающих, своих родных, быть любимым, и самое главное, нужно владеть информацией по медицине, найти врача, с которым всегда можно посоветоваться, и тем самым сохранить свое здоровье.

Оксана Михайлова:

Если переболел ребенок, группа здоровья у него меняется. Как наблюдать таких пациентов в поликлиниках?

Илья Акинфиев:

После того, как человек перенес инфекционный мононуклеоз и выписался, если это была госпитализация, то он попадает на прием к врачу-инфекционисту, а далее его будет наблюдать либо участковый терапевт, либо участковый педиатр. Это динамическое наблюдение в течение 6 месяцев. В 1-й месяц это клинический анализ крови, печеночные трансаминазы, и через три месяца опять клинический анализ крови, печеночные трансаминазы и ультразвуковое исследование. Через 6 месяцев клинический анализ крови, печеночные трансаминазы и ультразвуковое исследование. На 6 месяцев человек получает медицинский отвод от всех профилактических вакцин. Вакцинация по эпидпоказаниям все равно проводится в эти полгода, если человек был в очаге инфекции, либо был укушен собакой.

При перенесенном обострении вирусной инфекции такого наблюдения не происходит, там все гораздо проще, потому что уже не будет осложнений ни по печени, ни по увеличению селезенки.

Юлия Каленичина:

Илья, спасибо Вам большое. Всем здоровья и до новых встреч.