Когда «страшные диагнозы» при беременности - выдумка

Тамара Барковская:

В эфире Mediametrics, программа «Консилиум», и я. Ее ведущая Тамара Барковская. Сегодня мы говорим о «страшных диагнозах» в кавычках при беременности и о той проблематике, когда женщинам ставят ненужные абсолютно диагнозы, трактуют те или иные «анализы» в кавычках или показатели УЗИ-исследования. Сегодня гостья студии — доктор медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского медицинского университета имени Пирогова, главный гинеколог клиники «Рассвет» Бондаренко Карина Рустамовна.

Карина Бондаренко:

Доброе утро, зрители, слушатели! Моя радость от нашей встречи не знает предела, как всегда. Действительно, сегодня мы поговорим о наболевшем.

Тамара Барковская:

Начнём с первого триместра. Какие камни преткновения ожидают беременную женщину в этом периоде?

Карина Бондаренко:

Мы начнём с самых-самых ранних сроков беременности, когда зачастую счастливая женщина в ожидании чуда вдруг превращается в самого тяжело больного в мире Карлсона.

Тамара Барковская:

Превращают её.

Карина Бондаренко:

Да, где-то превращают, но где-то она и сама своими усилиями, своим желанием объяснить или понять заходит на не совсем качественные женские форумы, где не всегда информация, мягко говоря, соответствует действительности. Наша задача – максимально избавиться от этой мишуры, шелухи, и поговорить, что есть правда, а что есть действительно повод для беспокойства.

С чего начинается беременность? С определения срока. На сегодняшний день определение срока беременности основывается на трёх основных параметрах: это дата начала последний нормальной менструации, это ультразвуковой скрининг в ранние сроки, и третье — это уровень ХГЧ. Использовать отдельно каждый из этих параметров для определения срока, наверное, не совсем будет корректно, разве что ультразвуковое исследование действительно способно определить срок беременности.

Что у нас получается в действительности? Давайте, примем роль женщины и поймем, что происходит в реале. Приходит пациентка, допустим, с нерегулярным циклом, и первое ультразвуковое исследование говорит о том, что у неё анэмбриония, или неразвивающаяся беременность, что не соответствует действительности, потому что при выдаче такого рода заключения часть специалистов не учитывают, что, допустим, у пациентки цикл не 28 дней, среднестатистический, а короче или длиннее, чаще всего длиннее. Овуляция зачастую совершенно непредсказуема, она может произойти раньше или позже даже у женщин с совершенно, абсолютно регулярным циклом. Плюс, погрешность ультразвука в определении срока, в ранние сроки, до 8 недели, составляет около 5 дней. Сердцебиение, которое говорит о жизнеспособности плода, которое ультразвуковисты зачастую не видят в ранние сроки, появляется где-то на 37-ой день гестации.

Еще важно отметить, как мы вообще считаем срок, это тоже иногда вводит в ступор женщин, особенно их мужей. Приходит женщина с недельной задержкой, а мы ей устанавливаем срок 5 недель. Как же так? У меня не было поблизости вообще никаких шансов, чтобы получилась беременность. Акушерский срок, срок, который мы используем повсеместно, наше акушерско-гинекологическое сообщество приняло такую систему исчисления беременности — по неделям, начиная с первого дня последней менструации. Это всем известный факт, но, тем не менее, до сих пор бывает, что супруги даже приходят выяснить, как так могло получиться? «Я был в командировке. Почему вы говорите, что 5 недель, это вообще невозможно было практически осуществить». То есть первый день последней менструации — это условный срок начала беременности, и рожает женщина в сроки от 37 до 42 недель беременности.

Проблема с определением срока в начале I триместра зачастую в последующем – когда изначально срок определили неправильно, ориентируясь, например, только на начало менструации, не на ультразвук – приводит к тому, что женщину, грубо говоря, заставляют рожать или раньше, или позже. Подобные провокации в III триместре ― следствие неправильно, не совсем корректно определенного срока. Я в этом плане, например, всегда очень доверяю женщинам: они часто знают день зачатия, дату зачатия, а с точки зрения доказательной медицины есть смысл ориентироваться на ультразвуковой скрининг.

Самый точный срок мы можем определить где-то с 8 недели по 13 неделю и 6 дней, то есть с 8 по 14 неделю. Тогда мы можем поставить точку и все наши последующие сроки будут ориентироваться на неё, потому что далее пойдут уже конституциональные особенности: крупнее, мельче. Если женщина сама представляет из себя совершенно миниатюрную дюймовочку, почему у неё должен быть ребенок большим по среднему перцентилю? Он может идти по нижним границам, что тоже будет нормально. Упираться только в один показатель и потом, так сказать, трепать нервы себе и всем окружающим ― тоже не совсем правильно. Плюс, когда мы говорим о сроках, которые нам зачастую на УЗИ выставляют в следующий, второй скрининг с 18 по 21 неделю, или в 3-ий скрининг с 30 по 34 неделю, важно собрать информацию всех ближайших родственников, первую линию родства. Спросить у мамы, каким весом вы сами родились, каким весом родился муж, потому что ваш вес не говорит о том, что вы что-то делаете неправильно. Возможно, это ваши гены, которое вы не измените при всем желании, хоть вы откажетесь от еды или, наоборот, будете есть за двоих, за троих; то есть так предусмотрено, предопределено природой.

Какое решение проблемы, когда вы приходите, например, на прием и происходит недопонимание, неразбериха? Вам ставят серьезные диагнозы, серьезные заключения врача ультразвуковой диагностики. Во-первых, я всегда говорю, нужно успокоиться. Все наши клинические протоколы говорят о том, динамику что нужно пересмотреть через неделю. В динамике уже все будет понятно. Один поперечный срез, как правило, мало о чем говорит, если видно плодное яйцо, виден эмбрион. Очень часто на этом сроке мы слышим провокационные заявления, совершенно не связанные с реальностью: «У вас деформированное плодное яйцо». Форма плодного яйца не определяет течение беременности, вообще ни с чем не связано. Почему-то это трактуется как некая патология, и зачастую на эту почву нанизываются лечебные мероприятия, о них мы тоже подробнее поговорим.

Что еще на ранних сроках может быть очень тревожного? Брадикардия плода, то есть частота сердечных сокращений в ранние сроки меньше 100. Это не является достоверным признаком неразвивающейся беременности, такое бывает, около 100 не говорит о том, что беременность не будет развиваться. Очень часто мы сталкиваемся с трактовкой врачом-ультразвуковистом увиденного в полости матки как ретрохориальные гематомы, внутриматочные гематомы. Это особая тема для разговора, каждый раз все решается индивидуально. Если это реально ретрохориальная гематома, то есть некое кровоизлияние в зоне отслойки плодного яйца от стенки матки, и у женщины имеется кровотечение, то действительно есть угроза прерывания беременности. Но, если ситуация бессимптомная, когда мы не наблюдаем никаких кровянистых выделений, обильных, скудных, тогда тактика почти всегда выжидательно-контролируемая.

На сегодняшний день пока ни в одном международном клиническом протоколе нет данных о том, что ретрохориальная гематома требует лечения, назначения препаратов прогестерона или соблюдения определенных режимов. Хотя мы часто назначаем постельный режим, но на сегодняшний день это не доказанная мера, поскольку в ранние сроки всегда, мы с вами уже неоднократно говорили, почти всегда работает генетика. Можно лежать хоть вверх ногами и 9 месяцев, и 2 года, но, если беременности не суждено завершиться родами, то, скорее всего, это и не произойдет.

Поэтому, что касается гематом, это вопрос очень серьезный, каждый раз мы говорим. Но важно, чтобы увиденное трактовали врачи-ультразвуковисты, которые имеют сертификат для работы именно с беременными. Вы не должны делать УЗИ в ранние сроки где-то на углу, в ближайшей клинике, которая делает анализы, в торговом центре или еще где-то. УЗИ ― очень серьезное вмешательство, считается медицинской интервенцией. Во всем мире принято, что УЗИ в ранние сроки должно быть минимизировано, ограничено допплерометрическое исследование, поскольку получается очень высокая энергетическая нагрузка на эмбриончик. Это прописано в основных документах международного общества ультразвуковистов в акушерстве и гинекологии. У них есть все документы, они переведены все на русский язык, и любое заинтересованное лицо может ознакомиться с ними на соответствующем сайте. Там черным по белому написано: минимальное воздействие и исключение допплера на ранних сроках. Выполнять должны специалисты, которые сидят, грубо говоря, на акушерской, гинекологической патологии, не на углу где-то в какой-то конторе, которая купила аппарат и трактует, и смотрит.

Для выполнения УЗИ на раннем сроке должны быть показания. Основная цель —установить маточную локализацию плодного яйца: маточная, внематочная; вторая цель — определить жизнеспособность плодного яйца. Анатомия и все остальное — уже ближе к первому скринингу в 11-14 недель, но УЗИ в ранние сроки в основном преследуют эти две цели. По определенным ультразвуковым параметрам их возможно сделать.

Зачастую, наряду с УЗИ, для определения прогноза беременности мы используем уровень ХГЧ. Нужно это или не нужно? Поскольку мы почти не можем ни на что повлиять в ранние сроки, для успокоения женщины (хотя, чаще это вызывает, наоборот, тревожность) мы назначаем ХГЧ в 2-х порциях через 48 часов и, определяя динамику, мы можем сделать определенный прогноз. Иногда в качестве дополнительного фактора понимания, как беременность будет развиваться, не прервётся ли она в ранние сроки, мы используем определение уровня прогестерона, но в качестве единственного монопоказателя, на основе которого мы однозначно скажем, будет прогрессировать беременность или не будет, мы, конечно, его не используем. Ни в коем случае определение уровня прогестерона не будет означать, что вам нужен дополнительный прогестерон, если у вас беременность не получена в результате вспомогательных репродуктивных технологий. Хотя, многие используют.

Вообще, у нас очень много мракобесия, не побоюсь этого слова, в отношении назначения прогестерона. Мы неоднократно говорили, что это хорошая работа фарминдустрии. Показанием почему-то выступает та же деформация плодного яйца, те же ретрохориальные гематомы, не говоря уже о болевом синдроме. Как только женщина обращается с намеками или ощущениями на тянущие боли, или вообще перестройки, возрастные изменения, или наличие выкидыша, репродуктивной неудачи в анамнезе — это выступает причиной сплошь и рядом, у нас прогестерон едят буквально до последних сроков.

Тамара Барковская:

С какими еще заблуждениями на первом этапе беременности может столкнуться беременная женщина?

Карина Бондаренко:

Первое обращение сопровождается, так называемым, первичным обследованием по беременности, в которое включен инфекционный скрининг. Женщине предлагают исключить у себя огромное количество инфекционных заболеваний, чтобы минимизировать риски, связанные с инфекциями. Тут тоже начинается свистопляска, когда трактовка совершенно нормального иммунологического состояния женщины воспринимается врачами как болезнь, и женщиной, соответственно. О чём я говорю? Например, обнаруживают антитела к вирусу простого герпеса, к цитомегаловирусу, или к вирусу Эпштейна – Барр. В итоге всё превращается в консультацию инфекциониста, который берет анализы из всех возможных полостей, где, конечно, можно найти какой-нибудь вирус. Что происходит дальше? Женщина превращается в совершенно нездорового инфекционного пациента, который нуждается в особом наблюдении и обрастает кучей-кучей сопутствующих инфекционных диагнозов ― герпес-вирусной инфекции, цитомегаловирусной инфекции.

Чтобы было понимание: почти 90 %, даже больше, в нашей стране 95-98 % населения серопозитивны по наличию антител к цитомегаловирусу и герпес-вирусу, то есть мы все к нашему репродуктивному возрасту сталкивались с этими вирусами, и один факт их обнаружения не означает, что вы больны. Вообще, во всех развитых странах все клинические протоколы по обследованию исключают эту составляющую; то есть не нужно определять цитомегаловирус на антитела, не нужно определять герпес-вирус — это ничего не даст, не изменит тактику, не изменит ваш образ жизни во время беременности, ни на что не повлияет, кроме того, что посеет тревожность. Если у вас нет симптомов острой респираторной вирусной инфекции ― лимфаденопатии, увеличения лимфоузлов или лихорадки, то это бессмысленное совершенно занятие, которое влечет за собой череду неких квестов.

Тамара Барковская:

Это не оправдано, плюс, усугубляет психологическое состояние женщины.

Карина Бондаренко:

Мы говорим из эфира в эфир, когда начинают определять микроорганизмы в нижних отделах репродуктивного тракта, наши любимые «уреаплазмы» в кавычках, микоплазмы, гарднереллы, что служит показанием для совершенно ненужных лечений как местных, так и системных. На сегодняшний день благо, что вышел протокол, где черным по белому написано, что у женщин не стоит определять условно-патогенные микоплазмы. Раньше мы основывались на здравом смысле, на отсутствии данных, сейчас сформулировано официальное мнение, выложено на официальном сайте самой значимой в мире организации, где со всего мира собраны эксперты в области инфекции органов репродукции. Они написали, поставили жирную точку на сегодняшний день, что нет необходимости в выявлении условно-патогенных микоплазм у женщин. Данная процедура уходит в прошлое, она никому не интересна, никому не нужна.

Мы сталкиваемся, лично я сталкиваюсь с трактовкой, с интерпретацией результатов врачами, очень часто вижу такую ситуацию: у женщины лейкоциты в мазке несколько отличаются от нормы, выше 10, выше 15, 20 и так далее, но при отсутствии жалоб, при совершенно нормальном состоянии слизистых воспринимается и трактуется как некая инфекция. Назначаются свечи, таблетки, спринцевания и так далее, что совершенно неоправданно. На сегодняшний день уровень лейкоцитов в шейке матки при беременности неизвестен, да и без беременности неизвестен никому. У беременных вообще не нормирован уровень лейкоцитов, и один показатель, опять же, в отрыве от клинической составляющей не может восприниматься как болезнь. То есть мы тут лечим лейкоциты, пусть в шеечной, влагалищной. Я вообще не понимаю, зачем, и никто не понимает, зачем во время беременности лезть в шейку и что-то оттуда брать, когда шейка матки даже при соприкосновении с цитощёткой порой кровоточит? Это болезненно, идет небольшое нарушение иммунных составляющих, гомеостаза, постоянства, баланса; это совершенно неоправданная интервенция, наше медицинское вмешательство, которое не влечёт за собой ничего.

Кстати говоря, насчет того, что во время беременности очень часто делают цитологию, ВПЧ — это не влияет на течение беременности. Женщина, которая проходила регулярно все свои цитологические скрининги, не нуждается во время беременности в достаточно травматичном заборе материала для скрининга на рак шейки матки. В крайнем случае, даже если у неё была дисплазия, но, возможно, вы «на берегу» обговорили все нюансы. Если женщина регулярно проходила осмотры, то что-то там, извините, ковырять, производить соскоб шейки матки не нужно. Кстати, в нашем основном приказе 572-Н этого тоже нет. Естественно, там видят лейкоциты, потому что при беременности почти всегда в шейке больше лейкоцитов. Видя в цитологическом результате лейкоциты, выносят диагноз цервицит, и женщине назначают антибактериальные препараты.

Следующий момент — это определение, обнаружение не условно-патогенных микробов, а других условно-патогенных микроорганизмов, допустим, кишечной группы, респираторных бактерий. Зачастую тоже превращают женщину в самого тяжело больного в мире человека, и она опять получает антибиотики. Как женщин уберечь — я даже не представляю! Мы со своей стороны стараемся информировать, завели небольшой блог, где мы описываем все самые частые проблемы, с которыми сталкиваются беременные. Количество пациентов с искажениями в действительности не уменьшается.

Тамара Барковская:

Блог несёт очень ценную информацию, на мой взгляд. Там выдается все в сжатом, концентрированном виде, просто, понятно для женщин. Многие пишут комментарии и отзывы. При этом приходит понимание того, что им объясняется врачами простыми словами.

Карина Бондаренко:

Всё, о чём мы сказали, конечно, беременная женщина не может принять решение сама, самостоятельно, но, если над вами нависла угроза антибактериальной терапии или другой серьезного медицинского вмешательства — вы имеете право обратиться за вторым мнением, чтобы потом не кусать локти от того, что вы прошли 5 курсов антибиотиков в борьбе с лейкоцитами, в борьбе с кишечной палочкой. Когда действительно нужно оценить состояние бактериологического, культурального состояния организма во время беременности, так это после 14-ой недели, мы сдаем бакпосев мочи. Это очень важное исследование, которое позволяет на 30 % снизить. Если мы своевременно выявим наличие в моче той же кишечной палочки, других микроорганизмов, мы можем предотвратить целый воз акушерских проблем, последствий, начиная с гестационного пиелонефрита, заканчивая преждевременными родами, рождением маловесных детей. Это существенное снижение всех рисков, и такая интервенция, медицинская профилактическая мера совершенно оправдана. Здесь антибиотики не то что не страшно, здесь их нужно назначить в соответствии с антибиотикочувствительностью.

Другой очень важный момент ― тонус матки. Мне тоже хотелось бы на нём остановиться: как он воспринимается женщинами, как это воспринимается врачами. Мои попытки найти где-то в международной литературе вообще понятие «тонус матки» как некий симптом, или отдельный диагноз, или как составляющую диагноза угрозы прерывания беременности наткнулись на неудачу, я потерпела крах в поисках. Нет такого понятия вообще. Не потому что все не очень умные, а у нас все очень умные. Возможно, понятие «тонус матки» чисто обывательский, но я зачастую слышу его и от специалистов, от носителей медицинской информации, что он является одним из проявлений угрозы прерывания беременности, угрозой раннего выкидыша.

Тонус матки. Два варианта, когда «тонус матки» появляется в нашей медицинской документации. Первое — когда врач, проводя ультразвук, видит, как действительно одна стенка матки утолщена, и выносит заключение, а второй вариант — когда женщина предъявляет жалобы на тянущие ощущения, на боли внизу живота, что тоже в итоге выливается в формулировку «Гипертонус матки», «Тонус матки». Это приводит к тому, что начинают лечить тонус матки. На сегодняшний день нет ни одного исследования, которое бы оправдывало, во-первых, вообще формулировку «тонус матки».

Матка — это мышца, которая может сокращаться под воздействием психоэмоциональных триггеров или стимулов, также может сокращаться под воздействием механического раздражения. Например, вы, используя датчик интравагинально, или даже через живот, трансобдоминально, оцениваете состояние плода, проводите ультразвуковой скрининг. Естественно, матка, как любая мышца, может сократиться под воздействием механических стимулов. Второй момент — сама ситуация в принципе волнительна, и действительно в ответ на волнение у женщины может возникнуть сокращение. Это не означает, что у женщин, у которых на ультразвуке выявлен этот самый тонус матки в качестве единственного симптома, находятся в некой группе риска и нуждаются в наблюдении, тем более – лечении чем-либо.

Вторая ситуация — это боли в ранние сроки, которые тоже, вероятнее всего, связаны с сокращением матки. Возможно, они связаны с явлениями перестройки. Меняется всё, меняется гемодинамика, то есть кровообращение, меняется иннервация. Все ресурсы организма, по сути, в первом триместре устремляются в малый таз для того, чтобы обеспечить органогенез, дальнейшее формирование плаценты. Конечно, у некоторых женщин, у которых меньше подкожного жирового слоя, низкий болевой порог, и голова, которая узнаёт про беременность, «уходит» в малый таз, твои мысли там, что бы с тобой не происходило, есть доминанта — ты беременна, естественно, где-то в центральной нервной системе, наверное, формируется очаг застойного возбуждения, импульсации из малого таза. Тогда эти ощущения могут быть охарактеризованы как боль, как тяжесть. Но это не патология, а совершенно нормальное явление для человека, который переходит в новое качественное состояние. Наверное, не для всех переход происходит незаметно, поэтому здесь очень важно понимать, что даже если что-то тянет, но можно отдохнуть, полежать, но не стоит ограничивать себя во всех своих жизненных активностях.

В итоге, когда женщина предъявляет такие жалобы врачу, или при ультразвуковом исследовании констатируют тонус матки, во что выливается? В лучшем случае – в ограничения по сексуальной активности, по физической активности, это в лучшем случае. В худшем случае вообще постельный режим. В самом худшем случае, я считаю, это назначение медицинских препаратов, химиопрепаратов, препаратов прогестерона, препаратов спазмолитиков, и далее по списку, препаратов магния, хотя никакого отношения и никакого улучшения при этом не видим. Единственное, мы можем увидеть некий эффект плацебо, который никто не отменял, 10-15 % всех наших вмешательств основан на нём. «Да, мне стало легче, я лечусь». Зачем вы лечите то, что вообще не подлежит лечению, не является даже диагнозом и болезнью? Тонус матки — не болезнь, не симптом болезни, это нормальное состояние мышечного органа в процессе его перестройки, адаптации к новому периоду жизни. Конечно, глупо говорить об ограничениях женщин в рутинном. Очень часто ты видишь, что женщинам на ранних сроках, например, запрещают заниматься спортом, жить половой жизнью, перелетать, отдыхать. Откуда взялись эти рекомендации ― совершенно непонятно.

Тамара Барковская:

С вашим коллегой мы делали эфир по ограничениям передвижения, в том числе тоже говорили о том, что при отсутствии показаний летать, перемещаться, путешествовать не запрещено.

Карина Бондаренко:

Даже не то что не запрещено, этот вопрос не может вообще даже всплыть, но он постоянно всплывает. Когда мы женщине вот так, с легкой руки рекомендуем постельный режим, думая, что перестраховываемся, мы на самом деле повышаем у женщин риск тромбоэмболий, потому что замедленная гемодинамика, человек лежит; мы повышаем риск потери минеральной плотности костной ткани, потому что она лежит, хотя профилактика того же остеопороза — любое движение, активность, ходьба. Даже этими двумя рисками мы перечёркиваем пользу от постельного режима пациенток.

Еще очень важно — гестационный сахарный диабет, тоже сейчас очень актуальная проблема, возникшая в наших взаимоотношениях с пациентами. Довольно новая практика, что мы проводим всем глюкозотолерантный тест, двухфазный скрининг на диабет. Когда женщина двигается, её уже видишь. Например, приходит пациентка, у которой уже есть гестационный сахарный диабет, приносит дневник, и смотришь — там сахар, тощаковая глюкоза совершенно нормальные. «Что было накануне?», – спрашиваешь ты. – «Родственники приезжали, 20 тысяч шагов сделала». У всех сейчас шагомеры или телефоны фиксируют. Ты понимаешь даже не то, что ты читал, что ходьба и движение полезны, ты видишь уже по дневнику, по показателям уровня тощакового сахара или после приема пищи, что нагрузка адекватная, хорошая. Физическая нагрузка действительно оправдана в профилактике гестационного сахарного диабета, который на сегодняшний день является одной существенных проблем, одной из важных проблем, с которыми мы сталкиваемся в XXI веке при доступности всех вкусняшек и нашем образе жизни, где за нас всё выполняют машины, нам не нужно ходить на реку стирать.

Скрининг на гестационный сахарный диабет — тоже очень больная тема. Очень важно, на мой взгляд, подчеркнуть, что с тотальным скринингом есть гипердиагностика. Связана она, видимо, с тем, что не совсем соблюдается порядок сдачи глюкозы. Во всех рекомендациях прописано: если у женщин явления токсикоза, если есть инфекционное заболевание, или она, например, длительно голодала, то уровень глюкозы будет гораздо выше, все эти состояния сопровождаются, или был сильный стресс из ряда вон выходящий, тогда у нее будет гипергликемия натощак. Тогда показатель 5,1, на который мы ориентируемся, на первом этапе скрининга на гестационный сахарный диабет может быть превышен, но зачастую мы уже навешиваем ярлык — гестационный сахарный диабет, и женщина находится в состоянии тревожности. С одной стороны, может быть, это и хорошо, потому что практика «ешь за двоих» до сих существует. С другой стороны, непонятно, поскольку мы говорим о том, что женщина должна быть избавлена от страхов, должна жить в гармонии с собой, в гармонии с миром.

Тамара Барковская:

Здесь палка о двух концах.

Карина Бондаренко:

Да, потому что, если жить по принципу «ешь, что мне хочется», то можно переборщить, с учетом доступности. Раньше, лет 20 назад, не было такой доступности, чтобы получить тортик, нужно было его испечь на мероприятие, праздник. Сейчас жизнь кардинально изменилась, мы меньше двигаемся, больше питаемся, питаемся не всегда качественной пищей, что очень очевидно. Поэтому скрининг на гестационный сахарный диабет в первом триместре, определение тощаковой глюкозы, если не соблюдены этапы, то нужно очень скептически относиться к полученным данным. Когда сахар 5,2, а у тебя токсикоз средней степени тяжести, то этот показатель, конечно, не имеет значения. Нужно дождаться окончания этих состояний и сдать повторный анализ, венозную кровь натощак.

Тамара Барковская:

На какие еще моменты следует обратить особое внимание во II триместре?

Карина Бондаренко:

Во II триместре у нас самый тревожный, кульминационный момент — это второй скрининг. Женщина на 18-21 неделе проходит ультразвуковой скрининг, это самый существенный, важный этап, когда исключаются серьезные пороки развития плода. Вроде бы, всё должно быть хорошо, потому что первый скрининг показал всё отлично, замечательно, но с приходом второго скрининга тоже начинается очень много тревожных моментов, непонятно откуда всплывают.

Первое, на что хочу обратить внимание, – наличие взвеси в околоплодных водах. Начинает выливаться в диагнозы: амнионит, например, воспаление околоплодных вод, очень тревожная трактовка в заключении. Поэтому ещё раз призываю к тому, чтобы ультразвуковое исследование проводили исключительно специалисты, которые занимаются ультразвуком в акушерстве. Диагноз амнионит очень провокационный. После него что следует делать врачу? Обследовать вас на инфекции, на какие-нибудь антитела. Конечно, мы найдем какие-нибудь антитела или бактерию и, пожалуйста, получишь антибиотики просто за то, что у тебя взвесь в околоплодных водах. Она всегда там есть, и хороший современный аппарат действительно видит все кожные слущения, эпителий плода, иногда содержимое его кишечника, малыш там ходит в туалет. Это не должно восприниматься в качестве единственного симптома, как некая тревожная ситуация.

Очень часто при ультразвуковом исследовании мы видим, так называемые, кисты сосудистых сплетений, которые некоторые ультразвуковисты вносят в заключение. Но они тоже требуют дальнейшего наблюдения, не требуют трактовки как некой инфекции. Кисты сосудистого сплетения головного мозга —нормальный этап развития головного мозга плода и не являются показанием для углубленного обследования или дополнительного лечения. Далее, наличие кальцината в плаценте. Почему-то это также превращается в некие плацентарные проблемы, плацентарные нарушения, и женщине начинают усиленно лечить плаценту.

Тамара Барковская:

Даже юмористично звучат эти фразы, «лечить плаценту», или лейкоциты.

Карина Бондаренко:

Но, это так и есть! Это не просто какая-то фантастика, а наши реалии. От ультразвуковистов очень часто слышишь: идите к врачу, вам нужно подлечить вашу плаценту. Назначают препараты с недоказанными эффектами, как то актовегин, который вообще непонятно каким образом имеет отношение к беременности, и масса других сосудистых препаратов, которые, почему-то считается, что лечат плаценту. Плаценту вылечить невозможно. Она заложилась на 18 неделе, всё произошло, на 18-20 неделе заканчивается плацентация. Это такая структура, что, если она уже заложена аномально, недостаточно глубоко, то мы ничего сделать не можем. Наша задача наблюдать и своевременно родоразрешить, в основном так. Я не беру крайности, я не беру женщин с серьезной соматической патологией, мы говорим о среднестатистической, основной массе наших пациентов, потому что есть ситуации, когда они не укладываются в описанную нами картину.

Также важно отметить провокационный анализ D-диме́р. Я не знаю, откуда он взялся и почему все ходят с D-димером, как с флагом. У меня недавно была пациентка, совершенно здоровая девочка, она пришла, сбежала от своего врача, ко мне прибежала с тем, что уже колола низкомолекулярный гепарин 3 раза в день (удивительная схема), ориентируясь на уровень D-димера, который рос, несмотря на лечение. Ее сомнения были в том, что «я лечусь, может, мне на другое лечение поменять?» Ей взяли, просто в рутинном варианте назначили D-димер, который с точки зрения врача оказался повышен. Чтоб мы имели представление о D-димере: в мире нет норм для D-димера, он никогда никем не оценивается отдельно, в отрыве от всех остальных показателей гемостаза. Вырвали из контекста один параметр, и начали, и почему-то он возглавил, стал самым важным критерием состояния гемостаза, служит показанием для назначения низкомолекулярных гепаринов.

У нас сейчас замечательные клинические рекомендации по тромбоэмболическим осложнениям, где описаны все риски и их стратификации, есть специальные таблицы. Назначение гепаринов требуется абсолютно минимальному количеству наших пациентов. Это женщины, которые действительно имели тромбозы, имеют антифосфолипидный синдром, или женщины, у которых установлены гомозиготные мутации в двух генах, f2 и f5, гены свертывания крови, гомозиготы, в одном или в другом, либо сочетание двух гетерозиготных мутаций. В этих ситуациях – да, мы рассматриваем вопрос с назначением гепаринов, а в остальных ситуациях — это основная масса наших беременных — это просто женщины, которые, к сожалению, получают ненужную терапию и лечат ненужные болезни. D-димер «повышен».

Тамара Барковская:

Карина, я предлагаю заостриться сейчас на самых важных моментах, в том числе и второго, и третьего периода, и все облачить уже в итоговое резюме. Думаю, стоит сделать еще один эфир на эту тему, поскольку информация не вся сегодня изложена.

Карина Бондаренко:

Я всегда за, Тамара. Второй и третий триместры и с чем мы сталкиваемся из-за неправильной интерпретации данных.

В основном, проблемы связаны с отеками, которые воспринимаются как болезнь, хотя периферические отеки практически никогда не коррелируют с серьезными акушерскими осложнениями, это связано с нарушениями водного обмена, задержкой жидкости. Что касается третьего триместра, то здесь появляется короткая шейка матки, II-III триместр. Это действительно тема отдельного эфира. Опять же, приведу пример. У меня недавно была пациентка, она 4 раза родила в срок совершенно доношенных детей. На 5 беременность она попала к очень бдительным специалистам, которые определили, что в 18-21 неделю у неё сомкнутая часть шейки матки составляет где-то 20 мм. Это рассматривается, трактуется как короткая шейка матки, которая требует некоего вмешательства. Три варианта: пессарий, утрожестан, микронизированный прогестерон, либо серкляж — наложение швов на шейку матки. Женщина пришла ко мне: «Как? Я родила в срок 4-х детей, неужели у меня сейчас действительно угроза?» Ей назвали такой-то кохрейновский обзор, такой-то протокол. Но, действительно, всё очень индивидуально. Конечно, вы должны всё обсуждать с врачом, но мы не можем, например, огульно опыт женщин, у которых одни роды или первые роды в анамнезе применить к женщинам, у которых 4 успешных эпизода реализации её репродуктивных планов и сейчас сказать, что «да, тебе нужно лечение».

Тамара Барковская:

Каждый анамнез у каждой конкретной женщины нужно учитывать.

Карина Бондаренко:

Обязательно. Даже доказательная медицина в отношении крайних случаев, необычных ситуаций, не работает. Как мы можем опыт, нормативы для среднестатистических женщин применять к этой женщине и говорить, что у неё неправильная шейка, ей нужно её лечить? Я, к сожалению, не знаю, сейчас она наблюдается не у меня, но волевым решением я не дала лечить ей шейку. Надо, кстати говоря, узнать, как она поживает.

Тамара Барковская:

Карина, ваши пожелания.

Карина Бондаренко:

Дорогие женщины! Я, во-первых, искренне желаю вам наслаждаться этим особым, чудесным состоянием. К счастью, ваш собственный, эндогенный, внутренний прогестерон делает вас более устойчивыми ко всем провокационным моментам – внешним, внутренним. Насколько возможно, читайте правильные источники, наслаждайтесь каждым днем, семьей, собой, своими изменениями в теле, не пугайтесь ничего нового. Да, беременность —это иное состояние, но не так часто в жизни мы бываем беременными, чтобы провести его в тревожности, стрессе и волнении. Доказательная медицина вам в помощь, и будьте здоровы!

Тамара Барковская:

Уважаемые зрители и слушатели, смотрите «Медицинский консилиум»! С вами были Карина Бондаренко и Тамара Барковская.