Коррекция андрологических нарушений у мужчин старше 40 лет

Денис Мазуренко:

Здравствуйте, говорим сегодня об урологии. В гостях у меня мой близкий друг, друг нашей семьи Павел Кызласов. Хоть и по медицинским меркам он относительно молодой, но уже имеет целый ряд заслуженных титулов и званий. Павел – ведущий в России эксперт по реконструктивной урологии, андрологии и работает в ФМБЦ им. Бурназяна. Не так давно мне позвонил мой друг, которому 38 лет, и сказал: «Мне сказали, что каждый год мужчина должен проходить уролога, как и женщина гинеколога. Я пошел к урологу по своей корпоративной страховке, написали простатит, выписали список лекарств и обследований». С какого возраста, если нет жалоб, мужчина должен наблюдаться? Какие моменты должны вызывать опасения? С какого возраста обязателен скрининг на онкологию? Все эти аспекты мужского здоровья мы обсудим.

Павел Кызласов:

Наблюдаться необходимо с 45 лет, если нет жалоб, потому что по последним рекомендациям, анализ ПСА мужчины должны сдавать после 45 лет каждый год, это ранний скрининг рака предстательной железы. Но самое главное во всем этом не запутаться, потому что если мы возьмем среднестатистического гражданина Российской Федерации после 45 лет и возьмем у него гормональный профиль, пристально за ним посмотрим, то практически у каждого второго мы найдем возрастной гипогонадизм. Однако есть небольшой нюанс: даже если мы откроем клинические рекомендации Европейской ассоциации, то диагноз гипогонадизм ставится на основании не только лабораторных данных, но и на основании клинической картины, и поэтому даже низкий тестостерон не является показанием для постановки диагноза гипогонадизм. Гипогонадизм – это возрастное снижение тестостерона, в связи с этим снижается либидо.

Денис Мазуренко:

Какие причины гипогонадизма?

Павел Кызласов:

Они могут быть разные. Может быть первичный гипогонадизм, вторичный гипогонадизм. Сегодня мы поговорим о возрастном. Возрастной гипогонадизм связан со снижением выделения тестостерона яичками, плюс к этому с возрастом мужчины склонны к полноте, становится хорошей жизнь, семья, дома любимая жена, которая нас кормит, мы начинаем отъедаться. А подкожно-жировая клетчатка содержит ароматазу, которая преобразует тестостерон в эстрадиол, и таким образом часть тестостерона у нас еще съедается, его уровень становится еще ниже.

Денис Мазуренко:

Эстрадиол тоже на пользу не идет, это женский половой гормон, начинается ожирение по женскому типу, начинает грудь расти, на пляже мы видим полных людей со свисшей грудью и грустным лицом – это как раз пример возрастного гипогонадизма.

Павел Кызласов:

Тут вопрос – есть ли здесь гипогонадизм. Есть метаболический синдром, есть гипогонадизм, есть просто ожирение, и не нужно подменять понятия, здесь нужно четко разбираться, а для того чтобы разбираться, нужно понимать, что в данный момент времени медицина стала персонифицированной, и каждый случай индивидуальный, нельзя всех под один шаблон сейчас грести и говорить, что у всех хронический простатит, у всех аденома, у каждого второго гипогонадизм. Нужно разобраться с пациентом досконально, что его беспокоит, на что он жалуется, какие у него показатели гормонального профиля, что у него с онкомаркерами, и только тогда уже ставить диагноз. Если в каком-то случае мы не можем разобраться, нужно привлекать коллег и этого не стесняться.

Денис Мазуренко:

Этими вопросами должен заниматься андролог, уролог и направить к эндокринологу, либо сам андролог может этим полностью заниматься?

Павел Кызласов:

В Российской Федерации понятие андролог вообще не существует. Есть детский андролог, взрослого андролога не существует. Зачастую врачи приписывают себе уролог-андролог, врач уролог УЗИ, мне кажется, это больше делается, чтобы не путать визитные карточки.

Есть урология, которая включает в себя ряд заболеваний, и есть смежные специальности. Если вы считаете, что данный диагноз пациента находится на стыке специальностей, то нужно позвать коллегу, проконсультироваться. Если вы считаете, что этот диагноз лежит только в плоскости урологии, то можно разбираться самому.

Денис Мазуренко:

Все медицинские диагнозы лежат на стыке, если брать не онкологическую урологию. Это либо инфекционные заболевания на стыке с инфекциями, либо с гинекологией, та же мочекаменная болезнь и гипогонадизм, это на стыке с эндокринологией. Но в данном случае действительно есть эндокринологи, которые занимаются гипогонадизмом, оценивают целый ряд факторов, огромное количество анализов сдают. Какие анализы мужчинам старше 45 лет в первую очередь нужно сдавать? К сожалению, далеко не все следуют рекомендациям, гайдлайнам европейским, американским, уже есть российские рекомендации, они с российскими особенностями, но в целом выстроены правильным образом. Но не все правильно назначают эти анализы в поликлиниках.

Павел Кызласов:

Если пациент приходит первично без жалоб, он обследуется, нам необходимо провести скрининг, в который должны войти урологические онкомаркеры.

Денис Мазуренко:

Онкомаркеры – это отдельная тема, 100% все мужчины старше 50 лет, старше 45 лет, имеющие в анамнезе какие-то заболевания у родственников.

Павел Кызласов:

Дальше мы смотрим гормональный профиль, куда входят тестостерон – свободный и общий, ГСПГ – глобулин, связывающий половые гормоны, мы смотрим эстрадиол, пролактин, лептин, фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон и витамин D.

Денис Мазуренко:

Как часто этот спектр надо сдавать? Если он пришел нормальный, нужно через год его опять повторять?

Павел Кызласов:

Если данный профиль у человека полностью нормальный, и за год не произошло никаких клинически значимых изменений, его ничего не беспокоит, то сдавать этот профиль целесообразно каждые три года. Раз в год сдавать этот профиль – это, конечно, было бы идеально, но не столь важно.

Денис Мазуренко:

Пациент пунктуальный, готов платить за эти анализы сам, то есть раз в год – это нормально, чтобы видеть какие-то провалы?

Павел Кызласов:

Мы ушли немножечко от той медицины, которая была в Советском Союзе, которая была основана не на лечении, а на профилактике заболеваний. И если к этому возвращаться, а она была в свое время одной из лучших в мире, то человек, если он пунктуальный, будет раз в год приходить к урологу, раз в год сдавать ПСА, весь гормональный профиль, биохимический анализ крови, общий анализ крови, то вероятность того, что он заболеет урологическим заболеванием, во-первых, снижается, во-вторых, вероятность выявить на ранних стадиях любую патологию возрастает в разы. И даже если мы сейчас свернем опять в сторону гипогонадизма, то заместительная терапия пожизненная. Если мы ее назначили, от нее уже не уйдем. Но зачастую небольшие снижения уровня тестостерона мы можем корректировать физиологическими методами: диета, повышенная физическая нагрузка, этим самым мы можем продлить время естественного уровня тестостерона в крови, который будет полностью достаточен для поддержания мужской функции.

Денис Мазуренко:

Урологического обследования не может быть без общего медицинского обследования. Целый ряд заболеваний – метаболический синдром, ожирение, сахарный диабет – может влиять на выработку тестостерона либо снижение общего количества в организме. Тестостерон может вырабатываться нормально, но наличие жировой ткани просто будет перемалывать его. Поэтому помимо урологического обследования мужчина должен пройти терапевта, сдать все необходимые анализы: и на диабет, и уровень липидов крови, и холестерин, обязательно билирубин посмотреть, весь организм должен быть обследован.

Павел Кызласов:

Если мы говорим о профилактике заболеваний, то мы не говорим, что женщина идет только к гинекологу, мужчина идет к урологу. Человек должен проходить комплексное обследование.

Павел Кызласов:

Павел очень много оперирует, имеет один из самых обширных в России опытов по протезированию полового члена, по лечению эректильной дисфункции, по реваскуляризации, есть эксклюзивные методики, запатентованные, но я не думаю, что ты схватил пациента и потащил его в операционную. Проводится глубокое обследование, нередко удается без всяких протезов обойтись, улучшить путем коррекции.

Павел Кызласов:

Ты, как эксперт в лечении мочекаменной болезни, можешь сказать, что если человек сдаст мочевую кислоту и увидит, что у него повышенная мочевая кислота, это же предрасположенность к мочекаменной болезни, он может ее профилактировать, зачем дожидаться, пока образуется камень.

Денис Мазуренко:

У моего отца, деда, мамы были уратные камни, все оперированы, то есть у меня склонность к этому есть, поэтому насколько это возможно я применяют все рекомендации, которые есть. В первую очередь, прием большого количества жидкости, в сутки не менее 3 литров в сутки с подкислением этой жидкости. И до сих пор мне удается избежать, хотя к этому возрасту уже у всех были камни.

Павел Кызласов:

То же самое касается и вопросов сохранения эректильной функции, поддержания нормального уровня тестостерона, потому что уровень тестостерона и эректильная дисфункция – это разные заболевания. При эректильной дисфункции корреляция может быть психогенная, гормональная и органическая. Органическая включает себя нейрогенную, сосудистую и так далее, а гормональная – это отдельная история. Здесь нужно просто не путаться и не сваливать все в одну яму. Желание прооперировать пациента – это хорошо, но если вы можете пациенту помочь консервативно отойти в сторону от операции, от пожизненного назначения того или иного препарата, то это будет самая большая победа, как врача.

Денис Мазуренко:

Обратился пациент: сахарный диабет, эректильная дисфункция, низкий тестостерон, ожирение. С чего нужно начинать в данной ситуации?

Павел Кызласов:

Если разбираться, он хочет восстановить свою эректильную функцию. Мы можем пойти по нескольким путям. Первый путь – мы можем назначить ему ингибиторы фосфодиэстеразы, помогут, не помогут, это Виагра и тому подобные препараты. Второй путь – мы можем попробовать назначить после этого поставить протез, а можем сразу сказать: «У вас диабет, риски того, что препарат не будет работать, давайте сразу протез поставим». Но это все неправильные подходы. Правильный подход в этом случае будет сначала нормализовать его сахара, для этого нам понадобится эндокринолог. Потом снизить его массу, для этого нам нужны диетолог, эндокринолог, может быть, и бариатрическая хирургия. И когда мы приведем человека в соответствие с его физиологическими нормами, пускай неидеальными, но более-менее схожими, если на фоне консервативной терапии у него сохранится эректильная дисфункция, только тогда уже имеет смысл предлагать хирургию. Есть категория пациентов, которые говорят: «Доктор, я привык к своему образу жизни, я не хочу худеть, я не хочу ничего менять, меня все устраивает, но хочу жить половой жизнью». Пациент имеет право выбора, и здесь вы прописываете, что пациенту были предложены такие-то этапы лечения, однако пациент настаивает на проведении оперативного пособия. И если показания к этому оперативному пособию есть, то вы можете его выполнить, даже если считаете, что немножко это не так.

Приведу другой пример. Недавно позвонил наш общий друг и спросил, каким образом кодируется мужская стерилизация, то есть перевязка семявыносящего протока и его пересечения. Я ответил, что не знаю, потому что за всю свою жизнь я прооперировал всего лишь одного такого пациента, а обращались ко мне десятки. Я их всех отговорил, потому что пересечь проток легко, а восстановить его крайне сложно, и даже в случае успешной микрохирургии вероятность его восстановления всего лишь 50 процентов. Так зачем мужчину стерилизовать? Есть другие методы контрацепции и их можно использовать. Если это правильно человеку объяснить, то будет счастьем сохранить, может все в жизни случиться, может он запланирует еще ребенка. Выросли его дети, он захотел еще ребенка, он физически на это способен.

Есть же такой момент, как хронический эпидидимит, который развивается обструктивно на фоне того, что больше дренажа нет, все застаивается и начинает воспаляться. И если об этом рассказать, часто люди отказываются от операции. Да, как у хирурга у меня будет меньше работы. Пускай у меня будет меньше работы, но будет больше здоровых людей.

Денис Мазуренко:

Иногда ко мне пациенты обращаются с небольшими камнями, готовы любые деньги заплатить, и я понимаю, что камень вот-вот отойдет. Назначаешь правильное лечение, на утро они приходят с камнем, благодарят. Хирургически делаю неправильно, и клинике не очень выгодно, но такие вещи вызывают приятное ощущение.

Мы пациенту откорректировали его аспекты, он похудел, но остается низкий тестостерон. Как дальше корректировать – стимулировать свою выработку, это уколы специальных препаратов, которые стимулируют работу яичек, либо это заместительная терапия внешним тестостероном? И какие есть побочные риски от такой терапии?

Павел Кызласов:

Это уже показание для перехода к заместительной гормональной терапии, потому что стимулировать хроническим гонадотропином можно, но вероятность того, что он будет работать у мужчины после 45 лет, крайне мала. Это больше применяется для беременности, когда нужно простимулировать разово, на небольшой промежуток времени, создать некий допинг. В случае, если нужно поддерживать постоянный фон, тогда нужно переходить на гормонально-заместительную терапию. Но для того чтобы перейти на гормонально-заместительную терапию, вы должны иметь минимум два анализа, желательно сделанных в разных лабораториях, чтобы подтвердить, что действительно уровень сохраняется. Вы должны человеку объяснить, в какое время нужно сдавать гормональный профиль, потому что гормональный профиль нужно сдавать в утренние часы, потому что утром самый пик активности гормонов. А если вы сдадите вечером после работы, то у вас может быть совсем другой уровень, и это может быть ложно принято за низкий уровень тестостерона, назначится заместительная терапия, и это неправильно.

Денис Мазуренко:

Как должен сдаваться гормональный профиль? Какие правила подготовки для мужчины старше 40 лет?

Павел Кызласов:

Для того чтобы сдать правильно гормональный профиль, человек должен быть натощак, с утра, больше никаких ограничений нет. Сейчас мы после работы, после операционной, набегались, немножко устали, голодные, дождались вечера, плотно покушали, а потом подумали: «А пойдем сдадим эти гормоны». Мы сдаем гормональный профиль – у нас есть низкий уровень тестостерона, так как он неправильно сдан, повышенная масса тела, таким образом мы формально можем сразу же поставить диагноз гипогонадизм, начать лечить гормональной терапией. Вопрос – а насколько это было нужно? Поэтому нужно правильно подходить. Если вы сомневаетесь, сейчас стало модно второе медицинское мнение, и я не вижу в этом ничего плохого, это ваше здоровье, обратитесь к еще одному специалисту, получите два мнения.

Если при первичном приеме врач вам все досконально рассказал, объяснил, пациента все устраивает, тогда не надо бегать по нескольким врачам. Здесь вопрос, опять же, не запутаться. Часто у Дениса тоже бывают пациенты: «Доктор, я был…» – и начинает перечислять фамилии именитых академиков, и возникает вопрос: а зачем столько врачей? Если вы получили два мнения, они совпали, значит, так и надо делать.

К нам приходят пациенты и сразу называют диагноз. Я тут же останавливаю: «Извините, пожалуйста, что вас беспокоит?» Не ставьте диагноз, дайте мне эту возможность, расскажите, что вас беспокоит, мы посмотрим и тогда уже будем планировать, потому что пациент уже знает, что у него такой диагноз, он в этом убежден, и это крайне сложно скорректировать, и он считает, что все знает, он вычитал это в интернете, а то, что врачи учатся 6 лет в институте, два года в ординатуре и постоянно проходят переподготовку, чтобы в этом разбираться, тот поток информации, который люди черпают в интернете, они могут запутаться.

Денис Мазуренко:

Я всем говорю: если вы читаете в интернете, первые 10 страниц Яндекса или Гугла страниц проматывайте, открывайте сразу 11, 15, 20 страницу, и может быть вы найдете Казыласова или Мазуренко статью, написанную в живом журнале, не индуцированную клиникой, потому что все остальное – это рекламная кампания. Если вы читаете информацию даже научно-популярного характера, скорее всего, она вас подводит к тому, о чем этот сайт: либо к приему БАДа, либо к продаже жужжащего устройства с лазерным наконечников, либо выполнению каких-нибудь хирургических пособий. Много клиник, которые чуть-чуть недобросовестные в выборе оперативного и медицинского лечения.

Я хотел бы обсудить два момента: мифы и реальность о воспалении простаты, и второе – хочу вернуться к разговору о хирургическом лечении и обсудить аспекты хирургической коррекции эректильной дисфункции.

Бывают два типа пациентов с простатитом. Первый тип – это люди с синяками под глазами, пачками обследований, приходят: «Доктор, у меня простатит, я лечился у всех людей в мире, полечите меня». Часто с мамой еще приходят.

Второй тип – приходит вполне нормальный здоровый мужчина, у которого нигде никогда ничего не болело, ничего не происходит, но с утра кольнуло в промежности. Но попав к врачу, они становятся индуцированными, у них берут анализы, говорят, что у вас чуть-чуть цилиндры проскакивают в сперме, вы больны. И в этот момент у него включается замкнутый круг, он думает только о своей простате.

Напоминаю, острый простатит – это 39-40 температура, вплоть до задержки мочи, боль страшная, и это лечится в условиях стационара, дренируется мочевой пузырь, осложняется часто воспалением яичек. Хронический простатит – есть ли он вообще на свете? Просто как говорит профессор Лоран, я не знаю ни одного уролога, у которого есть хронический простатит.

Павел Кызласов:

Даже если взять связь простатита и эректильной дисфункции, очень часто говорят, что у вас хронический простатит, его нужно лечить и у вас будет лучше эрекция. Каким образом предстательная железа связана с эрекцией, я лично не понимаю, никакой взаимосвязи нет.

Денис Мазуренко:

Какая функция у предстательной железы? Часто мы слышим, что простата – второе сердце мужчины. Какое отношение она имеет к сердцу?

Павел Кызласов:

Через нее происходит секреция сока простаты, которая питает сперматозоиды, по сути, репродукция. Плюс к этому предстательная железа обладает выработкой специфических интерлейкинов, выработкой гормонов.

Денис Мазуренко:

В старшем возрасте начинает расти аденома, и она обеспечивает до 70% хирургического оперативного контингента в урологических отделениях нашей страны.

Павел Кызласов:

На качество эрекции она не влияет. Конечно, при остром простатите при температуре 39 кто будет заниматься сексом? А если хронический, то тогда нужно разбираться. Эректильная дисфункция, нерегулярная половая жизнь и как следствие застой может приводить к хроническому простатиту, а вот простатит к эректильной дисфункции – маловероятно. Хронический простатит – это большая выгребная яма, куда валят все подряд.

Денис Мазуренко:

Это хроническая тазовая боль?

Павел Кызласов:

Правильно синдром хронической тазовой боли, это даже не диагноз, это синдром, это во-первых. Во-вторых, если брать российские рекомендации, у нас есть А-бактериальный, бактериальный простатит. Опять же, синдром хронической тазовой боли, куда очень часто люди, не разбираясь, валят все подряд. И если мы возьмем варикоз малого таза, для того чтобы выявить, нужно сделать МРТ. Как часто вы, коллеги, назначаете МРТ пациентам с диагнозом хронический простатит, когда вам что-то непонятно? Мало кто это делает.

Приведу пример: пришел ко мне на прием молодой парень, 27 лет, уже с диагнозом хронический простатит, неоднократно леченый, но ему не особо помогало все это. Мы сделали ему МРТ, обнаружили массивный варикоз малого таза, вены, которых там не должно быть в норме, они до 1 см. Сколько можно было лечить этого пациента консервативно, делать ему массаж? Это уже не урологическая патология, здесь нужно обращаться к флебологам и разбираться: либо здесь лазерная хирургия, либо флеботоники. Нужно пациента правильно перенаправить, а можно же в 27 лет всю жизнь ему загубить и постоянно массировать железу. С точки зрения заработка, может быть, это хорошо, с точки зрения подхода – это неправильно.

Денис Мазуренко:

МРТ не входит в стандарты рутинного обследования пациентов, особенно старше 45 лет, но в своей частной практике я стараюсь всех пациентов, обратившихся с аденомой, направлять на МРТ. Иногда происходят очень интересные находки. Месяц назад прооперировали пациента, опухоль выявлена, то есть пациент обратился с какими-то смутными жалобами, ночью 1-2 раза встает, типа аденомы, возраст 55 лет, молодой мужчина, но требующий уже скринингового обследовани. ПСА нормальный, но я направил его на МРТ.

На МРТ выявили опухоль, причем на УЗИ она не была видна, выполнили операцию, поймали на стадии Т-1, то есть уже была инвазия в подслизистый слой, уже опасность распространения дальше, тем не менее, пациента прооперировали, сейчас проходит необходимое лечение. А если бы не сделали МРТ, мы бы не выявили, дальше назначали бы лечение, пока не получили бы инвазивный рак.

Павел Кызласов:

С одной стороны, мы радеем за бесплатную медицину, почему мне кто-то что-то назначает платно. Но это же делают для того, чтобы помочь этому пациенту. Однажды видел такую картинку: центр простатологии. Мне кажется, это некое шарлатанство, хронический простатит как диагноз может быть только в одном случае – подтвержден простатит. Если мы взяли секрет предстательной железы и в секрете есть изменения, есть воспаление, тогда мы говорим о том, что действительно это простатит, это воспаление, потому что в секрете есть воспаление. Мы сдаем этот секрет на посев, так как любое хроническое заболевание мы не должны лечить эмпирически, мы должны подбирать правильные антибиотики, выявляется, к примеру, кишечная палочка 10 в 7-й степени, и вот тогда мы говорим, что у пациента есть хронический простатит, у него есть бактериальный возбудитель, ему показана антибактериальная терапия, физиотерапия, и в этом случае мы проведем эрадикацию, то есть уберем из организма эту бактерий. Это будет правильный подход.

Если вдруг вы берете пациента, смотрит его ректально: «Больно?» – «Больно». Но если я надавлю на предстательную железу со всей силы, любому будет больно.

Денис Мазуренко:

Когда нас обучали, в Боткинской больнице объясняли, как можно воспринять давление на простату пальцем – это примерно как надавить на глаз и поймете ощущение, которое происходит там. Поэтому если слишком активно доктор будет обследовать и сильно нажмет, будет больно.

Павел Кызласов:

Есть и особенности, связанные с национальностью, у кавказцев, некоторых европейцев довольно низкий болевой порог, и только дотронусь, ему уже больно. Поэтому чтобы назначить терапию, я не зря сказал уже про возрастной гипогонадизм, нужно 2 анализа. Если мы говорим про лечение бесплодия, нужно 2 анализе спермограммы. Если мы говорим про лечение простатита, нужно как минимум хотя бы один анализ секрета и посев, только в этом случае мы имеем права правильно лечить человека. А если без анализов лечить, то можно лечить всех от всего и никогда не вылечить, это будет симптоматическая терапия, даже не лечение.

Если мы вернемся к хирургии, разберем на примере эректильной дисфункции. Первая линия терапии – это консервативная, вторая линия терапии – это хирургические пособия, связанные с реконструкциями сосудистого русла, это увеличение притока, которое может быть достигнуто путем микрохирургической реваскуляризации.

Денис Мазуренко:

То есть эрекция – это наполнение кавернозных сосудов полового члена кровью.

Павел Кызласов:

Я всем пациентам объясняю, что если у вас не нарушено либидо, если вам ужасно хочется секса, но член не встает, то это чисто гемодинамический процесс: либо кровь плохо притекает, либо слишком сильно оттекает. Для того чтобы с этим разобраться, нам нужно провести обследование, а для того чтобы провести обследование, нам нужно посмотреть артериальные компоненты. Чтобы посмотреть, мы сделаем фармакодопплерометрию сосудов полового члена. В этом случае мы увидим все скоростные показатели и можем говорить есть нарушение притока либо нет.

Денис Мазуренко:

Какие особенности проведения допплерометрии? Нужны ли уколы препаратами?

Павел Кызласов:

Обязательно нужен какой-то вазоактивный препарат.

Денис Мазуренко:

Есть коллеги, которые проводят без препаратов, просто УЗИ сделали. УЗИ с доплером – это режим для определения скорости кровотока, который позволит исключить органическую патологию от психогенной, нейрогенной. И для этого делается укол специальными препаратами.

Павел Кызласов:

Бывает, делают коллеги, пишут: нужно оценить степень эрекции. Она пятибалльная по шкале Юнема. Пишут 3 балла и сброс по глубокой дорсальной вене. Есть один нюанс – для того чтобы оценить есть сброс или нет, по протоколу прописано, что нужно добиться r4 и r5. Если у человека не возникло r4 или r5, вы не имеете права в принципе смотреть степень эрекции. 1 балл – это никакого ответа, 2 балла – началась реакция, но она недостаточна для полного удлинения полового члена, 3 – половой член встал, но он не способен к пенетрации, 4 – половой член встал, он способен к пенетрации, но он не максимально твердый, 5 – это максимальная твердость. Только на степени 4-5 мы можем оценить, есть сброс или нет. А если эрекция меньше, то вы этого ценить не можете.

Даже если вы предположили, что есть сброс, сброс может быть разный: может быть сброс по глубокой дорсальной вене, по сосудистой мальформации, к примеру, подкожная вена впадает напрямую в кавернозное тело, такое тоже бывает. Для того чтобы это все исследовать, есть третий вид – это сброс через ножки. Для того чтобы исследовать, нужно сделать компьютерную динамическую кавернозографию.

Денис Мазуренко:

Как и где это делается?

Павел Кызласов:

Для этого обязательно нужен уролог.

Денис Мазуренко:

У вас это выполняете?

Павел Кызласов:

Конечно. У нас в центре выполняется весь спектр обследования. Для этого нужен и уролог, и врач лучевой диагностики. Вызывается эрекция, вводится контраст в половой член, и после этого смотрится, как контраст оттекает, по каким сосудам он оттекает. Все делается через одну иглу, чтобы минимизировать травматизацию. Современные технологии позволяют построить полностью 3d модель. И перед вами 3d модель полового члена вашего пациента со всеми сосудистыми руслами. Если мы будем знать правильно, как кровь оттекает и где причина, тогда мы можем предложить правильную хирургию, к примеру, если у человека сброс по глубокой дорсальной вене, вы можете выполнить эндоваскулярную окклюзию либо резекцию глубокой дорсальной вены. А вот если у человека есть сброс по глубокой дорсальной вене и сброс через ножки, то и одна и вторая операции будут неэффективны. Когда сброс через ножки, здесь у нас остается только протезирование.

Денис Мазуренко:

Если пациенту предлагают какую-то операцию по перевязке той или иной вены, ее нельзя выполнять без вот этого обследования.

Павел Кызласов:

Абсолютно правильно, так делать нельзя. Иногда встречается такая ситуация, что вы сделали кавернозографию, сброса через ножки нет, есть просто по глубокой дорсальной вене, вы ее блокируете, в последующем развиваются коллатерали, появляется сброс. Но если вы взяли пациента вообще без этого исследования, вы просто делаете наугад. Раньше считалось, что эффективность резекций глубокой дорсальной вены порядка 45%. Мы пришли к тому, что у нас эффективность порядка 80-90 %, но не потому, что мы блестящие хирурги, а потому, что мы правильно отбираем пациентов и делаем операцию по показаниям.

Был такой хороший анекдот в свое время, когда хирург из одного дальнего региона проучился в Москве, приехал к себе, пишет профессору: «Дорогой профессор, у меня все хорошо, я каждый день выполняю по 25 аппендицитов, осложнений никаких нет, меня все уважают, живу хорошо. Один только вопрос – я забыл, а зачем мы вырезаем аппендицит?» Вот если делать наобум, ради операции, то я сделаю 50 резекции глубокой дорсальной вены, а сколько ты делаешь из них по показаниям? Я лечу в месяц 20 человек с хроническим простатитом. А у скольких из них действительно есть хронический простатит? Если в этом правильно разбираться, то количество пациентов немножечко начинает меняться.

Варикоцеле само по себе не является показанием для оперативного лечения. Показанием является болевой синдром либо бесплодие. И причем нужно понимать, что операция делается не для того, чтобы улучшить качество спермы и повысить фертильность, а чтобы остановить.

Двухстороннее варикоцеле. Через нашу клинику проходят очень многие спортсмены Олимпийской сборной, это самый высокий класс нагрузки на организм. И вероятность возникновения варикоцеле очень высока. При этом двухстороннее варикоцеле встречается максимум в 3% случаев. Я знаю одного уролога, у которого практически у каждого второго двухстороннее варикоцеле. Вопрос – либо он их где-то находит так умело, либо может быть там не столько двустороннее варикоцеле. Эти темы очень дискутабельные, и если мы берем варикоцеле, то метод диагностики у нас ультразвук, либо некоторые даже без ультразвука ставят диагноз.

Денис Мазуренко:

Двухстороннее варикоцеле – надо ли делать компьютерную томографию с контрастированием, чтобы исключить патологию?

Павел Кызласов:

Я считаю, что обязательно нужно делать. Это могут быть опухоли почек, забрюшинного пространства и так далее. Не бывает простых операций, и любая операция имеет свои осложнения, к ней есть четкие показания, и нужно правильно отбирать этих пациентов.

Денис Мазуренко:

Большинство проявлений заболеваний – это проявление комплекса аспектов, которые происходят в организме человека. Камни появляются не от того, что растут камни, а от того, что нарушение обмена пошло по той или иной причине. Причиной могут быть заболевания кишечника, щитовидной железы, прием еды.

Эректильная дисфункция вдруг не происходит, сосудистые, психогенные, нейрогенные, огромное количество причин. То же самое касается и сосудистых поражений, как варикоцеле – нарушения клапанного механизма, опухоли и целый ряд других аномалий.

В настоящее время огромное количество исследований и методов, которыми мы располагаем, и ограничивать пациентов этими исследованиями, потом попадать в дурацкие ситуации – я предостерегаю своих коллег и предлагаю пациент подумать лишний раз. В Ильинской больнице прооперировали пациента, он приехал из другого города, ранее в анамнезе у него онкология простаты, облучения, и начиная с марта он регулярно хорошо кровит из мочевого пузыря. Его врачи по месту жительства объясняли, что это бывает, кровит из простаты на фоне облучения, сосуды ломкие, и его лечат препаратами, даже ни разу не сделав цистоскопию. Мы его сразу взяли на цистоскопию под наркозом, выявили небольшую опухоль мочевого пузыря, убрали ее, оставили кровотечение, на днях пришло его исследование – рак мочевого пузыря. Нужно включать голову и делать МРТ, методы инструментальной глубокой диагностики с биопсией. Проведя хорошую диагностику, важно обращаться к специалистам, которые будут лечить, используя все современные стандарты лечения, и не надо забывать, что помимо всех гайдлайнов, рекомендаций, обследований, не забывайте о голове и руках хирурга, выбирайте сердцем и по рекомендациям друзей и знакомых. На этом мы заканчиваем нашу передачу, не болейте и будьте здоровы, и помните, что ваше здоровье – это самое большое благо, которое у вас есть, и за ним нужно следить, его нужно поддерживать, и лучшее лечение болезни – это не лечение, а профилактика.