Тазовое предлежание
Акушерство
Михаил Цурцумия:
Снова «Медицина» в эфире. Я подумал, что мы давно не говорили про роды, про акушерство. Я веду Школу молодых родителей, и почему-то за последние две недели самые частые вопросы касались тазового предлежания. Поэтому сегодня мы поговорим о тазовом предлежании, поговорим о мифах тазового предлежания, о страхах, что бояться не стоит, что это абсолютно контролируемая ситуация. Я хочу, чтобы наши пациентки понимали кардинальную разницу между родами при головном предлежании и между родами при тазовом предлежании. Разобраться в вопросах тазового предлежания, что с ним делать, что это такое нам сегодня поможет замечательный доктор, акушер-гинеколог Бабина Мария Геннадьевна — заведующая обсервационным отделением городской клинической больницы им. Кончаловского.
Тазовое предлежание: что это такое, вообще? Начнём с того, какие варианты тазового предлежания мы можем встретить?
Мария Бабина:
Тазовое предлежание — это когда предлежащей частью, той, которая проходит первой родовые пути, является тазовый конец плода. Что имеется в виду: ножки и попа ребёночка, ягодицы. Можно выделить два предлежания: первое — ягодичное, которое делится на полное и неполное. Чисто ягодичное предлежание – когда предлежат ягодицы плода, и смешанное, когда, может быть, ножки не согнуты в тазобедренном суставе, разогнутые коленные, а в коленном суставе может быть согнута ножка. Кроме того, существуют разновидности: ножное предлежание и коленное предлежание, которое относится к разновидности ножных.
Михаил Цурцумия:
Стоит ли волноваться о тазовом предлежании, диагностированном во II триместре, начале III триместра? Начнём с того, что тазовое предлежание — это патологическое расположение или абсолютно физиологичное?
Мария Бабина:
Больше, наверное, по отношению к родам можно сказать — физиологические роды или патологические. Однозначного мнения до конца не существует, но они не совсем являются физиологическими, наверное, потому что исход при родах через естественные родовые пути при тазовом предлежании отличается от исхода при головном предлежании. При тазовом предлежании по исходам перинатальная заболеваемость и смертность составляет 2:1000 рождённых, а в головном предлежании – 1:1000 рождённых детишек. Поэтому, все-таки, не совсем физиологичное, потому что при родах через естественные родовые пути детки, возможно, будут немножко ниже по шкале Апгар, чем рождённые в головном предлежании.
Михаил Цурцумия:
Но роды через естественные родовые пути при тазовом предлежании возможны. Мы вернёмся к этому вопросу чуть позже.
Вопрос, с которого я начал: стоит ли волноваться нашим пациенткам при тазовом предлежании, диагностированном во втором или в начале третьего триместра? Есть ли шанс с тазового перейти в головное?
Мария Бабина:
Если тазовое предлежание диагностировано во втором триместре, то волноваться не стоит, потому что ребёночек ещё может перевернуться. До 34-36 недель беспокоиться не стоит. После этого срока нужно произвести ультразвуковое исследование плода, чтобы уже быть уверенным, какая часть предлежит — голова или тазовый конец.
Михаил Цурцумия:
После 34-36. Значит ли это, что, если в 36 недель головное предлежание, то головное и будет? Есть шанс перевернуться и позже?
Мария Бабина:
После 36 недель ребёнок может поменять положение только при выраженном многоводии и когда он крайне малого веса, у него есть с СЗРП – синдром задержки роста. Тогда действительно возможно. В основном, после 36 недель уже, конечно, нет.
Михаил Цурцумия:
Что может быть причиной тазового предлежания, какие предрасполагающие факторы, либо что подвигло его с головного сесть на попу?
Мария Бабина:
Наиболее частыми причинами могут быть: предлежание плаценты или крайне низкое её расположение; аномалии развития половых органов у женщины, в частности, пороки развития матки; опухоли у ребёночка, которые не способствуют его повороту.
Михаил Цурцумия:
Многоводие может являться причиной?
Мария Бабина:
Многоводие косвенно не то, чтобы является причиной, но при нем может быть повышенная двигательная активность ребёночка. За счёт неё несколько раз меняется положение, особенно, если оно чрезмерно выражено. Ещё тазовое предлежание может встречаться у повторнородящих женщин, у которых недостаточны мышцы брюшного пресса.
Михаил Цурцумия:
А как влияют мышцы брюшного пресса на положение плода?
Мария Бабина:
Скажем так: нет сопротивления передней брюшной стенки.
Михаил Цурцумия:
То есть нет пресса на животе, который удерживает или ограничивает в какой-то степени брюшную полость?
Мария Бабина:
Частично да, особенно, при расхождении, при диастазе.
Михаил Цурцумия:
Какое отношение имеют опухоли матки или аномалии развития матки к тазовому предлежанию? Бо́льшая вероятность?
Мария Бабина:
Бо́льшая вероятность. Мы не говорим о том, что абсолютно будет тазовое предлежание. Бо́льшая вероятность.
Михаил Цурцумия:
Скажите, пожалуйста, а внешне живот отличается при тазовом предлежании от головного?
Мария Бабина:
Может быть, единственное, что высота стояния дна матки, если тазовый конец высоко расположен. А так, в принципе, обывательски, – наверное, нет.
Михаил Цурцумия:
Вы же знаете разговоры про то, что «у меня живот острый, значит, мальчик, а если округлый — будет девочка». Есть ли, скажем так, народные маркёры формы живота, свидетельствующие, что ребёнок в тазовом предлежании?
Мария Бабина:
Нет, я таких не знаю. Расскажите, Михаил Зурабович, может, вы знаете? Народных маркёров я не знаю.
Михаил Цурцумия:
Мы с вами определились с причинами тазового предлежания. Я сейчас от наших коллег вижу в социальных сетях очень много роликов про успешно применённые методики, описанные очень-очень давно. Сейчас очень широко начала применяться, как один из вариантов снижения процента кесаревых сечений, такая методика как наружный поворот. Что это такое?
Мария Бабина:
Всё кроется в словах «наружный поворот». В третьем триместре, в 36 недель, в условиях, естественно, наблюдения, с предварительным токолизом, ультразвуковым исследованием, КТГ, если ребёночек развивается правильно, нет признаков гипоксии, то возможен наружный поворот. Его производят обычно специалисты, которые владеют методикой, лучше в условиях стационара, конечно, потому что затем требуется наблюдение за пациенткой и состоянием ребёнка. После манипуляции возможны некоторые осложнения.
Михаил Цурцумия:
Наружный поворот — это, насколько я понимаю, некий мануальный, механический переворот.
Мария Бабина:
Перевод из тазового предлежания в головное через живот.
Михаил Цурцумия:
Какие осложнения может повлечь за собой данная методика, техника? Поймите меня правильно, мы очень часто сейчас это видим везде, всё так здорово, так прекрасно, но я нигде не видел комментариев про возможные осложнения. Может, их нет вообще?
Мария Бабина:
Нет, они прописаны и действительно могут быть. Прежде всего ― преждевременная отслойка плаценты, кровотечение, можно спровоцировать угрозу преждевременных родов, и опосредованная гипоксия плода. Поэтому после производства наружного поворота требуется дальнейшее наблюдение за ребёночком и мамой.
Михаил Цурцумия:
Есть рутинный объем наблюдения после производства данной методики? Или все зависит от состояния матери и плода?
Мария Бабина:
Безусловно, за ребёнком потом нужен кардиотокомониторинг, можно провести ультразвуковое исследование, и сама беременная тоже должна быть под наблюдением хотя бы несколько часов. Но лучше в стационарных условиях.
Михаил Цурцумия:
То есть в амбулаторных условиях такие манипуляции не делаются. Я просто видел, появились умельцы-остеопаты, которые берутся за наружный поворот, и даже мне становится страшно. Может, у меня небольшой опыт за плечами, но мне очень страшно даже смотреть. Страшно не потому, что процедура страшная, а потому что не совсем безобидная процедура, которую может делать остеопат, я надеюсь, что-то понимающий в акушерстве.
Мария Бабина:
Да, согласна с вами, процедура не является абсолютно безобидной, всем врачам известны возможные осложнения. Поэтому процедура стационарная, ее должен производить врач, который владеет методикой и потом может наблюдать за беременной и состоянием ребёнка. Но, конечно, не остеопат, безусловно нет.
Михаил Цурцумия:
Если мне не изменяет память, тазовое предлежание, по протоколу, ― единственное показание, когда мы обсуждаем возможность проведения планового кесаревого сечения по желанию женщины. Так это или нет?
Мария Бабина:
Да, пожалуй, в нашей стране да. Учитывая все акушерские протоколы, тазовое предлежание, наверное, является единственным показанием, при котором пациентка может изъявить желание оперироваться и отказаться от родов через естественные родовые пути. По желанию женщины мы производим кесарево сечение при тазовом предлежании, оно является показанием для операции.
Михаил Цурцумия:
Скажите, пожалуйста, а что вас, как акушера-гинеколога, подвигнет на то, чтобы уговаривать пациентку родить самой в случае, если вы видите тазовое предлежание? Я знаю, что вы с большим успехом принимаете роды в тазовом предлежании.
Мария Бабина:
Если ребёночек по данным ультразвука будет весом от 2500 до 3600 граммов, то это оптимальный вес для родов через естественные родовые пути. Также размеры таза женщины должны быть в пределах нашей акушерской нормы, то есть таз должен быть достаточно ёмким. Важно членорасположение ребёнка по данным ультразвука. Оптимально — чисто ягодичное предлежание, ножное у первородящих является абсолютным показанием к операции кесарево сечение по нашим протоколам.
Михаил Цурцумия:
То есть мы даже не спрашиваем, хотите вы родить через естественные родовые пути или нет. Ножное предлежание ― абсолютное показание, мы предлагаем только кесарево сечение. Другого варианта нет.
Мария Бабина:
У первородящих по протоколам мы должны предложить кесарево сечение. Но, разумеется, все операции и манипуляции производятся с информированного согласия, подписанного женщиной.
Михаил Цурцумия:
Что, кроме тех параметров, которые вы назвали, является неким маркёром, чтобы задуматься: может быть, все-таки прооперировать? Уточняю. Достаточно часто мы с вами на школе слышим вопрос: а обвитие? Он не удушится? По факту пациентка согласна на роды через естественные родовые пути, все параметры, которые вы назвали, соответствуют, есть возможность рожать через естественные родовые пути. То есть нормальные размеры таза, достаточно компактный ребёнок в чисто ягодичном предлежании, но у него есть обвитие. Он не удавится при родах?
Мария Бабина:
Риск сдавления пуповины, конечно, повышается. Один из важных моментов родов в тазовых предлежаниях – когда рождается уже туловище и голова входит в полость таза. Там самый ответственный момент, наверное, в плане пережатия пуповины. Если на УЗИ диагностировано обвитие, но все остальные критерии говорят о том, что пациентка хочет родить и она настроена на роды, наверное, все-таки, только обвитие не будет служить фактором, совсем останавливающим, при прочих равных.
Михаил Цурцумия:
Имеет значение кратность обвития? Обвитие обвитию рознь, периодически на ультразвуковом исследовании мы видим петли пуповины около шеи ребёнка, но их ошибочно расценивать как обвитие. Двух-, трёх-, четырёхкратное обвитие имеет значение в данной ситуации или нет?
Мария Бабина:
Четырёхкратное и трёхкратное, конечно, уже фактор, который будет смущать врача-акушера, потому что длина пуповины при этом значительно укорачивается и будет большое натяжение во втором периоде родов, что может спровоцировать косвенно и преждевременную отслойку плаценты, и прочие неприятности.
Михаил Цурцумия:
Я очень часто слышу от акушеров-гинекологов обращение к врачам ультразвуковой диагностики: измерьте мне угол разгибания головки. Что это такое, почему настолько принципиально, почему акушер-гинеколог просит врача ультразвуковой диагностики?
Мария Бабина:
Для родов в тазовом предлежании через естественные родовые пути важен и угол разгибания головки. Для благоприятного исхода родов нужно, чтобы подбородок был прижат к туловищу ребёнка, в согнутом состоянии головка будет рождаться хорошо. III степень разгибания, как раньше акушеры говорили, «ребёнок смотрит на звёзды», является противопоказанием для родов через естественные родовые пути при тазовом предлежании.
Михаил Цурцумия:
А вторая степень?
Мария Бабина:
У нас официально прописана третья.
Михаил Цурцумия:
Влияет ли обвитие пуповины вокруг шеи на степень разгибания головки?
Мария Бабина:
Если обвитие будет 3-4 раза, скорее всего, разгибание будет. Вопрос — насколько.
Михаил Цурцумия:
Почему мы боимся разгибания головки при тазовом предлежании? Не в родах, а вообще диагностированного, запрокидывание головки III степени. Ну, запрокинул он голову, и?
Мария Бабина:
Потому что одним из самых ответственных моментов при родах в тазовом предлежании через естественные родовые пути является рождение плечевого пояса и головки ребёнка. Здесь счёт идёт на минуты, после рождения до нижнего угла лопаток должно пройти не более 3-х минут до рождения головы. Иначе ребёнок будет испытывать гипоксию именно за счёт того, что, как я говорила, в это время происходит натяжение пуповины и прижатие ее головой к стенкам таза. Отсюда вытекает, если голова будет разогнута, возможно, что она не сможет правильно войти в полость таза. Соответственно, запрокинутся ещё и ручки.
Михаил Цурцумия:
Чем кардинально отличаются роды с тазовым предлежанием от родов с головным предлежанием? Кто их принимает?
Мария Бабина:
Роды в тазовом предлежании через естественные родовые пути и ведёт, и принимает врач акушер-гинеколог, в отличие от родов в головном предлежании. Их ведёт тоже врач, но непосредственно самого ребёнка принимает акушерка, в этом разница. Потому что роды в тазовом предлежании через естественные родовые пути, по сути, ближе к патологическим.
Михаил Цурцумия:
Вопрос, касающийся непосредственно разницы биомеханизма родов в тазовом предлежании от головного. Чем отличаются роды в тазовом предлежании? Акушеры различают 5 этапов во время головного: сгибания, повороты и развороты. Есть ли они здесь? Я знаю, что есть передний вид, задний вид — про эти моменты, пожалуйста, если можно, про тазовое предлежание.
Мария Бабина:
Передняя позиция — когда ребёнок идёт вперёд спинкой, под лоном. Задняя позиция для тазового предлежания — когда подбородок и грудь ребёнка оказывается впереди. Этот вариант наиболее неблагоприятен для родов в тазовом предлежании, когда как раз запрокидывается головка, могут неправильно расположиться ручки и может случиться неблагоприятный исход для ребёнка, и косвенно для мамы. Биомеханизм родов отличается тем, что в головном предлежании первой рождается голова, она является более крупной, более плотной частью тела, поэтому туловище потом у ребёнка рождается без проблем. При тазовом предлежании в первую очередь проходят ягодицы и само туловище ребёнка через родовые пути. Они являются более мягкой частью тела, более податливы, а все основное интересное случается после рождения до углов лопаток, когда голова входит в полость. Наступает самый ответственный момент в родах.
Михаил Цурцумия:
Скажите, пожалуйста, что может произойти, когда ребёнок родился до углов лопатки?
Мария Бабина:
Он родился до нижних углов лопаток и далее, если рождение головки плода задерживается более 3-х минут, как я говорила, мы приступаем к оказанию помощи.
Михаил Цурцумия:
Это акушерское пособие или крик о помощи?
Мария Бабина:
Это пособие. Пособие есть для выведения ручек и есть для выведения головки. Пособие Морисо – Левре – Лашапель — это выведение головки при тазовом предлежании. Указательный палец вводится в ротовую полость плода и нажимается на нижнюю челюсть, чтобы согнулась головка и мы могли вывести ее очень аккуратно и родить.
Михаил Цурцумия:
То есть ребёнок родился до углов лопатки, вы правую руку подводите под ребёнка.
Мария Бабина:
Будем считать, что он в правильном членорасположении, впереди находятся спинка и затылок под лоном. Мы подводим правую руку, вводим аккуратно в родовую полость пальчик, сгибаем головку и к лону выводим ребёночка. Как бы выворачиваем его на живот. На себя и наверх, на животик мамы. Пособие заключается в том, чтобы надавливанием на нижнюю челюсть ребёночка согнуть немножко головку, чтобы уменьшить ее объем и вывести. Потому что, ещё раз: должно пройти достаточно немного времени, после того как ребёнок родился до нижних углов лопаток, чтобы произошло окончательное рождение ребёнка.
Михаил Цурцумия:
Я знаю, что есть очень много исследований разных абсолютно кафедр — и ультразвуковые исследования, и исследования акушеров-гинекологов по наблюдению детей в тазовом предлежании – то, как они себя ощущают в отличие от детей, находящихся головном предлежании. Я читал статьи, что у них меняется кровоток в средней мозговой артерии. Насколько это принципиально? Это особенность того, что он лежит в тазовом предлежании, и только особенность, и не более того? Влияет ли это как-то на ребёнка?
Мария Бабина:
Я бы сказала, что на ребёнка влияет сам процесс родов, насколько они удачно прошли, это самое важное.
Михаил Цурцумия:
И профессионализм акушера-гинеколога.
Мария Бабина:
Да, который в нужную минуту может сориентироваться, помочь, оказать пособие правильное и необходимое, их несколько различных. Пособия по Цовьянову, которые используются при чисто ягодичном предлежании, при рождении туловища, чтобы сохранить членорасположение ножек ребёночка, чтобы они раньше времени не родились и, соответственно, этим сохранить членорасположение ручек, потому что ножки их прижимают, когда они рождаются. Далее уже по необходимости. Тот же самый Морисо. Во многом исход родов зависит от пациентки, от ее настроя, готовности, потому что она принимает активное участие во втором периоде родов, от правильности её поведения, информированности и готовности помощи врачу.
Михаил Цурцумия:
Влияет ли на ваше решение о методе родоразрешения пол ребёнка?
Мария Бабина:
В протоколах о поле ребёнка активно ничего нет. Но я понимаю, в чем вопрос, – вопрос про мальчиков. Да, поскольку является предлежащей частью, которая рождается первой, впрочем, как и у девочек; после рождения через естественные родовые пути может быть отёк.
Михаил Цурцумия:
Я часто видел ту часть, которая отличает пол, отличает мальчиков от девочек. Я видел эту часть после родов в тазовом предлежании, она более отёчная. Я веду к тому, чтобы пациенткам было понятно: является ли мужской пол показанием для кесарева сечения?
Мария Бабина:
Абсолютным – нет, не является, всё-таки. По совокупности – да, если есть что-то ещё дополнительно; опять-таки — на что настроена пациентка. Я думаю, в случае, если есть дополнительные моменты, не являющиеся абсолютными показаниями, но тоже настораживающие врача. Опять-таки, обязательно должен быть двусторонний разговор с пациенткой, обсуждение плана родов, информирование о возможных последствиях, обсуждение всех тонкостей и моментов. Тогда, при обоюдном разговоре возможно принятие правильного решения.
Михаил Цурцумия:
Ввиду всё более широкого применения экстракорпорального оплодотворения мы всё чаще и чаще встречаем многоплодные беременности. Тазовое предлежание и многоплодная беременность. Если мы с вами исключим все остальные факторы и показания при многоплодной беременности, и посмотрим только через призму тазового предлежания?
Мария Бабина:
По протоколу тазовое предлежание первого ребёночка является показанием к кесареву сечению. Если первый ребёночек в головном, а второй ребёнок в тазовом, то почему бы и нет. При прочих идеальных обстоятельствах.
Михаил Цурцумия:
Имеет ли значение в такой ситуации, многоплодная беременность монохориальная или бихориальная? Представим: первый ребёнок в головном предлежании, второй в тазовом, монохориальная двойня. Рожаем или оперируем?
Мария Бабина:
Для монохориальных двоен конечный исход менее благоприятный при вагинальных родах, особенно, если было бесплодие. С бихориальной двойней шансы на успех повышаются.
Михаил Цурцумия:
«Шансы» звучит неубедительно. Давайте представим, что я пациентка с бихориальной двойней, всё у меня хорошо, всё прекрасно, первый в головной, второй в тазовой.
Мария Бабина:
Если самопроизвольная двойня, возникшая самопроизвольно, ни ЭКО, ни стимуляции, ни индукции, ни бесплодия в анамнезе, нет отягчающих факторов, по весу детки входят в параметр, допустимый для вагинальных родов, есть желание женщины — то, наверное, да.
Михаил Цурцумия:
А желание акушера-гинеколога?
Мария Бабина:
Все равно мы будем разговаривать, вы же понимаете. Если женщина настроена – значит, она настроена. Тоже надо понимать.
Михаил Цурцумия:
То есть мы в любом случае в некой степени идём на поводу у желаний пациентки, правильно понимаю?
Мария Бабина:
Не на поводу, но это обоюдный разговор. Для тазового предлежания, ещё раз, нужно прийти к пониманию, кто как настроен, насколько. Бихориальная, биамниотическая двойня при одном из аномальных расположений ребёнка является показанием к кесареву сечению. Но это больше о поперечном положении ребёнка, одного из двойни.
Михаил Цурцумия:
Второго, первого? Первого – понятно, если лежит поперёк. А как мы с вами определяем в многоплодной беременности, кто из них первый? Почему один первый, а второй — второй?
Мария Бабина:
Предлежащая часть, по ультразвуку, особенно. Там понятно, кто первый, кто второй ребёночек.
Михаил Цурцумия:
Тот, кто ближе «к выходу», тот и первый.
Мария Бабина:
Конечно. Тот и чемпион.
Михаил Цурцумия:
Скажите, пожалуйста, почему роды при многоплодной беременности при условии, когда первый ребёнок в тазовом предлежании, а второй в головном, невозможны?
Мария Бабина:
В процессе родов возможно сцепление головками детишек, поэтому будет сложная проблема.
Михаил Цурцумия:
Сцепятся подбородками и не отпустят друг друга.
Мария Бабина:
Не отпустят друг друга и будет очень много неприятностей. Как вы говорите, врач будет мокрый.
Михаил Цурцумия:
Давайте на минуточку забудем о протоколе. Скажите, пожалуйста, вы, как врач акушер-гинеколог, при тазовом предлежании больше за кесарево или за роды? Без протокола.
Мария Бабина:
Я не ожидала такого вопроса. Честно говоря, если все складывается удачно, я люблю роды в тазовом предлежании через естественные родовые пути.
Михаил Цурцумия:
Верю. Я очень верю, потому что я видел, как вы это делаете – очень искусно, очень виртуозно. Но, можно, я вам парирую? У меня тоже стаж чуть-чуть есть. Я знаю ваше отношение к пациенткам, знаю, как вы к ним относитесь, знаю, как вам дорога каждая из них. Относясь каждой пациентке как к своему родственнику, я вам честно скажу: я бы оперировал.
Мария Бабина:
Уважаю вашу точку зрения.
Михаил Цурцумия:
Мы же с вами думаем одинаково в том плане, что нам нужна живая, здоровая мама с живым, здоровым ребёнком, счастливые, ушедшие домой. Правда?
Мария Бабина:
Безусловно, правда. Перинатальном акушерстве в последнее время наш главный лозунг: «Здоровая нация – здоровые детки».
Михаил Цурцумия:
Учитывая, что тазовое предлежание имеет очень много «но», несмотря на то, что я не большой любитель ходить в операционную, но, имея все возможные риски, причём, с каждым годом, я боюсь, все больше и больше, я прихожу к тому, что роды в тазовом предлежании, в абсолютно контролируемой ситуации, мне кажется, в интересах будущего человека, который родится в твоих руках, лучше выйти через запасной выход. Если роды произошли, если у нас полное открытие в приёмном отделении – понятно, в операционную бежать уже поздно, другого варианта нет.
Мария Бабина:
Это точно, во втором периоде уже не бегут.
Михаил Цурцумия:
Это мои мысли, всего-навсего, не более того. Я абсолютно не пытаюсь опротестовать протокол, протокол написан людьми намного умнее меня.
Я хочу поблагодарить вас за уделённое время, за ваш вечер, который вы уделили мне. Легких вам родов, здоровых вам пациенток!
Мария Бабина:
Спасибо!
Михаил Цурцумия:
Нашим пациенткам мы, наверное, пожелаем: какие бы роды у вас ни были, чтобы тот девиз, который мы озвучили, был неотъемлемой частью и был по умолчанию!