Шизофрения - болезнь мозга
Психиатрия
Виктория Читлова:
Здравствуйте, дорогие друзья, с вами передача «Пси-лекторий», я, ее ведущая, Виктория Читлова, врач-психиатр, психотерапевт. Сегодня наш эфир посвящен такому заболеванию, как шизофрения, и вместе с моим гостем мы решили назвать его «Шизофрения – это болезнь мозга». Мы бы хотели в этом эфире осветить биологию вопроса, что человечеству и науке уже известно о том, что происходит в мозге при шизофрении, как она проявляется и как шизофрению лечат. Сегодня у меня в гостях моя дорогая коллега, врач-психиатр, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник учебного центра психиатрической клинической больницы №1 имени Алексеева Наталья Захарова. Наталья Вячеславовна сегодня неспроста с нами, потому что ее научная деятельность посвящена биологической стороне изучения шизофрении. Но до того, как мы обозначим, что такое шизофрения, мне бы хотелось познакомить вас, дорогие друзья, с моей гостьей. Наталья Вячеславовна, расскажите, как Вы пришли в психиатрию, чем занимались, каковы были Ваши интересы и чем занимаетесь сейчас.
Наталья Захарова:
Я врач-психиатр уже 15 лет и не собираюсь бросать. Начала я свой профессиональный путь в научном центре имени Сербского судебной психиатрии в отделе по изучению несовершеннолетних, а после этого я благополучно проработала, получив сертификат, участковым врачом-психиатром. После этого у меня появилась жажда новой деятельности и знаний, решений более сложных вопросов, и я поступила в аспирантуру научного центра психического здоровья, и первым фокусом интересов были длительные ремиссии при шизофрении, когда люди переносят тяжелый психоз, потом возвращаются к жизни, мы пытались установить, какие причины к этому приводят, что обуславливает самый благоприятный исход. Приходилось сталкиваться с пациентами, самым глубоким образом погружаться в их психическую функцию, которые переносили тяжелейшие психозы и возвращались к обычной жизни, заводили семьи, возвращались к работе, уникальный материал. И самая длительная ремиссия, по моему опыту, была 32 года. Мы брали минимальную границу 5 лет сохранения трудоспособности, а самый большой срок 32 года, психоз был в 1982-ом году, удалось с этим человеком пообщаться и всесторонне изучить этот момент.
Потом я защитила диссертацию по теме «Ремиссии при рекуррентном депрессивном расстройстве», то есть самым простым, самым легким и безобидным из всех психических расстройств считается депрессия, потому что рекуррентно она приводит к выздоровлению. Все оказалось не так просто, в промежутках между депрессивными фазами с людьми что-то происходит, могут быть микрообострения, остаточная симптоматика, и в этом надо было разобраться, чтобы продумать врачебную тактику на этапе ремиссии. Не так, что человек вышел в ремиссию и прекращать прием препаратов или заниматься психотерапией, и он выпадает из поля зрения специалистов.
Виктория Читлова:
Первые две тематике, которыми Вы занимались, были исключительно в клиническом ключе, то есть основной упор был на описательную часть психиатрической науки?
Наталья Захарова:
То, что называется феноменологический подход с подробнейшим описанием характера заболевания, начала расстройства, дебюта, манифеста, всех симптомов.
Виктория Читлова:
То есть в мозг глубоко не заглядывали?
Наталья Захарова:
Нет, тогда казалось, что это очень непонятно, страшно, у нас пока нет технологий.
Виктория Читлова:
Хороший психиатр может и без психолога или без визуализации разобраться, что с пациентом. Но дальше немножко повернулась Ваша научная деятельность.
Наталья Захарова:
В 2008 году мне простой практики было мало, надо было что-то изучить подробно. Здесь я посчитала, что клинику я знаю глубоко, надо изучать что-то новое, надо для себя ставить планки, открывать горизонты. Так как все-таки подход в большей степени естественно-научный, чем гуманитарный, психотерапия мне не близка. При поступлении в институт я готовилась к химии как вступительному экзамену, и репетитором у меня был физик-ядерщик, мы начинали с атомарных облаков, и это все дело отражается в таком плане, что надо не шире, а глубже изучать, а что у нас глубже – это функция головного мозга как основного органа, отвечающего за психические проявления. Надо делать нейрофизиологические исследования и нейробиологические. Нейробиологические направлены на поиск медиаторов генетических маркеров, молекулярных основ, нейрофизиологические – это нейровизуализации, нейрофизиология, электроэнцефалограмма. Мы этим занимаемся, и благодаря мудрому руководству и прекрасно разработанной стратегии нам удалось достичь некоторых результатов в этом плане.
Виктория Читлова:
Давайте перейдем к определению что же такое шизофрения, как она проявляется.
Наталья Захарова:
В 19 веке термина шизофрения не было, была разная форма помешательств. Были разные формы маний, безумств. С середины 19-го века начали систематизировать эти знания, стало понятно, что есть расстройства, которые текут однотипно, по одному и тому же шаблону, по примеру соматических или инфекционных заболеваний. Есть предварительная фаза, начальная, как при простуде, недомогание, расцвет, лихорадка и какой-то исход. И стало понятно, что у особой группы пациентов заболевание течет одинаково, начинается с непонятной разнородной симптоматики, потом манифестирует психотическая симптоматика в виде бреда и галлюцинаций, и после этого либо переходит в хроническое течение, либо приводит к особой форме, тогда это называлось слабоумием, когда интеллект не теряется, но теряется то, что называется тонусом или способностью целенаправленно планировать и достигать целей, то, что сейчас называется когнитивный дефицит и нарушение волевых и эмоциональных качеств. При этом может теряться трудоспособность, может не теряться. Это дело назвали по-латыни dementia praecox, и буквально через 10 лет сказали, что не совсем это правомерно называть деменцией.
Виктория Читлова:
Деменцией считалось раннее слабоумие.
Наталья Захарова:
Дебют заболевания приходится на юношеский возраст.
Виктория Читлова:
При этом юноша мог быть до манифеста заболевания когнитивно сохранным, но был эмоциональный дефицит. И Эмиль Крепелин сказал, что здесь происходит расщепление между эмоциональными и когнитивными функциями, по-немецки это звучит, как шизофрения, и начали называть шизофренией.
Наталья Захарова:
Называть шизофрению заболеванием неправильно по нескольким причинам. Во-первых, исторически надо помнить о том, что автор термина говорил о группе шизофрений, это не единый какой-то субстрат. И другой момент, современный, о том, что сейчас психических заболеваний нет, есть расстройства. Что такое сейчас шизофрения – на этот вопрос не ответит никто.
Существует распространенное мнение, что это группа расстройств, объединенных какими-то признаками. Оценка психических функций на современном этапе происходит по клиническому анализу 5 основных доменов: это позитивная симптоматика, бред и галлюцинация, негативная симптоматика, выпадение обычных функций — воля, когниция и эмоции. Аффективные нарушения в виде депрессии или подъема настроения и психомоторные поведенческие аномалии. Не все они обязательно должны присутствовать для установления диагноза, и не у всех пациентов бывает набор всех этих нарушений.
Виктория Читлова:
А мы можем еще раз перефразировать более простым языком эти 5 пунктов?
Наталья Захарова:
Бред, галлюцинации, выпадение тех функций, которые есть у обычных людей. Выпадение — это снижение эмоциональности, экспрессии, то есть однообразно серая тональность жизни, ничто не радует, но ничто не огорчает, человек становится типа дерева и стекла.
Виктория Читлова:
Сужается круг интересов, как мы пишем в статусе, сокращается круг общения.
Наталья Захарова:
Ему становится неинтересно, это отнимает слишком много сил, способность к эмпатии, сопереживания окружающим, даже близким утрачивается, вот это мы называем выпадением.
Виктория Читлова:
Если в норме человек, переживающий какое-то событие в его жизни и жизни члена семьи, будет участвовать в этом, то если один из членов семьи болен шизофренией, он может вообще не посочувствовать человеку, испытывающему затруднение или горе, но при этом удивительным образом он может быть эмоционально вовлечен в совершенно другие задачи, субъективные, абстрактные темы. Снижение когнитивных функций — это сложности в концентрации внимания, сохранение этого внимания, целенаправленности действий, то есть рассредоточенный в рабочих моментах. Как это на практике выявляется: я раньше мог 300 страниц текста прочитать и сделать выводы, а сейчас я уже не могу, потому что нет сил эти 300 страниц прочитать, даже 50 страниц, отсюда и меняется уровень интересов. Если до этого была насыщенная литература или человек мог понимать сложные фильмы, книги, то теперь это все сужается и становится примитивным, упрощенный уровень интеллектуального, эстетического наполнения жизни.
Виктория Читлова:
Все сужается, становится более однозначным, примитивизируется. Раньше было принято разделять проявление шизофрении на продуктивную симптоматику, или позитивную, и негативную, то, что мы сейчас перечислили, все в одну кучу собрано. Мы разделили: позитивная – бред, галлюцинация, негативная – это выпадение обычных функций, когнитивных, аффективных, психомоторных, поведенческих.
Виктория Читлова:
Как проявляются бред и галлюцинации, наиболее типичные для шизофренического процесса?
Наталья Захарова:
С 50-х годов XX века договорились, что это мы будем считать классикой шизофрении, параноидного синдрома, так называемые критерии Курта Шнайдера первого ранга. В параноидный синдром входит прежде всего бред воздействия, это может быть любое влияние: телевизора, экстрасенсов, инопланетян, человек необоснованно, нелепым образом на уровне сломанной логики испытывает воздействие и глубоко уверен в том, что на него воздействуют. Здесь начинается уровень псевдогаллюцинаций, они отличаются от истинных, истинные — это когда видит вовне, в комнате или в помещении, некие предметы, животных, существ, и он может с ними разговаривать. А псевдогаллюцинации возникают только в силу бред воздействия. На меня каким-то образом произошло влияние, я теперь испытываю то, что я не должен испытывать, и псевдогаллюцинации имеют проекцию не во вне, как истинные, в комнате увидели призраков, а когда мы слышим голос этого призрака внутри головы. Самые часто встречающиеся — это голоса, звучание собственных мыслей как предтеча к псевдогаллюцинации, и потом может быть несколько людей, они разговаривают между собой. Этот феномен в американской практике, когда психиатр пытается разговаривать с каждым из этих голосов, можно считать теми самыми множественными личностями, и американские психиатры анализируют это с точки зрения не псевдогаллюцинаций, а отдельных личностей, которые завладевают этим человеком. Вот об этом фильм «Сплит», параноидальный сидром, который представлен как диссоциативное расстройство с множественными личностями, на самом деле там клиническая картина параноидного синдрома с противоправными поступками.
Но шизофрения — это не всегда опасно для окружающих, пациенты чаще больше страдают, чем кто-либо еще. Они слышат обвинения, постоянную критику этих голосов и ищут помощи, пытаются избавиться, они не опасны, они наоборот, беззащитные.
Виктория Читлова:
А если мы говорим уже об этапах когнитивного дефицита, эмоционального, то у них нет энергетического потенциала для агрессии.
Наталья Захарова:
В силу редукции энергетического потенциала и неспособности к целенаправленной деятельности, планированию и просчитыванию шагов, о планировании каких-то правонарушений речи даже быть не может.
Третий симптом — психические автоматизмы, когда пациент считает , что он не сам делает, а под воздействием какого-то управления. То есть это не он сам, они говорят, что чувство сделанности. И вот это является классикой параноидного синдрома, от этого могут быть разные типичные и атипичные картины.
Виктория Читлова:
Мы сегодня поговорим чуть более прицельно о биологии вопроса.
Наталья Захарова:
На сегодняшний день все гипотезы развития, то есть вирусная, инфекционная, генетическая, приобретенная, сводятся к двум основным направлениям: нейроонтогенетическая, то есть человек родился с предрасположенностью к процессу и у него уже есть врожденные изъяны, заложенные либо при зачатии, внутриутробно или перинатально во время родов, либо процесс приводит к нейродегенерации, то есть к истощению субстрата мозговой ткани. Еще лет 40 назад было замечено, что при шизофрении расширяются боковые желудочки головного мозга, установлено, что толщина серого вещества истончается.
Виктория Читлова:
Она равномерно истончается или в определенных зонах?
Наталья Захарова:
В каких-то зонах. Мы видим фотографию мозга по результатам МРТ-сканирования, стандартные проекции коры головного мозга, на них наложены очаги там, где возникают слуховые галлюцинации и активность мозга во время бреда. В этих местах активность мозга максимальная. Никакая другая область не работает в этот момент так, как здесь, и этот очаг блокирует работу всех остальных функций, на которые он может воздействовать.
Виктория Читлова:
Насколько роль генетики велика при возникновении шизофрении?
Наталья Захарова:
Была романтичная надежда найти ген шизофрении с середины XX века, когда стали доступны и относительно недороги молекулярно-генетические исследования, но не получилось, то есть нет единого гена. Но наследуемость шизофрении очень высока. Если партнер по браку страдает шизофренией, риск нулевой, то есть супруг женщины с шизофренией не заболеет. У племянников риск уже становится 1 к 4, 25%, у братьев и сестер это 50%, прямой наследуемости нет. 50/50 – может случиться, может не случиться.
Если близнецы двуяйцевые, допустим, мальчика и девочка, близнецы, не похожие друг на друга, имеющие разный генотип, у них точно так же риск 50/50, один может страдать, второй может быть абсолютно здоровым. Но когда речь заходит о монозиготных близнецах, которые развивались из одной яйцеклетки, оплодотворены одним сперматозоидом, то там риск уже 80% и выше. Но тут самое интересное, почему остальные 20% не болеют? Они были зачаты в одном процессе, они развивались из одного зачаточного субстрата, у них идентичный генотип, и при этом 20% из однояйцевых близнецов не болеют, не страдают, даже не обнаруживают каких-либо признаков.
Виктория Читлова:
Какой возраст манифестации шизофренического процесса чаще всего и какой пол преобладает?
Наталья Захарова:
Манифестация даже параноидного синдрома возможна и в детстве, в возрасте 3-5 лет, когда уже сформирован начальный аппарат абстрактного мышления, потому что страдает абстрактное мышление и логика, паралогичное мышление развивается. Пик приходится на юношеский и ранний взрослый возраст, то есть 16, 18, 28 лет.
Виктория Читлова:
Бывают ли случаи манифестации реально подтвержденной шизофрении старше 45 лет?
Наталья Захарова:
Они бывают, но это больше казуистика, надо смотреть, не дебютировала ли она раньше, не был ли транзиторный микропсихоз, пропущенный.
Виктория Читлова:
Как правило, психиатры-клиницисты всегда очень детально выспрашивают анамнез. Что же происходит в мозге? У Вас есть очень красивое метафорическое сравнение, которое Вы называете Рич-клабы.
Наталья Захарова:
Был введен в обиход такой термин рич-клаб, в переводе клуб богатых, мой коллега нейрофизиолог Леонид Ушаков называет по примеру участников гольф-клубов, которые могут решить какие-либо проблемы жизни одним звонком, имея широкую сеть связи. Я это связываю больше с транспортными узлами. Рич-клабы – клубы, богатые связями. У нас кроме коры головного мозга есть еще белое вещество, которое образует между собой тракт, это отростки аксонов, клетки мозга должны быть соединены друг с другом.
Мы можем видеть, как выглядит тракт, иллюстрации любезно предоставлены лабораторией нейрофизиологии Курчатовского института, мы видим общие сети трактов в трех разных проекциях головного мозга, где эти нити аксонов можно посмотреть, они подсвечены разным цветом в плане того, что они относятся к разным областям и соединяют между собой разные сети.
Каждый из этих пучков собираются в один хаб, узел. Они где-то расходятся, где-то сходятся, как железнодорожные пути или крупные аэропорты. Поэтому они и называются тракты. Они относятся к разным сетям, к разным областям активности головного мозга. Точки пересечения этих трактов называются хабы. Хаб, если он богат связями, называется рич-клаб.
В норме у здорового развитого человека работает порядка 30 главных рич-клабов по всему мозгу, и они выстроены в особую иерархию, есть там более или менее главный, который будет координировать все остальное, и не позволять всей системе развалиться, и есть нижестоящие, которые будет подчиняться верхнему и координировать нижестоящие. Это работает как аэропорт, он может координировать полеты половины мира, пропуская через себя пассажиров, и это система взаимодействия налажена, выстроена до секунды, взлет одного самолета, взлет второго, чтобы не занимать взлетную полосу, чтобы пассажиры не скапливались.
Виктория Читлова:
Таким образом мы можем сортировать главное от второстепенного, принимать решения, прогнозировать свою деятельность, понимать эмоции других людей, усваивать информацию, сортировать.
Наталья Захарова:
Здоровый человек, имея в бодрствующем состоянии 30 работающих хабов, может решать до десятка когнитивных задач. Вот я в студии, мне надо отвечать на вопросы – одна когнитивная задача. Отвечать на вопросы так, чтобы было понятно, регулировать тембр своего голоса и скорость голоса, контролировать интонации, чтобы это все было понятно. Надо улавливать реакцию собеседника, кроме того, держать осанку, следить за состоянием прически и внешнего вида, помнить о безопасности, вдруг что-то произойдет, и надо знать, как спастись. Здоровый человек может решать больше десятка задач, даже не осознавая их.
Что происходит при шизофрении? Во-первых, нарушается полностью иерархия хабов, нет ведущего, и тот, который должен быть крупным или центральным, оказывается в роли подчиненного, и связи нарушаются, соответственно, количество когнитивных задач сокращается, поэтому прекращается мыслительная когнитивная деятельность: наплевательское отношение к внешнему виду, пренебрежение личной гигиеной, или те, которые не улавливают эмоциональную конъюнктуру, которую мы озвучивали ранее, отсутствие эмпатии или сопереживания, или отсутствие адекватного реагирования на ситуации.
У здорового человека сеть богатая, насыщенная, межхабовые линии, тракты, все схематично. Каждая точка, каждый узел связан с десятком рядом стоящих или отдаленных, а при шизофрении мы видим объединение этих связей.
Виктория Читлова:
За счет чего это происходит? Мы говорили о генетике и сразу перешли к структуре. У нас есть несколько уровней при шизофрении – генетический, молекулярный, клеточный, коннектомный. Мы с генетического сразу на коннектомный перешли. За счет чего происходит нарушение этих связанностей и хабов?
Наталья Захарова:
Это как раз вопрос, который пока что без ответа. Это врожденное качество или это приобретенное вследствие болезни. Для того чтобы приблизить ответ на этот вопрос, надо делать высокопроизводительные исследования с мощными МРТ-томографами в динамике, до манифеста, и каждые полгода сканируя.
Виктория Читлова:
Меня интересует нейромедиаторная система, насколько известно науке на сегодняшний день – это дофаминовая и глутаматная система, и что происходит с проводимостью в нейронах? Есть там какая-то особенность? Почему эта связанность нарушается?
Наталья Захарова:
Однозначного ответа на этот вопрос нет. Механизм нарушения неизвестен, это дело нынешних, завтрашних исследований, чтобы понять, причина была привнесена извне или она врожденная.
Виктория Читлова:
При депрессивном синдроме возникает воспалительный процесс в зоне префронтальной коры, которая отвечает за эффективную регуляцию. Есть ли воспалительные проявления в ткани головного мозга при шизофрении?
Наталья Захарова:
Нейровоспалительный процесс однозначно есть, мы не можем у всех подряд брать спинномозговую жидкость для фиксации этого, но то, что происходит нарушение гомеостаза всего организма, мы это фиксируем и при шизофрении, чем тяжелее психоз, тем более выражена воспалительная реакция. Она не специфичная, то есть включается несколько звеньев воспалительных реакций с привлечением противовоспалительных маркеров, но установлено то, что при таком тяжелом состоянии, как кататонический синдром, который развивается даже на высоте психоза, когда происходит оглушение, ступор, нарушение сознания, мощность воспаления самая высокая, и происходит самый сильный апоптоз – гибель клетки, которую мы можем зафиксировать по выходу клеточной ДНК, то есть то, что внутри клетки, никак не должно нарушать ее целостность, а оно выходит вовне.
Виктория Читлова:
Вопрос про кататонию хотела задать – это же особая форма шизофренического процесса, и чуть четче проявление – это тогда, когда человек может застывать в определенных позах, не двигаться.
Наталья Захарова:
Не совсем так, потому что кататония – это не особая форма шизофрении, это синдром, который входит в один из 5 вначале перечисленных доменов, которые могут быть, а могут и не быть. Это особый набор психомоторных аномалий, не только ступор и застывание, там такие экзотические явления, как восковая гибкость или синдром хоботка, единожды увидев его, никогда не перепутаешь – психомоторное явление.
Виктория Читлова:
Обратимы ли эти процессы, излечима ли шизофрения?
Наталья Захарова:
Обратима в какой-то мере, ведь все процессы можно остановить.
Виктория Читлова:
А восстановить мозг после таких нарушений?
Наталья Захарова:
По законам нейропластичности, мы надеемся, что да. И возвращаясь к моему раннему научному опыту, богатый материал, больше 100 человек – они возвращались к обычной жизни.
Виктория Читлова:
Но не без изменений.
Наталья Захарова:
А у нас нет вообще ничего исходного. В любом случае человек проводит какую-то динамику, мы взрослеем, стареем, зреем, не молодеем, все равно какие-то изменения есть.
Виктория Читлова:
Мы уточнили, что шизофрения и шизофренический спектр расстройств полностью связаны с органом в нашем организме, который называется мозг, это не просто сумасшествие, это не что-то связанное конкретно с психологией, это то, что мы должны понимать, и с этими знаниями изменяется наша этика.
Наталья Захарова:
Имеет биологический субстрат, точно так же, как 2000 лет назад считали, что меланхолия – это разлитие желчи по организму, черной желчи, причем особой, и это пытались лечить пиявками. Теперь у нас выяснилось, что меланхолические депрессии – это все-таки болезнь мозга, расстройство, имеющее субстрат, и шизофрения точно так же, есть очаги для галлюцинаций, бреда и изменения эмоциональных функций.
Виктория Читлова:
Наталья Вячеславовна, что бы Вы пожелали нашим зрителям?
Наталья Захарова:
Здоровья.
Виктория Читлова:
Я благодарна, что Вы сегодня со мной поделились результатами Ваших исследований, мы видели наработки Натальи Вячеславовны и команды, во главе с главным психиатром города Москвы Георгием Петровичем Костюком. Успехов Вам в Вашей работе. Мы прощаемся до следующей недели, будьте здоровы, берегите себя и близких. До свидания.