Современные решения сложных случаев в ежедневной практике офтальмохирурга

Ксения Чиненова:

Добрый день, в эфире канал Медиадоктор, программа «Взгляд доктора Куренкова» со мною, ведущей, Ксенией Чиненовой, врачом-офтальмологом, и бессменным соведущим Вячеславом Куренковым, профессором, руководителем клиники доктора Куренкова. И сегодня в гости мы пригласили витреоретинального катарактального и рефракционного хирурга, кандидата медицинских наук Сергея Абрамова, нашего бессменного хирурга и помощника во многих сложных ситуациях, которые требуют хирургической помощи. Мы поговорим о современных решениях сложных, уникальных, индивидуальных случаев, которые требуют хирургического лечения в зависимости от ситуации.

Но для начала новости. Новость не совсем из мира офтальмологии, но затрагивающая ее тоже ­– анализ слез поможет предсказать осложнения при сахарном диабете 1 типа. Слезная жидкость может предупредить о начинающейся диабетической периферической нейропатии. Диабетическая нейропатия – это одно из частых осложнений при диабете, это расстройство нервной системы, которое вызвано поражением малых кровеносных сосудов, приводит к снижению трудоспособности больных, а в некоторых случаях к их гибели. Нейропатия встречается почти у 50% диабетиков, их симптомы знакомы многим пациентам, это онемение и покалывание в конечностях, утрата ощущения равновесия, слабость и формирование трофических язв на ногах.

Хотя повреждение нервов не может быть обращено вспять, ранняя диагностика нейропатии может помочь пациентам лучше подготовиться и предотвратить дальнейшие осложнения. Однако существующие варианты ранней диагностики ограничены инвазивными исследованиями, например, биопсией кожи. Ученые университета Южного Уэльса показали, что самые ранние признаки периферической диабетической нейропатии можно обнаружить слезах больного. Один из авторов исследования говорит о том, что у людей с диабетической непериферической нейропатией 1 типа, которая может привести к рецидивирующим язвам ног, в тяжелых случаях требует ампутации, в слезах снижены уровни субстанции Р. Это нейропептид, белок, который образуется в нервной системе, обладает широким спектром биологического действия, расширяет сосуды, увеличивает проницаемость капилляров, увеличивает сокращение гладкой мускулатуры, а также принимает важное участие в передаче болевых импульсов в центральную нервную систему.

Своей работой исследователи проверили концентрации двух нейропептидов слезной жидкости у людей с диабетом 1 и 2 типа и сравнили их с аналогичными показателями у здоровых людей из контрольной группы. Результаты исследования очень обнадеживают больных диабетом 1 типа, ученые хотят провести дальнейшее исследование, чтобы сделать анализ слез коммерчески доступным, а также определить, есть ли диагностические маркеры этого осложнения в слезной жидкости и у диабета 2 типа.

Вячеслав Куренков:

Очень доступный анализ, это еще раз подтверждает, что наш глаз – это отражение всего организма, и слеза является диагностической субстанцией для того, чтобы спрогнозировать совершенно другое заболевание, которое не связано напрямую с органом зрения. Поэтому мы ждем, когда она будет доступна для исследований, слезу у каждого человека можно взять, это не связано с болью, это не связано с проникновением в кровеносное русло и со страхом у пациентов, даже у детей это доступно.

Ксения Чиненова:

Насколько этот анализ может быть полезен в офтальмологии?

Сергей Абрамов:

Несколько лет назад вышли специальные контактные линзы, которые позволяли делать анализ слезы, в том числе и капилляров конъюнктивы, для того чтобы определять уровень сахара в крови и тем самым помогать определять этот уровень сахара у человека с диабетом. Но чаще это использовалось у людей с диабетом 2 типа, чтобы понимать, когда нужно использовать инсулин, и для тех людей, которые могли использовать контактные линзы, у детей это более затруднительно, чем у взрослых. Но эта методика не сильно прижилась, потому что, во-первых, она на российский рынок не вышла, во-вторых, она оказалась не настолько точной, насколько хотелось бы. Поэтому исследования будут дальше проводиться, и одно из этих – почему бы нет.

Вячеслав Куренков:

Ведь пациентам внедряют диабетическую помпу, и кроме временного фактора, чтобы вовремя поступал инсулин в кровь, тут может еще быть задействована такая система, что инсулиновая помпа не только будет по времени, но еще будет реагировать на повышение сахара в крови, то есть необязательно из слезы, возможно, чтобы просто in vivo совершать анализ и добавлять ту или иную порцию инсулина, тем самым течение диабета будет гораздо латентнее, потому что колебание инсулина усугубляет течение, и поэтому это будет хороший прорыв в компенсации диабета.

Ксения Чиненова:

Вернемся к ежедневной практике офтальмохирурга. Какая наиболее частая хирургическая практика встречается в Вашей работе и с какими патологиями чаще всего сталкиваетесь, которые требуют хирургического лечения и только его?

Сергей Абрамов:

Есть патологии планового порядка – это хирургия катаракты, хирургия рефракционных нарушений, и есть еще хирургия экстренная, срочная, это отслойка сетчатки, вмешательство по поводу то же самого диабета, травмы глаза, это самое тяжелое, требующее нестандартизированного подхода, пациенты с глаукомой.

Вячеслав Куренков:

Можно разделить таких пациентов по возрасту, потому что в возрасте до 45 лет это преимущественно рефракционная операция и другие операции, связанные с травмами или осложнениями, как отслойка сетчатки. В более старшем возрасте это катаракта и глаукома, и те вещи, которые присутствуют именно в этот период жизни, это витреоретинальные операции, связанные с закрытием макулярных отверстий и другими патологиями.

Ксения Чиненова:

Есть такое понятие, как стандарты оказания медицинской помощи, и в хирургии они есть, в офтальмологии в частности. Как Вы относитесь к этому с учетом того, что Вы озвучили, что существует нестандартизированное лечение, насколько оно применимо в хирургии в офтальмологии и как в нашей стране обстоят дела со стандартами, соблюдаются ли они и стоит ли соблюдать?

Сергей Абрамов:

Мое личное мнение, что стандарты нужны, потому что стандарты есть во всем мире, и это позволяет нам не совершать ошибок, являющихся человеческим фактором: не выспался хирург, недосмотрели сестры, недосмотрел доктор диагностики. Но в нашей стране пока эти стандарты не доведены до того уровня, на котором находится сейчас офтальмохирургия. Поэтому стандартов нет, и мы можем пользоваться хирургией, которая происходит сейчас в мире, то есть не отстаем, а чаще даже и обгоняем, потому что как таковых стандартов на сложные хирургические манипуляции не прописано. Однако все идет к тому, что стандарты будут написаны, и здесь вопрос в том, кто эти стандарты будет создавать. Если это будет создаваться на уровне министерства, не практикующих врачей, то я думаю, что эти стандарты будут пагубно влиять дальше на пациентов.

Вячеслав Куренков:

Для этого существуют различные офтальмологические конференции, журналы, где описываются те или иные случаи, представляются защиты диссертаций, диссертационные советы, которые защищают и кандидатские, и докторские диссертации, где объектом внимания является та или иная проблема и варианты ее разрешения. Поэтому стандарты нужны, для того чтобы доктор не забыл или исчерпал все те возможности, которые позволяют в данном конкретном случае человека вылечить и оказать ему максимально возможную помощь. Но с другой стороны, наша специальность все-таки творческая, и мы применяем все новые алгоритмы, которые преследуют цель получить максимально лучший результат и дать человеку то, за чем он пришел. Поэтому стандарт – это тот же алгоритм оказания помощи при той или иной нозологии.

Сергей Абрамов:

Сейчас есть такие документы, как рекомендации. Есть стандарт, от которого мы не можем ни вправо, ни влево уйти, и есть рекомендации, они идут в помощь, мы можем следовать им, а можем немножко отклониться немного для данного случая. В нашей стране если стандарт существует, то его нужно соблюдать. Рекомендации носят рекомендательный характер, но все равно на первом месте находится федеральный стандарт. Но есть заболевания, по которым не прописаны эти стандарты, тогда мы можем руководствоваться этими рекомендациями.

Вячеслав Куренков:

Я вспомнил, что было с офтальмологией в конце 90-х годов, когда начали открываться параллельно с государственными медицинскими учреждениями частные клиники, когда мы впервые применили эксимерный лазер для коррекции зрения, тогда не было никаких стандартов, мы пользовались алгоритмами, которые были разработаны нашими коллегами за рубежом. Эти стандарты, алгоритмы ведения хирургии того или иного уровня помогают врачам добиваться максимально возможного результата с наименьшим количеством осложнений.

Ксения Чиненова:

Какие заболевания нельзя решить стандартными хирургическими манипуляциями?

Сергей Абрамов:

Есть такой парадокс, что любая стандартная ситуация может быть нестандартной в итоге, любая плановая хирургия может оказаться не плановой хирургией, потому что когда мы идем на операцию, мы должны быть готовы ко всему. Предположим, идем на плановую катаракту, и мы всегда готовы на самое худшее, что может быть. Порой нельзя спрогнозировать, много факторов влияют на хирургические манипуляции. Чаще всего можно подумать, что это ошибки хирурга, но здесь играют очень много факторов, которые находятся внутри организма человека, и каждый человек – это индивидуальность. Хирургия – это не как починить машину, ты приезжаешь, заменил детали, уезжаешь, все в порядке, если что-то не работает, ты приезжаешь и обратно меняешь. В человеческом организме не все так просто, мы не знаем все на 100%, то, что знаем, мы можем применить, то, что мы не знаем, можем исправлять или включать свою интуицию и исправлять по ходу оперативного вмешательства.

Вячеслав Куренков:

Тем не менее, с пациентами проводится на этапе диагностики беседа, где врачом-офтальмологом озвучиваются все возможные осложнения, которые могут быть в этой операции, и не бывает такого, что хирург говорит, что при этой операции осложнений не бывает, такой хирург либо Господь Бог, либо он просто врет. Пациент подписывает согласие на операцию, где он в курсе, что может случиться то, другое, третье.

Я сейчас вспомнил случай, когда у нас еще не было абдоминальной хирургии при помощи лапароскопии, тогда у нас еще не удаляли желчный пузырь лапароскопическим способом, это была очень тяжелая травматичная операция, когда делался большой размер, была длительная реабилитация. У моей мамы обнаружили желчнокаменную болезнь, требовалась операция. У врачей связь со всем миром, оказался знакомый человек, который делал эти операции в Дюссельдорфе. Она стоила недорого, и мы поехали, это было больше 20 лет назад. Я помню, пришел доктор, и он подписывал согласие, где были перечислены все осложнения, в том числе смертельный исход. Казалось бы, пациента это должно напугать, но нет, там честно говорится, что делается под общей анестезией, что возможны такие-то осложнения, и в связи с реакцией сердечно-сосудистой системы у вас может произойти остановка сердца, и вы можете просто не проснуться. Но все прошло замечательно, поэтому пациенту нужно объяснять, что может быть. Мы со своей стороны должны предупреждать эти осложнения так, чтобы пациент прооперировался и не получил их.

Ксения Чиненова:

Достаточно часто бывает, что пациенты приходят из поликлинического звена с диагнозом катаракта и знают о себе только то, что у них катаракта. Но пройдя обследование в высокопрофильном учреждении, мы получаем совершенно другой диагноз, осложненную катаракту либо другим диагнозом, либо слабостью связок, либо другими нюансами, требующими более сложной хирургии, чем стандартная, о которой пациент прочитал в интернете. У Вас существуют свои способы подшивания линз, что это такое?

Сергей Абрамов:

Был легкий камень в огород поликлинического звена. Дело в том, что часто пациенты, читая в интернете, видя вот это согласие, где прописано много осложнений, вплоть до летального исхода, боятся оперироваться на начальных стадиях своего заболевания и не идут к врачу, они сами затягивают. Им говорят: «Нужно катаракту делать», – а пациент говорит: «Какой стадии у меня катаракта?» – «Начальная». – «Ну, значит можно еще подождать». Чем дальше идет стадия заболевания, тем сложнее потом оперировать, тем больше вероятность, что могут быть осложнения.

Банальный пример той же самой катаракты. Катаракта на начальном уровне делается в течение 10 минут и в дальнейшем дает очень хороший результат. Если же мы затягиваем до незрелой катаракты, это не значит, что она не созрела и не надо оперировать, это значит, что уже дошло до какого-то определенного уровня, когда надо было оперировать на начальном уровне. Незрелая катаракта вызывает плохое прохождение лучей на сетчатку, сетчатка начинает хуже работать, начинается процесс дегенерации. Дальше начинается уже зрелая катаракта, которая вызывает повреждение связок этого хрусталика, повреждения угла передней камеры, где происходит отток жидкости, что может вызывать вторичную глаукому, то есть огромный ком накручивается, и вот сложные случаи в банальной хирургии.

Ксения Чиненова:

Как правило, это только несвоевременная хирургия?

Сергей Абрамов:

Чаще всего. Также имеет место быть травма, определенные хирургические заболевания, которые способствовали тому или иному процессу осложнения. Вторичная катаракта при глаукоме, например, образовалась из-за того, что сначала была глаукома.

Вячеслав Куренков:

Особенно, когда раньше все капали пилокарпин.

Сергей Абрамов:

Не надо долго капать капли, нужно решать проблему по мере ее поступления.

Вячеслав Куренков:

В Европе катаракту вообще не лечат, ее бесполезно лечить, там другой подход врачей и другая ответственность пациентов, то есть там они понимают, что чем дольше пациент сидит с этой катарактой дома, выращивает ее до зрелого состояния, тем больше будет осложнений, тем меньше будет прогноз по зрению, потому что вторичным образом повредятся те или иные системы.

Сергей Абрамов:

Есть еще система штрафных санкций от страховой компании, когда затянул заболевание.

Вячеслав Куренков:

Пришла пациентка со зрелой катарактой, уже бурого цвета, и пациентка достаточно взрослая, больше 90 лет, и камера у нее около миллиметра, хрусталик под 6 миллиметров. При хирургии такого хрусталика, так как передняя камера практически отсутствует и ее не отодвинешь назад надлежащим образом или достаточным для более безопасной хирургии, то повредится эндотелий, возможно развитие послеоперационных осложнений в большей степени, нежели чем она была бы прооперирована на ранней стадии.

Ксения Чиненова:

Мы начали говорить про способы подшивания. Для каких случаев это применимо, что это, как это объяснить пациенту?

Сергей Абрамов:

Хрусталик держится на цинновых связках, которые крепятся к цилиарной мышце, и эти связки вместе с мышцами позволяют хрусталик растягивать или обратно сужать в молодом возрасте, для того чтобы производилась фокусировка. Поэтому хрусталик находится в подвешенном состояние, и связочки очень-очень тоненькие, очень хрупкие, и пока они эластичные в молодом возрасте, даже при большой травме они растягиваются, не рвутся. Но в процессе старения организма количество эластина снижается, коллаген остается, он достаточно хрупкий, и при любой незначительной травме связки рвутся.

Второй момент – если глаз не получает достаточное количество крови, питательных веществ при глаукоме, при атеросклерозе сосудов, например, сосудов шеи, то глаз не получает достаточное количество этих элементов, и отмечаются фибропластические процессы: отрыв связок, плохая работа зрачка, радужка плохо работает. Если эти связки несостоятельные и не могут удержать собственный хрусталик и искусственный хрусталик при его замене, применяются методы фиксации нового хрусталика разными способами.

Изначально было подшивание к радужке, крепление к радужке, еще Федоров придумал хрусталик-спутник, который тоже крепился к радужке, но эти способы уже достаточно сильно устарели. Радужка – это же ткань с сосудами, ткань с пигментом, достаточно мягкая и очень подвержена дистрофическим изменениям. Поэтому к ней крепить не очень хорошо, и не только я так считаю, сейчас хирурги во всем мире начинают к этому приходить. Поэтому идет основная идея – это крепление искусственного хрусталика к склере непосредственно в радужку, в цилиарную борозду.

Существует еще метод крепления, когда линзы артизан крепятся к радужке, но я сейчас не использую, потому что большой разрез. Я сторонник микроинвазивной хирургии, поэтому мы делаем все через маленькие проколы, разрезы, а это позволяет нам крепить в склеру. Это более физиологично.

На двух последних конференциях американского общества катарактальных хирургов и европейского общества хирургов выделены основные 3 фиксации хрусталика, самые распространенные и самые физиологически безопасные. Доктор Емани сделал такую фиксацию с помощью игл, трехчастная линза фиксируется внутри склеры.

Ксения Чиненова:

Пациент никаких швов потом не видит.

Сергей Абрамов:

Основная задача – чтобы линза не касалась никаких значимо важных элементов внутри глаза, не вращалась, не смещалась и не был швов. Второй способ, разработанный вместе с профессором Кожуховым, я в том числе, Юлия Евстигнеева участвовали в этом патенте, это подшивание любой линзы транссклерально, без швов, без открывания конъюктивы, с погружными швами внутрь парацентезов роговицы. Это очень интересный способ, сейчас настолько он распространился, и мы показали несколько раз это на конференциях, и этим способом 80% хирургов пользуются, потому что буквально любую линзу можно подшить таким образом.

И совсем недавно вышла интересная новая линза, вместе с Вячеславом Владимировичем мы применили новую методику, она еще полузасекреченная, но там вообще нет ни ниток, ни иголок, все происходит через специальные самогерметизирующие прокольчики, и этот способ будет один из самых ведущих. Сейчас мы его дорабатываем, уже несколько операций сделано, они показали превосходный результат.

Вячеслав Куренков:

Наши производители их будут производить, и мы сможем их активно внедрять в практике.

Ксения Чиненова:

Давайте перейдем к миопии высокой степени, когда пациент знает, что у него близорукость, приходит сделать операцию по коррекции зрения, а по разным причинам это технически невозможно, в частности тонкая роговица, особая анатомия роговицы, не позволяющая нам сделать то, на что пациент рассчитывал, придя в учреждение. Какие способы помочь такому пациенту, что может сейчас предложить офтальмохирург?

Сергей Абрамов:

Мы всегда начинаем с малого, предлагаем лазерную коррекцию, для того чтобы максимально попытаться сохранить внутренние структуры глаза. Но есть такие ситуации, когда невозможно сделать полную коррекцию, и существуют методики, когда делают легкую недокоррекцию, мы сейчас это не очень приветствуем, потому что есть новые способы, которые позволяют сделать полную коррекцию человеку. Одна из них – это интраокулярная коррекция, не убирая никаких структур внутри глаза, то есть не убирая хрусталик, не меняя кривизну роговицы, ставится факичная линза под радужку на хрусталик, и получается, как контактную линзу на глаз одели, то же самое, только внутрь ее поместили на хрусталик, и тем самым исправляем рефракцию. При высокой миопии это очень хорошо работает.

Вячеслав Куренков:

Возвращаясь к стандартам, это было в 1997 году, пришел пациент, у него -23, мы тогда делали ФРК, еще даже Ласика не было, у него была достаточная толщина роговицы, сделали ФРК, убрали ему практически все, правда, с маленькой оптической зоны, и я этого пациента встретил спустя 15-20 лет, он уже приезжал в новую клинику, и оказалось, что он прекрасно видит, говорит: «Вы подарили мне лишние годы счастливой жизни». Поэтому одним людям можно сделать, другим людям мы предлагаем альтернативные способы коррекции, потому что данный метод со стороны профессиональных хирургов не может быть применим к данному пациенту, потому что он принесет ему достаточное количество осложнений, которые изменят его жизнь не в лучшую сторону.

Ксения Чиненова:

Как проводится такая операция, насколько она сложнее технически, к чему готовиться пациенту, проводится отдельно на каждый глаз или оба глаза сразу? Что пациент получит в результате по остроте зрения?

Сергей Абрамов:

Раньше существовало такое поверье, что нужно делать полостные операции по одному глазу и и ни в коем случае не трогать оба сразу.

Ксения Чиненова:

Можно ли отнести эту операцию к полостной?

Сергей Абрамов:

Конечно, мы же внутрь заходим. Но сейчас существуют такие и методики, и антибиотики, что мы уже практически 100% безопасно выполняем эти операции, потому что абсолютно все одноразовые инструменты, одноразовые материалы, мы точно знаем, какими растворами нужно пользоваться, антибиотики, и можно оперировать оба глаза сразу.

К чему готовиться пациенту? К хорошему зрению. Операция происходит в течение 10 минут, 15 минут на два глаза, и пациент практически сразу получает прекрасное зрение, на следующий день они даже к нам приезжают за рулем на машине.

Ксения Чиненова:

Всем известно, что до момента прихода эры Ласика и рефракционных лазерных коррекций зрения миру хорошее зрение подарила радиальная кератотомия, когда на роговице проводили насечки и таким образом убирались близорукости разных степеней, и пациент долгие годы видел хорошо. Но таким пациентам уже определенное количество лет, и начинаются изменения возрастного характера, связанные с той же катарактой. Что Вы предложите таким пациентам, потому как оптика сильно изменена, можно ли помочь этим пациентам?

Сергей Абрамов:

Существуют наработанные формулы и подходы для расчета хрусталика.

Ксения Чиненова:

То есть меняются хрусталики.

Сергей Абрамов:

Может и докоррекция выполняться, но это в молодом возрасте, когда не наступила пресбиопия. Персонализированная докоррекция, когда все неровности роговицы можно удалять с помощью эксимерного лазера. Сейчас эти пациенты часто приходят уже с проблемами по поводу хрусталика, это катаракта. Особое внимание здесь нужно уделять проблеме глаукомы, потому что давление, которое показывает прибор, на таких глазах часто не совпадает с реальным, и можно пропустить начало. В плане подбора хрусталика и операции по поводу катаракты, то здесь не то, что совсем нет проблем по расчетам хрусталика, но существует уже большое количество формул и наработок, и 95% попадают точно в цель. Эти 5% процентов не обречены, потому что существуют операции по поводу замены хрусталика, докоррекции, все равно эта проблема решима. Если сетчатка живая, она работает, функционирует в полной своей мере, все можно менять, это объектив, главное, чтобы матрица была.

Вячеслав Куренков:

Если роговица достаточно не изменена, то есть там не огромное количество насечек, то можно мультифокальную линзу поставить, она будет работать, если там 4, 6, 8 насечек и нет каких-то особенностей по швам, то можно дать пациенту зрение, которое его устроит вблизь, вдаль. Другие способы для этих пациентов, что касается пресбиопии, не показаны, потому что они связаны в большей степени с роговицей, внедряется диафрагма, так как роговица изменена, это связано с определенными трудностями. Поэтому если с роговицей все в порядке и небольшое количество насечек, то не ограничен. Но это все решается индивидуально после диагностического обследования.

Ксения Чиненова:

Ваши рекомендации пациентам, что у них есть все шансы видеть хорошо, даже при самых сложных случаях.

Сергей Абрамов:

Если пациент получил рекомендацию хирургического лечения той или иной проблемы, ни в коем случае не затягивать, сразу обращаться в профильные учреждения, где происходит хирургическое лечение, найти своего хирурга и не затягивать с лечением, и самое главное ничего не бояться, сейчас все методики безболезненные, не страшные, есть прекрасные наркозы. Самое главное – это желание пациента вылечиться. Сложные случаи тоже будем лечить, будем с ними разбираться, но здесь пациент уже ответственность должен брать на себя.

Вячеслав Куренков:

Спасибо, всем желаем хорошего зрения, не болеть, иметь ясный взгляд, и если что-то случается с глазами, незамедлительно обращаться к профессионалам.