Сахарный диабет и беременность

Тамара Барковская:

В эфире Mediametrics программа «Консилиум», и я, её ведущая, Тамара Барковская. Сегодня тема нашего эфира «Сахарный диабет и беременность. Современные подходы и правильная врачебная тактика». Гостья студии – кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог перинатального центра ГКБ 24 города Москвы, сотрудник кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского медицинского университета имени Пирогова, автор более чем 35 печатных научных работ, участник российских и международных конгрессов и конференций, Джохадзе Лела Сергеевна.

Начнем с того, насколько актуальна наша сегодняшняя тема, насколько распространен вопрос, и насколько многих женщин он волнует?

Лела Джохадзе:

Актуальность совершенно не вызывает сомнений, потому что сегодня во всем мире настоящая эпидемия неинфекционных заболеваний, не только во время беременности. Из общей заболеваемости в мире 81 % приходится на неинфекционные заболевания. Примерно 71 % смертей обусловлены сегодня именно неинфекционными заболеваниями, это сердечно-сосудистые заболевания, респираторные, онкологические, а замыкает четверку лидеров сахарный диабет. Женщин, которые вступают в беременность с сахарным диабетом, сегодня больше. Сама по себе беременность является провоцирующим фактором развития гестационного сахарного диабета и потом, возможно, он перерастет в сахарный диабет II типа.

Самое страшное, наверное, на сегодня, что всё больше и больше подростков, в подростковом периоде выявляется сахарный диабет. Это очень большая проблема во всем мире, и все заинтересованы в том, чтобы снизить количество сахарного диабета в целом, особенно, подросткового сахарного диабета. Когда в мире начали анализировать, с чем же так коррелирует, какая связь с таким повышением, безусловно, нельзя исключить определенные факторы образа жизни, наше современное питание и качество продуктов. Но есть еще дополнительный критерий. Когда мы с вами учились, все, наверное, помнят, как нам говорили, что вообще влияет на здоровье: здравоохранение, экология, образ жизни, наследственность. Сегодня появляется дополнительный влияющий фактор – перинатальный период, интернатальный период. Мы говорим о том, что есть перинатальное программирование, что среда, в которой находится мама, осложнения беременности, здоровье матери в период беременности тоже очень существенно влияют на отдаленные прогнозы.

Все заболевания, акушерские проблемы, и гестационный сахарный диабет, и преэклампсия, и другие осложнения, задержка роста плода будут существенно влиять на то, каким будет здоровье ребёнка во взрослой жизни. Все осложнения, в том числе гестационный сахарный диабет, повышают риски неинфекционных заболеваний; у матери, у которой был сахарный диабет в период беременности, повышаются риски сахарного диабета в последующей жизни, повышается риск и сердечно-сосудистых заболеваний, и ожирения, и метаболического синдрома. Также и у потомства повышаются риски. До 70 % детей в подростковом периоде имеют ожирение, метаболический синдром, примерно до 40 % увеличиваются риски развития сахарного диабета в подростковом периоде. Конечно, ситуация не может не волновать как будущую маму, так и общество в целом, и медицинское сообщество, потому что, действительно, наблюдается прогрессивное увеличение заболеваемости сахарным диабетом.

Раньше женщины большей частью страдали от сахарного диабета уже в климактерическом периоде или с возрастом. Сейчас есть огромное количество исследований, которые показывают, что 4 женщины из 100 уже в течение 3-х месяцев заболеют сахарным диабетом, если им во время беременности не проводить коррекцию, в течение года будет уже 18 %, в течение 10 лет ― 46 %. Пациентка, которая в первую беременность не корригировала сахар или не был выявлен гестационный сахарный диабет, через год вступает в беременность уже с сахарным диабетом II типа, а это уже совершенно другие риски. Поэтому очень актуальная тема на сегодня и для мам, и вообще для общества в целом.

Тамара Барковская:

Благодарю, Лела. Давайте раскроем вопрос, с какими формами во время беременности сталкиваются женщины, и какими они бывают?

Лела Джохадзе:

Во-первых, мы сталкиваемся с предбеременным сахарным диабетом, который существует до беременности. Всегда женщины с наличием сахарного диабета более угрожаемы, потому что это соматическое заболевание. Женщины вступают в беременность с проблемой, но эти пациентки, как правило, наиболее обследованные, наиболее подготовленные, наиболее тщательно за ними следит и доктор, и они сами за собой следят, у таких пациентов всегда всё вовремя выявляют. Пациентки, можно сказать, из группы риска, но они всегда под контролем.

Вторая форма сахарного диабета – это манифестирующий сахарный диабет, когда он не связан с беременностью; он либо манифестирует в период беременности, так совпало, либо пациентка узнаёт о нём во время беременности, потому что ранее не проводились никакие исследования. Что тут важно? Что манифестирующий сахарный диабет показывает значительное повышение сахаров натощак, более 7. К тому же, такой сахарный диабет должен вестись так же, как сахарный диабет до беременности, потому что он не связан с самой беременностью. К сожалению, наши женщины не планируют беременность, нет обычно полноценной подготовки, только 4 % женщин планомерно готовятся. Но, если всё-таки вы планируете беременность или вообще хотите забеременеть, то одним из диагностических моментов, одно исследование, которое вы должны обязательно пройти – это определение глюкозы из венозной плазмы. Это единственный анализ, где мы должны определять сахар для правильной диагностики. Пожалуйста, сдайте сахар натощак, чтобы не получилось так, что вы вступили в беременность с некорригированной проблемой.

Гестационный сахарный диабет, или сахарный диабет беременных. Все о нём говорят, мы все знаем о том, что он существует, 20-25 % беременных, увы, страдают сахарным диабетом. Развивается он на фоне изменений, связанных с беременностью, потому что беременность меняет гормональный фон. Активизируются контринсулярные гормоны, которые подавляют активность инсулина, это и кортизол, и пролактин, и плацентарный лактоген, и сам прогестерон обладает контринсулярной активностью. Некоторые изменения в образе жизни, в питании и так далее приводят к тому, что инсулин не так активно работает и развиваются предпосылки для формирования гестационного сахарного диабета. Примерно каждая 4-5 женщина может им страдать. Сейчас в стране у нас внедрены все механизмы для выявления, и женские консультации активно должны выявлять, активно должны менять сознание женщины, чтобы она корригировала.

Именно гестационный сахарный диабет на сегодняшний день является причиной того, что 86 % детей, рожденных от мам с сахарным диабетом во всем мире, подвергаются негативному влиянию гипергликемии, потому что к нему как-то легкомысленно относятся: ну, повысился сахар во время беременности, ничего страшного. Если женщины с более серьезным повышением гликемии натощак или женщины с изначально существующим сахарным диабетом боятся осложнений, и врач боится осложнений, и они более следят за пациентами, то гестационный сахарный диабет проходит мимо, очень часто как для врача, к сожалению, так и для женщины, и мы получаем намного более серьезные осложнения, хотя, казалось бы, ситуация вполне корригируется диетотерапией. Поэтому очень важно и выявлять, и корригировать гестационный сахарный диабет.

Тамара Барковская:

А в каких случаях запрещено рожать при наличии сахарного диабета, как прокомментируете?

Лела Джохадзе:

Если у женщины изначально есть сахарный диабет, то для того, чтобы забеременеть, ей обязательно нужно пройти предгравидарную подготовку. Если сахарный диабет II типа и женщина не находится на инсулинотерапии, во время беременности она будет переведена на инсулинотерапию. Бояться её нельзя и не надо, потому что в нашей стране нет таблетированных форм препаратов, которые разрешены во время беременности для коррекции сахара, и это единственный способ обезопасить и себя, и малыша. Обязательно нужно пройти базовое исследование у эндокринолога для того чтобы точно убедиться, что сахарный диабет не влияет на работу, нет полиорганной недостаточности, которая помешает выносить здорового ребенка. Только тогда, когда женщина компенсирована по сахарному диабету, она может вступать в беременность.

Сахарный диабет очень распространён, он становится уже образом жизни, а не заболеванием. Огромное количество женщин, которые относительно здоровы, ведут активный образ жизни, рожают детей и очень социально активны, страдают сахарным диабетом, но они умеют с ним жить. Поэтому не запрещено на фоне сахарного диабета ни беременеть, ни рожать, ни рожать много, но каждая беременность должна наступать на фоне полной компенсации и под мульти-, скажем так, специальным наблюдением: и акушер-гинеколог, и терапевт, и так далее.

Тамара Барковская:

Междисциплинарный подход должен практиковаться, и, безусловно, женщина должна быть информирована о том, как ей жить с таким диагнозом. Это очень важно, потому что у нас многие часто и самостоятельно пытаются справляться с различными проблемами, о чем мы говорим из эфира в эфир. Но, когда речь заходит о беременности, то это крайне важно, поскольку речь уже идет не только о здоровье мамы, но и о здоровье будущего малыша.

Как диагностируется гестационный сахарный диабет и как правильно его диагностировать?

Лела Джохадзе:

Во время беременности существует алгоритм диагностики различных состояний: какие анализы и когда сдаются, в какие сроки, есть приказы, протоколы, в женской консультации всегда следуют протоколам, и справиться с диагностикой сахарного диабета вообще не составляет труда. Первый этап диагностики – когда женщина встаёт на учет в женскую консультацию и сдает базовый спектр анализов, в том числе биохимический анализ крови, который всегда включает определение глюкозы натощак. Если в этом анализе у женщины определяется сахар менее, чем 5,1 миллимоль/литр, то значит мы не выставляем гестационный сахарный диабет, потому что у неё нормальный углеводный обмен, женщина продолжает носить беременность. В 24-28 неделю у неё уже активное выявление гестационного сахарного диабета при помощи проведения перорального глюкозотолерантного теста, когда ей дают 75 г сухой глюкозы, разведенной в воде, она её выпивает и через час, и потом еще через час определяется уровень глюкозы. Мы таким образом оцениваем сахар натощак, и возможность организма перерабатывать, то есть каков углеводный обмен. Это активная форма выявления.

Если в этом сроке выявляется гестационный сахарный диабет, то даются определенные советы, мы о них ещё поговорим. Если же нет, то мы, получается, исключили гестационный сахарный диабет. Если у пациентки на любом сроке беременности выявляется сахар натощак в венозной плазме более чем 5,1 ммоль/л, мы сразу же выставляем гестационный сахарный диабет, причём, если срок меньше, чем 24 недели, то уже не требуется проведение перорального глюкозотолерантного теста. Более того, даже если рекомендовано проведение глюкозотолерантного теста, как в 24-28 недель, вы пришли на проведение теста и сдали анализ натощак, и в этот момент выявляется сахар больше чем 5,1 – вам никто нагрузку 75 г глюкозы уже не должен давать, потому что мы уже точно понимаем, что есть гестационный сахарный диабет, если соблюдены все правила проведения теста.

Тамара Барковская:

А чем можно заменить пероральный глюкозотолерантный тест?

Лела Джохадзе:

Очень хороший вопрос, потому что все пытаются его чем-то заменить, его боятся проводить, и врачи почему-то пытаются чем-то его заменить. К сожалению, нет ничего, чем можно заменить перорально глюкозотолерантный тест. Ни гликированный гемоглобин, который пытаются определить, ни рутинный контроль гликемии натощак, даже если вы проводите его в лаборатории, тем более, контроль глюкометром дома – ничего из названного не заменит пероральный глюкозотолерантный тест, вы не сможете однозначно ответить на вопрос, есть гестационный сахарный диабет или нет.

Тамара Барковская:

Давайте перечислим по пунктам, кому он показан?

Лела Джохадзе:

Пероральный глюкозотолерантный тест показан всем беременным. Абсолютно всем беременным, у которых до проведения теста, до того, пока у вас срок проведения не подошел, не было зафиксировано повышение сахара. Если было зафиксировано, то есть у вас уже стоит диагноз, то в проведении теста нет необходимости. Нужно проводить всем беременным, только потому что вы беременны. Есть группы риска, которые угрожаемы по гестационному сахарному диабету чуть больше, чем просто беременные. Беременность сама по себе увеличивает риски. Но есть еще женщины с нарушением жирового обмена, те, у кого есть близкие родственники с сахарным диабетом, у которых патологическая прибавка в весе, у которых есть, например, синдром поликистозных яичников, состояния, говорящие о том, что может быть инсулинорезистентность. Да, они угрожаемы больше, но это не говорит, что нужно проводить только им, а остальным не надо.

Тамара Барковская:

Да, есть диагностические протоколы, тесту должны быть подвержены все женщины, то есть пройти его должны все.

Нужна ли и должна ли быть подготовка к глюкозотолерантному тесту?

Лела Джохадзе:

Во-первых, я хочу сказать и для женщин, и для врачей, что перорально глюкозотолерантный тест абсолютно безопасен, он не может спровоцировать сахарный диабет. Это по нагрузке практически то же самое, что вы съедите 1-2 куска торта, поэтому его бояться точно не стоит, и не надо бояться того, что вам выставят диагноз гестационный сахарный диабет. Он всего лишь даёт понимание вам и врачу, что нужно более тщательно проводить контроль питания, расширить физические нагрузки, что нужно отслеживать состояние малыша, чтобы не пропустить диабетическую фетопатию, и потом уже, в послеродовом периоде дать вам рекомендации, чтобы исключить или диагностировать во время сахарного диабета II типа.

Почему должны говорить о подготовке? Глюкозотолерантный тест проводится в женской консультации. Доктор может сказать: «Вам тест вообще не нужен», или «Вы такая худенькая, вам он не нужен, напишите отказ». Потом женщины приходят на прием и рассказывают, как они отказались от теста, а уже есть изменения, и мы не можем понять, с чем они связаны, потому что нет данных. Второй вариант, когда говорят: «Тест проводить опасно, он может спровоцировать сам по себе сахарный диабет, поэтому не надо». Есть, конечно же, интернет, который тоже пишет не очень правдивую информацию, или женщине говорят: «Всем ставят гестационный диабет. Это вообще ужас, потом нужно проводить контроль. Давайте вы посидите на диете, и сдайте, пожалуйста, потом, у вас будет все хорошо». Это всё ошибка.

Если женщина накануне, в течение нескольких дней ограничивает себя в легкоусвояемых углеводах и потом сдаёт тест, то, соответственно, она уже практически провела диетотерапию. Основной подход, основная рекомендация при лечении гестационного сахарного диабета именно диетотерапия, поэтому вы не можете точно сказать, что нет гестационного сахарного диабета, вы уже находитесь на диетотерапии. Нельзя исключать углеводы в вечернем приеме пищи накануне перорального глюкозотолерантного теста, вы должны поесть за 8-14 часов и обязательно должны принять углевод. Это может быть картофель, крупы, хлеб, и не надо бояться теста, это нормально. Бывает, что женщина вечером поела совершенно нормально, легла спать, забыла, что она идет на пероральный глюкозотолерантный тест. У меня были такие пациенты: «Лейла Сергеевна, я вспомнила, что я ночью вставала в 5 утра, выпила 2 стакана сока». Если есть нарушение в подготовке, то не надо сдавать глюкозотолерантный тест. Если вы принимаете препараты, которые могут повышать сахар, то тоже не нужно сдавать, потому что будет повышение, будет ошибка.

Нужно нормальное питание, исключение препаратов, повышающих сахар, перерыв 8-14 часов, и в 9 утра вы должны находиться в лаборатории. Лаборатория должна быть проверенная, желательно при родильном доме, чтобы была возможность взять кровь, должна быть венозная плазма, должна быть вовремя центрифугирована, хранение в холоде, транспортировка непосредственно до анализатора. Очень важно соблюдать все эти моменты для того, чтобы не получить положительный или ложноотрицательный результат. Влияет очень много разных мелочей, вплоть до того, что женщина не должна много ходить, потому что физическая нагрузка будет нарушать результаты, которые мы получим, поэтому она должна иметь возможность посидеть. Нельзя уходить домой или погулять во время теста, нельзя ходить по лестницам, нельзя в это время принимать пищу. Много факторов, которые могут влиять, поэтому лучше всего проводить тест там, где умеют, есть лаборатория.

Очень часто женщине почему-то кажется, что она не хочет поехать в специальное место, она сделает где-нибудь в частной лаборатории около дома. Она приходит в лабораторию, ей глюкометром определяют натощак сахар, и после этого не дают, например, глюкозу, потому что у неё высокий сахар или, наоборот, дают. Это недопустимо, потому что глюкометр не может быть использован для диагностики, обязательно надо взять из вены, венозная плазма. Еще бывает, что сдала женщина кровь, определили у неё 5, или меньше 5,1. Ей предлагают глюкозу, должно быть 75 г сухой глюкозы, растворенный в теплой воде до 40 градусов, 37-40 градусов, 250-300 мл. Мы должны зафиксировать момент времени, когда она начала принимать, начала пить раствор, и через час после него мы должны сдать глюкозу, и потом ещё через час. А что бывает? Что кому-то надо быстрее, поэтому 40 минут прошло, давайте мы сдадим. Или прошло больше часа, давайте сдадим. Или зафиксировали время не начала приёма, а конец, например. То есть очень много моментов, когда мы действительно можем получить либо гипердиагностику, женщина будет нервничать из-за ничего, и наоборот. Поэтому соблюдайте все правила, узнавайте, где вы сдаёте, насколько правильно в лаборатории могут провести анализ. То, что его надо делать – однозначно.

Тамара Барковская:

Действительно все эти моменты и тонкости очень важны, но мало где их освещают, информируют о них, их даже невозможно нигде получить.

Лела Джохадзе:

Пероральный глюкозотолерантный тест имеет много подводных камней, на каждом этапе, которые могут дать не совсем правдивый результат.

Тамара Барковская:

В случае, если показатели результата глюкозотолерантного теста в норме, стоит ли считать, что нет гестационного сахарного диабета?

Лела Джохадзе:

Конечно, в подавляющем большинстве случаев женщина может успокоиться, что в этом сроке у неё все хорошо и диагностика прошла, но, бывает, что ситуация возникает в более поздние сроки. Например, при спонтанном многоводии или выявлении крупных размеров плода всегда нужно задуматься, не произошло ли, не сформировался ли гестационный сахарный диабет на более поздних сроках. Если у вас в более поздние сроки натощак сахар больше чем 5,1, то, несмотря на хороший первый глюкозотолерантный тест, нужно выставлять гестационный сахарный диабет в любом сроке. Если сахар выше нормы, то диагноз – гестационный сахарный диабет. Единственным исключением может быть – да, мы об этом не говорили, – на маленьких сроках, максимально до 11 недели, иногда выявляется сахар больше 5,1, и потом только у половины этих женщин действительно выявляется гестационный сахарный диабет, у другой половины это просто влияние маленьких сроков. Повышение сахара может быть на фоне токсикоза, на фоне рвоты беременных. Нельзя, конечно же, интерпретировать уровень сахара, если у женщины был длительный постельный режим или воспалительные заболевания, ОРВИ, повышение температуры и так далее. В таких ситуациях всегда можно перепроверить и сделать дополнительную диагностику. Во всех остальных случаях на любом сроке мы должны интерпретировать как нарушение углеводного обмена.

Тамара Барковская:

К какому специалисту должна обратиться женщина, чтобы был поставлен точный диагноз, чтобы она не сомневалась, не колебалась, что с ней происходит?

Лела Джохадзе:

Любой специалист – терапевт, эндокринолог, акушер-гинеколог, врач общей практики, не важно, абсолютно любой специалист может поставить диагноз гестационный сахарный диабет, или любую другую форму сахарного диабета. Должен, обязан, он должен уметь выставить диагноз. Другой вопрос, что потом пациентка должна обязательно наблюдаться у эндокринолога. Нельзя, например, гинеколог видит – показатели повышены, он на них не обращает внимания, а потом вдруг в 40 недель беременности выявляется, что это был гестационный сахарный диабет, и доктор говорит: «Я же не эндокринолог». Абсолютно неправильно, он обязан был, он должен знать, как выставляется диагноз, и обязан был поставить диагноз. Обычно, когда мы диагностируем гестационный сахарный диабет, то акушер-гинеколог должен рекомендовать, дать рекомендации по диетотерапии, по расширению физической нагрузки, по тому, как контролировать сахар, как ввести дневник по сахару и по питанию, и примерно через 2 недели со всем – с дневником питания, с уровнем сахара, которые женщина измеряет самостоятельно – пациентка приходит к эндокринологу, чтобы получить дополнительные рекомендации по коррекции питания. Любой специалист может выставить диагноз.

Тамара Барковская:

Как должна питаться женщина при наличии гестационного сахарного диабета?

Лела Джохадзе:

После 28 недель беременности плацента начинает быть проницаема абсолютно для любых простых сахаров. То есть всё, что кушает мама, плацента пропускает к малышу, и ребёнок вынужден справляться с повышенным количеством глюкозы. Поэтому основная рекомендация – ограничение легкоусвояемых углеводов, и главное – нельзя исключать углеводы совсем, нельзя. Есть пациентки, у которых настолько большая тревога за ребенка, что она отказывается от углеводов и заменяет полностью на белки, белковая диета получается. Потом мы получаем в анализе мочи повышенное количество кетонов. Это один из тех критериев, на который мы должны обратить внимание, что нет, пациентка питается неполноценно. Поэтому при соблюдении диеты, первое: нельзя снижать калорийность, нельзя исключать полностью углеводы, вы должны кушать макароны из твердых сортов пшеницы, цельнозерновой хлеб, сложные углеводы должны присутствовать, никакого вреда не нанесут. Кстати, нельзя использовать продукты для диабетиков, продаются в отделе для диабетиков, они не подходят. Нельзя полностью исключать жиры, нужно аккуратно относиться к молочным продуктам, особенно, с низким процентом жирности, там может быть много крахмала. Нужно аккуратно относиться к сладким, крахмалистым фруктам, но, конечно, всё очень индивидуально.

Поэтому пациентка контролирует сахар натощак, самоконтроль гликемии нужно проводить портативным глюкометром. Пациентка утром измеряет сахар, потом она кушает, и через час после каждого основного приема пищи она контролирует сахар. Не через 2 часа, как не беременные делают, а именно через час – это очень важно, и записывает результат. Есть пациентки, которые могут реагировать на листик салата, например. Когда вы придёте к эндокринологу, он вам скорректирует. Обязательно должен быть вечерний прием пищи, перед сном, он может содержать цельнозерновые хлебцы, не стоит голодать. Гестационный сахарный диабет не значит, что вы должны голодать, а значит, что вы должны поменять образ питания и расширить физическую активность. Вообще, всем беременным полезно.

Тамара Барковская:

Какие могут быть риски, если не корректировать сахара в питании?

Лела Джохадзе:

Наверное, во время беременности женщины всегда думают больше о малыше, и стоит говорить именно о рисках для малыша. Ими могут быть крупный размер ребенка, многоводие, диабетическая фетопатия. Мы уже сказали, что у него увеличиваются отдалённые риски по здоровью. Такие дети чаще попадают в реанимацию, чаще бывает асфиксия, родовой травматизм за счет крупных размеров, чаще приходится оперировать таких пациентов. После рождения может быть метаболический синдром с нарушением углеводного обмена, и потом уже для малыша приходится подбирать терапию, чтобы справляться с нарушением углеводного обмена.

Тамара Барковская:

Что такое диабетическая фетопатия?

Лела Джохадзе:

Диабетическая фетопатия возникает, когда сахар мамы оказал негативное влияние на малыша: ребенок крупный, у него многоводье, он толстый, можно сказать, с метаболическими нарушениями. Не просто большой малыш, а именно метаболические нарушения. У него выраженная подкожно-жировая клетчатка, она отёчна, на УЗИ мы видимся двойной контур, то есть мы видим косточку и ещё один контур, который говорит о том, что это отёк подкожно-жировой клетчатки. Могут быть видны уже изменения в печени, окружность живота намного превышает окружность головы, ребёночек уже с ожирением, если говорить простыми словами. Конечно, диабетическая фетопатия – это показание к операции кесарево сечение, потому что малыш не совсем здоров и диспропорциональный.

Тамара Барковская:

Мы можем всё визуализировать?

Лела Джохадзе:

При ультразвуке можем визуализировать, фетопатия выявляется на ультразвуке.

Тамара Барковская:

Когда показана инсулинотерапия?

Лела Джохадзе:

Инсулинотерапия показана пациенткам, во-первых, с предбеременным сахарным диабетом, с манифестным сахарным диабетом. При гестационном сахарном диабете примерно в 96 % случаев достаточно диетотерапии и физической активности, но есть пациенты, у которых, несмотря на диетотерапию, сохраняются повышенный сахар, и для назначения инсулина достаточно 2-х нецелевых значений на фоне правильной диеты. Пожалуйста, дорогие беременные, если вдруг так случилось, что вы съели не то, что нужно, и вы пишете дневник для эндокринолога, то укажите, пожалуйста, правдивую информацию о том, что вы ели. Потому что, если вы пишете, что вы все соблюдаете правильно, при этом у вас повышенный сахар, это станет поводом для инсулинотерапии. 2 нецелевых значения на фоне правильной диеты – уже показание к инсулинотерапии. Особенно, если это тощаковый сахар, потому что после еды ещё можно корригировать, играть едой, но с тощаковым всегда непросто. Если выявляются признаки диабетической фетопатии, то обязательно назначается инсулинотерапия с целью защиты в том числе и малыша. Обязательно ультразвуковое исследование в 29-33 недели при диагнозе гестационный сахарный диабет, а дальше уже по ситуации, в зависимости от рекомендаций.

Тамара Барковская:

А сама инсулинотерапия как влияет непосредственно на ребенка?

Лела Джохадзе:

Тоже вопрос, волнующий беременных; все боятся инсулинотерапии, все думают, что она как-то негативно скажется. Скажем всем, что инсулин не проникает от мамы к малышу через плаценту, так же, как он не проникает от малыша к маме. Очень часто говорят о том, что повышенные сахара от мамы попадают к плоду, и плод активирует свою поджелудочную железу, тем самым начинает компенсировать маму. На самом деле не так. Он действительно активирует свою поджелудочную железу, чтобы справиться с сахарами, которые к нему попадают, он вырабатывает больше инсулина, чем должен вырабатывать на свой срок развития. Когда он рождается, его поджелудочная железа, естественно, запрограммирована на повышенное количество инсулина, а питательных веществ поступает уже не так много. Кстати, когда детки рождаются крупными, вне зависимости от того, был ли у мамы гестационный сахарный диабет, у них всегда в постродовом периоде определяется уровень глюкозы. Дети могут давать гипогликемические состояния, потому что у них высокий инсулин.

Но, конечно же, плод не вырабатывает для мамы инсулин, и через плаценту инсулин к маме не попадет, так же, как и инсулин, который мы даём маме при назначении инсулинотерапии, он тоже никаким образом не попадёт к малышу. Он будет компенсировать маму, и малыша он защитит именно тем, что не будет уже повышенного сахара, потому что, в отличие от инсулина, как раз сахар-то и проникает к ребенку. Поэтому не нужно бояться инсулинотерапии, это один из способов лечения, редкий для гестационного сахарного диабета, но, тем не менее, существующий.

Тамара Барковская:

Я думаю, что сейчас вы своим ответом успокоили многих будущих мамочек, кому показана инсулинотерапия.

Следующий вопрос. Все знают, многие знают, так скажем, что размеры плода связаны, так или иначе, с нарушением углеводного обмена. Всегда ли большие размеры плода действительно коррелируют с нарушениями углеводного обмена, или нет?

Лела Джохадзе:

Нет, безусловно, это не так. Диабетическая фетопатия, о которой мы уже говорили, означает метаболический синдром; ребенок не большой, он диспропорциональный. У него, как правило, шире плечи, большой животик, он такой пухлячок, толстенький малыш. Иногда при рождении ребёнок может быть и 5 кг, и 6 кг, и он выглядит не здоровым. Здесь речь не только о том, что он крупный. Если у ребенка крупная мама, высокая, более 170 см, у мамы есть нарушения жирового обмена или у неё патологическая прибавка в весе, или большой папа, особенно, если у папы есть нарушения жирового обмена – это риск рождения крупного ребенка. Кстати, если она сама родилась крупной, то в 13 раз повышается риск задержки роста плода. Мы смотрим, родился ли родитель крупным, но еще надо выяснять, не было ли задержки роста плода. Может, это такие особенности самого малыша, он большой и абсолютно не страдает никаким заболеванием, он пропорциональный, он может быть длинным. Поэтому нет, конечно, крупный ребенок не всегда от мамы с гестационным сахарным диабетом, но, тем не менее, если он родился с весом более 4 кг, у него будет проводиться контроль сахара, чтобы перестраховаться.

Тамара Барковская:

Как правильно отменить инсулин, если во время беременности применялась инсулинотерапия?

Лела Джохадзе:

Беременная, как я уже сказала, должна обязательно наблюдаться у эндокринолога. Эндокринолог к концу беременности расписывает рекомендации. Во-первых, скажем о том, что в Москве существуют, и вообще, в принципе, существуют специализированные роддома, которые специализируются на заболеваниях сердечно-сосудистой системы, в том числе сахарном диабете. В основном, такие родильные дома обслуживают пациенток с предбеременным сахарным диабетом, который существовал до, но и пациентки с гестационным сахарным диабетом на инсулинотерапии тоже чаще всего рожают в этих родильных домах. Без инсулинотерапии сегодня в Москве женщины могут рожать в любом родильном доме, или даже с инсулинотерапией они могут рожать, но при определенных условиях. Тем не менее, нужно помнить о том, что есть специализированные родильные дома, где обязательно есть эндокринолог, который может проконсультировать пациентку.

Важно понимать, во-первых, что сроки родоразрешения на инсулинотерапии несколько отличаются. Во-вторых, она вступает в роды, она, может, уже успела уколоть длинный инсулин, или не успела, но обязательно в родах нужно проводить контроль сахара, чтобы не было как его повышения, так и понижения. Все пациентки, которые находятся на инсулинотерапии, обязательно, пожалуйста, возьмите с собой соки, то, что вы можете выпить для того чтобы нормализовать уровень сахара. Конечно, в родильном доме есть раствор глюкозы, всегда можно ввести внутривенно, но легче в питьевом режиме. Эндокринолог дает рекомендации о том, что делать после родов. При существующем сахарном диабете, когда нарушение обмена углеводов выражено, инсулинотерапия сохраняется в дальнейшем. Для гестационного сахарного диабета может быть рекомендована отмена инсулинотерапии в послеродовом периоде под контролем сахара глюкометром, и уже в зависимости от показателей сахара принимается решение.

Но, любая пациентка с гестационным сахарным диабетом, на инсулинотерапии или без инсулинотерапии, обязательно через 2-3 месяца после родов должна провести повторно пероральный глюкозотолерантный тест. Эту рекомендацию, к сожалению, почему-то не дают после родов, пациентка про неё забывает. Потом она беременеет и получает сахарный диабет II типа. Иногда пациентка не беременеет и долгие годы живет с сахарным диабетом, но она никуда не пошла, ничего не знает о заболевании. Поэтому обязательно нужно провести для того чтобы понять: либо был действительно гестационный сахарный диабет, который закончился вместе с беременностью, или это сахарный диабет, который потом уже перерос в сахарный диабет II типа, и тогда обязательно нужно наблюдаться и корригировать.

Даже если у мамы в первую беременность не было гестационного сахарного диабета, был проведен перорально глюкозотолерантный тест и все было хорошо, и она забеременела второй раз, часто пациентки отказываются от проведения теста, говоря, что «у меня уже была беременность, у меня все хорошо». Это неверно, потому что мы взрослеем, меняются другие моменты и беременность по-разному переносится. Поэтому каждой беременности – свой пероральный глюкозотолерантный тест.

Тамара Барковская:

Не ориентируемся на предыдущие беременности, обязательно соблюдаем все диагностические протоколы, как необходимо.

Лела Сергеевна, для наших зрителей и слушателей ещё раз пройдёмся тезисно по сегодняшней тематике, основные ваши пожелания, рекомендации для наших пациентов.

Лела Джохадзе:

Планируйте, пожалуйста, беременность, определяйте уровень сахара натощак до беременности, проводите все анализы, сдавайте вовремя, обязательно должен быть проведён перорально глюкозотолерантный тест. Не бойтесь его, он абсолютно безопасен, но проводите его правильно, выполяйте в правильном месте, с соблюдением всех правил, чтобы не попасть в ситуацию с ложной диагностикой. Если у вас выявлен гестационный сахарный диабет – это не страшно, а всего лишь повод поменять образ жизни, в большинстве своем вы останетесь здоровы после того, как родите, все вернется на круги своя. Будьте здоровы! Здоровья вам и вашим малышам!

Тамара Барковская:

Благодарю вас, Лела!

Это была Лела Джохадзе и Тамара Барковская. Всего доброго!