Хирургия простаты у пациентов с избыточной массой тела

Денис Мазуренко:

Добрый день, уважаемые друзья! Сегодня очередной выпуск, посвящённый урологии. В гостях наш большой друг Вано Шадури, главный уролог 5 медицинского округа Московской области, Подольская Городская клиническая больница, большой эксперт по лапароскопической реконструктивной урологии – человек, которого можно увидеть практически на всех больших событиях, конгрессах мировых и российских, постоянно повышает свои знания и делится, главное, своим опытом, что, конечно же, очень здорово. У нас сегодня интересная передача, актуальная. Мы неоднократно уже собирались, обсуждали различные проблемы, связанные с метаболическим синдромом, пациентов с ожирением, пациентов с гипогонадизмом. Были у нас и андрологи, специалисты, которые занимаются различными эндокринными регуляциями, коррекциями, и связанными с этим андрологическими нарушениями. Сегодня мы поговорим о хирургии предстательной железы у пациентов данной непростой категории.

Для начала хорошо бы узнать, насколько актуальна проблема у нас?

Вано Шадури:

Проблема достаточно актуальная, хирурги между собой уже используют такое понятие как глубокий человек. Раньше мы делили людей на типы строения по форме таза, а сейчас выраженный метаболический синдром, увеличивается количество людей с ожирением, количество пациентов с сахарным диабетом, избыточным весом. Получается, когда перед тобой на хирургическом, операционном столе лежит человек-гора, и ты реально понимаешь, что до той точки, где тебе предстоит работать, рука уйдёт по локоть, то и физически достаточно сложная хирургия, и сложная хирургия для получения удобного, хорошего для человека результата. Ожирение ведь не только снаружи, это не только утолщение передней брюшной стенки, внутри ведь тоже нарушаются анатомические структуры, поэтому достаточно сложная, тяжёлая хирургия. Кроме того, как бы хорошо хирург ни сделал свою работу, наступает послеоперационный период. Человек с избыточным весом, с большим фартуком на животе, с повышенной массой тела будет себя щадить; ему требуется подъём, активация, объем движений, а у него из-за малоподвижности будет нарушаться режим послеоперационного периода. Соответственно, позже запускаются, как мы говорим, органы, системы, растягивается послеоперационный период, добавляются послеоперационные осложнения в виде пневмонии, кишечной непроходимости, прочие, прочие проблемы, понятные специалистам. Всё в целом ухудшает результаты лечения, ухудшает процесс реабилитации, приводит не к тем последствиям, которые хотелось бы получить.

Денис Мазуренко:

В первую очередь, разговор идёт о традиционных доступах, когда делают разрез передней брюшной стенки в нижней трети живота, рассечение огромной жировой ткани, производится инцизия. Помимо сложности самой операции в связи с большим, глубоким колодцем, так называемым, потом всё очень долго заживает, образуются серомы, нагноение раны и так далее. Поэтому, естественно, перед хирургами встал вопрос выбора разных методов доступа. Как уменьшить, убрать аденому, убрать простату, если это рак, но при одновременно как уменьшить послеоперационный период? Какие пути к снижению, какие существуют доступы, которые минимизируют?

Вано Шадури:

Здесь не столько задачи встали. Ещё в 1903 году был предложен промежностный доступ к простате, то есть то место, где мы не видим больших отложений подкожно-жировой клетчатки, и считается, что это наиболее короткое расстояние от кожи до предстательной железы. Есть специфические особенности укладки пациента, есть специфические особенности в самой хирургии, хирург должен обладать определенными навыками, но при этом такая хирургия достаточно комфортна в плане послеоперационных осложнений.

Денис Мазуренко:

Я прошу прощения, перебью. Прежде чем мы перейдём к промежностной технике, я хотел бы осветить интересные альтернативные методы, которые появились. Ты владеешь многими из них. Есть методы трансуретральной резекции, или лазерная хирургия, которую ты тоже делаешь большим потоком, я думаю, практически ежедневно, работая в больнице, есть лапароскопические методы, и есть промежностные. Три доступа, которые минимизируют разрез передней брюшной стенки. У тебя занимают значительное место, и многие хирурги для таких пациентов выбирают именно промежностный доступ. В чём его преимущество перед трансуретральным или лапароскопическим доступом?

Вано Шадури:

Как говорят все урологи, нужно делать то, чем владеешь хорошо, во-первых. В одних руках трансуретральный доступ может оказаться более преимущественным, нежели позадилонный. У каждого метода есть свои показания, противопоказания, свои определенные преимущества. В лапароскопической хирургии предстательной железы...

Денис Мазуренко:

Есть какие-то особенности у полных людей? Тоже бывают сложности. Может ли мешать жировая клетчатка?

Вано Шадури:

Редко, редко встречается, очень редко, чтобы не хватило глубины порта, это должен быть очень большой избыточный вес. В принципе, у хирурга, который владеет лапароскопией, здесь проблем возникнуть не должно. Но, чтобы выполнить лапароскопическую хирургию, необходим общий наркоз. Вы здесь с одной спинномозговой анестезией не справитесь.

Денис Мазуренко:

А промежностный доступ возможно выполнять так же, как и трансуретральный доступ, со спинальной, то есть регионарной анестезией.

Вано Шадури:

Абсолютно верно! Здесь нет общего наркоза, это хорошее преимущество в плане операции через промежность.

Денис Мазуренко:

Также пациентам с метаболическим синдромом очень часто сопутствует дыхательная недостаточность, сердечная, тугое наполнение воздухом живота – это тоже не очень хорошо.

Вано Шадури:

Именно так оно и существует. Что ещё в плане промежностного доступа, в чём его преимущество, на мой взгляд, как я вижу? При небольшой операционной ране вы можете удалить любой объем железы. Я не говорю об эксклюзивных случаях по 500 кубиков.

Денис Мазуренко:

Это редко, обычно до 100 кубиков.

Вано Шадури:

Скажем так, что мы берём на промежностную хирургию при аденомэктомии, я не говорю про простатэктомию, но при аденомэктомии на стандартную хирургию мы берём от 100 кубов, 100 и выше. До 100 кубических сантиметров мы берём на трансуретральную резекцию. Свыше 100, учитывая время операции и всё остальное, мы берём на промежностную. Очень часто, скажем так, в 70 % случаев удаётся удалить все узлы единым блоком, то есть не делить на кусочки. Получается красиво сделать, эстетичность получается.

Чем мне ещё нравится именно промежностный доступ, и в чём его преимущество? В том, что на глаз очень хорошо можно вывести и наложить анастомоз. Это касается и хирургии рака предстательной железы, когда полностью удаляется простата, касается и промежностной аденомэктомии, когда мы заднюю губу мочевого пузыря сводим с нижней частью мочеиспускательного канала. Это всё позволяет достаточно серьёзно сократить сроки нахождения пациента в стационаре, потому что достаточно быстро, на 3-4 сутки, иногда бывает и на вторые мы удаляем уретральный катетер, пациент самостоятельно мочится. Но, учитывая, что пока ещё нет опыта огромного, гигантского, который превышал бы 100 операций, мы просим пациентов через какое-то время к нам вернуться для того чтобы проверить остаточную мочу, другие показатели.

Денис Мазуренко:

Это вообще правильный подход к людям, когда не просто выписал, и иди, а хотя бы проверить ранний послеоперационный период.

Прежде чем мы перейдём к раку и обсуждению разных методик, в том числе с нервосбережением, с сохранением потенции, я хотел бы прокомментировать интересный аспект. У нас неоднократно были передачи, посвященные лазерной хирургии; приходили эксперты, друзья, и Николай Сорокин, и Гагик Акопян, и была выездная передача в Латвии. Действительно, во многом лазер решил проблемы, но, с другой стороны, конечно, полностью он не может решить проблему. Во-первых, количество полных комплектов лазеров с марцилятором не так много по стране. Второе, пока ещё специалистов в полной мере не хватает, чтобы охватить весь объем хирургии таких пациентов.

Третье, о чём я хочу сказать: даже если у нас есть весь замечательный набор, есть специалист, можно столкнуться с избыточной массой тела пациента. Интересно, может, тоже встречал таких пациентов с ожирением? У них какие-то анатомические особенности, когда простата находится высоко, такое ощущение что угол уретры изгибается и поднимается туда, под углом 90 градусов. Я с таким столкнулся на живой хирургии на конгрессе в Кемерово: у пациента была не сверхбольшая железа, около 80 кубических сантиметров, но операция превратилась в страшные мучения. Доступа инструмента не хватало, хотя размеры не были гигантские, просто особенность длины уретры, вытянутая. Я не знаю, за счёт ожирения или других особенностей, но эндоскопически операцию удалось закончить с огромным трудом. То же самое мы обсуждали с Николаем Сорокиным, который имеет огромный опыт в лазерной хирургии как раз таки аденомы предстательной железы. Он рассказал, у него был похожий случай, когда ему удалось бо́льшую часть энуклеировать, но до фибромускулярной стромы, где фиксировались узлы, он никак не мог физически дотянуться: ни длины инструмента, ни угла оптики не хватало, чтобы видеть, ему пришлось делать инцизию, разрез живота. Конечно, операция была короткая, фактически узлы легли в руку, когда удалили, но, тем не менее, пришлось выполнить разрез передней брюшной стенки, разрез мочевого пузыря и удалить узлы.

К чему я говорю? Что нет, к сожалению. Если бы была универсальная хирургия, которая лучше всех, то, наверное, другие методы полностью бы ушли; поэтому каждый метод достаточно интересен. Мы тут в передаче встречались, беседовали с Алексеем Живовым, который тоже выполняет промежностные, так ему нравится этот доступ. В первую очередь он нравится реконструкторам, которые оперируют уретру, и тазовая хирургия понятна.

Вано Шадури:

Очень интересный доступ. Ещё, коль вы сказали: до сих пор не было такого случая, чтобы с промежностного доступа приходилось сделать конверсии, потому что не достанешь.

Денис Мазуренко:

Конверсия, я поясняю, ― это переход к другому методу хирургии: делаем лапароскопию — переходим к открытой хирургии, делаем эндоскопию — переходим к…

Вано Шадури:

Как правило, мы спокойно забирали достаточно крупные железы. Что ещё мне нравится в промежностном доступе – это касается любого заболевания предстательной железы, которое требует хирургического подхода, –мы абсолютно спокойно можем сохранять сосудисто-нервные пучки; мы их видим, они у нас не где-то там, где должны быть, а их видно, их можно спокойно и уверенно сдвигать в сторону, что тоже достаточно важно. С увеличением продолжительности жизни стремятся сохранить свою потенцию. Очень хорошо видны элементы сфинктера.

Денис Мазуренко:

Раз мы заговорили про пучки – опять-таки, комментарий для наших зрителей, слушателей: предстательная железа не несет в себе функции выделения гормонов, то есть удаление как всей, так и частично железы не приводит к снижению тестостерона в организме, также простата никак не влияет на потенцию. Тем не менее, хирургия простаты часто приводит к нарушению потенции в связи с тем, что по периферии, по краю простаты, за пределами простаты проходят сосудисто-нервные пучки, которые направляются, приносят или забирают от полового члена нервные импульсы, кровь, и определяют, собственно, эрекцию. Иногда пучки повреждают намеренно, потому что так требует онкологический процесс, раковые принципы диктуют их иссечение, либо целенаправленно мы не идём на сохранение, потому что, например, человеку не нужно сохранять потенцию. Тем не менее, сейчас всё больше и больше посыл, причем, не только от молодых людей 50-60 лет, но у нас были пациенты и за 70, которые достаточно активные, продолжают работать, занимаются спортом, ведут активную половую жизнь, – конечно же, они хотят сохранять потенцию. Это прекрасно на самом деле.

Вано Шадури:

Таких больных стало появляться всё больше и больше. Именно поэтому мы тоже считаем, что не самый плохой доступ.

Денис Мазуренко:

Можно даже сослаться на свой опыт, потому что не только в нашей стране, но и во всём мире методика. Я знаю, что и в Америке есть специалисты, и в Европе, которые выполняют по несколько тысяч таких операций.

В сравнении с другими методами — лапароскопия, робот, открытая хирургия, в первую очередь поговорим о раке простаты. Есть ли плюсы, минусы метода, касательно именно функциональных, онкологических и так далее результатов, ограничения метода?

Вано Шадури:

При условии, что вы используете методику абсолютно верно и правильно, можно сказать, что при раке предстательной железы за счёт того, что анастомоз между мочеиспускательным каналом и мочевым пузырем накладывается на глаз ввиду хорошей визуализации, более тонкая техника апикальной диссекции – здесь дорзальный комплекс не пересекается.

Денис Мазуренко:

Не нарушаем венозный отток от гениталий.

Вано Шадури:

То есть здесь лучше процесс удержания мочи. Но, опять же, нельзя сказать, что, овладев одной методикой, вы абсолютно точно поймёте, как что делается. Люди, которые владеют разными методами, разными подходами, могут сделать одну операцию очень хорошо, а другую... У каждого больного должна быть своя операция. Нужно выбирать, что лучше для конкретного человека – это первое, что нужно выяснить по конкретному человеку. Когда выяснено, нужно понять, кто конкретно лучше сделает данную операцию данному человеку. По моему глубокому мнению, нужно идти сначала на врача, а потом уже делать то, чем этот врач хорошо владеет.

Денис Мазуренко:

Соответственно, среди ограничений, наверное, можно назвать невозможность выполнить лимфаденэктомию, если говорим о радикальной операции. Хотя, я слышал, сейчас уже появились методики, может быть не расширенные, не супер-расширенные.

Вано Шадури:

Нет, не расширенные. Стандартная лимфодиссекция выполняется, но это достаточно, скажем так, непросто. Нужен навык.

Денис Мазуренко:

Наверное, уже не нужно, потому что стандартная лимфодиссекция уже не показана при раке.

Вано Шадури:

Показания к промежностной хирургии при раке предстательной железы таковы, что лимфодиссекция в этих случаях не требуется, не выполняется. При раке низкого риска, процент наличия метастазов по шкале менее 2 %, при наличии ПСА меньше 10, Глисон меньше 6. Вы получаете близкий доступ к пораженному органу, минимальную операционную рану, получаете раннюю активацию и хороший результат.

Денис Мазуренко:

Есть еще более узкая категория пациентов, которых при любых рисках рака можно брать на промежностную операцию, – пациенты после массивных операций, ранений и так далее передней брюшной стенки. Здесь других методов вообще нет, практически.

Вано Шадури:

Но, это больше эксклюзив, нестандартная ситуация. Нам в клинике несколько раз доводилось оперировать пациентов после огнестрельных ранений, после осколочных ранений, после переломов костей таза. Таких больных не много, в пределах десяти. В таких ситуациях промежностная хирургия спасала, когда на животе живого места не было, на передней брюшной стенке, и сам доступ к органу занимал бы несколько часов. Мы обходились достаточно спокойно, без драм. Нужно владеть. Не могу сказать, что без промежностной хирургии врач-хирург не состоится и он ничего не значит, но именно промежностная хирургия является необходимой опцией, которая при необходимости вам поможет. Я люблю этот метод, мне он нравится, я стараюсь его использовать.

Денис Мазуренко:

Ещё интересная категория пациентов, которая появилась с расширением количества эндоскопических вмешательств, травматизма, инфекции и так далее – сочетание, допустим, рака простаты со стриктурой, сужением уретры различного генеза. Я так понимаю, что операция позволяет через один доступ выполнить всё. Таких пациентов, я знаю, немало. Конечно, они стекаются к специалистам, которые владеют методом.

Вано Шадури:

В данной ситуации мы должны понимать: это рак простаты в комбинации со стриктурой, который требует лимфодиссекции, или не требует? Может быть, имеет смысл добавить лапароскопическую лимфодиссекцию первым этапом, а потом уже всё остальное? Безусловно то, о чём мы с вами и говорили: есть пациент, и он должен иметь индивидуальный план – как, что, почему делать.

Денис Мазуренко:

Да, не надо хватать пациента и делать, и пациенту со своей стороны начитаться какой-нибудь новой методики; ко мне приходят, и к тебе тоже пациенты, которые читают в интернете. Надо понимать: если ты запрашиваешь какой-либо метод лечения, то первые 10-20 страниц – не сайтов, страниц Яндекса, Google – составляют, в основном, проплаченные страницы, которые имеют целью заманить к себе на операцию. Многие порядочно выполняют, хорошо лечат, а многие просто навязывают разные методики.

Вано Шадури:

Информированность должна быть у пациентов в любом случае, он должен знать, но сейчас настолько всё не фильтруется. Из последних перлов: 21-летний юноша, пришедший с мамой, попросивший убрать ему простату роботом Да Винчи из-за уреаплазмы.

Денис Мазуренко:

Мы это обсуждали в нашей урологической группе, в Ватсапе. Он почитал интернет. Самое смешное, что пройдёт 100 лет и окажется, что при уреаплазме нужно удалять простату. Никто не знает, что будет.

Мы сейчас упомянули вопрос немного не из нашей сегодняшней темы: превентивная хирургия простаты у пациентов высокого риска. Уже обсуждают, с грудью доказали, что у некоторых генотипы на 100 % приводят к раку. Анджелина Джоли удалила, об этом спорят, но она себя избавила от проблемы. Как вы относитесь к превентивной хирургии простаты? При наличии семейного анамнеза – у отца, у деда рак простаты. Генетически доказанные гены, которые, мы знаем, с вероятностью около 80 % гарантируется развитие рака. Я понимаю, что вопрос сложный, на него практически невозможно ответить по этическим соображениям.

Вано Шадури:

Я бы так отнесся: при полной информированности пациента, при доказанной медицинской ситуации я бы склонился в пользу.

Денис Мазуренко:

Но для начала должно быть принято общественностью и внесено в рекомендации, правильно? Либо через этический комитет.

Вано Шадури:

Нет, сначала должна быть доказательная база. Я ещё раз говорю, мы сейчас обсуждаем вопрос, насколько это этично. Я считаю, что человек вправе рассчитывать на помощь в случае высокого риска; он всё понимает, он согласен с возможными факторами недержания, согласен с импотенцией.

Денис Мазуренко:

Как мы удаляем яичко, не опустившееся у взрослых людей. Не факт, что оно перерастет в рак, но велика вероятность.

Вано Шадури:

Опять же, давайте обсудим ещё то, что над человеком довлеет постоянно: что он может получить рак предстательной железы в связи с семейным анамнезом и многими прочими факторами. Вопрос: это нарушит его психологическое здоровье? Нарушит. Соответственно, теряется его адекватное поведение в семье, на работе и прочее, прочее. Так, может быть, проще оставить нормального человека общества, оставив ему предстательную железу, нежели наблюдать в динамике?

Денис Мазуренко:

И сэкономить на расходах в последующем, в том числе если брать социальные аспекты лечения запущенных форм и так далее.

Вано, мы в целом уже обсудили различные хирургические аспекты, очень много интересных моментов. Теперь я бы хотел перейти к диагностике, скринингу и послеоперационному наблюдению, особенно, пациентов с избыточной массой тела. Во-первых, есть ли корреляция между массой тела и раком простаты? Как наблюдаться пациентам, либо мы проговорим, как пациентам наблюдаться в стандартном порядке, проводить обследование.

Вано Шадури:

Сказать, что у пациентов с избыточной массой тела выше риск развития рака предстательной железы, – такой корреляции нет. Вопрос в другом: у нас, в принципе, становится больше пациентов с избыточной массой тела, поэтому их доля среди пациентов, требующих хирургии предстательной железы, тоже увеличивается. С чем связано? С гиподинамией, с отсутствием других интересов, кроме сидения перед телевизором, по большому счёту. У нас две крайности: либо человек к 60-70 годам сухой и стройный, как тростинка, он бегает, дрова колет и всё остальное, либо это огромных, необъятных размеров тело, которое ничего не делает, выйдя на пенсию, пиво и всё остальное. Золотая середина как-то не уживается в нашей стране.

Денис Мазуренко:

Помимо таких грустных факторов, наверное, можно отметить следующее. Если раньше многим из них мы отказывали, потому что у них была большая масса, сопутствующий инфаркт, инсульты перенесённые, ряд других заболеваний, приём антикоагулянтов, антиагрегантов, и мы не могли их оперировать, люди были обречены, как правило, они ходили с трубками в животе, с нефростомами, то сейчас мы начали брать практически всех, крайне редко отказываться. Здесь надо отдать должное анестезиологам, кардиологам, терапевтам, которые наблюдают этих пациентов.

Вано Шадури:

Безусловно, раньше как было? Что хирург может сделать гораздо больше, чем может выдержать пациент. Сейчас мы практически сравнялись, потому что анестезиологи оказывают пособия, ты особо ни по времени не ограничен, ни по объемам. Для людей с избыточным весом, может быть, есть смысл проходить диспансеризацию, но не как она проводится, грубо говоря, для бумажки, а делать для себя. Ты знаешь, что у тебя большая масса тела, ты знаешь, что у тебя куча сопутствующих заболеваний, понимаешь, что, поймав болезнь на более ранней стадии, тебе обойдётся вылечить её малой кровью. Ведь ту же самую аденому размером в кубиков в 50-60, до 80, можно убрать эндоскопически. Какая бы промежностная хирургия ни была хорошая и правильная, но эндоскопическое лечение для человека, для пациента будет менее травматично.

Денис Мазуренко:

Естественно, мы говорим о людях старшего возраста, старше 45-50 лет. С другой стороны, пациенты с избыточной массой тела, как ты уже упомянул, очень часто страдают кардиологическими проблемами, у них сахарный диабет и так далее. Это же значит не только заболевание сердца, это обычно ишемическая болезнь сердца, ишемическая болезнь всего организма, то есть во всём организме, и сахарный диабет также приводит к нарушениям микроциркуляции крови, начинает усугубляться функция всех периферических нервов, развиваются различные виды полинейропатии. Я к чему веду? Очень часто пациенты с такой патологией не знают, что у них постепенно наступает декомпенсация функций мочевого пузыря на фоне аденомы. Обычно, мы знаем: часто ходят в туалет, у них задержки и так далее. Увеличивается количество остаточной мочи, и они к нам поступают в экстренном порядке с задержкой мочи по 2 литра.

Вано Шадури:

Это уже хроническая задержка, двусторонний гидронефроз, почечная недостаточность.

Денис Мазуренко:

На фоне ещё и диабета, ишемической болезни сердца. Очень часто люди обречены на диализ, то есть даже адекватное дренирование не приводит к восстановлению мочеиспускания. В итоге люди мучаются, страдают, ходят с трубками пожизненно, либо ходят на диализ пожизненно. Опять-таки, check up по простате, где в первую очередь идёт не попытка выявить мифический и хронический простатит, и лечить его упорно какими-нибудь приборами, а речь идёт о том, чтобы не упустить такие заболевания как рак, аденома; причём, не цель сама аденома, аденому можно наблюдать всю жизнь, если не мешает.

Вано Шадури:

Сопоставлять клинику с тем, что есть. Если есть жалобы, проблемы – есть смысл обратиться к врачу и убедиться в том, что у тебя всё в порядке.

Денис Мазуренко:

Хорошо. Вопрос: мужчина старше 50 лет, нет никаких жалоб по урологии; надо ему приходить к урологу или нет?

Вано Шадури:

Да, надо.

Денис Мазуренко:

Что нужно делать, какие методы берём тотально? Разные споры идут. Берём 50 и старше: какие конкретные методы входят в рутинный сheck up, так называемый, «техосмотр» пациента по поводу предстательной железы и нижних мочевых путей?

Вано Шадури:

На мой взгляд, есть необходимость выполнить анализ крови на простат-специфический антиген, маркер рака простаты. Выполнить урофлоуметрию.

Денис Мазуренко:

Это измерение потока мочи. Неинвазивный метод, человек мочится в прибор. Он нам показывает не только скорость, но и сама кривая очень часто демонстрирует, какая примерно патология может быть.

Вано Шадури:

Да, при нормальной скорости можно иметь абдоминальный тип, и всё равно это будет некий звоночек. Также выполнение трансабдоминального ультразвукового исследования простаты.

Денис Мазуренко:

То есть не надо сразу трансректально делать, вставлять датчики мужчинам.

Вано Шадури:

Нет необходимости. ...И определение остаточной мочи, то есть количество мочи, остающейся в мочевом пузыре после мочеиспускания. Этих четырёх показателей, я считаю, достаточно после 50 лет. Если везде всё спокойно, можно жить дальше.

Денис Мазуренко:

Пальцевое ректальное исследование, естественно, не исключено, оно существует. Я сразу же хочу пациентам такой нюанс обозначить. Во-первых, простат-специфический антиген необходимо сдавать, как минимум, не ранее, чем через неделю после любых манипуляций на предстательной железе – массаж ли, колоноскопия, ректороманоскопия. Хотя бы от 1 до 3 дней воздержаться от половой жизни, потому что тоже может приводить к сокращению простаты. Также, естественно, не на фоне острого простатита, не на фоне задержки. Очень часто любят поставить катетер, прощупать простату, и человек в ужасе ко мне приходит: высокий простат-специфический антиген. То есть нюансы очень важны.

Вано Шадури:

Правильный, грамотный забор – уже не то чтобы прерогатива, а человеку должны объяснить; человек не обязан знать, он обратился к врачу, ты должен показать ему механизм.

Денис Мазуренко:

К сожалению, в нашей стране очень многие сведения пациенты черпают из таких передач, как наша, поэтому, если мы лишний раз проговорим, ничего страшного не будет. Сейчас ввели нормативы по 15 минут на человека, врач не успевает проинформировать, не от того, что он плохой, просто невозможно.

Вано Шадури:

Я считаю, что 90 %, если не 99 %, всех жалоб, всего остального могло бы не быть в принципе, если было бы время разговаривать, общаться. Можно объяснить всё человеку, и совместно прийти к определённому мнению. Опять же, мы говорим о медицине, где пациент с тобой на одной стороне занимается болезнью, а не воюет против тебя. Если человеку всё объяснять и всё рассказывать, он будет делать, он будет более чем доволен, не будет ни жалоб, ничего.

Денис Мазуренко:

Наверное, ещё надо рассказать по поводу УЗИ. Моя помощница объясняет пациентам по поводу УЗИ и наполнения мочевого пузыря. Обычно пациент перед выходом из дома выпивает литр воды, к моменту приезда у него уже практически из ушей течет, а во многих клиниках заставляют ещё несколько стаканов выпить. Потом, как всегда, выстраивается очередь, человек 1,5 часа ещё ждёт своей очереди, и потом с УЗИ человека увозят с задержкой мочи в больницу, потому что он уже не может помочиться.

Вано Шадури:

Либо у человека двухэтапное мочеиспускание. Первый раз опорожнил пузырь, у него посмотрели – осталось 300 мл, написали остаток 300, он тут же вышел и те 300 вылил. Это не остаточная моча, безусловно.

Денис Мазуренко:

Помните, было интересное исследование. Проводили обследование молодых людей, здоровых спортсменов по разным федерациям, у них рутинно в течение дня замеряли остаточную мочу. Оказалось, в какое-то время практически у всех была остаточная моча более 50 мл, которая считается патологией.

Вано Шадури:

Сейчас да, раньше 100 считалось, сейчас уже снизили до 50.

Денис Мазуренко:

То есть любой из этих симптомов не является показанием к операции или поводом кричать: «Помогите!» Важен действительно комплексный подход, понимание. Когда мы сами, например, выполняем УЗИ пациентам, часто нам даже не надо видеть остаточную мочу или другие причины, мы видим, например, выраженные трабекулярные стенки, изменения, гипертрофированные детрузоры. То есть дело не в остаточной моче, он может всё и вымачивать, но отсутствие остаточной мочи тоже не является поводом полностью исключать показания к хирургии.

Вано Шадури:

Да, теперь представьте ультразвуковое исследование пациента с избыточной массой тела, с огромной передней брюшной стенкой – его эффективность достаточно низка.

Денис Мазуренко:

У них, наверное, тоже большие детрузоры. Опять-таки, нужно подходить индивидуально. Стандарты, гайдлайны и рекомендации пишутся общие, мы очень ориентируемся на них, но надо всегда помнить, и немножко своей головой мыслить. До операции мы примерно нашли методы обследования. Можно добавить опросники, которые кто-то использует, кто-то не использует, стандартные — IPSS и индекс качества жизни. Простые опросники, всего 5-6 вопросов, поэтому никаких проблем. В первую очередь, это для нас хороший инструмент субъективного определения результатов лечения пациентов до и после операции, как прошла операция пациента.

Вано Шадури:

Что касается послеоперационных обследований. К большому сожалению, когда человек не информирован, он считает, что ему сделали операцию – как заменили колесо на машине, и она поехала, как новая. Такого не бывает. В любом случае, в организме есть определённые процессы, рубцевание, формирование рубцов, и сразу хорошо не будет. Как правило, через неделю, через 10 дней мы назначаем пациенту контрольный осмотр. Здесь можно не использовать никакие инвазивные методы обследования. Учитывая нынешний век и современные технологии, может быть достаточно банального общения через различные мессенджеры, когда пациент присылает, например, дневник мочеиспускания, где указывается, сколько раз в течение суток он помочился, сколько он воды выпил, сколько выделил, какое мочеиспускание превалирует — ночное, дневное. Потом, на фоне продолжающейся послеоперационной терапии через 30-45 дней ещё один дневник мочеиспускания. Человек такое существо, что субъективно может считать, что у него не всё хорошо; было не всё хорошо через неделю после операции, не всё хорошо через месяц после операции; у него ощущение того, что не хорошо, всегда одно и то же, и он считает, что ему ничего не помогло. Но потом, когда сравниваешь, показываешь ему 2 дневника, и он видит разницу: он мочился 15 раз в сутки, теперь 5. Когда он сам всё видит, и у него в голове наступает ясность, что стало лучше, меняется психология.

Денис Мазуренко:

Очень интересно, как раз сегодня пошла речь о гаджетах, мы в Facebook'е беседовали о разных интересных фишках, девайсах и так далее. В том числе бывают достаточно интересные девайсы, не сертифицированные пока ещё в России, как раз для пациентов с нейрогенным мочевым пузырём, пациентов с различными хроническими заболеваниями нижних мочевых путей. Есть аппарат, который замеряет остаточную мочу в мочевом пузыре.

Вано Шадури:

Да, я могу ошибаться, но где-то в течение ближайших 3-4 месяцев урофлуометр, определитель остаточной мочи, должен быть сертифицирован. Сейчас уже сертифицирован индивидуальный анализатор мочи. До городских, не знаю, дошло или нет, но некоторые частные клиники используют эти индивидуальные анализаторы мочи, дают пациенту напрокат, он дома сам делает анализ мочи, и идёт общение с врачом по мессенджеру: меняется терапия, назначается, убавляется, прибавляется. Но сам формат общения уже переходит на такую форму, не надо приезжать. Зная погрешность, зная параметры, мы получаем данные. Я уже думал над анализатором в плане дальнейшего наблюдения пациентов, в качестве пробы уже имел разговор с главврачом, чтобы для урологического отделения закупить несколько таких аппаратов.

Денис Мазуренко:

Которые выдаются амбулаторно пациенту высокого риска, через некоторое время он возвращает. Вообще, домашние методики лучше. Например, во Владивостоке профессор Данилов разработал амбулаторную урофлуометрию, и доказано, что, когда человек мочится в кабинете, где медсестра, он совсем по-другому мочится, да и мы будем по-другому мочиться, потому что неприятно в таких условиях. Когда человек дома, спокойно, в своём туалете выполняет мочеиспускание, в определённый раз он забывает, что он мочится в прибор, и уже осуществляет нормально. Далее несколько дней проводится анализ. Действительно, он доказал, и очень объективно. Возможно, медицина во многом старается обобщить подходы к лечению пациентов, но в данном случае это индивидуальный подход для ряда пациентов, в том числе, с нейрогенными болезнями, очень интересен, несомненно.

Я могу сказать из своего опыта, что первый месяц после операции меня не очень интересуют ни поток мочи, ни частота мочеиспускания, потому что хирургия — это всегда травма. Это и прямая травма, и ожоги, электрохирургия, лазерная хирургия, катетеры и так далее. Поэтому на фоне отёка может быть и струя ещё не совсем хорошая, особенно после трансуретральных резекций, после некоторых видов лазерной, после тулиевой немножко больше, после гольмиевой поменьше, поэтому это не так актуально. Анализ мочи я никогда не смотрю. Пациенты присылают, могут через неделю сдать в поликлинику анализ мочи, но это совершенно глупо: ещё не зажила поверхность, естественно, будут лейкоциты, эритроциты, и обычно пациенты падают в обморок, а ещё там сидит какая-нибудь бабушка-уролог и говорит: «Да у вас инфекция, у вас сепсис».

Вано Шадури:

Иногда по анализу мочи говорят: «Да у вас рак, милейший!» Такое тоже бывает. Я с вами согласен.

Денис Мазуренко:

Нам нужна только остаточная моча, потому что бывают разные ситуации после любой хирургии, происходит клапан, где-то струп отошёл, перекрыл, где-то камень вывалился, например, и нам нужен остаток, чтобы посмотреть.

Вано Шадури:

Дневники мочеиспускания, я считаю, необходимы для того, чтобы были точки сравнения: что было, что есть. А анализы, безусловно, хорошо. Сроки госпитализации 25-30 суток.

Денис Мазуренко:

Формирование рубца – 80 дней. Почему раньше при инфаркте всегда давали больничный на 3 месяца? Потому что невозможно. Поэтому первые 3 месяца после эндоскопических, любых операций на мочевых путях я не признаю анализов мочи. Кроме посевов в случае воспалительных реакций всё остальное никакого значения не имеет ― хотелось, чтобы услышали наши пациенты.

Вано Шадури:

Обычно объясняешь пациентам, что, даже руку поцарапаешь – у тебя первая грубая корочка сходит через 7-10 дней, под ней тоненькая корка, которая уйдёт через 30-40 дней. Внутри законы те же самые. Именно такими словами пытаешься всё людям объяснить.

Денис Мазуренко:

Очень интересно мы сегодня побеседовали. Тема узкая, но, как выяснилось, глобальная и очень актуальная. Главное, что Вано Романович имеет огромный опыт в этой хирургии, и донёс до нас свой опыт. Кто вдруг увидел в пациентах Вано себя, возможно, вам понравился доктор, в Подольске вы ведёте приём, через сайт можно найти, доступы в соцсетях есть.

Вано Шадури:

Мы открыты для всей России.

Денис Мазуренко:

Пожалуйста, по всем полисам вы принимаете, я думаю, нет никаких проблем к вам попасть. К вам едут из других городов, я знаю, немало людей даже из других стран приезжают.

Спасибо большое за эфир! Я думаю, ещё неоднократно встретимся по другим темам, спасибо.

Вано Шадури:

Огромное спасибо за приглашение!