Самопроизвольный выкидыш - некомпетентность врача или вина женщины?
Акушерство
Тамара Барковская:
В эфире Mediametrics, программа «Консилиум» и я, её ведущая Тамара Барковская. Тема сегодняшнего эфира: «Самопроизвольный выкидыш: некомпетентность врача или вина женщины?». Гостья студии — доктор медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, главный гинеколог клиники «Рассвет» Бондаренко Карина Рустамовна.
Карина, через призму доказательной медицины давайте сегодня разберём, на какие факторы риска мы реально можем повлиять, чтобы избежать самопроизвольного выкидыша. Начнем с определения, что это такое, и чем отличается выкидыш спонтанный от привычного?
Карина Бондаренко:
Хорошо, но, если вы позволите, Тамара, я начну с очень коротенькой предыстории, которая когда-то меня, как молодого врача, очень подорвала. Я понимаю, что мы говорим сегодня про пациентов и для пациентов, но не забывайте, что у нас есть ещё огромное число специалистов, врачебное сообщество, которое в большинстве своём абсолютно неравнодушны к своим пациентам, которые борются и делают всё, что от них зависит, и порой сталкиваются с досадными неудачами. Когда я была молодым врачом, был, наверное, 2005-2006 год, у одной женщины, моей пациентки, произошел самопроизвольный выкидыш. Как мне казалось, я сделала тогда всё. У неё до того уже были 2 неудачи. Совпало так, что в цикл, когда мы пытались выяснить, что же с ней происходит, некие мои, как она потом интерпретировала, манипуляции привели к самопроизвольному выкидышу, осмотр или ещё что-то. В итоге женщина на взводе, вы понимаете её эмоциональное состояние, бегала по всей женской консультации с криками о том, что «вы убили моего ребенка».
Тамара Барковская:
С целью доказать врачебную вину.
Карина Бондаренко:
Да, да, она искренне в это верила, и, более того, даже я искренне начала верить, что я убила её ребёнка, хотя срок беременности был, допустим, около 5 недель. То есть насколько реальным могло быть моё участие в процессе, я поняла только спустя годы, но тогда тот случай, конечно, сильно подорвал веру в себя; где-то тебе казалось, что ты что-то делаешь неправильно, поэтому происходят такие случаи. Конечно, сейчас я понимаю, что 85 % всех ранних репродуктивных потерь – это генетика, то есть совершенно неуправляемый фактор, которые мы на берегу никак не можем предотвратить, даже теоретически зная о том, что может произойти.
У нас существуют две совершенно разные клинические ситуации. Когда мы говорим о потерях в ранние сроки, мы не берём пузырные заносы, не говорим о внематочных беременностях, мы говорим о маточной беременности, которая прервалась, ― к ним отношение диаметрально противоположное. Они очень похожи по сути, но отношение к ним должно быть разное. Это действительно спонтанный выкидыш, который впервые происходит у женщины. Определение спонтанного выкидыша достаточно незамысловатое: потеря беременности в ранние сроки. Первое, спонтанное, непонятно с чем связанное, но, больше не повторяющееся, клинически подтверждённое, должно быть ХГЧ, должно быть ультразвуковое подтверждение наличия плодного яйца в матке.
Вторая ситуация – это привычные выкидыши, когда в течение определённого времени у женщины происходят по некоторым данным 2, по некоторым данным 3 и более потери беременности. В данном случае нам сложно однозначно сказать, можем мы поставить женщине такой диагноз или не можем с позиции доказательной медицины. По протоколу – да. По нашему клиническому протоколу, который существует с 2016 года, под привычным невынашиванием мы понимаем 3 и более подряд потерь в ранние сроки. Но, поскольку наши рекомендации являются отчасти переводом западных, то я проштудировала несколько гайдлайнов всех развитых стран, 7-8-9 гайдлайнов, и скажу, что единого консенсуса нет. Нет такой организации, которая бы дала точное определение – 2 или 3 выкидыша, и считаем ли мы биохимические беременности, которые наступили и регистрируются только по уровню ХГЧ, но не на ультразвуке, даже не по изменениям менструального цикла. Даже задержки может не быть, а беременность, как «фанера над Парижем», пролетела, едва коснулась, и организм, включив какие-то свои фильтры, отверг беременность и прервал её в самые-самые ранние сроки.
Благодаря тому, что у нас сейчас есть диагностические методы ХГЧ, мы можем сказать, что да, беременность в организме была, но не скажем, где она была, в каком локусе: в матке, вне матки? То, что была – это факт, это называется биохимическая беременность. Считать такие потери как привычное невынашивание или нет – тоже нет единого мнения. Например, британское Королевское общество акушеров-гинекологов рассматривает такую ситуацию как отдельную прервавшуюся беременность, американское общество репродуктивной медицины считает, что мы должны принимать во внимание только 2 клинически прервавшиеся беременности, а там 3 любые, включая биохимические. В общем, истина где-то рядом, исследования последних лет показывают, что где 2, там и 3, поэтому можно взять 2 беременности подряд как определение привычного невынашивания и дальше двигаться, исходя из протоколов, применимых к привычному невынашиванию.
Несколько слов, наверное, сначала о спонтанных выкидышах, как о более частой клинической ситуации.
Тамара Барковская:
Как часто распространены и те, и другие по статистике?
Карина Бондаренко:
Вообще, наступившая беременность неизбежно прервётся примерно у 10-15, а то и 20 % женщин, тем более, что сейчас репродуктивный возраст увеличивается, есть отсроченное материнство.
Тамара Барковская:
Речь о спонтанном?
Карина Бондаренко:
Нет, вообще, в принципе, в ранние сроки беременность прервётся у 15-20 % женщин. Спонтанный выкидыш составляет около 10-15 %, в разных возрастных группах по-разному, но, в среднем, примерно так по женской популяции репродуктивного возраста, с 18 до 45 лет. К этому нужно относиться как к сухой статистике, что ситуация возможна. Что касается привычного невынашивания, то случаев, когда прерываются 3 и более подряд беременностей – это где-то 1 % женщин, а 2 клинических прерывания беременности будут иметь около 5 % женщин. Такая статистика, она везде, плюс-минус, одинаковая.
Спонтанные потери беременности чаще всего, ещё раз повторю, означают генетические поломки, которые сформировались здесь и сейчас одновременно, и независимо ни от кого. Никто не плохой в данной ситуации, ни врач не виноват, ни вы не виноваты; вот, что-то пошло не так, не так сошлись звёзды – такое бывает, все могут совершить ошибку. Наш мудрый организм, может быть, не совсем своевременно обнадежив вас, что вы беременны, в какой-то момент понимает, что нет, нет, тут совершенно нет перспектив; скорее всего, беременность не закончится родами, либо родится совершенно нездоровый ребёнок, с генетическими синдромами, моногенными заболеваниями, и организм принимает решение прервать беременность, или возникает ситуация анэмбриония.
Вообще, я объясняю, что вы теряете не человека, вы теряете всего лишь плодные оболочки, что там нет субстрата, за который нужно переживать. Это некая обманка, организм среагировал на неё, на произошедшее слияние, у нас такое бывает очень часто. Мы же не плачем каждый месяц вместе с маткой кровавыми слезами, когда у нас наступает менструация, и здесь тоже не стоит расстраиваться и отчаиваться, потому что стоит подождать своей психической перестройки. Не надо расстраиваться, надо настроиться на то, что всё будет хорошо, и в следующем цикле опять приступать к зачатию ровно с того, с чего вы приступали в первой беременности. Спонтанный выкидыш не требует от нас дополнительных обследований, сложных подготовок, диагностических, лечебных мероприятий, профилактических, потому что его предотвратить невозможно, как любое единоразовое событие в жизни.
Тамара Барковская:
Чем тогда отличается лечебный подход в случае привычного выкидыша? Здесь есть разница?
Карина Бондаренко:
Да, к привычному выкидышу есть, мы сейчас об этом поговорим. Сейчас, наверное, стоит сказать, что точно не мешает продолжению беременности, чтобы лишний раз не вызывать тревожность у женщин. Мы уже неоднократно говорили о том, что никакие адекватные спортивные нагрузки, никакая сексуальная активность, никакие авиаперелёты, например, даже тупые травмы живота на ранних сроках – то есть всё, что женщины очень часто ассоциируют с причинами невынашивания, с причинами потери, всё не совсем так. Уже доказано – не то, что не доказано и неизвестно, а наоборот, на больших выборках доказано, что нет. Доказательная медицина говорит нам сухо и конкретно: нет, не связывайте авиаперелет с вашей ранней неудачей. Ко мне до сих пор приходят пациентки, например, уверенные в причинно-следственной связи событий, что она полетела, и у неё прервалась беременность, и она себя винит, корит, или, например, у неё был контакт с мужем, с партнером, и у неё прервалась беременность, и она всю жизнь себя корит. Бывает, мамы передают. Очень сложно бывает разубедить. Жаль, что в таких ситуациях у нас нет практики пользоваться услугами психолога.
Тамара Барковская:
К сожалению, в ментальности не заложено у нас.
Карина Бондаренко:
Поэтому, как мы говорим, психолог в отпуске, обращайтесь к гинекологу. Получается, мы на полставки так дорабатываем. Что ещё? Никакие микробы, которые просто есть у вас, конечно, не приводят. Не нужно искать виноватых, не нужно после того, как случился спонтанный выкидыш, удостоверяться в том, что у вас женский кариотип, а у мужа мужской, что вы девочка, муж у вас мальчик. Это несложно понять фенотипически, всё бывает в жизни, но, тем не менее, иногда после первого спонтанно выкидыша ты видишь толстенные папки, когда женщины пытаются…
Тамара Барковская:
Начинаются походы по лабораториям, по врачам.
Карина Бондаренко:
Ещё самое ужасное, было несколько таких случаев. Может быть, мне так «везёт» (в кавычках), но, что я вижу. То ли женщины не совсем понимают, то ли они становятся настолько перфекционистами, отчасти ипохондриками, что они, обнаружив по современным анализам какую-то бактерию, 2 года не беременеют и пытаются избавиться от найденной бактерии, считая её бактерией невынашивания или бактерией ненаступления беременности. Но, нет бактерии, которая была бы ответственна за такие исходы.
В общем, что можно сказать по спонтанным выкидышам. Случилось – мы делаем два вывода: ваш организм может беременеть – первый вывод, второй вывод – он настолько мудр и разумен, что, по всей видимости, отторг наступившую беременность, отторг материал. Давайте назовём это продуктом зачатия, чтоб не было так обидно, что вы теряете человека.
Тамара Барковская:
Это всё равно сложно для восприятия женщине, тут больше медицинский, врачебный подход. Мы более погружены во все детали медицинского процесса, а женщинам сложно.
Карина Бондаренко:
Об этом нужно говорить. Когда происходит выкидыш, я просто вижу потом настоящие развалины часовен, что называется, эти растрепанные чувства, когда всё произошло, это же колоссальный стресс! И потом, девушки настолько уязвимы, что цепляются реально за всё и всех, могут попасть в руки шарлатанов, недобросовестных врачей, которые могут заработать на их здоровье, или, может быть, откровенных двоечников.
Тамара Барковская:
Безусловно, тут задача гинеколога помочь женщине включить рациональный подход к вопросу и объяснить, всё грамотно аргументировать.
Карина Бондаренко:
Ещё раз со стороны врача хочу сказать: никто, ни один врач намеренно никогда, и даже не намеренно, нет у него механизмов прервать беременность в ранние сроки. Это мои детские страхи и переживания, которые пронеслись достаточно давно.
Тамара Барковская:
А что может помочь предотвратить спонтанный выкидыш в ранние сроки?
Карина Бондаренко:
Первое – изменение образа жизни. Человек должен вести здоровый образ жизни: отказаться от курения, отказаться от употребления сильнодействующих тератогенных лекарственных препаратов, гонадотоксичных, тех, которые способны вызвать генетические поломки в материале. Женщина должна, по крайней мере, обеспечить себя необходимым комплексом вакцинации, которые уберегут её в эпоху антипрививочных настроений от встречи с тем самым больным ребенком, мама которого решила, что прививки — зло. Иначе краснуха, с которой она столкнется, будет большой трагедией. В лучшем случае будет выкидыш, в худшем случае ― ребёнок, рождённый глухим, слепым и с пороками сердца.
Тамара Барковская:
На этапе на планирования беременности нужно всё сделать, перепроверить, есть ли антитела.
Карина Бондаренко:
Да, в первую очередь ― вакцинация, иммунизация на берегу. Необходимо выдержать период, по международным данным – около месяца, по нашим инструкциям ― около 3 месяцев, когда не стоит беременеть. Но, если вдруг беременность наступает, а ты в течение месяца вакцинировался, то ни в коем случае не повод прерывать беременность.
Тамара Барковская:
В чём может заключаться медикаментозная поддержка и нужна ли она?
Карина Бондаренко:
Очень хороший вопрос. Из доказанных медицинских вмешательств и поддержки – это фолиевая кислота за 1-3 месяца до зачатия, в дозировках 400-800 мкг в сутки и до 12 недели беременности. Это пока на сегодняшний день единственная медицинская интервенция, которая имеет очень надёжный уровень доказательности. Витамин D, мы, конечно, назначаем, но сказать, что были исследования применительно к нашей территории, к нашей популяции, рандомизированные, клинические, многоцентровые – здесь, к сожалению, большой пробел, не только у нас, во всём мире. Мы сейчас ориентируемся на небольшую поддержку, 2-3 капли препарата, это 1500-2000 единиц.
Тамара Барковская:
Как правильно завершить спонтанный выкидыш, какие варианты могут быть, и каким образом выдерживают лечебную тактику?
Карина Бондаренко:
У нас может быть несколько вариантов. Первый, как ни странно, ― выжидательная тактика; причем, неважно, спонтанный выкидыш или выкидыш при привычном невынашивании ― исход будет практически одинаковый для обеих клинических ситуаций. У нас есть три варианта завершения: первое – выжидательная тактика, когда мы даём организму самому избавиться от всех плодных оболочек, вторая тактика – хирургическое пособие, сопровождение. Она, в свою очередь, делится на две ситуации: вакуум-аспирация, она предпочтительнее, потому что она сопровождается меньшей травматизацией эндометрия, слизистой матки, и второе – выскабливание. Третье по счёту, наверное, занимает одно из ведущих мест в качестве предпочтения выбора, как завершить начавшийся выкидыш, ― медикаментозное сопровождение, когда небольшое кровотечение, когда есть возможность наблюдения за женщиной. Таковы предпочтительные варианты решения проблемы.
Да, хирургическое удаление остатков плодных оболочек всегда более эффективно, мы более радикально решаем вопрос, но, чтобы женщине было комфортно, и если её беременность прервалась на раннем сроке, до 5-6-7 недель с небольшим кровотечением, то лучше завершение проводить максимально естественно, насколько возможно. Дать возможность завершить так, если нет, то у нас план B, план С. Конечно, у женщины должна быть возможность взаимодействия с системой здравоохранения, быть под наблюдением.
Тамара Барковская:
Какие минусы каждого из вариантов?
Карина Бондаренко:
Первый, наблюдательная тактика, неудобен всем. Неудобно женщине, неудобно врачу, потому что идёт время, происходит всё не так быстро, кровотечение может быть 14 дней, может быть периодически обильное, может сопровождаться болевым синдромом. Плюс, конечно, выше вероятность того, что что-то останется, остатки хориона, это совершенно доказано. Вторая ситуация, медикаментозная – абсолютно то же самое, и ещё стоимость медикаментов, поэтому здесь мы должны учитывать экономическую составляющую. Третье – это травматизация эндометрия, необходимость госпитализации, анестезиологическое пособие. Когда женщина в наркозе, она чувствует себя уязвимой; в общем-то, нормальная реакция, но считают, что неуправляемая ситуация, отсюда – минус хирургического разрешения. К хирургическому можно прийти следующим этапом, после первого и второго вариантов мы можем прийти к необходимости вакуум-аспирации. Вакуум-аспирация, кстати говоря, рассматривается, и на совсем раннем сроке можно делать и под местной анестезией, с обезболивающим, парацервикальной блокадой. Как вариант, если женщине важно находиться в сознании, тоже можно рассмотреть.
Тамара Барковская:
Но, хирургические методы на сегодня позволяют, если нет осложнений, сразу, в тот же день покинуть стационар?
Карина Бондаренко:
В основном, да, нет необходимости длительного пребывания в стационаре. Сделал, пошёл, и потом пришёл на контрольный осмотр, для того чтобы констатировать, что всё хорошо.
Тамара Барковская:
Сейчас поговорим о привычном невынашивании: каковы причины, какие должны быть обследования, какие прогнозы.
Карина Бондаренко:
Начнем с того, что в половине случаев мы не узна́ем, в чём причина привычного невынашивания. Это огромный пробел, потому что здорово знать причину, тогда знаешь, с чем бороться и за что зацепиться, но в половине случаев причины таких потерь остаются за гранью нашего понимания, мы не знаем, что тут делать. У нас есть, конечно, алгоритмы как жить дальше, но, что привело к таким потерям – никто ответить не может.
Тамара Барковская:
Может быть как комплексная причина, так и одна из множества существующих?
Карина Бондаренко:
Конечно, но, самая ведущая причина, равно как и со спонтанными выкидышами, это генетические поломки; как у родителей возможно наличие хромосомных аномалий или мутаций, так и у эмбриона, который возникает в результате слияния, могут проявляться генетические аномалии. В любом случае, причины привычного невынашивания мы можем разделить следующим образом: это да, генетика, безусловно, это наличие, как мы говорим по-умному, по-врачебному, экстрагенитальных заболеваний, это сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, гиперпролактинемия; они имеют значение, и коррекция состояний может привести к улучшению прогноза, исхода. Мы не должны забывать о системе гемостаза: приобретенная тромбофилия. Также антифосфолипидный синдром, и по разным данным где-то от 2, кто-то говорит даже до 15 % женщин с привычным невынашиванием имеют такую причину; это аутоиммунное заболевание, либо как отдельно существующее, либо в составе более серьезного аутоимунного заболевания. Инфекционный фактор.
Как ни странно, когда женщина начинает выкидывать, очень часто, помимо углубления в гемостаз, начинают искать наследственные тромбофилии. Кстати, нужно сказать про не совсем объяснимую тенденцию, когда врачи, сталкиваясь с привычным невынашиванием в раннем сроке, начинают искать полиморфизмы в генах свертывания крови, и списывают их наличие на наследственные тромбофилии. Что это такое? У нас есть несколько ситуаций, когда мы рассматриваем наследственную тромбофилию как причину невынашивания. Это поздние репродуктивные потери, как правило, после 12 недели беременности, после 10-12, не в первом триместре беременности. Объясню, почему.
Парадоксально, но об этом очень мало кто знает: оказывается, на ранних сроках эмбрион развивается в условиях гипоксии. В тканях создаётся очень низкое парциальное давление кислорода, что является своего рода стимулом для развития плацентарных тканей, для развития, собственно, хориона и самого плода, эмбриона. Это парадоксально. Во всех сосудах, которые кровоснабжают локус, где развивается плод, образуются цитотрофобластические пробки, они закупоривают практически весь кровоток. Будущему ребёнку для достижения 10 недель беременности не нужен кислород, ему нужно, наоборот, пониженное содержание кислорода, кислород в данной ситуации токсичен. И когда, например, у женщины начинается кровотечение в раннем сроке, считается, что оно способствует тому, что часть кислорода проникает в ткани плода и оказывает токсический эффект.
Тамара Барковская:
Удивительные факты!
Карина Бондаренко:
Да, это удивительные факты, о которых мало кто знает и мало кто их так глубоко понимает. Иммунология репродукции чрезвычайно сложна, и уходят годы, чтобы в ней разобраться. Получается, что наследственные тромбофилии, я их перечислю: мутация Лейдена, F2-ген, мутация протромбина, F5, либо 2 гетерозиготные мутации с сочетанием мутаций в двух генах, либо каждая из мутаций может быть гомозиготной, плюс дефицит антитромбина 3, протеина S и протеина С – значимые наследственные тромбофилии. Их присутствие, наоборот, способствует тому, что женщины чаще донашивают до 10-ой недели беременности, по сравнению с теми, у кого их нет, за счёт того, что создаются те самые условия гипоксии. А потом – да, потом всё рушится и становится для них уже фактором невынашивания. Поэтому не совсем правильно искать причину ранних репродуктивных потерь в мутациях, перечисленных мною.
Тамара Барковская:
Оказывается, всё наоборот.
Карина Бондаренко:
Всё абсолютно наоборот. Что касается антифосфолипидного синдрома, то да, есть критерии диагностики. Сдаются специальные антифосфолипидные антитела, их 3 основных, и наличие двух и больше потерь беременности в сроках 12 недель и более является показанием для постановки этого серьёзного диагноза. Но в следующую беременность здесь, как раз таки, мы знаем, что делать и как бороться: беременность идёт под прикрытием низкомолекулярных гепаринов, и, как правило, низких доз аспирина. Но, чтобы дойти до понимания причины, тоже нужно время и несколько потерь, что психологически очень тяжело, зато, когда ты видишь уже свет в конце тоннеля, есть диагноз, то, по крайней мере, есть определенность.
Другая ситуация, когда женщина, сталкиваясь с потерями, приходит к врачу, и помимо гемостаза, системы свертывания крови, врач устремляет свои взоры и всю свою активность на поиски той же бактерии невынашивания и инфекций. Начинается сдача на антитела, начинается поиск микробов в разных локусах в шейке, во влагалище, в эндометрии, которые, как ему кажется, могли привести к повторяющимся неудачам. Это совершенно тупиковый путь. Есть такой диагноз, он, наверное, в мире большей частью врачей не признаётся, как хронический эндометрит. У нас в России, я так думаю, навскидку примерно 2/3 врачей принимают существование такого диагноза. Возможно, здесь не совсем корректное название, но оно уже не для пациентов. Треть врачей считает, может быть, даже меньше, что это некий единорожек, совершенно не существующий.
Я всегда доказываю все свои и не свои теоремы методом от обратного, как в геометрии. Если предположить, что действительно существует хронический эндометрит, тогда во всём мире должны быть, или, как минимум, хотя бы в какой-нибудь развитой стране, которая находится на окраине, протокол на тему «Что нам делать с хроническим эндометритом», хотя бы один гайдлайн. Нет такого, нигде-нигде-нигде, ни в одной международной организации Европейского общества репродукции, ни Американского общества репродуктивной медицины хронического эндометрита нет, это первое.
Второе: если предположить, что действительно есть инфекция, которая приводит к привычным выкидышам, то количество антибиотиков, которое поедают наши женщины в связи с этими событиями… При прерывании беременности часто зачем-то назначают антибиотики, после выскабливания или вакуум-аспирации, хотя они совершенно не нужны профилактически. Если женщина была обследована, у неё нет никаких инфекционно-воспалительных, по международным протоколам профилактически антибактериальная терапия не назначается, даже при хирургическом пособии, как ни странно, чтобы не допустить развития антибиотикорезистентности у женщины. Получается, что количество антибиотиков, которое потребляют наши пациенты, рано или поздно привело бы к тому, что все мы рано или поздно дружно ходили бы беременными, потому что все бактерии уже давно убиты, лежат мертвые, уже нет ни одного живого места. То количество антибиотиков, которое употребляют наши женщины, давно бы уже избавило от эндометрита и хронического, и острого, никому не выжить в условиях такой агрессии, никому, ни одной бактерии.
Поэтому, методом от обратного, я, доказав себе эту ситуацию, отношусь к той трети врачей, или может быть меньше, которые слабо верят, мягко сказать. Я думаю, что что-то такое существует, что микробное сообщество, которое колонизирует эндометрий женщин с невынашиванием, отличается от микробного сообщества, которое колонизирует эндометрий женщин с нормальными беременностями. Я подозреваю, что это имеет место и право на существование, потому что бактерии меняются от всего. Но я не знаю, в том ли причина потерь, или это просто следствие большого количества вмешательств у женщины, каково направление причинно-следственных связей, ― я для себя не нашла ответ на вопрос. Например, у женщины прервалась первая беременность. У неё не было никаких выскабливаний, не стояли никакие спирали, никаких других процедур, которые могли бы первично занести инфекцию. Беременность прервалась по непонятной причине, и всё. У кого-то бывает огромное количество вмешательств, они беременеют, рожают, но почему же у них не развивается хронический эндометрит? Такое узковатое место, мягко говоря, для меня оно совершенно фантастическое, я в это не верю, и не верю почему? Потому что, а что мы можем с этим сделать?
Нам вообще нет смысла углубляться в мир инфекции, в мир бактерий с привычным невынашиванием. При спонтанном – да, перенесенная инфекция, даже бактериальный вагиноз, или какой-нибудь аэробный вагинит могли привести к такому исходу. Женщина с привычным невынашиванием вряд ли будет ходить годами с бактериальным вагинозом, потому что рано или поздно ей кто-то его пролечит, и тогда следующая беременность была бы обречена на удачу, но этого не происходит.
Беременности прерываются, и, всё-таки, в 85-90 % из тех, где мы не знаем причин, работает генетика, всё-таки генетика. Попытки генетического исследования родителей показали: по разным данным у 2–3–5 % пар, для которых свойственно привычное невынашивание, действительно есть хромосомные аберрации, мутации или перестройки, которые больше, чем в популяции, во много раз. Но, опять же, что мы можем сделать? У нас была большая надежда, что ЭКО в сочетании с предымплантационной диагностикой позволит нам преодолеть генетический фактор. Мы проведём исследование эмбриона, поймём, что у него всё хорошо, и осуществим перенос генетически здорового эмбриона. Но ничего такого не произошло, как ни странно. На сегодняшний день по всем метаанализам это не выход из ситуации. Я тоже когда-то, несколько лет назад консультировала именно в таком русле: возможно, ЭКО с предымплантационной генетической диагностикой решит вашу проблему, и мы избавимся от основного фактора привычного невынашивания, но – нет, не решает.
Очень важно сказать, что нет никакого смысла в иммунологических обследованиях, может быть, научное значение и имеет, чтобы в будущем понять, куда применить полученную информацию. Нет необходимости проводить иммунологические исследования на уровне организма и на уровне эндометрия, нет необходимости проводить исследования на антитела к ХГЧ, например, антитела к хорионическому гонадотропину. Девчонки приходят: «У меня повышен титр», — и что, что мы с ним сделаем? Не будем же мы назначать дексаметазон или другие глюкокортикоиды, для того чтобы вылечить иммунологическое заболевание, нет такого заболевания. Тоже тупиковый путь пытаться определить, например, в эндометрии наличие определённых лимфоцитов с определёнными фенотипическими характеристиками. Я не буду их называть, гинекологи их хорошо знают, но их показатель тоже не является поводом, чтобы мы что-то назначили, а что-то не назначили.
Но, это нам не является, а некоторым является. Что у нас происходит? Находят антитела, например, ХГЧ, и начинают лечить. Лечить чем? Плазмоферезы, лимфоцитотерапия, лимфоцитами мужа или донора. Кстати говоря, определение совместимости, гистосовместимости тоже совершенно не нужно, выяснять брат вы или сестра в нашей популяции не нужно; только в ограниченном числе скандинавских стран, где действительно всё развивается в узком диапазоне, нет смешения кровей, для них – да, актуально. Об этом пишут во всех протоколах, но для нашей популяции нет смысла проверять совместимость HLA, потому что по 6 аллелям – это ничто по сравнению с остальными локусами, по которым мы можем совпадать или не совпадать, это даже не верхушка айсберга, не характеризует нас с вами как 2-х сестёр.
Тамара Барковская:
Перейдём к обследованию.
Карина Бондаренко:
В обследовании есть смысл, несёт информационную нагрузку кариотипирование супругов. Понятно, мы его не изменим, но мы будем хотя бы понимать, с чем бороться. При возможности есть смысл провести генетическое исследование абортуса. Есть смысл определить и исключить наличие антифосфолипидного синдрома. Конечно, эндокринолог, диабет, инсулинорезистентность туда же идёт, сюда же – синдром поликистозных яичников, но не сам синдром, а как одна из составляющих инсулинорезистентности, потому что у глюкозы есть тератогенные эффекты, и на ранних сроках формирования мы можем получить бесперспективный плод. Что ещё, о чём мы ещё не сказали? Да, щитовидная железа, гипо- или гиперфункция, тоже непосредственно влияет. Нет смысла в заборе эндометрия в первую, во вторую фазу, как мы раньше делали, пайпель-биопсия эндометрия для того чтобы понять, насколько возможна имплантация. На самом деле, это тоже лишняя активность, у которой нет практического выхода. Что мы в результате предложим? Мы ничего не предложим, никакие плазмоферезы, никакие лазеры и прочие виды воздействия не изменят состояние эндометрия. Всё то же самое, что было в отношении спонтанного выкидыша: иммуннологическое обследование, которое мы обычно делаем перед беременностью, та же самая поддержка в виде фолиевой кислоты.
Что касается привычного невынашивания. В Британии проводилось большое исследование, независимое, никем не спонсированное, не с помощью фармкомпаний, результаты которого несколько всколыхнули медицинскую общественность. По его данным можно рассчитывать на препараты прогестерона, а именно, микронизированного прогестерона, причём, чем больше количество выкидышей, тем больше возможность получить эффект. Есть гипотеза, что организм, отталкивая анеуплоидные эмбрионы с хромосомными поломками, в какой-то момент может избавиться от эуплоидного эмбриона с совершенно правильным набором хромосом. Важно отметить, что нет смысла заранее принимать прогестерон, только на момент, когда мы констатируем факт наступления беременности. Не доказан эффект его предварительного приёма за месяц, за 2, за 3, равно как и всех остальных низкомолекулярных; только после наступления беременности. Конечно, вопрос до сих пор спорный, потому что, например, ESHRE организация (правда, с условным уровнем доказательности), не одобряет приём прогестерона даже в случае привычного невынашивания. Понятно, если причина в генетике, то как мы прогестероном изменим генетику?
Тамара Барковская:
А если не генетика?
Карина Бондаренко:
Если не генетика, то, возможно, мы улучшим. Для себя я данный вопрос сейчас решаю в пользу приёма, потому что и кохрейновский обзор говорит о том, что есть смысл назначить прогестерон в ранние сроки.
Тамара Барковская:
Что бы вы ещё хотели сказать нашим женщинам, девушкам, которые планируют беременность, которые уже имеют диагноз привычного невынашивания? На что ещё стоит обратить внимание, какие детали учесть?
Карина Бондаренко:
Я хочу, наверное, рано, но, тем не менее, поздравить с наступающим Новым годом. Исполнения всех мечт и желаний, задумок. У привычного невынашивания есть один огромный плюс: 75 % женщин, бо́льшая часть, всё-таки родит, забеременеет и родит, доносит беременность. У меня была одна пациентка – правда, это ужасно, – которая после 13 выкидышей на 14-ый раз родила. Есть меньше, есть 7, но, рано или поздно выжидательная тактика даст свой результат. Это очень тяжело, но надо настроиться, сил и терпения, чтобы побороть, не то что побороть природу, но, такой путь, видимо. С нашей стороны, конечно, мы поможем всем, чем сможем, но не ведитесь, пожалуйста, на неразумные идеи, не уходите от своего правильного пути, потому что никакие процедуры, которые мы перечисляли, не помогут. Будет только трата денег, трата здоровья и уход от действительности. Всем всего хорошего, исполнения всех желаний, и опирайтесь в своей жизни на данные традиционной доказательной медицины.
Тамара Барковская:
Благодарю, Карина! Как всегда, очень интересная беседа! Я думаю, наш сегодняшний эфир был очень полезным для нашей аудитории. Не забывайте, пожалуйста, также про ваше психоэмоциональное состояние, поскольку, если причина привычных выкидышей или спонтанного невынашивания состоит не в генетическом факторе, то у вас есть большие шансы разрешить свой вопрос при работе с психотерапевтами. Психосоматические причины тоже могут являть собой причину невынашивания различных вариантов. Я вам желаю замечательного наступающего 2020 года, пусть у вас всё получается, сбывается, и главное – все ваши надежды с материнством пусть осуществляются в самом лучшем варианте!