Кардиоонкология

Елена Женина:

В эфире программа «Anti-age медицина», с вами я, Елена Женина. Гость моей сегодняшней программы Давид Дундуа – доктор медицинских наук, профессор, руководитель кардиологического центра ФНКЦ ФМБА, заведующий кафедрой кардиологии ФМБА. Тема сегодняшней программы: «Кардиоонкология».

Мы знаем, что сейчас, на сегодняшний день онкология в здравоохранении занимает, наверное, лидирующее положение в области изучения и помощи населению. У нас появилось огромное количество возможностей, как технических, так и медицинских. Сейчас проходят интересные исследования, мы приходим к тому, что появились новые протоколы лечения, появились новые препараты, появился мониторинг, которого раньше не было. Главное, что появился мультидисциплинарный подход, которого тоже раньше не было в том понимании, в котором он есть сейчас, врачи смежных специальностей принимают совместное решение при лечении и при ведении пациента.

Поскольку онкологическое заболевание традиционно считается возраст-ассоциированным, так же, как и кардиологическое, давайте поговорим о том, как лечить таких пациентов? Зачастую, приходя в классическое медицинское учреждение, они получают отказ либо от одного доктора, либо от другого – слишком много рисков, которые на себя никто не хочет брать.

Давид Дундуа:

Да, именно так, к сожалению. Но, начну с преамбулы, с чего Вы начали. Врачи смежных специальностей – новое, но это хорошо забытое старое. На самом деле, классики и отечественной, и мировой медицины были люди далеко не узкоспециализированные, они знали основы внутренних заболеваний, основы хирургии и работали в весьма разных областях. Но, жизнь показала, что, несмотря на суперспециализацию в каждой области, мы должны знать хотя бы основы смежных специальностей. Человеческие знания уже настолько обширные, что один человек не в состоянии все знать профессионально хорошо, но он должен знать, кого позвать в случае необходимости.

Так вот, количество людей, которых надо позвать в случае онкологического больного, наверное, больше, чем 5, потому что, как Вы справедливо заметили, так или иначе, это заболевание возраст-ассоциированное. По частоте встречаемости онкологии больше у людей старшей возрастной группы; вероятность выявления онкологического заболевания возрастает геометрически у человека в возрасте свыше 65-ти лет, вероятность больше, чем в более раннем возрасте. Есть, конечно, онкогенез и у молодых людей, но организм справляется с ним сам, а у стариков дает сбой. Параллельно с возрастом больше ассоциируется сердечно-сосудистых страданий, и получается буквально геометрическое наложение двух заболеваний, значительно более вероятно с возрастом. Соответственно, больных, которые страдают и тем, и другим, гораздо больше, чем больных, которые страдали бы только одним заболеванием, например, онкологическим. Это первый аспект.

Второй аспект заключается в том, что онкология делает потрясающие успехи: за 25 лет, пока я более или менее профессионально слежу за медициной, мы достигли успехов в кардиологии. На каком-то этапе мы остановились и, в общем, все наши успехи заключаются в лечении острого инфаркта, острого коронарного синдрома, может, аритмических синдромов, но дальнейшего стремительного прогресса в кардиологии нет. В онкологии же совершенно невероятные достижения: то, что 20 лет назад считалось неизлечимым, превратилось в хроническое заболевание или полностью курабельное заболевание. Каждый год появляются – задумайтесь только – сотни лекарств, которые поражают своей эффективностью в лечении разных опухолей.

Елена Женина:

Давид, а с чем это связанно? С тем, что фармацевтика шагнула вперед, и мы используем теперь совершенно другие лекарства, другого поколения, другого воздействия?

Давид Дундуа:

Да. Во-первых, изучается онкогенез, изучается очень скрупулёзно, подробно, на молекулярном уровне, поэтому появляются другие принципы лечения заболеваний – более точечные, более прицельные, например, с использованием моноклональных антител, иммунотерапии. Например, известный факт, о нём говорили, бывший президент США Джимми Картер 8 или 9 лет назад заболел меланомой кожи и был на той стадии, когда диагноз уже был фатальным. На нем одном из первых испробовали новый вид лечения, и человек до сих пор жив, у него ушли метастазы. Такого не было, ну, совершенно необыкновенно! Успехи в онкологии становится все более и более впечатляющими, лечение против рака все более агрессивно, но, к сожалению, не бывает строго специфических лекарств.

Елена Женина:

И, наверное, не бывает лечения без последствий?

Давид Дундуа:

Безусловно, и некоторые из них вызывают очень серьезные сердечно-сосудистые осложнения, ими занимается кардиоонкология. Это не только опухоли сердца, которых, к счастью, очень немного, но и отдельно хирургическая часть. Мы этим не занимаемся сколько-нибудь обширно, мы занимаемся заболеваниями, которые возникают в процессе лечения или которые существуют параллельно с онкологическим заболеванием, и позволяем онкологам довести свое дело до логического завершения. Ведь, если сердце сдает в ходе лечения, то онкологи вынуждены отказаться от больного, поэтому мы должны сделать так, чтобы человек получил то, что может предложить ему современная медицина, – в том и есть наша цель.

Елена Женина:

По сути, вы его ведете и поддерживаете?

Давид Дундуа:

Да. Мы вторые после онкологов, мы не можем претендовать на первую роль, мы подстраиваемся под схему, которую предлагают онкологи.

Елена Женина:

Давид, что изменилось за последние 10 лет в ведении таких пациентов, что появилось в арсенале врачей, чем вы пользуетесь и как вы помогаете таким людям?

Давид Дундуа:

Очень важный аспект в кардиоонкологии – выявляемость, настороженность и в соответствии с ними – ведение больного. Подавляющему большинству людей даже в возрасте во время лечения онкологии специального сердечного лечения и кардиопротекции не требуется, но очень важно продолжать то, что было, оказывалась помощь. Например, артериальная гипертония – самое распространенное заболевание в мире, по крайней мере, в северном полушарии в развитых странах. Очень многие люди, у которых обнаруживают онкологическое заболевание, имеют гипертонию. Но, настолько больной и его врач концентрируются на новой проблеме, онкологии, что совершенно забывают элементарно следить за уровнем давления, за уровнем холестерина, соблюдать здоровый образ жизни, не сидеть, не горевать и не плакать, а, наоборот, активно двигаться, потому что рак лучше превентируется, профилактируется движением, нежели сердечно-сосудистые заболевания, чтобы всё было в комплексе. К сожалению, во всем мире испуг в социуме, в обществе по поводу онкодиагностики настолько велик, что люди всё остальное забывают, а это неправильно.

Елена Женина:

Потому что у нас уже есть определенные стереотипы: если онкология, то значит неизлечимо, если неизлечимо, то осталось совсем недолго, как правило. Так было на протяжении многих лет, люди выросли с этим убеждением, они к нему привыкли.

Давид Дундуа:

Но, парадигма поменялась. На сегодняшний день 5-летняя выживаемость после рака простаты, самого частого рака у мужчин, составляет 100 % – это невероятно! А люди считают: раз диагноз поставлен… Диагнозы совсем разные! Например, онкологические заболевания крови протекают более агрессивно, а есть те, с которыми люди живут десятилетия. Второе, не связано с гериатрией, с возрастной медициной, но тоже надо учитывать: очень много спасается молодых людей. У них обнаруживается, например, лимфома Ходжкина, лимфогранулематоз называют эту болезнь, или другие лимфомы, и они получают комплексную терапию, химиотерапию, лучевую терапию. Обычно молодой организм переносит хорошо, многим производят и трансплантацию костного мозга, она сопровождается очень активной иммуносупрессивной терапией, цитостатиками. Вроде бы все прошло, и человек забывает, что он болел, но вдруг через 10-15, а чаще всего через 20 лет вдруг у него обнаруживают ишемическую болезнь сердца, инфаркт миокарда, поражение аортального клапана – это отдаленные последствия успеха проведённой терапии. Это вторая фокусная группа, которых должны вести, чтобы вовремя заметить, что происходит.

Излечение от одного заболевания никогда, почти никогда бесследно не происходит, поэтому всегда нужны и другие специалисты. Например, очень часто при химиотерапии страдают легкие, обязательно нужен пульмонолог со своими знаниями, много-много других нужны: эндокринологи, гастроэнтерологи, психологи нужны больным. В общем, тяжелое заболевание требует комплексного, командного подхода. В последние 5 лет я этим интересуюсь более прицельно, поездил по миру, посмотрел, где, как, что поставлено, мы стараемся развивать его в нашей стране.

Елена Женина:

У вас создана группа, которая ведет таких пациентов, или вы маршрутизируете их от одного доктора к другому? Есть ли план, есть ли протоколы, уже устойчивые протоколы лечения?

Давид Дундуа:

Прекрасный вопрос! Нет, уже есть наработанная схема, алгоритм. Сегодня после передачи у нас будет окончательная встреча с администрацией, чтобы в приказном порядке структура заработала как единое целое, вплоть до создания кардиоонкологического центра. Он будет развернут на базе одного из кардиологических отделений, но часть коек и часть врачей будет прицельно заниматься именно онкобольными. Сейчас занимаемся мы все постольку-поскольку, когда онкологи нас зовут, мы всегда рядом. У нас есть наработанные алгоритмы и протоколы, мы ничего не изобретаем, мы лишь изучили мировой опыт и стараемся внедрять его у себя. Например, как часто бывает в медицине, очень простые способы лечения в самом начале значительно эффективнее, чем сложные схемы лечения после.

Елена Женина:

Профилактика даёт 50 % успешного излечения заболевания, которое уже есть или может возникнуть в будущем.

Давид Дундуа:

Именно так! К кардиоонкологии это относится больше, наверное, чем к другой сфере деятельности, это так, действительно!

Елена Женина:

Давид, расскажите, пожалуйста, может быть, есть процедуры, препараты, которые вы применяете, от которых есть очень хороший эффект, чтобы пациенты тоже об этом слышали, и врачебное сообщество, которое нас смотрит, тоже хотя бы задумалось. Не все реализуют их в рамках своих протоколов лечения, и не всегда практикуется совместное ведение пациента и даже не всегда полезно, потому что кто-то недопонимает, кто-то не обращает внимания, кто-то, может быть, где-то слышал, но не акцентировал внимание именно на этом моменте?

Давид Дундуа:

Спасибо за вопрос; он очень важный, обширный, но я постараюсь коротко ответить. С моей точки зрения и с точки зрения многих людей, которые занимаются профессионально врачебной деятельностью, не менее важно уметь остановиться или даже не делать ничего, когда не надо делать ничего, но это должно быть обосновано. Почему рядом нужен кардиолог? Потому что, например, у больного артериальная гипертензия или у него плохая семейная наследственность по атеросклерозу, где много случаев. Ему показана определенная профилактика. Вдруг выявляется, что у него онкология даже не начальной степени, а уже довольно распространенный процесс, предстоит большая операция. Он выполнил элементарные тесты, у него всё хорошо, ему дают зеленый свет на операцию. Операция хорошо закончилась, начинается иногда до, а чаще всего после операции химиотерапия, которая ему совершенно необходима для закрепления успеха, достигнутого на хирургическом этапе. Всё предыдущее забывается, человека ведет онколог.

Этот врач для человека и для его родственников бог! Я замечаю, что его слушают, ни одному врачу пациенты так не верят! Хирурги давно забыты, онколог становится главным человеком, от него зависит судьба. Он ведет, он добивается своего результата, он делает скрининг каждые полгода–год: метастазов нет, все хорошо, все прекрасно! На каком-то этапе они расстаются иногда навсегда, иногда на некоторое количество лет, и все побочное забывается, потому что вроде бы не так важно. В реальности же в процессе ведения этого больного забываются простые вещи. Наука кардиопротекции построена на элементарных лекарствах, например, эналаприл, ингибитор АПФ, который одним из первых появился в арсенале. Замечательный врач, доктор Кардинале из Милана, которая работала единственным кардиологом в огромном онкоцентре, отследила судьбу двух или трех тысяч женщин с раком молочной железы, которым делали операцию и химиотерапию. Она обнаружила, что если тем, кто имел факторы риска, например, гипертонию или небольшие изменения, ухудшения сократимости сердца на фоне агрессивной терапии, назначать элементарный эналаприл, регулярно его принимать, то они выживают значительно лучше, чем те, кто не принимает. До нее никто не знал, что это так важно.

Елена Женина:

За счет чего? За счет того, что купируются скачки давления, или сам препарат так работает действующее вещество препарата?

Давид Дундуа:

Ингибиторы АПФ, так называется эта группа, блокируют активизацию системы ренин-альдостерон-ангиотензин, которая ответственна за гипертонию и за развитие сердечной недостаточности. Если эта система активизирована, то ее надо вовремя погасить, и тогда сердечная недостаточность предотвращается в подавляющем большинстве случаев. Вторая группа препаратов, на которых были сделаны наблюдения – бета-блокаторы. Притом, не обязательно необыкновенные – самые простые, которые есть в арсенале, селективные или неселективные бета-блокаторы. Их своевременное подключение предотвращает сердечную недостаточность, которая, напомню, вторая причина смертности у больных, переживших рак. То есть после рецидива самой опухоли или других онкологических заболеваний, вторая причина смертности – сердечно-сосудистые осложнения. Путем внимательного наблюдения за этими людьми доктор Кардинале обнаружила, что можно предотвращать в большой части случаев, и отсюда пошла, родилась клиническая специальность кардиоонкология.

Но, к сожалению, такие простые мероприятия массово не делаются, я не скажу, что нигде, но в большинстве центров. Почему? Потому что в нашей стране создана такая система. В советское время она, наверное, была оправдана: создавались специализированные центры, онкологические центры, не один, а несколько. Было головное учреждение, его филиалы, где из других специалистов был, максимум, терапевт общей практики, никакой кардиологии там не существовало. Я сам выходец из кардиологического научного центра, никакого онколога там в помине не было, то есть мы вообще не пересекались.

Елена Женина:

Каждый занимался отдельно своей нозологией, и даже не обсуждали совместно вопросы?

Давид Дундуа:

Развивали известные люди – академик Чазов, академик Блохин, именитые люди. Как правило, они лечили кого-то из членов семьи правительства, и появлялся соответствующий центр. Онкоцентр появился вследствие болезни жены Косыгина и так далее. Центр Чазова, в частности, он был врачом Брежнева, который в свое время перенес 7 инфарктов миокарда, и появился кардиологический центр. Это все очень хорошо, но пересечения специальностей не было. С другой стороны, мультидисциплинарный подход должен практиковаться в университетских клиниках. Они у нас есть, но их финансирование значительно уступало ведущим центрам.

Что мы имеем в результате сегодня? Больной с онкологическим заболеванием ожидает операции, ему говорят пройти, получить консультацию кардиолога. Кардиолог обнаруживает серьезное заболевание, например, ишемическую болезнь сердца, не дает зеленый свет на большую операцию и химиотерапию, которые могут привести к печальным результатам. Больной месяцами ходит из одного профильного центра в другой. Онкологи говорят: «У нас нет кардиологии», кардиологи говорят: «У нас нет онкологии». А пациент теряет драгоценное время.

Елена Женина:

А главное, он теряет свое драгоценное здоровье, которое с каждым днем сложнее и сложнее восстановить!

Давид Дундуа:

Из-за разрозненности логистика не налажена. Правда, делаются попытки, сейчас центры, которые я назвал, стараются совместно работать, но у них нет общих коек, то есть логистически довольно сложно, у нас огромный город, тут многое связано. Мне просто повезло 5 лет назад, я искал такую клинику, я обнаружил клинику, где есть и онкологические заболевания, и очень серьезная кардиология, и теперь уже очень серьезная хирургия, которая на две трети превратилась в онкохирургию. Таких больных много, мы в одном учреждении, мы собираемся и стараемся работать так, как надо.

Елена Женина:

Как и в какой момент нужно понять, что онкологическому пациенту нужна поддержка кардиолога, например? Кто должен обратить внимание: должен пациент пожаловаться, должен врач превентивно подойти? Или онколог должен сказать, если у вас были проблемы: «Вы должны сходить, связаться с кардиологом и нас состыковать»? Как все происходит?

Давид Дундуа:

Должно происходить, я скажу, как мы себе это представляем. Это не всегда происходит так. Онколог – это первый человек, к которому обращается с подозрением или с выявленным диагнозом больной онкологическим заболеванием. Тут достаточно 5-6 вопросов для того, чтобы определить риск, с чем больной входит в лечение: спросить, какое у него артериальное давление, обращается ли он к кардиологу, не перенес ли он инфаркт, есть ли у него нарушения ритма, есть ли у него семейный тяжелый анамнез – ранние инфаркты или инсульты в семье и так далее. Этого достаточно, чтобы уже на входе определить в категорию больных повышенного риска. Второе: существуют схемы онкологического лечения, абсолютно нейтральные для сердца и сосудов. С такой схемой риски минимальны, но большинство схем лечения связаны с определенной агрессией против сердца и сосудов. Когда такая схема предполагается даже у здорового молодого человека, то онколог обязан подключить кардиолога, чтобы вести больного вместе.

Елена Женина:

Давид, онкологи же знают, что, если они выписывают препарат, который обладает негативными последствиями, то им обязательно нужно связаться с коллегой?

Давид Дундуа:

Да, именно так. Но, как по факту происходит сегодня? Они говорят: «У Вас есть в поликлинике кардиолог, который Вас наблюдает?» – «Есть» – «Получите у него совет». Два врача друг с другом не общаются, не пересекаются, а врач-кардиолог общей практики не очень знает специфику, связанную с онкологическим лечением.

Елена Женина:

Здесь бы очень хорошо телемедицина пригодилась, когда врачи между собой общаются.

Давид Дундуа:

Безусловно! На деле нет контакта, который совершенно необходим. Второе: очень важное значение приобретает точная диагностика. Например, ультразвук сердца – прекрасный метод, доступный, относительно недорогой, много раз можно повторять без всякого вреда для сердца. Есть в каждом медицинском учреждении, но далеко не в каждом медицинском учреждении протокол выполняется так, как нужно. Обычное ультразвуковое исследование, двухмерная эхокардиография должна быть записана на цифровом носителе, измерения должны быть сделаны максимально точно, и с этими данными больной регулярно должен появляться, стандартно через месяц, 3 и 6 месяцев.

Елена Женина:

Давид, действительно ли это исследование нужно делать на одном и том же аппарате, для того чтобы не было разницы в показателях, и желательно, чтобы делал один и тот же специалист, чтобы, опять же, не было разницы в трактовке показателей?

Давид Дундуа:

Елена, Вы просто в корень смотрите! Эхокардиография является очень оператор-зависимым методом, поэтому те факторы, о которых Вы говорите, очень важны: на одном и том же аппарате, в одних и тех же руках; тогда воспроизводимость максимально высокая. А как по факту? Больной получает на бумаге записанное заключение, больше ничего, никакого изображения он не получает – это первый аспект. Второе: кроме общей сократительной функции и состояния клапанов сердца, есть специальная тонкая оценка деформации сердца. Такая функция внедрена только в аппаратах экспертного класса. Они позволяют на ранних этапах, до снижения фракции выброса – основного показателя сократимости – алармировать, предупреждать и говорить, что, ребята, у нас начинается процесс, страдает продольная деформация, значит, жди скоро снижения фракции выброса. Срочно подключаем меры, предназначенные для предотвращения сердечной недостаточности!

Второе: элементарные анализы. Если у больного проходит кардиотоксическая химиотерапия, то в анализе крови могут появиться сверхчувствительные маркеры повреждения – такие, как сверхчувствительные тропонины. Этот момент выплеска нельзя пропускать, он может привести к инфаркту! Третье: больной может себя нормально чувствовать, фракция выброса не снижаться, но появляться маркер сердечной недостаточности. Например, натрийуретический пептид, его уровень надо мониторить; если он повышается, значит, усиливать профилактику сердечной недостаточности.

Все эти вопросы знают кардиологи, но их не знают онкологи, поскольку не их сфера профессиональной ответственности. Потому и нужен кардиолог. Даже тогда, когда все хорошо, но может быть плохо, кардиолог нужен для того, чтобы вовремя подключить, или ничего не делать, но должно быть ответственное решение, принятое совместно с кардиологом.

Елена Женина:

Давид, скажите, пожалуйста, есть ли официально прописанные протоколы не у вас, а вообще у нас в здравоохранении, при которых, например, доктор знает, что, начав после операции химиотерапию пациента, спустя некоторое время он должен сделать определенные исследования, взять определенные анализы у больного с кардиологическими заболеваниями, или всё сам врач инициирует?

Давид Дундуа:

На сегодняшний день официальных рекомендаций и гайдлайнов не существует практически ни в одной стране мира. Самый богатый в этом смысле ресурс – одна из онкологических ассоциаций Соединенных Штатов, которая регулярно издает инструкции, связанные с лечением. Но, в целом, пока еще нет, и я поясню, почему. В онкологии, в онкокардиологии или кардиоонкологии нет крупных рандомизированных клинических исследований, их очень трудно спланировать и провести, чтобы доказать эффективность меры. Пока их нет, соответственно, каждое общество и каждая страна издает регулярно экспертное мнение, согласованное на данном этапе экспертное мнение. Так вот, многие позиции во многих странах уже согласованы, и спорить с ними не нужно, их надо только внедрять, их надо исполнять, это одно дело.

Вторая огромная проблема, это тема отдельной передачи – тромбозы, связанные с онкологией. Многие считают их частым осложнением онкологического заболевания. Нет, это часть онкологического процесса. Тромбоз – совершенно невероятная, сложная система, без которой многие раки не могли бы развиваться так, как они развиваются. Тромбоциты и лейкоциты, наши защитники, становятся предателями, разносят заразу. Во-вторых, страдает функция печени, где синтезируются все естественные противосвертывающие белки, нарушается баланс. Рак – это системное хроническое воспаление, а воспаление всегда связано с гиперкоагуляцией.

Елена Женина:

То есть рак – не только опухоль, рак – это изменение биохимии крови на всех процессах?

Давид Дундуа:

Безусловно, так! Так как с тромбозами, часто острыми тромбозами, профессионально общаются кардиологи и сосудистые хирурги, мы что-то знаем, и тоже могли бы что-то подсказать.

Елена Женина:

Очень важный аспект, о чём Вы сейчас упомянули. Давид, я бы хотела еще такой вопрос задать. У нас возраст-ассоциированные заболевания не только сердечно-сосудистые и онкологические, но еще и сахарный диабет, причем, как инсулинозависимый, так и не инсулинозависимый. Когда появляются пациенты с таким букетом заболеваний, как вы действуете, кого вы подключаете, какие советы Вы можете дать уже здесь?

Давид Дундуа:

Сахарный диабет сам по себе является риск-фактором для сердечно-сосудистых заболеваний и для онкологии. Современный сахарный диабет чаще диабет II типа, он может быть и инсулинопотребным, но это сахарный диабет II типа. Вообще, с чего все начинается – с инсулинорезистентности. Это процесс, который педалирует и приводит к более частому возникновению и атеросклероза, и гипертонии, и почечной дисфункции, и многих видов онкологических заболеваний. Так как идеологии онкологии и кардиологии совершенно разные, если совсем-совсем упростить, то в онкологии важно подавить, в кардиологии, наоборот, стимулировать, то они не очень дружат друг с другом. Мы стимулируем – стимулируем и рак, мы подавляем – подавляем и рост сердечных клеток, развитие сосудов и так далее. Тем не менее, риск-факторы и системные воспаления у них общие.

Инсулинорезистентность –одна из главных причин, поэтому с неё надо начинать любую профилактику. Мы говорим: «Двигайтесь больше!», но не потому, что так заучили, а оказалось, что двигательная активность позволяет преодолевать инсулинорезистентность – раз, сидячий образ жизни – два, мотивирует человека быть здоровым – немаловажный фактор три, разгоняет кровь и лимфу – четыре, и заставляет работать иммунитет так, как ему положено работать. Это очень важные аспекты, и, оказалось, профилактика таких разных заболеваний как сахарный диабет, атеросклероз и онкология имеет много общего. В этом смысле образование врачей – очень важный аспект, чтобы все договорились и пропагандировали среди больных одинаковые, довольно простые вещи: здоровый образ жизни, здоровое питание, движение. Это очень важно!

Елена Женина:

Сейчас очень много говорят о здоровом образе жизни, о питании, о движении, говорят как врачи, так и люди, которые активно находятся в теме ЗОЖ. Я много эфиров делаю на данную тему, но из того, что Вы сейчас сказали, наверное, очень важным моментом является то, что движение позволяет справиться с инсулинорезистентностью. Я еще ни от кого напрямую такого не слышала. Все говорят: двигайтесь, потому что это полезно, 10 тысяч шагов – много разных вариантов, но именно такую логическую цепочку никто не проводил. Наверное, здесь важно не только образование врачей, но важно еще и понимание того, что они транслируют, и, главное, важно правильное информирование пациентов. На сегодняшний я сама со стороны пациентов могу сказать, что да, конечно, я понимаю: движение – это борьба со стрессом, борьба с лишним весом, в конце концов, просто дополнительный тонус и хорошее настроение для организма. Но то, что регулярное движение позволяет организму выстроить правильную биохимию крови, – никто на этом не делает акцент, а ведь очень важно!

Давид Дундуа:

Это очень важно! Избыток массы тела, избыточная жировая ткань, она есть эндокринный орган. У мужчин, например, брюшко – это ужас, потому что это эндокринный орган, который стимулирует инсулинорезистентность – начало начал всего того, о чём мы говорим, очень часто. Безусловно, есть генетическая предрасположенность к определённым болезням, к онкологии, в частности. Безусловно, скоро мы научимся исправлять что-то и в генах, но, оказалось, есть лекарства, которые благотворно влияют на информацию, заложенную в генах! Связь генетики и фармакологии тоже изучается: какие лекарства более предпочтительны и какие меры? Но, самое простое – это здоровый образ жизни, безусловно!

Елена Женина:

Да, я с Вами полностью согласна. В современном мире есть перекос между количеством пищи, которую мы потребляем, и количеством энергии, которую мы расходуем. Я как-то поймала себя на том, что целый день проездила, посетила очень много мест, но я была за рулем, и мне казалось, что я сделала огромное количество физической работы, потому что я и туда съездила, и туда, и туда, а в итоге, когда я посмотрела на шагомер, сколько я прошла за день, я ужаснулась, потому что, получается, никакой физической активности нет.

Давид Дундуа:

При этом огромное эмоциональное напряжение! Вы опаздываете, вы должны успеть, вы стоите в пробках, неприятный разговор, параллельно 10 дел и так далее. Выплеска адреналина нет, мы не сжигаем то, что наработали за весь день. Заканчивается чем? Как правило, обильным ужином и плохим сном.

Елена Женина:

Еще и алкоголь добавится, который тоже тормозит переваривание пищи.

Давид Дундуа:

Это отдельная беда в смысле онкологии: оказалось, что никакого профилактического действия для онкологии в алкоголе нет ни в каких количествах, только зло. Небольшой довесок в пользу небольшого количества алкоголя для сердечно-сосудистой профилактики перевешивается огромным вредом, связанным с онкологией. Поэтому, в целом, алкоголь нам не друг, увы, так же, как и курение, так же, как и многие другие привычки, которыми страдает современный человек.

Мне хотелось бы еще одну вещь подчеркнуть: кардиоонкология также –состояние, которое должно позволить выработать правильную тактику, если человеку нужны две операции. У него, допустим, слабое сердце, без шунтирования не обойтись, чтобы сделать онкологическую. Никто не знает, с чего надо начинать, что можно делать совместно, как правильнее. Как правило, для операции на сердце подключают препараты против свертывания крови, против агрегации, а они противопоказаны для большой хирургической операции, которой является онкология. Этот вопрос не отрегулирован, в каждом случае надо решать очень индивидуально, этим занимается ежедневная практика кардиоонкологии.

Работать в этой сфере очень интересно, каждый день что-то новое. В нашей профессии есть очень солидный журнал JACC Американской коллегии кардиологов. Это общий журнал, а у него есть целая тематическая семья: сердечная недостаточность, аритмия и так далее. В нынешнем году вышел первый номер JACC «Кардиоонкология». Клянусь, первый раз за свою профессиональную жизнь я прочитал номер от корки до корки, только в ординатуре такое было. Все, что там есть – оригинальные работы и точки зрения, которые не всеми еще разделяются. Специальность находится в развитии, что нас очень сближает. Нет никаких барьеров, никаких авторитетов, все ищут контакты, со всего мира врачи стараются, потому что мы пробиваем брешь, которая создалась. Есть онкология, есть кардиология. «Не лезьте к нам, – буквально я слышу, – не лезьте к нам, и без вас тут проблем хватает!» Да мы никуда и не лезем, мы хотим лишь помочь людям и другим врачам.

Елена Женина:

Но то, что сейчас есть возможность общаться с зарубежными коллегами посредством интернета, посредством конференций, на которые мы выезжаем или к нам приезжают – действительно, очень обогащает медицинское сообщество. Есть возможность обмениваться уже готовыми кейсами, которые есть в арсенале каждого врача.

Давид Дундуа:

Да, сегодня пока идет набор международного опыта. Следующий этап, уже есть попытки – систематизация похожих случаев. Потом – планирование крупных исследований, чтобы мы уже конкретно знали: это можно делать, этого нельзя делать. Поскольку все находится в стадии активного развития, стало очень интересно. Я свой пример приведу. У нас была драматическая ситуация: после успешного лечения метастатического рака, после операции на почке через 2 года мой бывший сотрудник, где я работал, привел своего отца в тяжелейшем состоянии с тампонадой сердца. У него был выпот в полости перикарда 2,5 литра, человек не мог дышать, с гемоглобином 45. Врач-хирург, прекрасный человек, военный хирург в тяжелейшем состоянии. Мы дренировали полость перикарда, у него сразу наступило облегчение. Встал вопрос, что с ним делать дальше? Мы задаем вопрос в то онкологическое учреждение, где его так успешно лечили. Оттуда сутки нет ответа, потому что у них нет кардиолога, они не знают. Я набрался наглости, написал в два самых крупных онкоцентра мира, один из них Техасе, другой в Нью-Йорке. Через 2 часа я получил ответ из Нью-Йорка и через 4 часа из Техаса.

Елена Женина:

Ответы совпали, Давид?

Давид Дундуа:

Нет, они были немного разные, но и там, и там говорили, как вести таких больных на длительной основе. Но, настолько было поразительно, что люди так быстро отреагировали! Ранее были попытки и переписки, и приезд туда, и так далее, ответ вроде бы не так быстро шел. Но, когда коснулось больного, люди объединились в миг! Я понял, что надо этим заниматься, был такой мощный стимул!

Елена Женина:

Если не секрет, Вы чей вариант выбрали?

Давид Дундуа:

Я выбрал то, что подсказали в Хьюстонском центре: длительно ставить дренаж и после того, как все очистится, ввести специальный цитостатик, чтобы добиться максимальной концентрации, чтобы не было рецидива. К сожалению, у больного была уже IV стадия заболевания, метастазы были везде, и мы, сколько могли, его тянули – сколько могли, чтобы он не задыхался от тампонады, было очень тяжелое состояние.

В четверг у меня приемный день. Не очень хорошо помню, но привели замечательную, красивую женщину; оказалось, ей 44 года, но выглядела она замечательно, молодо. Её на руках занес отец, у нее была атаксия на фоне успешной борьбы с онкологическим заболеванием – она не могла двигаться, нарушена координация, и она была невероятно слаба. Она легла на кушетку, и я понял, что ей, наверное, так лучше. У нее было такое осложнение, хотя по основному заболеванию достигнут потрясающий успех. У нее подряд третья операция: первая основная раковая, вторая по поводу метастазов, третья – новая опухоль появилась, но, вроде вовремя обнаружили, иссекли, и теперь она проходит курс химиотерапии. С сердцем у нее все в порядке, но с координацией движений у нее очень тяжело.

Елена Женина:

Очень важный момент, когда врачи должны объединяться в лечении таких заболеваний! Это ж не только осложнения после препаратов, но еще и перекрестное воздействие препаратов, при которых тоже могут возникать осложнения. Это вообще отдельная тема для разговора.

Давид Дундуа:

Клинический фармаколог, без него мы просто никак, потому что то, что мы хотим назначить для профилактики, например, тромбозов, иногда несовместимо с онкологическим препаратом.

Елена Женина:

А у нас, к сожалению, очень мало исследований на эту тему. Вообще, клинические фармакологи, на мой взгляд, как-то несколько отдалены от протоколов лечения.

Давид Дундуа:

Мы в клинике на нее молимся, наш клинический фармаколог – помощник номер один! Она такая ответственная! Даже если новая область, она за сутки изучит вопрос и сформулирует конкретные рекомендации.

Елена Женина:

Здесь, как раз, очень хорошо пригодился бы искусственный интеллект, который собирает данные, и на основании данных выдает рекомендации, потому что это отдельная область, которая требует быстрой реакции и большой базы знаний.

Кстати, Вы слышали, что в январе на ВДНХ будет проходить Ассамблея здоровья, большая выставка для профессионального сообщества и, в том числе, для пациентов, будет один пациентский день. На площадке будет очень много всего представлено реализованного – того, что есть медицине, а именно, в здравоохранении. Будет показано, наверное, будущее нашей медицины, как она должна выглядеть, будут очень интересные кейсы, поэтому обязательно приходите!

Давид Дундуа:

Я очень, надеюсь! Но я бы хотел, и призвал бы и городские власти, и власти в целом сделать не только шоу, на которых иногда медицина доходит до смехотворного состояния, и я не утрирую. У меня больной с венозным тромбозом пошел в поликлинику, его погнали в парк в автобус: «Пройдите сперва диспансеризацию!» У человека тромбоэмболия легочной артерии, а его гоняют по парку, чтобы он ходил, проходил ЭКГ и другие обследования! Не надо доводить до абсурда! Пусть будут шоу, но пусть обратят на ежедневную практику пристальное внимание! Приятно ходить по плитке, но гораздо приятнее, когда у больных есть всё, что им может предложить современная медицина! Увы, нам много чего не хватает!

Елена Женина:

Давид, спасибо Вам огромное за то, что Вы сегодня нашли время в своем плотном графике и приехали! Спасибо за такую интересную беседу! Спасибо за то, что Вы делаете и лично от себя не подходите равнодушно к вопросу, которым Вы занимаетесь!

Давид Дундуа:

Благодарю Вас, Лена! С наступающим Новым годом Вас и всех наших слушателей!

Елена Женина:

Спасибо! Напоминаю, что у нас гостях был Давид Дундуа – доктор медицинских наук, профессор, руководитель кардиологического центра ФНКЦ ФМБА. С вами была я, Елена Женина.