Нарушение слуха и заболевания уха у детей. Причины, решения и советы родителям

Гюнай Рамазанова:

Я – доктор Гюнай Рамазанова, кандидат медицинских наук, работаю в клинике «МедикСити» врачом-отоларингологом, и готовлю для вас передачу под названием «ЛОР-заболевания с доктором Рамазановой». Сегодня я решила пригласить великолепного лектора, Алана Исмайловича Асманова. Он работает в институте педиатрии имени академика Ю.В. Вельтищева, кандидат медицинских наук, руководитель отделения отоларингологии, детский отоларинголог и хирург.

Алан Исмайлович, я очень довольна, что вы сегодня у меня. Я часто слышу про Алана Исмайловича, первый раз я услышала, когда была на педиатрической конференции, и для меня был просто великолепный доклад! Алан Исмайлович говорит о редких заболеваниях, о том, чего мы не знаем, об очень интересных вещах. Сегодня я его пригласила, может быть, будет серия наших передач, первая из них – про банальный отит. Я думаю, что у нас будет очень интересная беседа, очень хочу услышать от вас про отит, потому что у вас детский контингент, вы каждый день с ним сталкиваетесь. Мы сегодня приготовили передачу под названием «Нарушение слуха и заболевания уха у детей. Причины и решения», и Алан Исмайлович даст родителям ответы и советы.

Первый вопрос: скажите пожалуйста, Алан Исмайлович, какие бывают отиты? Наружный, средний и внутренний. Расскажем сначала про наружный отит у детей.

Алан Асманов:

Надо сказать, что тема очень актуальная, и отиты по сей день у детей встречаются очень часто, у детей они встречаются гораздо чаще, чем у взрослых, имеют свои особенности течения. Для этого есть определенные предрасполагающие факторы – анатомические, физиологические, о них постараемся сегодня рассказать.

Чаще всего у детей возникает средний острый отит, самое частое заболевание, то есть воспаление небольшого пространства, которое находится между барабанной перепонкой и внутренним ухом. Его объем обычно около одного кубического сантиметра или меньше, в зависимости от возраста ребенка. Эта полость выстлана слизистой оболочкой, там находятся слуховые косточки, и туда открывается слуховая труба. Именно в этой зоне происходит очень много различных процессов, которые напрямую зависят от состояния слуховой трубы, слизистой оболочки носа, носоглотки и так далее. Поэтому средний отит действительно очень част.

Наружный отит – чаще всего уже участь детей более старшего возраста, подростков. Как правило, наружный отит возникает из-за каких-либо внешних факторов, чаще всего – ныряние, купание в водоемах, какие-либо травмы и раздражение, механическое воздействие на стенку слухового прохода. Как правило, это дети, начиная от младшего школьного возраста и до подросткового, и старше. Наружные отиты – чаще всего, так называемый, отит ныряльщика, или отит пловца. Мы таких детей очень много видим где-то в сентябре, в конце августа, когда все возвращаются с отдыха, с дач, где озера, пруды, водоемы и так далее. Попадает флора, и возникает наружный отит. Для родителей: как распознать, наружный отит или средний отит? Ребенок может только сказать, что болит ухо, но тактика лечения наружного и среднего отита очень отличается. Поэтому, учитывая, что наружный отит поражает стенки наружного слухового прохода, может поражать даже ушную раковину, то даже дотрагивание до ушной раковины, до козелка будет крайне болезненным, жевательные движения для ребенка будут крайне болезненными, и он даже не даст дотронуться до уха. Для родителей это будет первый признак того, что это наружный отит.

Но, какой бы ни был отит, самостоятельно дома лечебные мероприятия проводить нельзя. Нередко при наружном отите требуется антибактериальная терапия. Если это действительно наружный отит и есть боль при дотрагивании до уха, то на какое-то время снять боль может помочь сухое тепло, если дело происходит в походно-природных условиях. Наружные отиты могут иметь разный генез, есть рецидивирующие наружные отиты, или персистирующие наружные отиты, для которых, когда появляется какая-либо флора, нередко синегнойная палочка, стандартная базисная терапия не всегда бывает эффективна. В таких случаях оправдано микробиологическое исследование, посев, для того чтобы понять, какой возбудитель, какова природа отита, и подобрать терапию. Локально могут быть применены и местные антибиотики. Очень часто наружные отиты бывают грибковой природы и требуют антимикотических препаратов.

Гюнай Рамазанова:

Это не означает, что ребёнок больше не может ходить в бассейн. Он вылечится и может идти, то есть можно вылечить?

Алан Асманов:

Конечно, совершенно однозначно.

Гюнай Рамазанова:

Идем по анатомии дальше. Меня интересует диагноз острый мирингит, он есть МКБ-10, сейчас не знаю, в МКБ-11 будет, нет.

Алан Асманов:

Мирингит – это воспаление непосредственно барабанной перепонки. Миринг – это барабанная перепонка, соответственно, мирингит – воспаление барабанной перепонки. Увидеть в реальной практике можно крайне редко. Чаще всего мирингит, то есть воспаление только барабанной перепонки, носит реактивный характер, например, при фурункуле наружного слухового прохода. Фурункул возникает в стенках слухового прохода, в наружном слуховом проходе обильное количество гноя, гной соприкасается с барабанной перепонкой, она отекает, инфильтрируется, утолщается, возникает реактивный мирингит. Здесь нужно правильно дифференцировать, понимать, что это не средний отит. Нужно лечить наружный отит, и тогда мирингит купируется. Это, пожалуй, единственный случай, когда можно увидеть мирингит, во всех остальных случаях мирингит сопровождает средний отит, потому что воспаляется слизистая оболочка и мукопериост среднего уха, барабанная перепонка тоже реагирует. Поэтому можно сказать, что любой средний отит сопровождается мирингитом.

Гюнай Рамазанова:

Понятно, то есть мирингит можно считать средним отитом. Вы сейчас рассказали про среднее ухо, барабанную полость. Мы должны сказать, что в норме там должен быть только воздух, правильно? Переходим к диагнозу, нозологии, которую называем экссудативный отит. Расскажите о нём, потому что очень много сейчас кривотолков про экссудативный отит.

Алан Асманов:

Вообще, говоря простым языком про среднее ухо для родителей, для наших слушателей, всё, что происходит в среднем ухе – в маленьком пространстве между барабанной перепонкой и внутренним ухом, зависит от состояния слуховой трубы, от её анатомии, от её функции. Основная функция слуховой трубы барометрическая, то есть слуховая труба выравнивает давление между барабанной перепонкой со стороны среднего уха и со стороны наружного слухового прохода.

Гюнай Рамазанова:

Регулирует внутри уха атмосферное давление.

Алан Асманов:

Да, именно эту функцию все могут хорошо ощутить в самолете, когда давление снаружи начинает падать. Мы делаем глотательные движения, и тогда выравнивается давление путем того, что воздух поступает через слуховую трубу в барабанную полость.

Гюнай Рамазанова:

В общем, барабанная полость — это закрытая полость, один выход —в носоглотку в виде трубы, слуховой трубы, потому что перепонка целая.

Алан Асманов:

Ещё есть отверстие, сообщающееся с сосцевидным отростком.

Гюнай Рамазанова:

Например, в самолете, когда в среднем ухе отрицательное давление, это означает, что внутри полости низкое давление; получается, барабанная перепонка втягивается внутрь, потому что там становится как вакуум.

Алан Асманов:

Да, барабанная перепонка втягивается в сторону отрицательного давления. Вообще, как только нарушается барометрическая функция, выравнивание давления, как только слуховая труба не в состоянии адекватно вентилировать барабанную полость, рано или поздно там начинаются какие-либо процессы. Начинается с банального втягивания барабанной перепонки. Взрослый человек может это ощутить и описать как заложенность уха, это первые признаки дисфункции слуховой трубы. Но ребенок это описать не может, дети знают только одно – болит или не болит, соответственно, этот этап дети пропускают, и ребенок никак не жалуется. А это первые признаки, когда ещё можно принять меры и вернуть нормальную функцию слуховой трубы, например, при гипертрофии аденоидов. Аденоиды зажимают слуховую трубу, появляется ощущение вакуума, ребенок никак его описать не может; мы лечим аденоиды, но в ухо никто не заглядывает, там начинается процесс. Вентиляционная, дренажная, барометрическая функции страдают, как только есть какая-либо механическая обструкция устья слуховой трубы.

Это может быть со стороны носоглотки, может быть отек толщи в слизистой оболочке самой трубы, евстахиит, который может возникнуть на фоне любого насморка, на фоне любого респираторного вирусного заболевания. При этом процессе в среднем ухе начинаются процессы экссудации, там появляется транссудат – выпот из межклеточного пространства. Через сосудистую стенку туда попадает транссудат – прозрачная стерильная жидкость. Это всё сопровождается заложенностью уха, и ухо ещё может даже не болеть, хотя на этом этапе нередко пациенты жалуются на то, что ухо, так называется, стреляет, начинается стреляющая боль. Перепонка начинает импульсивно втягиваться, и втяжения, особенно при глотании, могут давать стреляющую боль.

Гюнай Рамазанова:

Когда дети крутят головой, они чувствуют, например, какие-то волны или движения жидкости, или не могут чувствовать?

Алан Асманов:

Нет не могут, это не даёт боль, как правило. Экссудативный отит в том понимании, который мы называем экссудативный отит, в МКБ его называют хронический слизистый отит. Это хронический процесс, не гнойный хронический процесс. В результате длительной дисфункции слуховой трубы скапливается слизь в барабанной полости, и, чем дольше этот процесс происходит, тем более выраженными становятся изменения в барабанной полости, тем более вязкой становится слизь. Дальше что происходит? Со временем, если процесс длится от полугода до года, то эпителий, который выстилает барабанную полость, мерцательный многослойный эпителий начинает заменяться на цилиндрический эпителий, это называется метаплазия. А в цилиндрическом эпителии начинают уже появляться бокаловидные железы, которых в среднем ухе быть не должно, те самые железы, которые продуцируют слизь. Они начинают продуцировать слизь уже в среднем ухе, и вот тогда мы видим то, что в западной литературе называется glue ear, то есть клейкое ухо. Действительно, экссудат становится очень вязким, клейким, потому что это застойные явления, там нет никакой динамики, ничего не двигается, и постепенно, постепенно, прогрессивно ребенок теряет слух. Взрослые, конечно, редко до такой стадии доходят, потому что гораздо быстрее побегут к врачу. Взрослые испытывают большой дискомфорт, это неприятно, возникает такой симптом как аутофония, человек начинает слышать сам себя, когда говорит. Дети это всё пропускают.

Гюнай Рамазанова:

Родители же могут косвенно понять, что случилось с ребенком, насколько снижен слух?

Алан Асманов:

Родители могут понять, но, как правило, если родители не обращаются к отоларингологу, и хотя бы периодически ребенок не осматривается ЛОР-врачом, они понимают это тогда, когда процессу уже, как минимум, полгода, а то и год. Когда внезапно понимают, что ребенок вдруг стал переспрашивать, у него появилась такая привычка. Сначала родители очень долго это списывают на невнимательность и поведенческие особенности. Ну, переспрашивает, невнимательный, мультики смотрит, а на самом деле там уже идёт процесс. Многие родители приходят ко мне на приём и говорят: «Он уже 2 года переспрашивает, такой невнимательный, во всём такой». Мы делаем аудиометрическое исследование, выясняется, что там экссудативный отит уже, как минимум, год, вязкий экссудат, барабанная перепонка неподвижна, и у ребенка уже формируется кондуктивная тугоухость I–II степени. Здесь уже, скорее всего, без хирургического вмешательства не обойдётся.

Поэтому, если ребенок начинает переспрашивать, если это входит в постоянную привычку, настоятельно советуем обратиться к отоларингологу и посмотреть, как выглядит среднее ухо. Отоскопия, банальный осмотр уха, выполненный у отоларинголога, позволяет сразу заподозрить диагноз; ничего, что происходит за барабанной перепонкой, бесследно не проходит. Отоларинголог увидит и втяжение перепонки, и банальное нарушение вентиляции барабанной полости. Барабанная перепонка у детей прозрачная, у взрослых она может быть мутной, поэтому отоскопия, и уж тем более, если есть возможность – отоэндоскопия или видеоскопия позволит сразу заподозрить. Затем ребенка посмотрит сурдолог, подтвердит диагноз, а дальше надо искать причины.

Переходя к причинам, надо сказать, что у детей основная причина – это состояние глоточной миндалины или аденоидов. Гипертрофированные аденоиды или же горизонтально расположенные аденоиды, которые блокируют перитубарную зону, ― это самые коварные аденоиды. Слуховые трубы находятся на латеральной зоне носоглотки, а аденоиды имеют свойство расти из купола вниз, и таким образом могут абсолютно никак не мешать слуховым трубам, вы знаете.

Гюнай Рамазанова:

Смотря, какой череп у ребёнка, там же ещё боковая стенка носоглотки.

Алан Асманов:

Строение носоглотки имеет, конечно, анатомию, и особенности строения мягкого нёба, носоглотки, твердого нёба и так далее.

Гюнай Рамазанова:

Вообще, размер носоглотки. Бывают большие дети, совсем мелкие дети, кости разные.

Алан Асманов:

Одним словом, родители должны знать, что аденоиды могут никак не мешать дыханию, но при этом препятствовать нормальной работе слуховой трубы.

Гюнай Рамазанова:

Отлично вы сказали, это очень важно!

Алан Асманов:

Так бывает нередко. Во время приема нередко бывает, что я говорю: ребенка надо оперировать. «Как? У нас же аденоиды всего лишь II степени! Он у нас прекрасно дышит, зачем его оперировать?» Оказывается, аденоиды подковообразно расположены, они спускаются ровно в слуховую трубу. Родители должны ещё одно прекрасно понимать: есть много мифов про аденоиды. Степень аденоидов не является показанием или противопоказанием к операции, аденоиды могут быть III степени, рентгенологически их можно классифицировать как аденоиды III степени, но оперировать их не надо. Нужно взвешивать всё в совокупности: клинические проявления, степень затруднения носового дыхания, нарушение речи, частоту респираторных заболеваний, назофарингитов и так далее, и, конечно, состояние среднего уха, отиты. Поэтому, как только мы нашли отит, носоглотка, отит, носоглотка — никогда нельзя игнорировать носоглотку, если у ребенка есть проблемы со средним ухом. Острый отит, однократный острый отит – окей, может быть, действительно. Не всегда в носоглотке при этом могут быть хронические проблемы, но, если отит носит повторяющийся характер, однозначно нужно посмотреть, что происходит в носоглотке.

При среднем экссудативном отите, который является хроническим процессом, в 97 % случаев проблема со стороны носоглотки, в носоглоточной миндалине. Такой отит консервативно вылечить не всегда удается. У нас стране приняты, скажем так, не совсем стандарты, а некие традиции лечить отит определенным образом. По международным рекомендациям методов лечения, которые мы используем рутинно, нет, поэтому, если воспаление носоглотки правильным образом купировать и лимфоидная ткань сокращается, то, по идее, слуховая труба должна заработать, и отит купируется самостоятельно.

Гюнай Рамазанова:

Вследствие гравитации самостоятельно всё пойдёт?

Алан Асманов:

Если не тот отит, который уже 2 года у ребёнка, если только первые стадии экссудативного отита, то ещё может самостоятельно разрешиться. Здесь мы используем и муколитики, и различные физиотерапевтические методы, и антибиотики, и продувания, пневмомассажи и так далее. Но, родители задаются вопросом эффективности. Есть ситуации, когда, действительно, выбранный метод помогает ускорить процесс, но, если собственные функции слуховой трубы и организм ребенка не работают, то никакая физиотерапия и продувания, ничего не поможет. Поэтому слуховую трубу, у которой функция, в принципе, сохранна, лучше оставить в покое, ничего не делать, процесс в ней разрешится самостоятельно.

Гюнай Рамазанова:

Ещё вопрос: рецидивирующие экссудативные отиты. Есть у ребенка экссудативный отит, например, ты делаешь тимпанометрию, и там видишь – прямая линия, жидкость, всё понятно. Мы делаем повторы. Например, через месяц одна сторона – отрицательное давление, жидкости нет вроде бы по тимпанометрии, а потом снова возвращается. В течение года может 3-4 раза каждый ОРВИ заканчиваться жидкостью, экссудатом в ухе, что мы называем рецидивирующий экссудативный отит. Расскажите о нём, это показание к операции? Ведь у ребёнка была нормальная, пустая барабанная полость.

Алан Асманов:

Тот отит, про который вы говорите, это катаральная фаза экссудативного отита. Здесь механизм другой: нет метаплазии эпителия, тут нормальный эпителий, но у ребенка есть определённая анатомия, особенности анатомии слуховой трубы; она может быть немного заужена, могут быть близко расположены аденоиды. Соответственно, возникает ОРВИ – отек, труба закрылась, дисфункция, появился транссудат. Ещё не экссудативный отит, а транссудат. Отёк ушёл, поправились, 5-7 дней – труба открылась, жидкость ушла, и барабанная полость полностью пришла в норму.

Такие отиты, как правило, – возрастная особенность детей, при такой картине их не нужно оперировать. Если по истечении ОРВИ ухо приходит в норму, его оперировать не надо, ни ухо, ни носоглотку трогать не нужно. Другой вопрос, если после каждого ОРВИ экссудат держится по полгода, и родители ходят каждый раз, и физиотерапии, и продувания, промывания – здесь нужно задуматься. Это уже больше такой хронический процесс, с таким ухом нужно принимать меры.

Гюнай Рамазанова:

Как лечится экссудативный средний отит? Лучше привести всемирную практику.

Алан Асманов:

Приблизительно причины и патогенез мы обсудили. Резюмируя, надо сказать, что обязательно оценить состояние носоглотки, состояние аденоидов. Да, конечно, это нужно делать не при помощи рентгена носоглотки, а при помощи эндоскопии. Рентген носоглотки, насколько бы ни был качественный или не качественный, никогда не покажет, как выглядит устье слуховой трубы, аденоиды по отношению к устью, снимок покажет только размер аденоидов, и то не всегда достоверно. К сожалению, у нас эти снимки по сей день делаются постоянно. Я никогда не назначаю это исследование ввиду его неинформативности. Эндоскопическое исследование позволяет увидеть. Правильно выполненная эндоскопия на сегодняшний день для ребенка абсолютно безболезненна, есть фиброриноскопы с очень маленьким диаметром, который позволяет абсолютно безболезненно, даже без анестезии провести исследование, всё задокументировать, сфотографировать, записать видео и всё показать, объяснить родителям. Не надо бояться эндоскопического исследования носоглотки, родители как слышат «эндоскопия», так им кажется, что это какая-то невероятно кровавая, травматичная процедура, но это не так. Конечно, должна быть определенная техническая подготовка в клинике, для того чтобы комфортно выполнить процедуру.

Гюнай Рамазанова:

Делая жёстким эндоскопом, конечно, некоторых детей надо хорошо фиксировать, потому что даже опасно.

Алан Асманов:

Ригидные эндоскопы, жёсткие, для детей не очень удобны, потому что дети крутятся-вертятся; это травмирует стенки и может остаться неприятным воспоминанием у ребенка. Поэтому фиброскоп, то есть мягкий эндоскоп, которым можно осмотреть носоглотку. Это абсолютно безболезненная процедура. Они сейчас есть 2-миллиметрового диаметра, очень комфортно для ребенка. Эндоскопия практически обязательно, золотой стандарт в оценке состояния таких детей. Аудиометрия тоже позволяет оценить, измерить давление за барабанной перепонкой, оценить её подвижность. Если ребенок 5 лет и старше, может вступать в диалог с доктором, то можно оценить и степень потери слуха.

Гюнай Рамазанова:

Пороговая аудиометрия, а ещё есть тимпанометрия или акустическая импедансометрия, когда мы мерим подвижность перепонки.

Алан Асманов:

Если мы приходим к выводу, что у ребенка экссудативный средний отит, слуховая труба не работает полгода и более, до нормального идеального состояния барабанную полость излечить консервативно нам не удаётся, самостоятельно экссудат не дренируется, он становится всё более и более вязким, ребенок вступает уже в фазу клейкого уха, то нужно думать о хирургическом вмешательстве, чтобы там не образовались спайки, не начался фиброзный процесс и ребенок не получил в итоге стойкое снижение слуха. Надо сказать для родителей, что никакой экссудативный, адгезивный и даже острый отит никогда не приведёт к глухоте. Родители переживают: «У него экссудативный отит, не оглохнет ребенок?» Он не оглохнет, но потерять определенное количество децибел слуха, вплоть до половины, он может, что будет сказываться на качестве жизни, конечно. Если в раннем возрасте, в детстве своевременно, правильно, адекватно полечить, скорее всего, никаких проблем со слухом и со средним ухом у ребенка в дальнейшем не будет.

Хирургическому лечению можно посвятить целую передачу. Всегда лечение таких состояний, в 99 % случаев начинается с аденотомии. Здесь носоглоточная миндалина уже больше приносит вреда, нежели пользы, и носоглотку, и слуховую трубу нужно освободить, как обязательный этап. Нередко только аденотомии бывает достаточно для того, чтобы прекратить и убрать провоцирующий фактор из носоглотки. Слуховая труба начинает работать нормально, провокатора в виде аденоидов, которые, воспаляясь, индуцируют слуховую трубу, уже нет, соответственно, мы забываем про отиты. Это самый благоприятный сценарий.

Если состояние уже носит длительный характер, и экссудат за барабанной перепонкой вязкий, то врач при отоскопии и при тимпанометрии должен оценить, насколько вязкий экссудат. Если экссудат прозрачный, который у ребенка месяц-два за барабанной перепонкой, в нём видны пузыри воздуха, экссудат подвижный при различных функциональных пробах слуховой трубы, то зачастую такое ухо трогать и не надо. А если экссудату уже полгода и более, его нужно механически оттуда удалить. Это можно сделать только транстимпанальным доступом, сделав небольшое отверстие в барабанной перепонке. Не надо пугаться слова «отверстия», разрыва барабанной перепонки – от этого ребенок не оглохнет, перепонка у детей прекрасно заживает. Иногда даже слишком быстро заживает, быстрее чем нужно, потому что у детей репаративные способности к заживлению барабанной перепонки очень высокие за счет эпителия, за счет толстого и плотного фиброзного слоя у детей всё регенерируется. Иногда очень крупные перфорации заживают, удивляешься, у взрослых так не происходит. Поэтому не надо бояться этой процедуры. Удаление экссудата можно сделать при помощи микроскопа, мы сейчас это делаем при помощи эндоскопа – на мой взгляд, так удобнее; под контролем камеры доктор микроотсосом зайдет за барабанную перепонку, оттуда механически уберёт экссудат.

Гюнай Рамазанова:

То есть через разрез. Лазером или как?

Алан Асманов:

Есть разные виды доступа, кто-то предпочитает делать лазером. Какое преимущество лазера? Лазерная тимпаностомия называется, когда лазерное волокно подносят к барабанной перепонке, и выжигают, грубо говоря, небольшое отверстие диаметром с это лазерное волокно, как правило, отверстие 1,5 мм. За счет того, что лазер коагулирует края, отверстие долго не заживает и даёт своего рода эффект продленной вентиляции. Как правило, отверстие может не заживать месяц-два, в ряде случаев это применимо. Нужно оценить, насколько вязкий экссудат и насколько нужно такое отверстие.

Гюнай Рамазанова:

Вы в своей практике больше чем пользуетесь?

Алан Асманов:

В нашей практике лазерную тимпаностомию мы редко используем, не потому что я ее не люблю. Российская прерогатива больше, насколько я знаю, наши отоларингологи первыми начали делать миринготомию, но серьезной доказательной базы пока что именно этот метод не имеет. На Западе в большинстве случаев, в любой западной клинике, в США, в Англии, в Германии на любой экссудативный отит сразу ставится шунт, с чем я тоже не совсем согласен.

Что такое шунт? Шунт – это микроскопическая трубочка; она может быть силиконовой, может быть пластиковой или металлической, которая устанавливается в проделанное отверстие для того, чтобы оно не закрывалось. Через шунт происходит вентиляция барабанной полости до тех пор, пока не восстановится, и не возникнет обратная метаплазия эпителия, то есть не восстановится эпителий, который должен быть. Это происходит в течение от полугода до года, поэтому шунты оставляют на 6-12 месяцев. Они могут самопроизвольно выпадать, в процессе заживления барабанная перепонка выдавливает шунт. Это наиболее оптимальный вариант, в частности, таким образом выпадают силиконовые шунты. Но бывает, что они не выпадают, их приходится удалять. Бывает, что барабанная перепонка вследствие происходящих процессов становится очень дряблой, часть слоев барабанной перепонки, фиброзные волокна, разрушаются, остается только эпидермальный слой, он становится как пергаментная бумага. После установки шунта за счет того, что прекращается втяжение, мы убираем вакуум, адгезия прекращается, восстанавливается вентиляция, вырастают волокна, перепонка снова становится нормальной. Мы удаляем шунт, она закрывается. Если слуховую трубу удалось развентилировать, то мы забываем о проблеме, и такое ухо восстанавливается.

Но, однозначно ответить на вопрос, ставить шунт или нет, – сложно. Если коротко, то шунт нужно рассматривать тогда, когда процесс очень длительный, когда есть подозрения, основания полагать, что слуховая труба не восстановит быстро свою функцию, например, из-за рубцовых изменений, повторных операций в носоглотке, неудачная первый раз выполненная аденотомия. Или, например, я сегодня оперировал мальчика, мы установили ему шунт, почему? Потому что у него при симметрично расположенных аденоидах одна барабанная полость полностью не работает, слуховая труба, по какой-то причине с одной стороны экссудатив, с другой – нет. То есть, при абсолютно одинаково расположенных аденоидах, и со стороны носоглотки никаких видимых причин. Видимо, какой-то роцесс происходит в слуховой трубе, поэтому мы поставили шунт с одной стороны, понимая, что процесс будет не быстрым.

Но, я могу сказать по опыту, в большинстве случаев применяется миринготомия, то есть разрез барабанной перепонки и механическое удаление экссудата. Можно еще барабанную полость промыть лекарством, гормоном, этого бывает достаточно в 90 % случаев. Тогда отверстие закрывается через 5-7 дней, никаких ограничений в плане купания, ныряния у ребенка нет.

Гюнай Рамазанова:

То есть нет осложнений в виде незакрытия перфорации.

Алан Асманов:

Никак это ребенка в дальнейшем не обременяет и никак качество его жизни не нарушает.

Гюнай Рамазанова:

Интересно, ещё раз вернемся. Вы ригидным эндоскопом смотрите, делаете разрез парацентезной иглой, например, и смотрите, какой экссудат? Или вы начинаете аспирировать?

Алан Асманов:

Мы начинаем аспирировать.

Гюнай Рамазанова:

Это вязкое или всё-таки более жидкое?

Алан Асманов:

По консистенции экссудата можно понять, как работает отсос. Бывает, что экссудат не просто как клейкое ухо, он похож на каучук, его не удаётся вытянуть из уха, или иногда бывает настолько плотный, единый, гелеобразной веревкой вытягивается из среднего уха. Такой экссудат находится в среднем ухе не менее 8 месяцев, такое не происходит ни за месяц, ни за два.

Гюнай Рамазанова:

Это же идеально, мне понравилось! То есть в ходе операции ты уже знаешь, что делать с ребенком. Шунт стоит, ты думаешь: если там жидкость, экссудат свежей консистенции, можно просто убрать, аспирировать, промыть.

Алан Асманов:

Если экссудат очень вязкий, мы ставим туда шунт. Если этого не сделать, то отверстие закроется через 5-7 дней, там снова накопится экссудат, при этом будет свободная носоглотка.

Есть ещё один контингент детей с проблемами среднего уха, когда возникает адгезивный отит – самая неприятная форма дисфункции слуховой трубы, возникающая по причине иногда врожденной, иногда приобретенной. Чаще всего это бывает у детей с врожденными аномалиями лицевого скелета, есть определённые синдромы – синдром Дауна, синдром Крузона, синдром Пфайфера, расщелина мягкого, твердого нёба. Все эти дети попадают в зону риска по хронической дисфункции слуховой трубы. Иногда, даже применяя все методы, восстановить нормальную работу слуховой трубы у них никак не удается. У меня такие дети есть, наблюдаются. Мы ставим шунт один раз, ставим шунт второй раз, делаем пластику тубарного валика, удаляем аденоиды, и ничто не приводит к результату. Пока шунт стоит – всё хорошо, ребенок слышит, он счастлив, всё нормально; убираем шунт — перепонка зарастает, снова накапливается экссудат, начинается адгезия, перепонка втягивается, слух падает. Такие дети часто сами просят поставить им шунт, который не выпадет, и они ходят с шунтом. Есть шунты длительного ношения, они имеют фиксирующие лапки, которые расправляются за барабанной перепонкой; такой шунт никогда не выпадет.

Гюнай Рамазанова:

А он не очаг инфекции лишний раз? Всё-таки, барабанная перепонка – наш защитник.

Алан Асманов:

Если делать правильный туалет слухового прохода и избегать ныряний, купаний, то всё в порядке. Есть дети, которые годами носят такие шунты, потому что это единственный выход для них. Но они составляют очень маленький процент, для этого должны быть определённые условия. Как правило, я говорю, развивается вследствие аномалии развития.

Есть ещё один метод, который сейчас применяется, мы используем, ― баллонная пластика, дилатация. То есть баллон устанавливается в слуховую трубу через носоглотку, раздувается на 2 минуты и удаляется. Таким образом происходит расширение хрящевой части слуховой трубы.

Гюнай Рамазанова:

А у вас хорошие результаты? Почему-то я не очень доверяю этому методу.

Алан Асманов:

Конечно, если говорить про контингент, про который я говорил, с тяжёлыми адгезивными отитами, то будет бесполезно, не сработает. Более того, у детей с пороками развития нельзя использовать подобную дилатацию, потому что риски дегисценции канала сонной артерии. Если это так, то баллоном можно повредить. Поэтому у детей с аномалиями развития нельзя использовать баллонную дилатацию, это высокий риск.

Гюнай Рамазанова:

Я думаю, что надо поговорить про хронический гнойный средний отит. Про острый средний отит в нескольких словах хотим что-то услышать от вас, и я очень хочу последний интересный вопрос задавать. Расскажите, пожалуйста, про острый средний гнойный отит.

Алан Асманов:

Острый средний гнойный отит – наиболее частая проблема детей до 6 лет. На первом году жизни, с 2 до 6, когда идёт активная лимфопролиферация, активно растет вся лимфоидная ткань. В это время ребенок начинает ходить в детский сад, сталкивается с огромным количеством респираторной инфекции, начинает часто болеть, в носоглотку заселяется флора, ― это нередко провоцирует средние гнойные отиты. Остро начинающееся заболевание, никогда не бывает спонтанно только отит, всегда начинается с ОРВИ. Механизм здесь такой же – дисфункция слуховой трубы, но разница в том, что жидкость в барабанной полости инфицируется, бактерия попадает туда, и гнойный процесс очень быстро начинает развиваться, давить на барабанную перепонку. Появляется выраженная боль, интоксикация, температура, может быть даже жизнеугрожающим состоянием. Здесь является обязательной консультация отоларинголога или даже госпитализация.

Родителям пропустить это состояние практически невозможно, ребенок будет выраженно испытывать беспокойство. Если ребенок, допустим, до года, или не говорит, то он будет хвататься за это ухо, будет беспокойным, отказываться от еды и так далее, будет температура. Любой педиатр немедленно порекомендует осмотр у отоларинголога, чтобы исключить гнойный отит. Сейчас многие педиатры сами смотрят ухо, владеют отоскопией. Ребенка до года я бы в любом случае рекомендовал показать отоларингологу, как бы хорошо педиатр не владел отоскопией, даже до 2 лет, потому что у детей в таком возрасте отит может иметь латентное течение. У такого ребёнка барабанная перепонка очень толстая за счет фиброзных волокон, и иногда отоскопически обильный гнойный процесс можно даже не заподозрить, а парацентез ребенку показан, педиатр это не сможет распознать.

Гюнай Рамазанова:

Потому что это грозит мирингитом.

Алан Асманов:

Потому что гной куда-то должен деться. У него есть всего 4 пути в барабанной полости. Первый – это слуховая труба, но она уже не работает. Второй — это барабанная перепонка, возникает её деструкция, и гной попадает в слуховой проход; родители видят гной, выделяемый из слухового прохода. Третий путь – это сосцевидный отросток через aditus ad antrum, то есть вход в сосцевидную пещеру, что чревато развитием мастоидита. Четвертый путь – сквозь крышу барабанной полости, которая является очень тоненькой, происходит её лизис, и гной может попасть в полость черепа, не говоря о том, что вообще может вызвать сепсис. Это очень быстро может стать жизнеугрожающим состоянием, поэтому не нужно недооценивать гнойный средний отит, нельзя.

Гнойный отит просто так не возникает, начинается с катарального отита. Катаральную фазу иногда родители могут пропускать. Она может длиться всего 6-7 часов и очень быстро может перейти в гнойный отит, поэтому обязательно должен быть динамический отоскопический контроль. Родители должны об этом помнить, особенно, если они находятся с ребенком где-то далеко, где сложно вызвать доктора.

Гюнай Рамазанова:

Самый больной вопрос. Сейчас новая мода, родители занимаются здоровым образом жизни и так далее, и настроены против антибиотиков, я часто вижу. Причем, на нас в суд подают, что ты назначил антибиотики даже местно. Вопрос такой, я хочу, чтобы ваш ответ услышали. Есть стандарты, до 2 лет средний отит лечится антибиотиками, обязательное условие.

Алан Асманов:

Да, это правильно. До 2 лет диагноз острый средний отит, как прописано в наших стандартах, должен сопровождаться антибактериальной терапией. Если, скажем так, самая-самая начальная фаза и тубоотит, когда есть лишь дисфункция слуховой трубы, барабанная перепонка просто слегка втянута и немножко розоватая, нет температуры, ребёнок немножко беспокойный, может реагировать на ухо, теребит его – да, здесь можно обойтись местными противовоспалительными обезболивающими препаратами. Но нужно смотреть, потому что состояние может очень быстро развиваться. Если стоит диагноз катаральный отит, и уж тем более – гнойный, то системная антибактериальная терапия обязательно.

Гюнай Рамазанова:

Пройдемся: что такое нарушение слуха, и что бы вы хотели родителям о нём сказать?

Алан Асманов:

Нарушение слуха может быть двух типов. У нас есть системы органа слуха, которые звук доставляют, проводят, и системы, которые его воспринимают и анализируют. Первые – это ушная раковина, слуховой проход, барабанная перепонка, слуховые косточки и барабанная полость; если в них возникает воспалительная проблема, разрыв, травма, отит и так далее, то она вызывает, так называемую, кондуктивную тугоухость, нарушается звукопроведение. Если возникает ситуация, когда страдают нервные волокна, рецепторы, ядра в головном мозге – это вызывает сенсоневральную тугоухость. С кондуктивной тугоухостью всё более-менее понятно: нужно устранить кондуктивный компонент, восстановить цепь звукопроведения, слух будет восстановлен. С сенсоневральной тугоухостью сложнее, определить уровень поражения воспринимающего аппарата очень сложно.

Есть много сложных исследований тугоухости, в частности, КСВП, она может быть и врожденной, может быть приобретённой. Врождённая сенсоневральная тугоухость, есть скрининговые методы, опять же, КСВП – объективный метод исследования слуха, который позволит понять, если родители заподозрили. Двусторонний процесс родители быстро поймут – ребенок не реагирует на звуки, не говорит, не реагирует на громкие звуки, хлопки и так далее. Есть случаи, когда родители узнаю́т про врождённую сенсоневральную одностороннюю тугоухость или глухота, только когда ребёнок идёт в школу, потому что ребенок настолько хорошо адаптируется слышать одним ухом, что никто этого не понимает. У меня были пациенты, в 8 лет у ребенка выявляли одностороннюю сенсоневральную глухоту. Я интересуюсь: вы только узнали об этом? «Да, однажды ребенок лёг на подушку здоровым ухом, мы не могли его дозваться».

Гюнай Рамазанова:

Я видела на приеме ребенка, который поворачивался как бы в вынужденное положение, и стоит, слушает, а родители думают, что это его особенность.

Алан Асманов:

Да, поэтому правильная и своевременная настороженность и правильная, своевременная диагностика позволят. Что с этим делать? Сенсоневральную тугоухость очень редко можно излечить, но можно предотвратить её прогресс. Нужно выявить очаг, снять МРТ, посмотреть, в каком состоянии головной мозг и так далее. Надо понимать, что к ней могут приводить опухоли. Если они исключены и определена дисфункция нерва, нервного волокна, или его гибель на фоне ототоксических антибиотиков, либо из-за родовой травмы, трофических нарушений, сосудистых проблем, шейный отдел, позвоночник, ― причин сенсоневральной тугоухости может быть очень много, то нужно устранить причину, если возможно, а если нет, то нужно решать вопрос со слухопротезированием. Родители очень не любят слово «слуховой аппарат», на ребенка будут обращать внимание, показывать пальцем и так далее. Сейчас есть очень современные слуховые аппараты, очень миниатюрные, есть внутриканальные слуховые аппараты, которые устанавливаются прямо в слуховой проход, их не видно, и качество жизни ребенка будет совсем другим.

Гюнай Рамазанова:

Ребёнок не будет говорить, если не будет слышать.

Алан Асманов:

Когнитивные способности ребенка, конечно, существенно страдают. Ребенок плохо усваивает материал, появляются определенные комплексы, появляется определенное специфическое поведение; ребенок стесняется что-то не услышать, стесняется переспрашивать и так далее, и так далее. Есть слуховые аппараты, которые встраиваются в дужку очков. Поэтому надо решить вопрос, подобрать, девочки маскируют их за волосами и так далее, но это нужно сделать, не надо стесняться.

Гюнай Рамазанова:

Я еще родителям подсказываю, спрашиваю: когда вы все смотрите телевизор, или мультики, ребенок просит сделать громче, чем вы все слушаете? Это домашние тесты. Родители говорят: «Да нет, он из кухни слышит всё, что мы говорим», а на самом деле смотришь и видишь, что ребенок плохо слышит. У ребенка может быть волнообразно, то он слышит, то нет, – опять-таки, мы говорим про экссудат. На это надо обращать внимание. Что бы там ни было, если несколько дней подряд прицельно наблюдать за слухом ребенка, родители поймут сами, что ребёнок одной стороной переворачивается, он может, как вы сказали, на подушке лежать и не слышать и так далее. Очень важно наблюдать, чуть-чуть внимательнее смотреть на слух.

Алан Асманов:

Очень часто бывает, особенно, когда ребенок один в семье, родители очень привыкают к поведению ребенка, не замечают, что ребенок гнусавит, у него нарушен голос, он переспрашивает. Они настолько привыкают к нему. Когда есть еще дети, они видят разницу и обращают внимание. Поэтому нельзя игнорировать.

Гюнай Рамазанова:

Скажем в двух словах про травмы уха, инородные тела – тоже важно. В двух предложениях: насколько опасно, насколько дети коварные, что они делают со своими ушами.

Алан Асманов:

Я во всех лекциях для родителей всегда оставляю большой сектор для обсуждений инородных тел. Родители недооценивают, насколько шустрые, хитрые и быстрые их малыши. У меня у самого двое детей, и даже я с этим столкнулся. Дети обожают засовывать различные предметы, особенно яркие, в ухо и в нос.

Инородные тела делятся на несколько категорий. Это могут быть живые инородные тела, насекомые, которые заползают в ухо, как ни странно, это могут быть органические и неорганические. Например, горошина; она со временем начнет разлагаться, появится неприятный запах и так далее. Бусина может очень долго находиться. Надо только одно усвоить: если инородное тело не живое, не насекомое, то не надо даже пытаться самостоятельно вынуть его из уха, потому что в слуховом проходе есть очень узкое место, перешеек, минуя который, инородное тело достать будет очень сложно. Особенно круглые инородные тела – бусины, пули, стразы. Но, самое неприятное и ужасное инородное тело – это батарейки. Батарейка вызывает распад ткани, электрохимический ожог, начинаются очень серьёзные разрушения. Батарейки нужно катастрофически быстро вынимать из уха, поэтому с такой проблемой нужно быстро доставить ребенка в больницу. Единственное, что могут сделать родители: если инородное тело живое, жук заполз в ухо и вызывает очень серьезную боль своими движениями, то нужно закапать в ухо растительное масло, тем самым обездвижить насекомое. Потом врач должен его удалить. Так, наверное, вкратце.

Гюнай Рамазанова:

Спасибо большое, что сегодня вы нашли время после операционного дня!

Алан Асманов:

Спасибо большое! Всего доброго!