Как принимать лекарства?
Профилактика заболеваний
Юлия Каленичина:
Здравствуйте, дорогие друзья! Вновь в эфире программа «Точка приложения» и с вами мы, ее ведущие, Оксана Михайлова и Юлия Каленичина. Тема нашей передачи сегодня настолько важна, что она может коснуться не только тех людей, которые страдают хроническими заболеваниями, но и даже обычного здорового человека. Все равно рано или поздно приходится столкнуться с приемом лекарственных препаратов: а правильно ли мы их принимаем? На эти вопросы нам сегодня ответит Денис Александрович Прокофьев – врач-кардиолог, врач общей практики ДЦ 5 и один из наших любимых ведущих.
Огромные портянки, которые вкладываются в коробочки с медикаментами, написаны очень сложным языком. Для кого они пишутся – больше для врачей, которые назначают препарат, либо для пациентов? И даже если это для врачей, там написано: «Перед применением лекарства внимательно ознакомьтесь с инструкцией». Понять эту инструкцию может не каждый.
Денис Прокофьев:
Эти портянки называются «инструкция к применению лекарственных препаратов». Их на самом деле две. Инструкция, которую вы видите при покупке лекарственного препарата, называется инструкция-вкладыш. А помимо инструкции-вкладыша есть еще основная инструкция, которая создается специально для врачей, она есть в государственном регистре лекарственных средств, она есть, как правило, на сайте официальных производителей. Она более подробно описывает все противопоказания, способы применения, действующее вещество, но инструкция в первую очередь создается для врачей. Если мы посмотрим на современные инструкции, то раньше первая инструкция содержала в себе набор из 160 букв, сейчас это минимум 6 000 букв.
Юлия Каленичина:
С двух сторон очень мелким шрифтом.
Денис Прокофьев:
Много что перечислено – показания, противопоказания. И человеку, который не очень разбирается в медицине, понять достаточно сложно. Когда в инструкции вы читаете противопоказания, вы можете столкнуться с огромным перечнем, вплоть до внезапной смерти. Мы зачастую сталкиваемся с тем, что после того, как человек прочитал инструкцию к препарату, он идет к врачу и говорит: «Подождите, ну что же Вы мне назначили? Я принимать не буду, вред гораздо больше, чем польза». Я всегда говорю о том, что, покупая препарат и назначая его, врач несет полную ответственность за вас, и инструкция для меня. Поэтому если я прописал этот препарат, если у вас есть какое-то сомнение, вы можете прийти ко мне и спросить, но делать самостоятельно выводы, прочитав инструкцию о возможности применения или невозможности применения, не нужно.
Противопоказания, которые там описаны, зачастую производитель себя страхует, для того что бы ни случилось на фоне приема лекарственного препарата, это было в инструкции. На самом деле, чем качественнее препарат, тем более длинная к нему будет инструкция, потому что если мы берем достаточно старые токсические препараты, инструкция к ним может быть минимальна. В то время, когда современные, качественные, звучные, дорогостоящие препараты имеют огромную инструкцию, поэтому в первую очередь инструкция пишется для врачей.
Оксана Михайлова:
Если в инструкции-вкладыше не написано о специальных указаниях по применению лекарств, как мне быть? К врачу идти?
Денис Прокофьев:
Давайте начнем с того, что когда врач прописывает лечение, если мы возьмем стандарты – так как должно быть, есть РП, это в рецепте строка, которая прописывает название препарата и ее дозировку, есть количество, сколько необходимо выдать лекарственных препаратов. И есть такой термин, как сигнатура, вам должно быть врачом прописано как его принимать, поэтому даже не инструкция, а врач должен вам это трактовать. Общее правило для применения всех лекарственных препаратов, если отсутствует рекомендация по их приему, сводится, что его необходимо принимать за полчаса до еды либо за 2 часа после. В инструкции зачастую прописывают, и здесь тоже огромное количество нюансов. Возьмем самый распространенный – «натощак». Как Вы думаете, это за сколько?
Оксана Михайлова:
Хотя бы за полчаса до еды.
Денис Прокофьев:
Зачастую, когда наши люди подразумевают натощак, подразумевается, что он проснулся, ничего не ест, выпил лекарственный препарат и может буквально 15 минут походить и завтракать. Слово «натощак» подразумевается за час до еды. Когда мы говорим до еды, это другой термин, который обозначает, что лекарственный препарат нужно принимать за 30 минут до еды.
Оксана Михайлова:
Натощак – за час, до еды – за 30 минут?
Денис Прокофьев:
Да.
Юлия Каленичина:
А перед едой – это непосредственно перед приемом пищи…
Денис Прокофьев:
До еды – это 30 минут. Во время еды – на еду дается 30 минут. То есть вы начали есть – во время приема пищи 30 минут. После приема пищи – это время 30 минут после приема пищи, от 30 до 120 минут.
Оксана Михайлова:
Я уже запуталась.
Денис Прокофьев:
Натощак – это за час. До еды – за 30 минут. Во время еды – на протяжении всего приема пищи. И после еды – это минимум через 30 минут до 120 минут после приема пищи.
Оксана Михайлова:
Полчаса – 1,5 часа
Юлия Каленичина:
Запивать препараты чем нужно?
Денис Прокофьев:
Самое правильное – запивать все лекарственные препараты обычной кипяченой водой.
Оксана Михайлова:
Не все пьют кипяченую воду, и я отношусь к тем, у которых просто на кипяченую воду обратная реакция будет. Дети не все пьют кипяченую воду. Какая альтернатива? Можно молочком или чайком?
Денис Прокофьев:
Дело в том, что у лекарственного препарата может быть определенное взаимодействие. Самая большая ошибка – это запивать молоком, если это только не прописано. Есть ряд витаминов, но их очень ограниченное количество. Но у нас любят запивать молоком. Не забывайте, что молоко может являться сильным аллергеном, потому что там должен быть обязательно травяной компонент, он может являться носителем определенных антибиотиков, которые добавляют для стерилизации молока. Поэтому молоко не является универсальным напитком для запивания лекарственных препаратов. Если мы говорим про слабый чай, наверное, да. Соки ни в коем случае, не минеральные воды. Мы полностью исключаем запивание таблеток алкоголем. Но минимум 100 мл жидкости должно быть.
Оксана Михайлова:
То есть не глоток, а полстакана воды. Я пью таблетку, глотком запила, вода у меня проскользнула – этого мало?
Юлия Каленичина:
Таблетка должна в желудок попасть, а она упала в пищевод.
Денис Прокофьев:
Это действительно так. Еда, таблетка формирует пищевой комок, и необходимо попадание не только в пищевод, но и в сам желудок для полного растворения, поэтому мы говорим о том, что количество жидкости не может мериться глотком. Это необходимое количество, 100 мл вполне достаточно. Просто я хочу отдельно заострить внимание, что если таблетка ушла изо рта, это не значит, что она попала туда, куда ей надо. То есть нужно выпить достаточное количество жидкости.
Оксана Михайлова:
Для ребенка 100 мл это много, чуть поменьше можно?
Денис Прокофьев:
Для детей очень много лекарственных препаратов, которые имеют разведение и жидкие формы. Это тоже неспроста. Если вы посмотрите лекарства, которые используются в педиатрии, минимальное количество из них носит таблетированную форму.
Юлия Каленичина:
А если таблетка, то растворимая.
Денис Прокофьев:
И это очень правильный подход.
Оксана Михайлова:
А у взрослых жидкую форму надо запивать или нет?
Денис Прокофьев:
На самом деле, нет. Если мы говорим о сиропах, запивать не нужно, если мы говорим о растворимых формах – запивать не нужно. Есть ряд капель, но они также растворяются в воде.
Юлия Каленичина:
Зачастую доктор пишет принимать 3 раза в день. Что это значит? Нужно ли соблюдать всегда определенный интервал между приемами препаратов, либо выпил человек в 9 утра, в 12 дня и в 16, как рассчитать время?
Денис Прокофьев:
Когда человеку говорят о том, что ему необходимо принимать препарат 3 раза в день, он привязывается к режиму дня. Как правило, это завтрак, обед и ужин. И он может быть очень разный. Самое важное – поделить сутки на равные промежутки, это составляет 8 часов. Если мы говорим прием 3 раза в день, то мы берем интервал по 8 часов – утро, день и вечер.
Оксана Михайлова:
8,16,12.
Денис Прокофьев:
И если врач назначит 4-хкратный прием препарата, и это потребует встать ночью и выпить лекарственный препарат, надо завести будильник, встать ночью и выпить этот лекарственный препарат. Это очень важно. Существует ряд пролонгированных препаратов – пролонгированных антибиотиков.
Оксана Михайлова:
А что значит пролонгированных?
Денис Прокофьев:
Пролонгированного – это длительного действия. Есть антибиотик кларитромицинового ряда, который имеет дозировку 500 мг и на упаковке написано «пролонгированный». То есть производитель подразумевает, что он будет действовать вместо двух приемов, вам нужно будет принять один. Но там много проблем, потому что есть пики действий, и в практике не люблю я пролонгированные формы, потому что создать определенную концентрацию крайне сложно. Поэтому и в гипотензивной терапии, и антибактериальной терапии я бы очень рекомендовал не гнаться за пролонгированными формами, а использовать именно кратность приема.
Конечно, может случиться так, что вы пропустите какой-то прием. В этом случае тоже есть основная ошибка. Она связана с тем, что человек пытается наверстать упущенную дозу и принимает сразу 2 таблетки. Этого делать категорически нельзя. Если вы забыли принять лекарственный препарат вовремя, вы должны его принять тогда, когда вы вспомнили, но не меньше, чем за 2 часа до приема назначенного лекарства. Если вы должны были принять препарат в 12 часов дня, а следующий прием в 16 дня, вы в 12 забыли, вспомнили об этом в 13 часов, можете смело выпить эту дозировку.
Оксана Михайлова:
И следующую таблетку в 16.00?
Денис Прокофьев:
И следующую в 16.00. Но если вы вспомнили об этом в 15, и 2-хчасового интервала до следующей кратности приема нет, то не нужно этого делать. Но самое главное, от чего я вас очень сильно предостерегаю, это пить двойные дозировки. Кроме негативного фактора это абсолютно ни к чему не приведет.
Оксана Михайлова:
Я вспомнила об этом в 15 – я не пью, то есть выпила в 16 часов. Это уже должна была быть третья доза, а у меня получилась вторая. Я в этот день буду пить третью дозу в 20 часов вечера или в этот день выпью только 2 раза?
Денис Прокофьев:
У Вас будет 2 раза, проблем не возникнет, мы открутим 12 часов, если поделим на равный промежуток. Если трехкратно, то просто выпьете свою последнюю дозу, которую назначил врач, и не надо усиливать ни в коем случае.
Оксана Михайлова:
Предположим, в будние дни я рассчитываю прием препарата в 8, в 16 и в 20 часов, каждые 8 часов. Я их рассчитываю с 8 утра. 3 дня в будни получилось, потом у меня получился выходной день. Мне тоже от 8 часов их нужно рассчитывать? Все равно будильник? Я не могу рассчитать их с 10 часов? Четко в одно и то же время?
Денис Прокофьев:
Мы говорим о том, что принесло бы максимальную пользу. Безусловно, можно пить по-разному. Мы описываем идеальное правило. Но при соблюдении идеальных правил эффективность от принимаемой терапии будет максимальна. А мы хотим максимальный, быстрый, хороший эффект
Оксана Михайлова:
То есть выбор за человеком.
Денис Прокофьев:
Поэтому вне зависимости от того будний день, выходной, праздничный, если вы принимаете курсовой прием препарата, старайтесь принимать в одно и то же время.
Юлия Каленичина:
На коробочках указан срок годности, но всегда велик соблазн у обывателя: месяц прошел, почему бы не воспользоваться? Полгода прошло, но я упаковочку не распаковывала, она же герметично запакована. Правильный ли это подход?
Оксана Михайлова:
Сколько еще после срока годности есть такой запас?
Денис Прокофьев:
Срок годности очень разный. Для таблеток он один, для сиропов другой, для мазей третий. Максимальный срок годности считается для таблеток, есть такие таблетированные формы, которые имеют срок годности до 10 лет. Если взять минимальный срок годности, то он составляет в районе 15 дней. Никто и никогда не изучал действие просроченных лекарственных препаратов. Поэтому, принимая просроченные лекарства, вы, скорее всего, столкнетесь с 4 возможными последствиями. Первое – вы выпьете лекарственный препарат, и он поможет. Это самая хорошая история. Второе – вы выпьете лекарственный препарат, и эффект будет снижен. Третье – эффекта не будет никакого. И завершительное – эта проблема связана с тем, что он не только не поможет, он окажет большое количество побочных действий. Поэтому я придерживаюсь только одной тактики – все просроченные лекарства к использованию не подлежат ни при каких обстоятельствах. Просмотрели домашнюю аптечку и выкинули. Поверьте, что ваше здоровье и нанесенный возможный вред, пусть даже теоретический вред, намного выше затраченные средства. Ну да, вам это не пригодилось, не надо пользоваться просроченными лекарствами, потому что никто и никогда их действие не проверял и не будет этого делать. Положено ГОСТом – пожалуйста, соблюдайте.
Юлия Каленичина:
Давайте к алкоголю вернемся. Есть препараты, которыми человек лечится, проходит курс, он знает, что ему нельзя употреблять алкоголь. А есть препараты, которые человек принимает на постоянной основе пожизненно, праздник наслоился, встреча старых друзей. Какие конкретно препараты нельзя категорически сочетать с алкоголем?
Денис Прокофьев:
Основная проблема алкоголя в первую очередь связана с тем, что безопасных лекарственных препаратов нет, они все имеют метаболизм через печень, выводятся через почки. Алкоголь – это токсин, и токсин достаточно сильный, поэтому мало того, что прием лекарственного препарата с алкоголем может просто нейтрализовать сам лекарственный препарат, он может усилить токсическое действие на печень. И категорически нельзя принимать с препаратами, которые действуют на головной мозг. Особенно это препараты для лечения эпилепсии, ноотропные препараты, это препараты, связанные с лечением аутоиммунных заболеваний, такие как метотрексат, ревматоидного артрита. Ни в коем случае нельзя запивать препараты нестероидно-противовоспалительного ряда, которые достаточно высокой степени гастротоксичности, и алкоголь может очень сильно это усугубить. Поверьте, в этом просто нет никакого смысла.
На самом деле, можно воздержаться от приема алкоголя для того, чтобы получить эффект от лечения. И здесь просто противоречие самим себе. Не подразумевает клиническая фармакология и классическая медицина употребление алкоголя вместе с лекарственными препаратами. Я все-таки говорю о лекарственных препаратах курсового приема. При лечении гипертонии используется пожизненно гипотензивная терапия, и у человека возникают какие-то события. Но я хотя бы призываю не запивать лекарства алкоголем.
Оксана Михайлова:
Имеется в виду просто с утра выпила, а вечером другое выпила…
Денис Прокофьев:
Это две истории. Первая о том, что повышается токсичность и вторая – нейтрализация действия самого лекарственного препарата. Есть много разных взаимодействий.
Мы поговорили о том, чем можно запивать. Во многих источниках найдете о том, что любым цитрусовым соком крайне не рекомендуют запивать лекарственные препараты, потому что он может вступить во взаимодействие. И есть очень много неизученных взаимодействий, с этим надо быть осторожным, потому что человек пьет лекарство от аллергии, тут же запивает его соком, который является таким же аллергеном, и не только не имеет эффекта, а усугубляет аллергию. Поэтому взаимодействие продуктов, есть еще и лекарственное взаимодействие.
Оксана Михайлова:
Сколько препаратов одновременно можно применять? Нам выписали препараты, их в ладошку, соком запил, и все нормально?
Денис Прокофьев:
Я надеюсь, что люди сами не покупают лекарственные препараты, а им назначают врачи. У нас в здравоохранении очень четко это регламентировано. Если вы обратите внимание, кто посещает поликлиники, на медицинских постах существуют специализированные журналы: в одном фиксируются пациенты, которые принимают лекарственный препарат более 5 наименований, в другом – которые более 10 наименований.
Что подразумевают журналы? Если вам врач назначает более 5 лекарственных препаратов, собирается врачебная комиссия, в состав которой входит ваш лечащий врач, клинический фармаколог, где оцениваются польза, вред, совместимость и очень много разных факторов.
Сейчас очень много пациентов, которые имеют сопутствующие патологии: сахарный диабет, к которому присоединяется гипертоническая болезнь, наличие атеросклероза, бронхиальная астма, и мы ни одно из этих заболеваний без внимания оставить не можем. Они требуют. Безусловно, полипрагмазии быть не должно. Когда просто приходите лечить острореспираторную и вирусную инфекцию, он будет принимать ровно столько, сколько назначит врач, но назначение этих лекарственных препаратов должно быть очень обдуманно.
Оксана Михайлова:
То есть если врач назначает эти 5 препаратов, то эти все 5 я могу сразу выпить?
Денис Прокофьев:
Да.
Юлия Каленичина:
Либо их лучше разнести по времени?
Денис Прокофьев:
С назначением мы разобрались, что все по показаниям, назначено может быть достаточно много. Минимальный интервал приема между лекарствами составляет 15 минут. Я рекомендую делать 30-минутный перерыв между каждым лекарственным препаратом – это первое правило. И второе – после того, как врач назначил, вы пришли в аптеку, все это купили, принесли домой, не начинайте принимать все препараты сразу одновременно. Если это достаточно длительный курс, один препарат ввели, посмотрели, что в течение дня нет никакой аллергической реакции, вы его нормально переносите, на следующий день подключили второй к предыдущему, набрали схему.
Юлия Каленичина:
Если это не острая ситуация.
Денис Прокофьев:
Да, потому что если вы выпьете все лекарственные препараты, и у вас пойдет аллергическая реакция или побочное действие, вы не сможете определить, на какой именно препарат это произошло. Если вы будете делать хотя бы интервал 30 минут, вы сможете это оценить, если нет острой ситуации, разграничивать их по дням – это будет еще проще.
Оксана Михайлова:
А когда ты их уже пьешь пожизненно, то 5 препаратов через 30 минут, то есть утренний прием лекарств растягивается на 2,5 часа.
Денис Прокофьев:
Вы торопитесь куда-то?
Оксана Михайлова:
На работу.
Денис Прокофьев:
Вот пока будете ехать на работу, выпьете. Мы говорим о том, что сейчас настолько много сделано для того, чтобы повысить приверженность к терапии. Вы, наверное, слышали, что есть таблетницы. Все развивается. Вот эти таблетницы электронные.
Юлия Каленичина:
Она должна напомнить?
Денис Прокофьев:
Вам в течение дня нужно принимать лекарственные препараты. Вы взяли их с собой на работу, поставили время, что вам нужно выпить в 8, в 12, и он вам просигнализирует, скажет о том, что пора вам пить эти лекарственные препараты, и никаких проблем возникнуть не должно. Поэтому все для вас уже сделано.
Юлия Каленичина:
Пациент, уйдя от врача, идет в аптеку и протягивает рецепт. Ему говорят: «Здесь какая-то ошибочка, недоработочка». Как же должен быть правильно выписан рецепт, чтобы не пришлось наматывать круги туда-обратно?
Денис Прокофьев:
То, что Вы описываете, это идеальная ситуация, когда в аптеку человек приходит с рецептом. Я очень бы хотел, чтобы аудитория, которая нас слушает, не только не уходила от врачей без рецептов, но в случае, если не выдали этот рецепт, требовала бы его выдачи. Любое назначение врача должно сопровождаться выдачей рецептурного бланка. Рецептурных бланков очень много, но самый популярный – это рецептурный бланк, с которым идете в аптеку и покупаете лекарственные препараты за собственный счет. В 2019 году эта форма была обновлена. Сейчас есть форма 107/1У – это от 14 января 2019 года вышел приказ, который регламентирует, что все лекарственные препараты выписываются, потому что бланков много, есть и наркотические. Все, что мы пьем в обычной жизни, в основном выписывается на этом рецепте. На этом рецепте обязательно указывается сам препарат (и обратите внимание, что он должен писаться по международному названию, а не по коммерческому), указывается доза препарата, указывается способ применения, он пишется на русском.
На рецептурном бланке обязательно должны стоять 3 печати: одна печать – это личная печать врача, как правило, она круглая, и две печати поликлиники – это треугольная и вверху шапка. Должна быть написана ваша фамилия. Если помните, раньше рецепты действовали 15 дней, на сегодняшний момент эта форма действует до года. Она может быть продлена, потому что если его перевернуть, на обратной стороне есть решение врачебной комиссии, которая подписывает. На мой взгляд, немножко недоработка, но все-таки нам регламентируют, что после того, как вам продали лекарственный препарат, рецепт вам отдадут. Для чего сделан такой большой срок – 60 дней или год? Человеку может назначаться терапия для лечения хронических заболеваний: гипотензивная терапия, лечение сахарного диабета, и чтобы ему не приходилось, если ему уже подобрано лечение, постоянно ходить, в этом есть разумность. Но то, что пациенту отдают этот рецепт, не совсем правильно, все-таки хотелось бы, чтобы он был еще более строго учетный, это делается для вашей безопасности, чтобы состояние контролировал врач.
Юлия Каленичина:
Но ведь не все же рецепты отдают, возвращают пациентам?
Денис Прокофьев:
Рецептов много. Мы назвали одну самую популярную форму. Есть еще одна форма, которая уже номерная. На 107 форме вы его не найдете. Там, где указан номер, это препараты, которые являются бланками строгой отчетности, на них выписывают снотворные препараты, препараты сильнодействующие, обезболивающие. Есть наркотические бланки – это бланк очень строгой отчетности, он имеет другую форму. Есть бесплатные лекарственные препараты, за которые платит уже фонд ОМС.
Оксана Михайлова:
И все-таки через что лучше принимать препараты – внутривенно, внутримышечно или в рот?
Денис Прокофьев:
Путь введения препарата определяется степенью тяжести самого больного.
Юлия Каленичина:
Либо возрастом.
Денис Прокофьев:
Есть старшевозрастные группы, которые считают, что самое эффективное – это внутримышечное введение. Если вы посмотрите, сколько в поликлинике народа в процедурный кабинет… Есть, которые обожают ставить дома капельницы. Я считаю, что на амбулаторно-поликлиническом этапе это таблетированная форма, все-таки вы не приходите в критическом состоянии. Объясню, почему мы об этом говорим. Есть услуга, когда ставят на дому капельницы. Но поймите, что это достаточно опасно, и опасно потому, что, во-первых, вы не сможете дома создать стерильные условия. Второй момент с внутримышечным. Зачастую человек говорит: «Да, я умею колоть внутримышечно». И поверьте, что мы имеем огромное множество постинъекционных абсцессов с госпитализацией.
Дома – это пероральный прием, этого достаточно. И не надо думать о том, что внутримышечное введение лучше. Оно не лучше, оно ускорит доставку препарата, но стремиться к этому нужно под наблюдением, потому что, ускоряя скорость введения препарата, вы подвергаетесь ускорению возможных побочных действий этого лекарственного препарата. Предугадать их будет крайне сложно.
Юлия Каленичина:
Сейчас много людей ездит за границу, и там иногда бывает возможность купить более эффективные лекарства. Как провезти лекарства через границу? Могут ли какие-то препоны здесь возникнуть?
Денис Прокофьев:
Ответ на вопрос мы начнем с печальной истории. В случае провоза запрещенных лекарственных препаратов на территорию Российской Федерации наступает уголовная ответственность, которая грозит сроком от 3 до 7 лет – это раз, либо штрафом в 1 миллион рублей.
Юлия Каленичина:
Запрещенные – это какие? Обыватель может не знать.
Денис Прокофьев:
Самое важное – запомнить одно, что на территорию России можно возить только те лекарственные препараты, которые у нас не запрещены, и те, которые входят в возможность оборота на территории Российской Федерации. Этот список представлен. Но основное, на что нужно обратить внимание – ни в коем случае нельзя везти лекарственный препарат, который содержит наркотический компонент. Надо прочитать в любом случае то, что вы берете, потому что если там окажется наркотик… Вы можете даже и не думать, вы купили любимый обезболивающий препарат – посмотрите на состав.
Юлия Каленичина:
Могут ли его продать без рецепта?
Денис Прокофьев:
Предположим, живет мама в Америке, она купила вам какой-то лекарственный препарат, вы везете его в Россию. Как минимум, обязательный рецепт – раз, сертификат соответствия – два, и самое важное – даже если случилась какая-то проблема, только для личного использования. Если не будет сертификата, и если это будет большое количество упаковок, и вы не можете сказать, что он назначен, и это именно для себя любимого, поверьте мне, что проблемы могут быть очень серьезные. Поэтому перед тем, как что-то ввозить, ознакомьтесь со списком. Он большой, я даже не буду сейчас перечислять, много позиций, которые запрещены к обороту на территории Российской Федерации.
Зачастую бывает так, что надо вывезти. И мы говорим о том, что назначение врача, есть отдельный рецепт, в котором прописывается и диагноз, и кратность применения. Перед выездом вы можете его оформить – это раз. А второе – предположим, онкологический больной выезжает за границу и ему нужны вот эти сильные обезболивающие, анальгетические, порой и наркотические лекарственные препараты. В этом случае он должен получить разрешение наркослужбы на вывоз. Но самое важное – даже если вы едете в машине или передвигаетесь по территории Российской Федерации, тем более, если собрались за границу, подстрахуйте себя. Выписку обязательно – раз. Рецептурный бланк – два. Сертификат соответствия препарата, его вы можете легко получить на сайте, распечатать у самого производителя или попросить в аптеке. Он должен быть. И то, что запрещено к обороту на территории Российской Федерации, даже если такой препарат есть, его нужно обязательно задекларировать. Не сделав таких вещей, даже просто домашняя аптечка может превратиться в огромную проблему.
Оксана Михайлова:
Что лучше – оригинальный препарат или дженерик?
Денис Прокофьев:
Многие люди предпочитают покупать оригинальный препарат. Оригинальный препарат – это что? Создается новая молекула для лечения проблем, связанных с желудочно-кишечным трактом, ее патентуют, и она является единственной. Проходит какое-то время, понимают, что такой рынок держать уже смысла никакого нет, и потихонечку другие компании узнают состав этого препарата и начинают производить. На самом деле, дженерик дженерику рознь, зачастую дженерики бывают крайне удачные. И это не значит, что дженерик равно слово проблема или это плохой препарат – нет. Но обычному обывателю будет очень и очень сложно в этом разобраться.
Через нас в день проходит 30-40 человек, мы по назначению видим. И порой мы сами общаемся с коллегами, говорим: «У нас, допустим, есть класс хондропротекторов, Вы какой назначаете?» Он говорит: «В прошлом году я назначала один, в этом году другой, потому что я вижу, что он лучше работает». Вы не сможете определить хороший это препарат или плохой. Безусловно, можно посмотреть на фирму, оригинальный препарат гарантирует больше качества, но все-таки я сторонник того, что это должны делать врачи, и придерживаться именно опыта своего назначений. Хотя иногда бывают очень удачные комбинации, которые мы подбираем.
У нас есть очень интересный пример. Лечение проблем желудочно-кишечного тракта производится ингибиторами протонной помпы. Создавался Эзомепразол. Оригинальный Эзомепразол стоил, когда он появился, 2400 рублей. Прошло 5 лет, на сегодняшний момент он стоит 120 рублей. То же название, та же фирма. Почему? Потому что понимают, что лучше работать на объем. Цена препарата состоит из очень многих компонентов: это и аптечная сеть, и определенная реклама. Как вы думаете, сколько стоит самый дорогой препарат в мире?
Юлия Каленичина:
Есть и до сотни тысяч.
Денис Прокофьев:
Самый дорогой препарат стоит 48 миллионов рублей. Это препарат для лечения врожденной слепоты. А самый дешевый – это ацетилсалициловая кислота, которая стоит 3 рубля. Ценообразование очень подвижное. Доверие оригинальным препаратам лучше, но порой мы встречаемся с очень качественным дженериком.
Оксана Михайлова:
И если дорого стоит, не значит, что лучше поможет.
Юлия Каленичина:
Есть препараты, которые не сочетаемы между собой вообще?
Денис Прокофьев:
Действительно есть ряд препаратов, которые усиливают между собой действие, есть препараты, которые между собой не сочетаются. На сегодняшний момент разработано достаточно много разных Интернет-ресурсов, на которые вы можете сами зайти и проверить все назначения, сочетаются или не сочетаются. Но самое важное – понимать, что когда у одного препарата есть проблема, что он является гастротоксичным, и у другого есть проблемы гастротоксичности – этого не нужно.
Самый простой пример. Сейчас многие люди кардиологического профиля используют ацетилсалициловую кислоту, Кардиомагнил, Тромбо АСС. Разные препараты, содержащие аспирин, препятствуют образованию тромбов. Вот сочетание аспириносодержащих препаратов с препаратами НПВС (нестероидные противовоспалительные), такие как Диклофенак, Найз является крайне опасной комбинацией, которая может привести к проблемам желудочно-кишечного кровотечения. Такая же история есть с проблемами тромбообразования, когда берут класс современных антикоагулянтов (Ксарелто, Прадакса) и принимают ингибиторы протонной помпы. Их взаимодействие приведет к полной неэффективности приема таких препаратов. Это врачебная тема. Но взаимодействий очень много, еще раз говорю: сделать очень просто, наберите в Интернете «взаимодействие лекарственных препаратов», там будет 2 колонки – в одну вводите, во вторую и увидите эти взаимодействия между собой. Это надо смотреть обязательно.
Юлия Каленичина:
Потому что один врач назначил одно, другой врач назначил другое, и доктора не пересекались между собой.
Денис Прокофьев:
Мне нравится фраза, когда говорят, что врач должен всегда консультироваться со специалистами, а не гонять пациента по ним, потому что если вы сейчас пойдете к неврологу, где назначение одно, гастроэнтеролог – второе, терапевт… Врач собрал ваши анализы, их посмотрел, проконсультировался. Врач лечащий может быть только один.
Юлия Каленичина:
Мы говорим об идеале, но страна большая, и везде все по-разному.
Оксана Михайлова:
Когда Вы сказали про желудок, я сразу подумала: а как защитить желудок от побочных действий препаратов?
Денис Прокофьев:
Если речь идет о достаточно длительном приеме лекарственных препаратов, первое, что необходимо сделать – гастроскопию. Изначально, прежде чем принимать, вы должны понимать, что все лекарственные препараты пойдут через желудок, и избежать этого будет невозможно, поэтому нужно знать состояние слизистой. Если вы сделали гастроскопию и там обнаружили какие-то проблемы (кстати, альтернатив ФГДС сейчас нет, единственная альтернатива – это седация, для того чтобы немножко сгладить впечатление от столь «приятной» процедуры), первое, что нужно сделать – проверить желудочно-кишечный тракт. Второе – понимать, что есть препараты с высокой степенью гастротоксичности и с малой степенью гастротоксичности. Если эти препараты с высокой гастротоксичностью вам назначают, то на сегодняшний момент стандарт сводится к тому, что они принимаются одновременно с приемом препаратов, защищающих желудочно-кишечный тракт. Чтобы было понятно – пьем таблетки Диклофенака, вместе с ним таблетку Омепразола. Это позволяет защитить желудочно-кишечный тракт. Если длительный прием, я бы рекомендовал раз в полгода поддерживать свой желудок и пропивать тот же Омепразол, пусть небольшим 7-дневным курсом, но поддерживать состояние желудка. Это действительно важно.
Юлия Каленичина:
Про аллергические реакции на лекарства давайте поговорим. Если есть аллергия на какой-то препарат, всегда ли это значит, что и на всю группу будет аллергия? И в какие периоды аллергическая реакция может проявляться? Всегда ли сразу?
Денис Прокофьев:
Мне здесь порадовать особо нечем, потому что если мы возьмем статистику за 2019 год, в России зарегистрирована 251 смерть, летальные случаи от аллергических реакций на лекарственные препараты. 25 случаев были связаны с применением Лидокаина у стоматологов. Дело в том, что этот вопрос абсолютно не новый, и пытались остановить эту смертность, связанную с Лидокаином, пытались вводить определенные пробы, но это приводило ровно к таким же результатам. Застраховать себя от аллергической реакции на лекарственный препарат невозможно. На абсолютно любое лекарство человек может отреагировать индивидуально и выдать аллергическую реакцию.
Аллергическая реакция бывает нескольких типов: это просто аллергическая крапивница, это проблема, связанная с отеком Квинке, – это жизнеугрожающая ситуация. Мы разговаривали о внутривенном введении, о внутримышечном и пероральном. Нужно понимать, что если это произойдет на фоне перорального приема таблетированного препарата, скорее всего, все закончится хорошо. Если это будет внутривенное введение препарата – спасти человека будет крайне затруднительно, слишком быстро аллерген попадет в кровоток.
Юлия Каленичина:
Это к вопросу об инъекциях на дому.
Денис Прокофьев:
Что касаемо стоит ли сразу отменять препарат. На самом деле, не стоит. Если врач назначил вам препарат, от которого кажется, что возникает аллергическая реакция, я бы рекомендовал постараться снизить дозировку.
Юлия Каленичина:
Самостоятельно или к доктору?
Денис Прокофьев:
Вы можете это сделать самостоятельно. Дело все в том, что пройдет какое-то время, и он может перестать быть сильной аллергической реакцией. Я приведу пример. Вам назначили дозировку препарата 5 миллиграмм, вы начинаете пить, чувствуете легкий зуд. Я не беру серьезные, когда это гигантская крапивница.
Юлия Каленичина:
И не об антибиотиках мы говорим.
Денис Прокофьев:
И когда возникла эта аллергическая реакция, попробуйте снизить дозу препарата, и вполне возможно, что через 1-2 дня вы абсолютно спокойно будете его принимать. Не надо сразу бросать прием. Если вы знаете, что у вас вообще высокая степень аллергии к лекарственным препаратам, вы можете сочетать прием лекарственного препарата с антигистаминным препаратом (против аллергии), потому что есть то, что нужно принимать обязательно. Если есть возможность заменить – прекрасно, врач вам заменит. Если нет – можно прикрыть антигистамином, подождать 1-2 дня, чтобы эта аллергия пропала. Но если все-таки развилась аллергическая реакция, необходимо обратиться к врачу для замены лекарственного препарата. Я очень рекомендую – обязательно заведите блокнот, в который вы будете записывать какие лекарственные препараты у вас вызывают аллергическую реакцию. И не только какие, но и какую аллергическую реакцию. Это важно, потому что зачастую аллергическую реакцию путают с побочным действием в виде кашля. Ведите этот блокнотик и записывайте туда препараты, которые вызвали аллергию, и вторым записывайте туда обязательно антибиотики, которые вы принимаете.
Оксана Михайлова:
Вместе с антибиотиками нужно принимать пребиотики или противогрибковые препараты?
Денис Прокофьев:
Это коммерческий ход аптек. На самом деле, очень давно уже этот вопрос обсуждался. Назначение антибиотиков не требует обязательного применения пребиотиков или препаратов Флуконазола, которые препятствовали бы грибковому распространению. Только в случае появления ассоциированной с антибиотиками диареи, не неустойчивый стул, а именно диарея – вы идете и покупаете пребиотик. Если есть проявление молочницы – идете, покупаете противогрибковые препараты. Не надо покупать сразу все. Время пенициллина и эритромицина прошло. У меня был человек, который пил 4 года кларитромицин бесконтрольно. И ни разу он за 4 года не пропил ни Линекс, ни Нистатин, ни Флуконазол. Сама микробная флора может восстановиться, поэтому когда вам в аптеке говорят: «Вот вам еще, еще, еще», – откажитесь. Понадобится – купите. Аптеки сейчас круглосуточные. Одновременно не нужно.
Юлия Каленичина:
Есть определенные условия хранения лекарств, а если человек хочет носить с собой медикамент в сумке, то есть он и в тепле, у батареи сумка стоит, и на улицу он выходит с этой сумкой, но ему нужно эти препараты носить с собой, допустимо ли это?
Денис Прокофьев:
Носить нужно обязательно скоропомощные препараты. Скоропомощным препаратом является Нитроглицерин, о котором стали забывать, сейчас есть жидкие формы, если у вас бронхиальная астма, ингаляторы и препараты, которые способны купировать гипертонический криз. Все остальное, что вы носите, самое главное – это целостность упаковки. Если нарушена целостность упаковки, лучше не использовать этот препарат. И в сумке они должны быть, но все-таки скоропомощные, не надо с собой носить всю аптечку. Говорят: «Хранить в сухом месте». Что такое сухое место?
Юлия Каленичина:
Где нет влаги.
Денис Прокофьев:
На самом деле, температура от 15 до 25 градусов. Есть еще процент влажности не более 60. Условий хранения очень много. Поэтому если вы думаете, что кинули в сумочку таблеточку и она пролежит там 2 года – наверное, пролежит, но когда вы ее достанете, использовать ее будет уже сложно.
Юлия Каленичина:
Денис, спасибо огромное, что Вы были с нами, до новых встреч.