Рентген-эндоскопия в онкологии

Андрей Пылев:

Добрый вечер, дорогие друзья, сегодня я выступаю в несколько непривычно для себя роли – роли ведущего данной передачи, и сегодня у нас в гостях очень важный, дорогой для меня человек, который, помимо того, что он является моим близким другом, принципиально изменил мое представление об эндоскопии как о науке, как направлении, это руководитель центра эндоскопии «Европейской клиники», доктор медицинских наук Михаил Сергеевич Бурдюков.

Михаил Бурдюков:

Вышесказанное является очень приятным и спасибо за те годы дружбы, которые нас с Вами объединяют, а это уже более 10 лет.

Андрей Пылев:

Аудитория данного радио подкована, имеет представление, но давайте мы будем говорить на простом языке. Когда мы говорим о тех или иных эндоскопических вмешательствах, какие ассоциации прежде всего возникают у людей – это гастроскопия, колоноскопия, если чуть более продвинутые, то бронхоскопия – исследование бронхиального дерева. Как правило, врач-эндоскопист ассоциируется именно с таким достаточно лаконичным набором нехитрых исследований.

Михаил Бурдюков:

Если мы говорим с точки зрения представления об эндоскопии, то ничего приятного с эндоскопией не ассоциируется.

Андрей Пылев:

Но ассоциации примерно такие, и вдруг мы слышим «рентгеноскопия», то есть как минимум добавляется еще одно слово – рентген-ассистенция, рентген-телевидение. Расскажите чуть более подробно об этом направлении, чем врач-эндоскопист, диагност отличается от рентген-эндоскопического хирурга, от доктора, который делает, помимо расширенных диагностических, еще целый набор лечебных вмешательств.

Михаил Бурдюков:

Остановимся на традиционных эндоскопистах. Основная их задача в условиях современной науки – выявление ранних форм рака. А рентген-эндоскопия – это уже сочетанная методика, она позволяет расширить возможности визуализации, выйти доктору, который занимается этим вмешательством, за пределы банальной эндоскопии, за пределы ограничений стенки желудочно-кишечного тракта. Мы имеем, помимо рентгеноскопии, и эндоскопическую ультрасонографию – методику, которая позволяет детально осмотреть те органы, которые окружают пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку, посмотреть поджелудочную железу, желчные протоки. С помощью обычной эндоскопии сделать это фактически невозможно.

Если мы говорим о рентгеноскопии, то мы делаем ставку и уклон в оперативную деятельность, и нам нужен рентген в подавляющем случае для выполнения различных операций, будь то легкие, желчные протоки, осложнение хронического панкреатита, псевдокисты, то есть это подразумевает под собой оперативную деятельность. И это различные виды спонсирования различных признаков непроходимости желудочно-кишечного тракта.

Андрей Пылев:

Давайте подробнее остановимся на каждом из этих пунктов. Есть рентген-эндоскопические вмешательства, которое выполняются через бронхиальное дерево, есть рентген-эндоскопические вмешательства, которые выполняются через верхние и нижние отделы желудочно-кишечного тракта, есть совершенно новое, невероятно перспективное и необходимое направление эндосонография, и есть различные варианты эндоскопического обследования билиарного тракта. Несколько слов о каждом из этих направлений и кому мы можем помочь.

Михаил Бурдюков:

Простая ситуация, с которой мы сталкиваемся в клинической практике, – это запущенный рак пищевода, когда применять хирургическое вмешательство просто уже не показано ввиду поздней выявляемости. У человека появляется такой симптом, как нарушение прохождения пищи. Здесь можно сделать хирургическую гастростому, но это настолько ухудшит состояние пациента и качество его жизни.

Андрей Пылев:

Что такое хирургическая гастростома?

Михаил Бурдюков:

У тяжелого декомпенсированного пациента с белковой недостаточностью это выполнение хирургического вмешательства на брюшной полости, когда устанавливается трубка в желудок, которая обеспечивает его питание.

Андрей Пылев:

То есть альтернатива стентирования, когда из брюшной полости пациента пожизненно торчит трубка, через которую он должен принимать пищу, либо мы можем предложить достаточно малоинвазивную безопасную методику – установку саморасширяющегося стента, который абсолютно без каких-либо негативных последствий для пациента купирует это состояние.

Михаил Бурдюков:

Тут интересный термин Вы сказали – безопасная. И слово «безопасность» пускай будет ключевое в освещении стентирования. Стентирование пищевода технически не самое сложное, с одной стороны, а с другой стороны, стентирование пищевода в каких-то клиниках выполняется в условиях рентген-операционной, в условиях без рентгена. Если выполняется в условиях без рентгена, то доктор может рассчитывать на свой опыт, на то, что они смогут справиться с ситуацией. И здесь закрадывается сложность. Во-первых, для того чтобы качественно подобрать стент, подобрать корректную длину диаметра, где будет установлен верхний край, соотношение с опухолью, где нижний край, чтобы он корректно раскрылся, без рентген-эндоскопии это невозможно. С другой стороны, безопасность, если мы делаем вмешательство без рентген-контроля, то по данным мировой литературы это повышает риск развития осложнений, а риск развития осложнений у данной категории пациентов может быть фатальным либо связан с колоссальной по своей тяжести хирургической операцией. Поэтому даже самый простой вид стентирования, пищеводный, с моей точки зрения должен быть полностью в условиях рентген-контроля.

Андрей Пылев:

Почему этого не происходит в ряде клиник?

Михаил Бурдюков:

В ряде клиник не происходит абсолютно по разным причинам, это и организационные вопросы, и ментальные особенности, привычка, школа, возможности оборудования, невозможность в срочном порядке выполнения стентирования, потому что сопряжено с тем, что нужно оборудование перевозить в рентген-операционную.

Андрей Пылев:

Мы по-прежнему наступаем на те же грабли, предпочитаем идти по пути собственной местечковой школы в ущерб существующим общемировым принципам, подходам.

Михаил Бурдюков:

Мы можем говорить об этом много, но за всем этим стоит жизнь пациента, качество жизни, но давайте будем думать в первую очередь о пациенте и его безопасности.

Андрей Пылев:

Самый простой вариант – это стентирование пищевода. Какие еще органы можно стентировать?

Михаил Бурдюков:

Стентируется желудок, двенадцатиперстная кишка, мы идем по увеличению сложностей по возможности, по частоте выполнения стентирования. И самое сложное и таящее в себе подводные камни – это стентирование толстой кишки. Если в случае стентирования желудка это паллиативная помощь и возможность проведения терапии в рамках оказания паллиативной помощи, улучшение качества жизни пациента, двенадцатиперстная кишка также может отнестись к этой категории оказания помощи, то на толстокишечное стентирование мы уже должны смотреть с позиции перспектив лечения пациента, и если это рак толстой кишки, то здесь мы должны всегда думать о перспективе хирургического лечения, о перспективе того, что на первом этапе у большинства пациентов проводится химиотерапия, чтобы не развилась кишечная непроходимость. Если развивается кишечная непроходимость, это для пациента катастрофа, поэтому стентирование в этом случае должно служить мостиком к дальнейшему лечению. Оптимально, если после этого этапа проводится хирургическое вмешательство.

Если уже толстокишечная непроходимость выраженная и фактически полная, то мы можем рассматривать на первом этапе выполнение стентирования, на втором – пусть даже паллиативное, но хирургическое вмешательство. Выполнение любого рода выведения стомы, создание обходных анастомозов в условиях полной кишечной непроходимости для пациента крайне негативный фактор риска, связанный даже с жизнью пациента. Поэтому стентирование в этом случае – это подготовка пациента для дальнейшего оперативного лечения.

Андрей Пылев:

Если мы говорим об этой категории пациентов, то отечественная школа у больных с колоректальным раком, с уже состоявшимся стенозом, непроходимостью либо с угрозой развития кишечной непроходимости, при наличии отдаленных метастазов предпочитает на первом этапе делать паллиативную циторедуктивную операцию на толстой кишке и дальше уже заниматься либо химиотерапией, либо другими вмешательствами. Какие преимущества у установки стента с целью купирования жизнеугрожающего состояния непроходимости перед хирургией? Какие плюсы, какие минусы?

Михаил Бурдюков:

Я отвечу не от своего лица, а от данных мировой литературы. В мире в настоящее время проведено несколько перспективных исследований, которые пациентов либо с развившейся кишечной непроходимость, либо с субкомпенсированной разделяли на 2 группы. Первой проводилось хирургическое лечение, второй проводилось стентирование, и смотрели ближайшие и отдаленные периоды, сравнивали эффективность и продолжительность жизни пациентов.

И тут есть некоторая палка о двух концах, но в ближайшем послеоперационном периоде риск развития неблагоприятных исходов у пациентов с выполнением стентирования толстой кишки был несопоставимо ниже по стравнению с хирургическим лечением. Если мы говорим об отдаленном периоде, то в отдаленном периоде действительно могут случаться негативные последствия у стентирования, связанные либо с дисфункцией стента, либо с тем, что не было конверсии на хирургическое вмешательство.

Переносимость химиотерапии, качество жизни в группе пациентов со стентированием было гораздо лучше. Поэтому группа стентированных пациентов по большинству показателей была лучше, кроме тех нюансов, которые могли возникать в отдаленном периоде, когда не было выполнено хирургическое вмешательство по показаниям.

Андрей Пылев:

От себя еще добавлю такой фактор, как отсрочка начала противоопухолевого лечения и лекарственного противоопухолевого лечения. Ведь установив стент, мы фактически уже в этот же день можем вывести пациента на химиотерапию.

Михаил Бурдюков:

Тут надо вопрос задать с другой стороны – когда это смогут сделать пациенты после хирургического лечения.

Андрей Пылев:

Сейчас мы проговорили исключительно о купировании явления непроходимости на уровне желудочно-кишечному тракта в разных его отделах, но это же малая часть рентген-эндоскопических вмешательств. У нас еще есть бронхиальное дерево, где может быть ровно такой же опухолевый стеноз, который чреват ровно такими же, зачастую фатальными осложнениями для пациента, есть желчные протоки, которые вызывают желтуху, препятствуют продолжению лечения и угрожают жизни больного. Какие варианты здесь можем предложить?

Михаил Бурдюков:

Обращусь к тому случаю, который я держал в руках и непосредственно с трахеобронхиального дерева. В одном из учреждений пациент сменил абсолютно все линии антибиотикотерапии, он страдал раком легкого, который лечил обструктивную пневмонию. И специалист по антибиотикотерапии хватался за голову и не знал, что предложить, потому что ситуация была неконтролируемая. Во время эндоскопии мы обнаружили опухолевый стеноз правого долевого бронха, который был не протяженный. Это была абсолютно курабельная с точки зрения эндоскопии ситуация, аргоно-плазменной коагуляцией мы выполнили деструкцию опухолевого массива, который перекрывал трахеобронхиальное дерево, сразу же после того, как мы это сделали, получили обильное количество накопившегося секрета в трахеобронхиальном дереве, сразу же мы увидели на рентгене, что начала расправляться коллабированная часть легкого, и показатели сатурации с 65 подросли до 80, пациент стал лучше дышать сразу во время процедуры.

Зачем нужна здесь рентгеноскопия? Нам так или иначе нужно понимать анатомию, мы на рентгене можем определить протяженность опухолевого стеноза, стоит ли нам браться за этого пациента или не стоит, потому что если опухоль распространяется на сегментарные, субсегментарные бронхи, очень хочется сделать эту процедуру, но это бесполезно. Вот один пример, который мы держали в руках в клинической практике помощи пациенту прямо здесь и сейчас на столе. После этого пневмония разрешилась, и пациент перешел к химиотерапии.

Андрей Пылев:

Вы рассказываете о ситуации, которая произошло у нас в клинике, но насколько я помню статистику, у нас уже под сотню подобных кейсов. Это действительно здорово, особенно когда видишь это своими глазами, как пациент, который находится на аппаратном дыхании, после такой процедуры сразу быстро возвращается к нормальному дыханию, и с ним можно дальше работать, его можно дальше лечить, у него появляется перспектива, это для врача самое приятное чувство.

Михаил Бурдюков:

По поводу желчных протоков. Желчные протоки с эндоскопической точки зрения одна из тех областей, которая является наиболее сложной, с точки зрения без рентгена это вообще не рассматривается, потому что каждый шаг должен контролироваться, начиная от поиска самого желчного дерева в условиях либо опухолево-измененной анатомии, либо при наличии конкрементов, и мы должны понимать и различать панкреатический проток и желчный проток. Поэтому эндоскопия желчных протоков без рентген-ассистенции вообще не мыслится.

Андрей Пылев:

Мы с Вами в профессии уже более 20 лет, и даже на нашем веку мы наблюдали эволюцию подхода к решению желтухи. В начале 2000-х годов большинство пациентов, у которых был опухолевый стеноз желчных протоков, оперировались в объеме формирования обходных анастомозов, то есть эта ситуация решалась еще одной большой, сложной, чреватой осложнениями хирургической операцией с достаточно длинным послеоперационным периодом. Во многом благодаря школе двух ведущих учреждений, которые занимались не рентген-эндоскопией, а рентген-хирургией, все-таки был сделан акцент на наружное дренирование, на антеградное дренирование желчных протоков, я говорю о Первой градской и онкологическом центре на Каширке. Сейчас подход меняется, и большинство желтуха купируется ретроградно, то есть эндоскопически. В чем преимущество данной методики и какие изменения, какие новые технологии появились в последнее время?

Михаил Бурдюков:

Ни в коем случае антеградный доступ нельзя списывать со счетов, потому что есть те локализации, где чреспеченочный доступ не то что лучше, он влияет на перспективы лечения пациентов. С другой стороны, это из разряда забавных историй, когда мы общались с европейским коллегой, он говорил, что в Европе в последнее время профессия антеградного хирурга становится очень высокооплачиваемой, потому что их становится меньше и меньше.

С точки зрения эндоскопии это позиция, которая для пациента наиболее приемлема, соответствует стандартам качества лечения, соответствует качеству жизни пациента, и посвятив этому вмешательству один день, потом корректно проведя послеоперационный период, пациент может переходить в разряд химиотерапевтических, если мы говорим об онкологических заболеваниях. Оптимально – это рентген-эндоскопический подбор корректного стента по размерам, по диаметру, по длине, выбор покрытого, непокрытого, что уже решается непосредственно во время оперативного вмешательства, и с учетом того, что ставится достаточно большое по диаметру дренирующее устройство, в кратчайшие сроки разрешается механическая желтуха, потом обеспечивается адекватный желчеотток, что не всегда возможно при каких-то вариантах либо эндоскопическом лечении с пластиковыми стентами, либо при холецистостоме. Поэтому это эффективно, безопасно для пациента и качественно. Это та позиция, которую нужно вывести на передовую при разговоре о механических желтухах.

Какие есть нововведения? Есть такие случаи, когда сложно сказать, чем вызван механический блок, либо это микрокамни, либо заросли переплетающихся желчных камней, либо это все-таки опухоль. На рентгене для некоторых случаев бывает сложно сказать, и здесь приходит инновационная методика, которая недавно появилась в России, – это внутрипротоковая холангиоскопия, когда дочерний эндоскоп вводится в желчные протоки, позволяет осмотреть непосредственно глазом, что это такое, то есть не только с помощью рентгена, но и с помощью визуального осмотра, и выполнить какую-то биопсию. Это новая технология SpyGlass.

Андрей Пылев:

Эта новая технология появилась не только в России, но и конкретно в нашей клинике, мы достаточно успешно ее применяем. Это маленький эндоскоп, который позволяет нам сделать полноценное эндоскопическое исследование, но уже не такого толстого полого органа, как желудок или кишка, а непосредственно войти в желчные протоки, осмотреть их, понять, чем вызван стеноз, и попытаться решить эту проблему. Через этот эндоскоп мы также можем сделать и биопсию, то есть он обладает всеми необходимыми характеристиками.

Михаил Бурдюков:

Не просто сделать биопсию, а прицельно сделать биопсию опухолевого массива.

Андрей Пылев:

Если говорить о фишках, интересных вещах и технологиях, сейчас уже этим никого не удивишь, но недавно мы у себя внедрили такой диагностический метод, как капсульная эндоскопия.

Михаил Бурдюков:

Капсульная эндоскопия – это тот метод, который фактически позволяет исследовать тонкую и толстую кишку после детальной качественной подготовки, потому что это исследование требует этого, получить информацию, которая сопоставима с колоноскопией, если мы говорим о толстой кишке, и является почти безальтернативным, если мы говорим о тонкой кишке, то есть это очень информативное, красивое исследование. Сейчас капсулы последнего поколения, на которых расположены две камеры, которые творят чудеса, и не только людям, которые испытывают какой-то дискомфорт, а просто людям, которые интересуются своим внутренним миром, это можно порекомендовать, потому что это путешествие фактически внутрь себя.

Что касается диагностических методик, сопоставления эффективности, то она сопоставима с колоноскопией и ничуть ей не уступает, 94-97 процентов, которые дают в выявлении полипов, не всегда даже при колоноскопии это возможно, потому что зависит от физиологии человека, который делает капсульную эндоскопию, там и спешить никуда не нужно, хороший информативный метод. Опыт минимальный, но из достижений – молодой человек, 34 года, которому была выполнена капсульная эндоскопия, был выявлен маленький полип.

Андрей Пылев:

Ключевое слово то, что это не менее информативно и абсолютно безболезненно для пациента. Он съедает эту капсулу, живет полноценной жизнью, потом просто сдает это считывающее устройство для анализа. Есть отдельная категория пациентов – это больные с местнораспространенными опухолевыми процессами, это пациенты, у которых при поражении забрюшинного пространства, при опухолях поджелудочной железы очень часто возникает болевой синдром, и уже достаточно давно существует эндоскопическая методика нейролизис, то есть введение препарата, который разрушает эти нервные окончания, введение прицельное под контролем эндоскопической эндосонографии. Несколько слов об этом методе и об эндосонографии.

Михаил Бурдюков:

Болевой синдром – очень важный вопрос, пациенты страдают, и если это опухоль поджелудочной железы, 85 процентов страдают болевым синдромом, и он прогрессирует со временем. Просто эндосонографии при лечении болевого синдрома недостаточно, нужен качественный всесторонний эндоскопический подход. Выполнив эндосонографию, посмотрев желчные панкреатические протоки, сделаем нейролизис, и пациенту станет легче. Но если там имеется расширение панкреатического протока, это, с одной стороны, дополнительная причина болевого синдрома, с другой стороны, это причина ферментной недостаточности и ухудшения состояния паренхимы поджелудочной железы, которая потом может запустить сахарный диабет, проблема становится комплексной. Под контролем эндосонографии с использованием рентген-эндоскопических методик постановка стента в панкреатический проток улучшает состояние и оптимизирует, комплексный подход – это то, что обеспечивает купирование болевого синдрома у большинства пациентов, страдающих болевым синдромом.

Андрей Пылев:

Какова эффективность нейролизиса? Помогает или на 100 процентов больным или большей части? Требуется ли повторное вмешательство?

Михаил Бурдюков:

Порядка у 65 процентов пациентов мы можем говорить об эффективности нейролизиса, с другой стороны, болевой синдром может прогрессировать, в том числе у пациентов, которым выполнили нейролизис. Позитивная сторона нейролизиса, что он может быть выполнен повторно в случае необходимости. Если мы еще дренируем панкреатический проток, эффективность может достигать 80-85 процентов.

Андрей Пылев:

Полное купирование болевого синдрома или уменьшение выраженности боли?

Михаил Бурдюков:

У подавляющего большинства пациентов это стойкое снижение, полное говорить не буду, стойкое снижение.

Андрей Пылев:

У нас в гостях был Михаил Сергеевич Бурдюков, это была программа «Фокус на онкологию», с вами был Андрей Пылев. Спасибо большое.