Химиотерапия, как один из методов лечения рака ЛОР-органов

Екатерина Осипенко:

Радио Mediametrics, в эфире передача «Оториноларингология с доктором Осипенко». Я ведущая передачи, Екатерина Осипенко, оториноларинголог, фониатр, специализируюсь на заболеваниях гортани, на нарушениях голоса. Сегодня темой нашей беседы станет один из методов лечения, который применяется при раковых заболеваниях головы и шеи, в том числе, раке гортани. Сегодняшнюю беседу мы посвятим методу химиотерапевтического воздействия у онкологических пациентов. В гостях у меня кандидат медицинских наук, врач-онколог, оториноларинголог Ольга Сивкович – ведущий научный сотрудник отделения ЛОР-онкологии хирургии головы и шеи Федерального центра оториноларингологии.

Ольга, расскажите, пожалуйста, об этой врачебной специальности, о химиотерапии. Это же выделенная специальность?

Ольга Сивкович:

Да, химиотерапевт — это человек, доктор, прежде всего онколог, который занимается медикаментозным лечением. 

Екатерина Осипенко:

Вы начали с того, что это человек, прежде всего. Потрясающие слова, потому что, действительно, любой врач — это прежде всего человек. Такие специалисты, которые, как и вы, работают с очень сложным контингентом пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями, как люди несут, с одной стороны, глубочайшую ответственность, а, с другой стороны, очень большую психологическую нагрузку, работая с людьми, у которых сложные, иногда несовместимые с жизнью заболевания.

Ольга Сивкович:

Да, это человек, доктор, онколог, который занимается медикаментозным лечением пациентов, злокачественными новообразованиями с помощью химиотерапевтических препаратов. Надо сказать, что да, Екатерина, наши пациенты – тяжёлый контингент, тем более пациенты, страдающие злокачественными новообразованиями головы и шеи. Как само течение заболевания, так и лечение этих пациентов несёт инвалидизацию, и пациенты зачастую социально дезадаптируются при выписке из стационара. Такие пациенты в нашем центре получают ещё и психологическую помощь, в нашем центре ведёт приём врач-психиатр, психотерапевт, который занимается реабилитацией. Лечение или после лечения злокачественных новообразований, при стабилизации злокачественных новообразований головы и шеи проводится сложная и трудоёмкая работа, это целый раздел по реабилитации, так как органы выполняют очень много функций — и дыхательная, и голосовая, и разделительная, и пищеварительная функции.

В Российской Федерации на 2018-2019 годы насчитывается более 542 тысяч онкобольных, наш отдел занимает в общей структуре примерно 3,9 %, и средний возраст заболевших наших пациентов считается от 50 до 60 лет. Конечно, существуют и более молодые, встречаются пациенты и 20 лет, и 25 лет, особенно в последние годы, но по статистическим данным средний возраст заболевших от 50 до 60 лет. Ещё из статистики, наверное, будет интересно услышать, что за 2018-2019 годы от злокачественных новообразований всего умерло 290 тысяч онкопациентов, или 15 % в структуре общей смертности, это вторая причина смертности после сердечно-сосудистых заболеваний. Такие устрашающие данные. Около 67 % онкопациентам диагностируют уже III–IV стадию заболевания. Хотя наши органы — голова, шея — как мы с вами знаем, визуализируемы, в нашей специальности также в 60-70 % случаев диагностируется уже III стадия заболевания. Конечно же, при выявлении злокачественных новообразований на ранних стадиях заболевания, нам легче и лечить пациента, и выполнять органосохранное лечение. Здесь при I, II стадиях может использоваться только хирургическое лечение, либо только лучевое лечение. При распространённых формах заболеваний, злокачественных новообразованиях головы и шеи, используется уже либо комплексное лечение, либо комбинированное, с использованием лучевых методов лечения, химиотерапевтических и хирургических методов лечения.

Екатерина Осипенко:

Вы упомянули серьёзную, тревожащую статистику смертности, и у меня сразу возникает вопрос: несмотря на возможности визуализации новообразований в ЛОР-органах, можем ли отнести столь нечастую выявляемость злокачественных новообразований к тому, что это оно не было выявлено врачом? Может быть, здесь встаёт вопрос о поздней обращаемости?

Ольга Сивкович:

Да, я с вами согласна, очень важным фактором является не только выявление новообразования на уровне первичного звена, но и неграмотность населения. Часто мы слышим: я не пойду, не хочу, чтобы что-то у меня обнаружили, буду жить так, у меня все хорошо. Поэтому надо, чтобы население образовывалось, неграмотность населения надо искоренять не только врачам, но и самим пациентам, чтобы они понимали, что такое онконастороженность, и лично для себя, и для своих близких.

Екатерина Осипенко:

Среди заболеваний головы и шеи что является побуждающим моментом незамедлительного обращения к отоларингологу? Я со своей стороны, конечно же, сразу скажу — осиплость. Сколько времени, уже десятилетия мы твердим об этом нашим пациентам, и тем не менее, даже люди, являющиеся профессионалами голоса, чья работа связана непосредственно с голосом, видя, слыша у себя осиплость, все равно не обращаются отоларингологу, причём, это может происходить годами. Мы прекрасно знаем, что осиплость более 7 дней уже фактор обязательного обращения, как минимум, к отоларингологу, если в вашем городе нет отоларинголога-фониатра. Это касается и детей, и взрослых, потому что у детей может быть очень грозное заболевание — папилломатоз, который тоже может озлокачествляться. У взрослых, безусловно, мы прежде всего тревожимся о раке гортани, тем более – у курящих лиц или занятых на особо опасных работах. Есть ещё признаки по оториноларингологии, которые требуют незамедлительного обращения?

Ольга Сивкович:

Конечно, не только охриплость, связанная с гортанью. Наши органы — это нос, носоглотка, ротоглотка, гортаноглотка, гортань и ухо. Может быть и затруднение носового дыхания, и отделяемое из носа, при трудно выявляемых новообразованиях – носоглоточные, лимфоэпителиальные раки – очень часто страдает ухо, даже при наличии новообразования очень часто лечат уши. Много случаев даже в моей практике, что выполняют первично шунтирование барабанных перепонок, ничего не находят, уши продолжают болеть. Здесь необходимы такие методы исследования как фиброларингоскопия, эндоскопическое исследование полости носа. Признаки со стороны глотки – дискомфорт при глотании, чувство комка при глотании. Кроме затруднения глотания, такой синдром как дисфагия, снижение слуха на одно ухо, одностороннее. 

Екатерина Осипенко:

Вообще все одностороннее. В области шеи также могут быть неприятные ощущения, в том числе болевые на одной из сторон шеи. Если вы их испытываете, они случаются неоднократно, или длительно, или вдруг возникающие, то вам необходимо обратиться к врачу, прежде всего, к оториноларингологу. Если вас беспокоит боль или дискомфорт, и вы не получили исчерпывающие рекомендации – не надо бояться идти дальше. Мы не говорим сейчас о людях, которые боятся онкологических опухолей и ходят к врачам, как к себе на работу, для того чтобы их исключить и наоборот, создают сложные препятствия к формированию нормального полноценного общения с врачом. Не бойтесь обратить внимание на себя, и лучше это сделать на самом раннем этапе, нежели потом, в дальнейшем испытывать сложности. Ольга упомянула, что в случае рака гортани идёт и не только о раке гортани, но и других новообразованиях в носоглотке или на основании черепа. Ухо, шея, гортань, язык — как правило, всё в дальнейшем требует хирургического вмешательства, которое носит инвалидизирующий характер. Для гортани на III–IV стадии будет удаление гортани.

Перейдём теперь к вопросу о том, какие существуют химиотерапевтические методики и когда они применяются при онкологических заболеваниях головы и шеи.

Ольга Сивкович:

Я хотела бы немножко вас поправить: не все злокачественные новообразования поддаются хирургическому лечению. Очень много злокачественных новообразований головы и шеи лечится именно консервативными методами лечения, либо химиотерапевтическими, либо идёт одновременно химиолучевое лечение, либо существуют последовательные схемы: сначала химиотерапевтическое лечение, потом лучевое лечение.

К основным принципам медикаментозного химиотерапевтического лечения относится подбор препарата, специфического к данному заболеванию, выбор дозы, режима и способа введения препарата. Врач-химиотерапевт должен всегда оценивать состояние пациента, чтобы у нас были возвратные побочные реакции. К невозвратно побочным реакциям химиотерапевт не должен возвращаться, поэтому должен быть строгий контроль дозы, режима дозирования и подбора препарата при злокачественных новообразованиях головы и шеи.

Когда мы назначаем лечение, у нас должен быть патоморфологический, гистологический диагноз, то есть из опухоли берётся кусочек ткани и отправляется на патоморфологическое исследование. После патоморфологического гистологического исследования выставляется диагноз. Онкологический диагноз ставится по системе TNM, где T — это первичная распространённость опухоли, N — это наличие регионарных метастазов и M — это отдалённые метастазы. Наиболее частые морфологические формы злокачественных новообразований головы и шеи — это плоскоклеточный рак разной степени. Как я ранее сказала, ранние формы злокачественных новообразований часто лечатся либо хирургическим путём, либо лучевым путём. Местно-распространенные формы рака головы и шеи лечатся на первом этапе. Ещё хочется сказать, что лечение прописывает онкоконсилиум, то есть не один доктор решает, что я хочу тебя вот так полечить.

Екатерина Осипенко:

Правильно ли я вас понимаю, что это уже обязательный, необходимый уровень работы с пациентом, который применяется вообще в нашей стране?

Ольга Сивкович:

Да, это на законодательном уровне.

Екатерина Осипенко:

Это не ваше изобретение, не изобретение вашего отделения, это прописано в приказе, в порядке оказания помощи онкологическим пациентам. 

Ольга Сивкович:

Да. Нельзя думать, что вы обратились в больницу, в вас сейчас введут химиопрепараты и вы вылечитесь, или вас облучат и вы вылечитесь.

Екатерина Осипенко:

Очень много, кстати, можно слышать от пациентов: «Я лечился, и доктор на мне экспериментировал», бывают такие формулировки. В данной ситуации такого не может быть, хотя бы потому, что доктор соблюдает букву закона и все отклонения в его действиях могут быть продиктованы исключительно только патоморфологическим заключением, которое будет получено в данной ситуации. Исходя из опухоли, будут определены те или иные модификации действий, но никакими иными побуждениями.

Ольга Сивкович:

Да, абсолютно. При выставлении диагноза злокачественное новообразование, будь то голова, шея, молочная железа, поджелудочная железа, лёгкое, пациент представляется на онкологический консилиум. В состав онкологического консилиума входят врач-хирург, врач-радиолог и врач-химиотерапевт. То есть целая комиссия, которая решает, какой выбрать план лечения, в какой последовательности назначается лучевая терапия, химиотерапия, хирургическое лечение. Химиотерапевтическое лечение может быть индукционным, то есть перед всеми методами лечения, либо адъювантным, то есть после выполнения хирургического этапа лечения. При голове и шее наиболее частая схема, используемая в нашем отделении — это химиотерапевтические препараты в неадъювантном режиме; выполняется 3–4 курса химиотерапевтического лечения, в последующем у пациента оценивается резорбция опухоли.

Екатерина Осипенко:

Резорбция что такое, поясните для наших слушателей.

Ольга Сивкович:

Резорбция — это уменьшение или исчезновение опухоли. С 2000 года по международной классификации существует шкала эффективности химиотерапии, она называется RECIST, в переводе — «шкала критериев эффективности». В неё включены полные резорбции, когда опухоль полностью уходит на фоне химиотерапевтического лечения; частичные резорбции — это когда опухоль уходит на 30 % или более. Согласно шкале, существуют прогрессирование заболевания, то есть увеличение опухоли или появление новых очагов новообразований, и стабилизация процесса, когда мы не можем оценить либо прогрессирование, либо частичное развитие, то есть опухоль остановилась на месте. Пациенты в стабилизации могут жить достаточно долгое время.

Наших пациентов в Российской Федерации почему-то стабилизация никогда не устраивает, хотя и продлевает жизнь, и с опухолью живут как с хроническим заболеванием. Люди живут с сахарным диабетом, у них в голове существует понятие хронического заболевания. А за границей стабилизация – очень распространённое состояние, и психологически, и эмоционально они готовы жить с такой опухолью и существовать с ней как с хроническим заболеванием. То есть у нас между врачом и пациентом, может быть, существует недоверие, но ещё и существует то, что пациент не может принять свой диагноз. С этим надо очень хорошо работать врачам-психиатрам, психотерапевтам.

Екатерина Осипенко:

Да, не с одним психиатром, а именно с психотерапевтом, который изначально является врачом-психиатром. Ваши слова о командной работе с привлечением психолога и психотерапевта как раз иллюстрируют вашу фразу относительно недоверия к врачу, с одной стороны, с другой стороны – недоверию к себе и к заболеванию. Безусловно, люди разные, и социальные статусы, и образование у всех разное, но, вне зависимости от всего, мы можем слышать и видеть от лиц с разным образованием и интеллектом приблизительно одинаковые установки в плане того, что человек придерживается принципа отказа от борьбы за свою жизнь и максимально пытается уйти в норку, не принимать свой диагноз. В такой ситуации вы уже наверняка имеете опыт, как помогать родственникам, например. Возможно, в нашей стране необходимо сделать максимальный фокус на эту проблему, потому что она характерна именно для нашей страны. Вы употребили термин «неграмотность», я бы сказала, наверное, «отсутствие культуры отношения к собственному здоровью». Это же касается не только вопроса здоровья, а вообще многих аспектов нашей жизни. Что бы здесь, помимо профилактики, хотелось сделать, чтобы обеспечить бо́льшую обращаемость на ранних сроках? 

Ольга Сивкович:

В нашем опыте и в нашей практике, я с вами согласна, Екатерина, очень часто пациенты отказываются от дальнейшего лечения, некоторые даже не начинают, говорят: «Мои родители рано умерли, и я рано умру». У нас существует ещё гендерное разделение, мужчины болеют больше, приходится работать больше с мужским населением, поэтому пациенты часто отказываются от лечения. Пытаешься убедить, что наши органы голова, шея очень хорошо поддаются химиотерапевтическому лечению с последующим лучевым лечением, особенно – злокачественное новообразование ротоглотки. Очень много злокачественных новообразований ротоглотки связаны с ВПЧ-вирусом — вирусом папилломы человека, основным этиологическим фактором. Мы проводим лучевую терапию, на фоне которой исчезают все признаки опухолевого процесса, и люди в течение последующего срока просто наблюдаются. У них контролируются регионарные метастазирования (наиболее часто наши органы метастазируют в лимфоузлы), и отдалённые метастазы. Человек находится под динамическим наблюдением.

Екатерина Осипенко:

Сама методика химиотерапии каким образом протекает? 

Ольга Сивкович:

Нашим пациентам – только внутривенное введение, капельницы. Человек находится в стационаре, препарат вводится в течение 5 дней либо в течение 1 дня с кратностью в 21 день. То есть цикличность введения препаратов, в течение цикличности мы наблюдаем пациента. Мы проводим 3–4 курса химиотерапевтического лечения с разницей в 21 день, и в последующем мы смотрим человека и решаем, что с ним делать дальше: назначается либо хирургическое лечение, либо лучевое лечение, либо полдозы лучевого лечения и потом хирургическое лечение. Всё индивидуально, назвать конкретные режимы и схемы очень сложно.

Екатерина Осипенко:

Пусть в таком лечении не нуждается ни один из наших слушателей, но, тем не менее, они должны помнить, что внутривенное введение лекарственных препаратов не есть что-то экстраординарное, но имеет, конечно, свои побочные эффекты. Пациенты, которые страдают именно опухолями ЛОР-органов, хорошо переносят терапию?

Ольга Сивкович:

Все, конечно, по-разному, но мы в отделении стараемся добавить препараты, которые уменьшат или вообще не будет побочных эффектов. Все по-разному: кто-то плохо переносит, кто-то хуже переносит лучевую терапию, кто-то хуже переносит хирургическое лечение. Это лечение. Человек, которому поставили диагноз злокачественное новообразование, должен быть готов к длительному лечению и длительному потом наблюдению.

Екатерина Осипенко:

И к сотрудничеству с врачами. Не могу не зачитать слова нашей слушательницы Анны Щёлковской. Она говорит о том, что несколько лет тому назад в дни недели профилактики рака, которая проводилось вашим отделением, как она написала, «буквально пинками вытолкала мужчину и в итоге у него было обнаружено злокачественное новообразование». Судя по всему, он проходил у вас лечение. Скажите, пожалуйста, вы продолжаете проводить профилактические, скрининговые дни?

Ольга Сивкович:

Да, конечно. У нас существуют выезды в составе нескольких врачей, не только онколога. Все это продолжается, да.

Екатерина Осипенко:

Речь идёт о выездах по стране?

Ольга Сивкович:

Да, по стране.

Екатерина Осипенко:

Вы уже знаете, куда вы в дальнейшем поедете, чтобы слушатели были готовы?

Ольга Сивкович:

Ближайшая поездка у нас состоится в Томск, в марте, в апреле мы едем в Саранск.

Екатерина Осипенко:

Если кто-то заинтересовался и хотел бы пройти, к кому обращаться в Томске и в Саранске, где можно получить информацию о ваших выездах?

Ольга Сивкович:

Информацию можно получить у ЛОР-врача по месту жительства, потому что информация рассылается не только на онкодиспансер, куда мы прицельно приезжаем, но также распространяется на ЛОР-врачей – и кто ведёт приём, и главному ЛОР-врачу. Мы смотрим не только онкологические заболевания, но и пациентов, которые предъявляют жалобы на то, что я сказала — дискомфорт...

Екатерина Осипенко:

То есть пациентов с подозрением на злокачественные новообразования, или вообще проводят скрининг в Федеральном центре оториноларингологии. Сейчас уже можно назвать новое имя института — Национальный центр оториноларингологии. Здесь уже запланированы дни скрининга рака, опухолей головы, шеи? У вас проходят профилактические дни в самом Центре?

Ольга Сивкович:

В самом Центре нет, у нас только выездные. Но, я принимаю в поликлинике и все специалисты нашего отделения, отделения опухоли головы и шеи также принимают в поликлинике, поэтому можно записаться.

Екатерина Осипенко:

Можно записаться, набрать «Федеральный центр оториноларингологии, Ольга Сивкович» и задать вам вопросы, которые интересуют каждого. Соответственно, и я готова в дальнейшем ответить на ваши вопросы, вы можете писать их под видео, которое будет опубликовано на сайте радио Mediametrics по окончании передачи, присоединяться к нашему Youtube-каналу радио Mediametrics, и в дальнейшем слушать нашу передачу и задавать вопросы, которые вас интересуют в области оториноларингологии.

Спасибо огромное за то, что вы были с нами, и доктору Сивкович! Большой удачи в вашем нелёгком труде и тотальной излечиваемости ваших пациентов.

Ольга Сивкович:

Спасибо большое!