Проблемы беременности, родов и периода новорожденности, которые могут привести к потере слуха у ребенка

Газиз Туфатулин:

Добрый день, дорогие зрители, в эфире программа «Беседы о слухе». Я Газиз Туфатулин. Сегодня у нас в гостях президент Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, доктор медицинских наук, профессор, академик Российской академии наук и Заслуженный врач Российской Федерации, заведующий отделением неонатологии Центра имени Дмитрия Рогачева Минздрава России Николай Николаевич Володин. Я думаю, что ни в России, ни на постсоветском пространстве нет выпускника педиатрического факультета, который бы Вас не знал и который бы не учился по Вашим книгам, и я восторгаюсь достижениями перинатологии и неонатологии, возможностями подарить жизнь ребенку, которому раньше не суждено было либо родиться вообще, либо остаться в живых. Какие достижения в этой области Вы считаете наиболее значительными и изобретут ли в ближайшем будущем искусственную матку?

Николай Володин:

Достижения в Российской Федерации в области неонатологии, даже перинатологии очень значительны, и подтверждением этому служат показатели младенческой смертности, которые были на момент образования Российской Федерации, в начале 90-х годов, и сегодня. В начале 90-х годов уровень младенческой смертности в Российской Федерации был в 4, 5, 6 раз выше, чем в странах Европы и Америки. Сегодня этот показатель младенческой смертности сопоставим, а в сравнении с некоторыми странами Европы он ниже и несколько превосходит этот показатель в скандинавских странах и Японии, но всего-навсего в полтора, максимум два раза, то есть сегодняшние показатели очень серьезно снизились за счет того, что наши специалисты, выращенные на базе серьезнейших научных школ – школ академиков Таболина Вячеслава Александровича, академика Савельевой Галины Михайловны, академика Исакова Юрия Федоровича и многих других – впитали в себя все лучшие традиции советской медицины, педиатрии и воспользовались теми условиями, которые произошли в начале 2000-х годов и особенно в 2006 году, когда был реализован национальный проект «Здоровье».

Это проявляется, во-первых, в изменении оснащения наших учреждений родовспоможения и отделений лечения и выхаживания доношенных и недоношенных детей, это появление необходимых препаратов, которые позволяли спасти жизни той категории детей, с которой раньше мы не могли ничего сделать, и в первую очередь эра сурфактантной терапии, то есть препарата, который решает вопросы в случае, когда у ребенка есть глубокая незрелость легочной ткани, и искусственная вентиляция легких, наличие кювезов соответствующего уровня, освоение и овладение очень тонкими методами для проведения этих всех манипуляций.

Иметь сурфактант – это еще не значит решить проблему респираторного дистресс-синдрома, потому что введение сурфактанта происходит детям, которые интубированы и находятся на искусственной вентиляции легких. И часто введение сурфактанта сопровождается различными техническими осложнениями, это может быть за счет высокого давления в легких и разрыв легких, и самое главное – это вентилятор-ассоциированная пневмония. Сейчас наши специалисты освоили на высоком уровне те новые разработки, которые были заложены в разных странах Европы, и вводят тот же сурфактант с использованием неинвазивных методов, это серьезная, очень тонкая методика, но она доступна нашим врачам, и мы ею пользуемся. Первое – это проблема с респираторным дистресс-синдромом.

Второй момент – это когда мы спасаем такую категорию детей, когда используем высокие концентрации кислорода, оказалось, что у них появляется ретинопатия – это поражение глаза, и дети буквально в течение 2-3 дней на первых этапах теряли зрение, а иногда даже лишались его вообще. Сегодня мы можем говорить, что наши офтальмологи решили проблему ретинопатии. И если раньше мы прибегали уже в первые дни жизни к проведению оперативного лечения, лазерной коагуляции, то сейчас разработаны методы, которые профилактируют, в течение первых недель и месяцев жизни ребенок находится под наблюдением, и этот вопрос решается позитивно с сохранением органа зрения.

Следующая проблема – это врожденные пороки развития. Сколько детей погибало от пороков сердца после рождения. Сегодня, когда налажена пренатальная диагностика, когда уже в первом триместре есть подозрение на пороки, а при ультразвуковом скрининге уже в 14-15 недель верифицируется этот порок, когда мы можем решить вопрос о месте родоразрешения, о тактике ведения, это позволяет решить вопрос даже критических пороков сердца и спасти жизнь ребенку.

Мы говорили о том, что дети погибают от пороков развития центральной нервной системы. Действительно, это было так, но очень серьезное достижение, когда в нашей стране уже четко сформировалось направление фетальная хирургия, когда Марк Аркадьевич Курцер со своим коллективом проводит коррекцию spina bifida – порока развития невральной трубки, на 23-24 неделе беременности плод извлекается из матки, дефект ликвидируется, плод помещается обратно в матку, матка зашивается, и до 38-й недели беременности плод развивается в тех физиологических условиях, в которых он должен быть. На 38-й неделе проводится оперативное родоразрешение. Проблемы у новорожденного есть, но возможность проведения определенного комплекса реабилитационных мероприятий в течение достаточно длительного времени позволяет ликвидировать те самые нарушения, которые есть.

Есть такой порок развития гидроцефалия, когда дети рождаются на 40-й неделе, 42-й неделе, и уже декомпенсированная гидроцефалия, развитие менингита, это тяжелейшая проблема, которая не позволяет ребенку не только развиваться, но и приводит к смерти ребенка. На последнем конгрессе мы заслушивали блестящий доклад по фетальному внутриутробному лечению гидроцефалии, и плод рождается уже без всяких проявлений. Поэтому эти моменты являются очень серьезным достижением.

Но я не могу не отметить все те достижения, которые мы пересмотрели: вопросы питания ребенка, начиная с первых часов жизни, которые позволяют решить вопрос энергетического обеспечения и сформировать таким образом биоценоз кишечника на фоне проведения правильного вскармливания грудным молоком, который позволяет предупредить развитие бактериальных инфекций в последующих периодах жизни и способствовать физиологическому развитию ребенка.

Что касается искусственной матки, был разговор в 60-е и 70-е годы, Таболин Вячеслав Александрович, мой учитель, говорил об этом, что мы создадим некую систему, которая позволит решать вопрос обеспечения условий внутриутробного развития вне матки. Сейчас этот вопрос не обсуждается, потому что есть целый ряд технических возможностей для предоставления возможности женщине с тяжелейшими нарушениями, которые являются причиной отсутствия возможности забеременеть, выносить плод в утробе и родить ребенка уже в установленные сроки без какого-нибудь технического вмешательства, которое называется искусственная матка.

Газиз Туфатулин:

Продолжая тему вспомогательных репродуктивных технологий, существуют ли какие-то дополнительные риски у детей, появившихся на свет с применением этой технологии?

Николай Володин:

Очень важная проблема, которая сегодня как будто бы решается в полном объеме, но которая не может рассматриваться как абсолютно физиологически нормальная. Если супружеская пара принимает решение воспользоваться каким-либо методом вспомогательных технологий, значит есть причина. Причина обусловлена состоянием здоровья одного из супружеской пары, или женщины, или мужчины. Это может быть мужское бесплодие, может быть нарушение проходимости маточных труб, эндокринные заболевания, то есть мы говорим о том, что это уже нездоровье двух людей.

Второй момент, что этот процесс осуществляется in vitro, эмбрионально, и потом эмбрион подсаживается. Следующий момент – подсаживается сразу несколько эмбрионов, 2-3, и их развитие уже в полости матки как двойня, тройня, и могут быть возникнуть проблемы.

При вспомогательных репродуктивных технологиях пока положительный процент недостаточно высокий, 30-40 процентов, и отсутствие положительного эффекта с первого раза не может психологически не оказать воздействие на женщину. И каждый раз это сопровождается определенной гормональной поддержкой женского организма, что тоже не может не повлиять на ее статус. Поэтому это все в комплексе не может не отразиться на условиях внутриутробного развития плода: преждевременные роды значительно чаще встречаются в случае, когда имеется вспомогательная репродуктивная технология, в большей степени задержка внутриутробного развития плода, и нет на сегодняшний день объективной статистики, мы имеем только объективную статистику в западной литературе, в которой указывается, что перинатальная смертность в два раза выше при вспомогательных репродуктивных технологиях, частота при использовании ИВЛ тоже значительно выше, наличие пороков сердца в 4-5 раз выше, чем при естественном зачатии. Поэтому проблема очень серьезная, и здесь очень важно изменить организационный порядок этой технологии: репродуктолог сделал свое дело, он получил эмбрион, подсадил эмбрион, и уже беременная женщина из-под его влияния уходит, а ведь как дальше происходит развитие и наблюдение – это очень важный момент, который не всегда учитывает многие проблемы, которые возникают. Поэтому продолжительность наблюдения за женщиной, которая была подвергнута вспомогательной репродуктивной технологии, должна быть очень четкой, очень тонкой и с учетом всех тех возможных проблем, которые могут возникнуть в период внутриутробного развития.

Мы сейчас не говорим о количестве этих патологических состояний, у нас в стране нет регистра, и самое главное нет регистра пролонгированного наблюдения в возрасте 2, 3, 5 лет, но тем не менее это очень важный момент, который еще раз подтверждает, что объективно высказаться в этом плане довольно-таки сложно, но тем не менее сегодня уже более одного процента в нашей стране, во всем мире более двух процентов детей рождается от вспомогательных репродуктивных технологий, количество компаний или групп ученых, которые занимаются этим, растет, медицинское страхование поддерживает это направление, уже на государственном уровне хорошая поддержка.

И здесь я вспоминаю слова Владимира Ивановича Кулакова, академика, директора института акушерства и гинекологии, именем которого назван сегодняшний наш федеральный центр: коллективов много, а специалистов мало. Исход беременности от вспомогательных репродуктивных технологий зависит от качества специалиста, от его отношения к той задаче, которая на него возложена.

Газиз Туфатулин:

Давайте перейдем к вопросам нарушения слуха у детей. Одним из значимых факторов риска возникновения тугоухости является повышенный уровень билирубина. В связи с этим всегда возникает вопрос – казалось бы, билирубин у всех ассоциируется в первую очередь с печенью, это печеночный пигмент. Каким образом он повреждает нервную систему и приводит к нарушению слуха?

Николай Володин:

Проблема гипербилирубинемии всегда была основной, и при наблюдении врачом-неонатологом ребенка в родильном доме в первые трое суток к цвету кожных покровов было пристальное внимание, и если появлялась желтуха на вторые сутки или желтушное окрашивание, то обязательно проводился забор билирубина, общий анализ. Если интенсивность желтухи нарастала, то делался обязательно контрольный забор и смотрелось, какой уровень билирубина стал. Параллельно проводилось исследование крови на гемоглобин, группы крови и резус-фактор, для того чтобы исключить гемолитическую болезнь, потому что там совсем другая песня, мы сейчас говорим о физиологической желтухе, которая относится к пограничным состояниям, и она в некоторых случаях может явиться причиной тех самых проблем, о которых мы ставим сейчас вопрос.

Здесь для врача помимо констатации факта появления желтушного синдрома важна динамика увеличения концентрации билирубина и оценка почасового прироста билирубина, и чтобы этот прирост и уровень не превышал определенного уровня, который свидетельствовал бы о патологическом нарастании билирубина. Билирубин нарастает в первые три дня за счет того, что продолжительность жизни эритроцитов у новорожденного меньше, нежели у взрослого человека, и за счет разрушения повышается гемоглобин, который превращается уже в непрямой билирубин, который в кровеносном русле связывается с белком и транспортируется в клетках печени, где он проходит через мембрану и соединяется под действием фермента глюкуронилтрансферазы с одной или двумя молекулами глюкуроновой кислоты, и получается уже связанный билирубин.

Чем отличается связанный билирубин от свободного билирубина? Связанный билирубин растворим в воде, а чистый билирубин растворим в липидах, и если он циркулирует, может проникать через гематоэнцефалический барьер в определенных случаях и связываться с липидами головного мозга, прокрашивает ядра мозга, что потом и приводит к тем самым патологическим состояниям постепенно, сначала билирубиновая интоксикация, а потом уже билирубиновая энцефалопатия, которая проявляется и гипертензионным синдромом, и поражением органов слуха, то есть целый комплекс. Поэтому важно контролировать уровень билирубина, но даже незначительное увеличение в

некоторых случаях, а это касается недоношенных детей в первую очередь, потому что у недоношенных детей наличие целого комплекса факторов риска позволяет проникать этому непрямому билирубину при более низких концентрациях, это связано и с PH крови, и с низким содержанием белка, общей гипоксией, обменными нарушениями и снижением функции глюкуронилтрансферазы. Поэтому всегда нужно ориентироваться не только на уровень билирубина в крови и степень интенсивности желтухи, но и обязательно на наличие тех факторов риска, которые определяют возможность проникновения через гематоэнцефалический барьер билирубина, который находится в несвязанном состоянии.

Один из советов – у каждого врача родильного дома на столе должна лежать табличка по динамике физиологического билирубина в соответствии с гестационным возрастом и постнатальным возрастом по часам, и в этой табличке не только уровень физиологического билирубина должен быть, но и уровень билирубина, при котором необходимо проводить фототерапию, а под воздействием синего света билирубин превращается в водорастворимый, и он уже не проникает, а выводится затем через почки с мочой. И в критических случаях, при гемолитической болезни необходимо делать безотлагательную операцию с переливанием крови.

Газиз Туфатулин:

Еще один значимый фактор риска по тугоухости у детей – это применение ототоксических препаратов, в первую очередь речь идет об антибиотиках аминогликозидной группы. Есть ли перспективы полного отказа от этой группы препаратов и в каких случаях сейчас неонатологи их вынуждены применять?

Николай Володин:

Вопрос об антибактериальной терапии в любом направлении медицинской науки и практики всегда стоит очень остро. Новорожденный ребенок имеет еще несформированную серьезную экосистему, это желудочно-кишечный тракт. Отсутствие достаточного уровня бифидобактерий и наличие дисбиотических изменений позволяет проникать патогенным микроорганизмам через слизистую кишечника в кровь и приводить к развитию инфекционной патологии. Назначение любых антибиотиков серьезно влияет на экосистему.

Что касается гентамицина, его назначение должно быть или вообще предупреждено, или минимизировано, и назначение только в крайнем случае, но с обязательным обоснованием, почему назначается именно он, потому что есть достаточное количество антибиотиков, которые можно назначить при правильной оценке состояния и ребенка, и той эпидемиологической ситуации, которая есть в учреждении.

Гентамицин – это давно установленный препарат, который оказывает ототоксическое действие, и конкретных показаний для его применения просто нет. А если он назначается, то это или от безысходности, что в учреждении нет возможности, или необоснованным использованием антибиотика на начальных этапах, потому что когда назначают препараты неприкосновенного резерва, когда мы использовали все свои возможности, то здесь нужно сделать так, чтобы этот резерв вообще никогда не использовался. Врачи должны очень серьезно подумать, прежде чем вообще назначать антибиотик, а гентамицин тем более.

Газиз Туфатулин:

Еще одна актуальная тема – это внутриутробные инфекции, которые тоже могут приводить к нарушениям слуха. При каких инфекциях у матери или у новорожденного ребенка его следует направить к сурдологу для обследования слуха? Ведь носительство герпесвирусов, микоплазмы, уреаплазмы очень высока, и не обследовать же всех по этому поводу.

Николай Володин:

Серопозитивности в отношении вирусов у населения в нашей стране и вообще во всем мире очень много. Цитомегаловирусная инфекция – до 90 процентов, в Москве это 80 с лишним процентов взрослого населения, но это не значит, что люди больны, они когда-то переболели латентной формой, получили эту инфекцию, они считаются здоровыми, но в случае беременности в некоторых случаях в небольшом количестве, всего один процент, но ребенок может внутриутробно получить эту инфекцию. Но герпесвирус порядка 30 процентов, токсоплазма порядка 40 процентов, эти инфекции с учетом такой распространенности серопозитива и отсутствия клинических симптомов у взрослого населения может проявляться повышенной температурой, то есть неспецифическими симптомами, а для плода это уже может быть пагубно.

Если поражение произошло впервые во время беременности, то вероятность развития врожденной инфекции у плода резко возрастает и может проявляться или манифестировать внутри утробы или потом протекать в латентной форме после рождения, но клинически это проявляется малым весом при рождении, микроцефалией. При наличии таких симптомов обязательно проведение обследования новорожденного ребенка и на иммуноглобулины, и на биохимические показатели свертываемости крови, и активности ферментов, и наблюдение в дальнейшем за этим ребенком, за его развитием.

Здесь очень важно проведение ультразвукового скрининга беременной, и если во время беременности при втором исследовании проявляются признаки внутриутробной инфекции, а если у женщины было какое-то недомогание, вирусная инфекция неясной этиологии, но на снимках подозрение на порок развития сердца, допустим, если есть признаки задержки внутриутробного развития плода в сочетании с клиническими проявлениями, то следующий шаг врачей – компьютерная томография с исследованием мозга плода, для того чтобы установить есть ли изменения со стороны мозга, потому что изменения со стороны мозга – это уже четкое проявление внутриутробной инфекции. Поэтому эта проблема действительно остается очень серьезной.

На нашем конгрессе мы обсуждали вопрос внутриутробной инфекции, и могу сказать, что сейчас Минздравом пересматривается порядок оказания акушерской помощи за исключением высоких технологий, этим вопросам уделено особое внимание, и те рекомендации, которые будут выпущены в конце этого-начале следующего года, будут серьезным подспорьем для наших врачей.

Газиз Туфатулин:

Поговорим о проблемах недоношенности. Доля недоношенных детей в последнем десятилетии примерно одинакова. Меняется ли как-то структура, становится ли больше детей, которые родились раньше 28-й недели?

Николай Володин:

Процент преждевременных родов в нашей стране за последние 20 лет остается константой, 5,5-7 процентов, во всем мире это достигает до 12 процентов, но перераспределение есть в нашей стране, и оно связано с тем, что в 2012 году наша страна перешла на новые критерии ВОЗ по оценке жизнеспособности, это 500 грамм и 22 недели. Наши врачи ориентированы на спасение жизни детей, родившихся с такими сроками, но и выживаемость

повышена, тем более есть условия, возможности. Но эти новорожденные в 22-23-24 недели во всем мире рассматриваются, их количество увеличивается, но они считаются в переводе на русский язык «серой зоной жизнеспособности», то есть жизнь-то мы спасли, но проблем, с которыми они живут и с которыми должны справляться и врачи, и родители, огромное множество.

Газиз Туфатулин:

Если все остальные обстоятельства складываются благоприятно, все-таки современные технологии позволяют глубоко недоношенному ребенку, ребенку с экстремально низкой массой тела в последующем остаться без этих последствий? Или глубоко недоношенный ребенок – это все-таки по определению ребенок с ограниченными возможностями?

Николай Володин:

Мы каждый год проводим конференцию «Рожденные раньше срока», и очередная конференция будет 27 ноября, онлайн-конференция, информация на нашем сайте. Мы должны не только говорить о мастерстве врачей и оснащенности учреждения, здесь очень большое значение имеют родители данного ребенка. Причины преждевременных родов могут быть разными, и если мы не говорим, что эта причина тяжелая внутриутробная инфекция, а проблемы другого характера, ребенок родился, если не было тяжелых воздействий на плод внутри утробы, правильное ведение родов, правильное ведение ребенка в неонатальном периоде и дальнейшее правильное формирование алгоритма комплекса реабилитационных мероприятий с участием сурдолога, офтальмолога, педиатра, нутрициолога позволит составить программу, которая компенсирует большую часть этих нарушений. В дальнейшем в физическом, психомоторном развитии могут быть какие-то отклонения, но они ни в коей мере не повлияют на общий статус ребенка и его перспективы в дальнейшем, потому что мозг недоношенного ребенка устойчив к гипоксии больше, чем мозг взрослого человека, обменные процессы у него компенсируют все эти недостатки и в последующем при правильном ведении мы можем получить хороший результат, что и подтверждается встречами с нашими детьми, родившимися с массой меньше 750 грамм. Недавно мы присутствовали на празднике врачей премии «Призвание» на центральном телевидении, выступал 14-летний молодой человек, который блестяще учится в школе, и он родился с массой 650 грамм. Поэтому здесь очень важно, чтобы беременная женщина и вообще супружеская пара правильно подошли к решению планирования беременности, правильное ведение наблюдения в течение всей беременность в условиях женской консультации.

Газиз Туфатулин:

Еще одна серьезная проблема – это врожденные пороки сердца, но мы не будем касаться кардиологических аспектов, понятно, что таких детей много, и современные возможности кардиохирургии, неонатологии позволяют не только спасти такого ребенка, но и вернуть ему качество жизни и долголетия. Возникает вопрос механизма нарушений слуха у детей с врожденными пороками сердца, потому что мы в своей практике видим один из факторов риска – это врожденный порок сердца, в результате получаем у ребенка глухоту или тугоухость.

Николай Володин:

Врожденный порок сердца просто так тоже не появляется, есть какие-то скрытые причины его развития, возможно, является причиной поражение центральной нервной системы. Врожденный порок сердца всегда, если несвоевременно проводится лечение, сопровождается выраженной гипоксией,

которая также приводит к развитию и внутрижелудочковых кровоизлияний, и развитию перивентрикулярной лейкомаляции, которая затрагивает в какой-то степени проводящие слуховые пути и как следствие нарушение слуха. Поэтому воздействие патологического фактора, или гипоксии, или инфекции, или метаболических нарушений на какую-то конкретно одну систему, как правило, не бывает, она оказывает общее влияние на все органы и системы, при этом по одной системе более выраженные нарушения, по другой это воздействие менее значимо.

Газиз Туфатулин:

Меня интересует Ваше экспертное мнение по поводу резонансной истории, которая произошла какое-то время назад с калининградским доктором-неонатологом Элиной Сушкевич. Что Вы думаете по поводу этой истории?

Николай Володин:

Сначала я хотел бы сказать о правильности ведения беременной женщины с момента наступления беременности, ранней постановке на учет и ведении в условиях женской консультации с выявлением тех самых нарушений, которые приводят к нарушениям развития плода. В данном случае женщина приехала из Узбекистана и вместо того, чтобы встать на учет в женской консультации, она обратилась просто к своей соотечественнице, и та ее наблюдала. При этом позиция врача – да, ты хочешь помочь, можешь просто раз встретиться, но ты же врач, ты знаешь порядок, ты должна была убедить эту женщину, чтобы она встала на учет в женской консультации. Здесь прошло совсем все по-другому и привело к печальному результату: родила преждевременно, роды произошли в учреждении второго уровня, маршрутизация нарушена, недооценка врачей сразу после родов, отсутствие врача-неонатолога на родах, неправильное поведение акушерской бригады. Вместо того, чтобы ребенку оказать первичную реанимационную помощь в родильном зале, его унесли бездыханного с одним только показателем живорождения, у него были только сердечные сокращения, перенесли на руках в палату интенсивной терапии и потом начали там оказывать помощь, то есть ребенок уже был упущен. И потом заведующая отделением через шесть месяцев вспомнила о том, что в ее отделении убивали ребенка, это вообще нонсенс, это беспрецедентный случай, и я даже это обсуждать не хочу, потому что это находится целиком на совести врача, заведующей отделением, потому что заведующая отделением хозяйка, и если на ее глазах происходит убийство, она должна грудью встать и прекратить, а она наблюдала спокойно. Но я в очень большом сомнении, что это вообще происходило.

Газиз Туфатулин:

Сейчас блиц-опрос, который предполагает Ваши короткие ответы. Что Вы считаете своим главным достижением?

Николай Володин:

Самые главные достижения, что я выполнил заветы своего учителя.

Газиз Туфатулин:

Если бы Вам предложили полностью избавить человечество от трех любых заболеваний, какие бы болезни Вы назвали?

Николай Володин:

Я думаю, что всем нужно начинать именно с поражения плода, это внутриутробная инфекция, предупреждение незрелости легких или активизация созревания легких и методы воздействия на токсичный непрямой билирубин.

Газиз Туфатулин:

Представьте, что перед Вами талантливый молодой врач, который хочет уехать на работу за границу, какие главные аргументы в пользу российской медицины Вы приведете?

Николай Володин:

Каждый выпускник медицинского университета Российской Федерации имеет значительно больше возможностей найти себя в профессии, понимая, что есть прекрасная пословица: под лежачий камень вода не течет.

Газиз Туфатулин:

Это был Николай Николаевич Володин. Спасибо большое.