Интервенционная радиология

Денис Романов:

Добрый вечер, друзья, в эфире цикл программ Европейской клиники «Фокус на онкологии». Меня зовут Денис Романов. Сегодня у нас в гостях Игорь Погребняков – заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения Национального медицинского центра имени Блохина, кандидат медицинских наук, и Андрей Кукушкин – эндоваскулярный хирург, рентгенолог, кандидат медицинских наук, руководитель центра рентгенохирургии Европейской клиники. Мы поговорим о таком интересном и многим незнакомом направлении медицины, как интервенционная радиология. Что это за метод, как давно он существует, я догадываюсь, что сами методики, подходы существуют уже давно, но как отдельная специальность оформилась сравнительно недавно, потому что на слуху в последние годы она очень и очень сильно.

Игорь Погребняков: Специальность достаточно новая, и она возникла из-за потребности врачей-хирургов, врачей-терапевтов, врачей узких специальностей в выполнении миниинвазивных методик. Развитие технической базы на сегодняшний день способствует выделению такого отдельного формата, как интервенционная радиология. Если взглянуть в историю, то развитие интервенционной радиологии началось совсем давно, в начале 20 века, и оно было связано со стремлением врачей визуализировать сосуды, исследовать их. И одним из родоначальников интервенционной радиологии во всем мире является Форсман, который в 1929 году самостоятельно с сестрой ввел себе мочеточниковый катетер в вену и закатетеризировал правое предсердие. На тот период его посчитали глупцом, уволили с работы, и дальше у ряда исследователей были новые попытки катетеризации сосудов сердца и всех остальных зон, для того чтобы развить эту специальность.

Еще одним основоположником считается Доттер, который в 1953 году выступил на конгрессе в Чехословакии и сказал такую фразу, что врач, который имеет в руках катетер, является мудрым врачом, по сути, несет в себе хороший терапевтический инструмент, который может помочь решить многие терапевтические задачи. И в 1954 году он провел первую ангиопластику бедренной артерии, выполнив ее реканализацию. Это такая контрольная отсечка, после чего интервенционная радиология перешла в новое русло и стала активно развиваться. И мы сегодня видим, что во многих уже областях рентгенохирургия является не паллиативным, не сопроводительным методом лечения, не диагностическим, а именно методом лечебным и занимает свою особую нишу.

Андрей Кукушкин:

Я хочу еще добавить, что все-таки не Доттер, а началось все с Альдингера, который придумал внутрисосудистый доступ, это был 1923 год.

Денис Романов:

К чему он дал доступ?

Андрей Кукушкин:

Сам способ введения катетера, рабочего инструмента в сосуд.

Денис Романов:

Отойдем чуть-чуть от медицинского вопроса в сторону бытового и даже праздничного. Недавно был День радиолога, а ваш профессиональный праздник оформился в конкретный день в году или это ждет в будущем?

Андрей Кукушкин:

Пока такого определенного дня нет, потому что специальность родилась на стыке нескольких специальностей, то есть это рентгенология, хирургия, и сейчас трудно назвать ту область медицины, где бы интервенционная радиология так или иначе не присутствовала.

Денис Романов:

Если какой-то график представить по темпам развития специальности, прорывные точки мы проговорили, это 1923 год, 1954, начало 20-го века, пусть и в несколько диком ключе. Динамика развития планомерно шла или она очень сильно нарастает в последние годы с ростом технических возможностей, с одной стороны, и медицинской потребности с другой?

Андрей Кукушкин:

Изначально интервенционная радиология развивалась как дисциплина в кардиологии, это были попытки вмешательства на тех или иных сосудах, борьба со стенозами артерий. Сейчас это достаточно активно развивается в плане стентирования коронарных артерий, стентирования артерий конечностей, каротидных сосудов, а онкология уже пошла немножко позже, и кардиологическая часть до сих пор доминирует.

Игорь Погребняков: Кардиологическая помощь развивалась в послевоенное время, сейчас те сосудистые центры, которые существуют и называются именами великих ученых, академиков, все эти люди стояли у истоков развития интервенционной кардиологии в России. Поэтому в послевоенное время кардиологическая помощь развивалась активно, но до 80-90-х годов прошлого столетия большую часть этих рентгенологических манипуляций составляли именно диагностические манипуляции, порядка 80 процентов, после чего с 1980-х по 2000-е года, когда произошла резкая смена и методики стали лечебными, процент диагностических манипуляций составлял примерно 30, все остальные были лечебными. Сегодня этот процент еще меньше, и лечебные манипуляции составляют порядка 90 процентов, то есть любая диагностическая манипуляция заканчивается уже лечебным воздействием. Поэтому в кардиологии этот принцип давно развивается, идет он планомерно. Другой вопрос, что сегодня быстрее, чем сама помощь развивается всевозможное инструментальное аппаратное оснащение, которое уже в некоторых моментах диктует нам моду по тому или иному направлению, поэтому сложно судить.

Денис Романов:

Мне кажется, всплеск известности у рентгенохирургии и интервенционной радиологии. Оформились самостоятельные объединения специалистов, которых не было раньше, стали появляться крупные форумы, конгрессы, уже не в рамках других больших конгрессов, а в самостоятельном виде, поэтому здорово, что об этих методиках узнают все больше, интереса больше. В кардиологии, может быть, это уже не новость, но для онкологии это огромный успех, что у нас есть такие специалисты, которые способны дополнить, заменить, а где-то и безальтернативно что-то сделать вдобавок к фундаментальным методам лечения.

Что касается России, есть области медицины, где у нас есть некоторое отставание? Российская интервенционная радиология идет нога в ногу с мировой или у нас все-таки по техническим причинам или по ментальным причинам есть запаздывание, или мы вообще весь мир опережаем?

Андрей Кукушкин:

Если брать федеральные медицинские центры, то здесь если и есть какое-то отставание, то оно совсем незначительное. Если брать периферию, то сейчас даже в некоторых районных больницах есть свои рентгенохирургические центры. Правда, они все заточены больше все-таки под кардиологию, чем под онкологию, но такое уже есть даже в районных больницах.

Игорь Погребняков: Касательно кардиологии понятно, это головной мозг, где эта методика активно на сегодняшний день поддерживается стандартами лечения этих пациентов, кардиологическая помощь, правило золотого часа, стентирование, лечение ишемического инсульта, стандарты диктуют выполнение данных методик. В онкологии на сегодняшний день несколько другая ситуация. Те стандарты лечения, где бы интервенционные методики применялись как основной вид лечения, можно пересчитать по пальцам, все-таки все остальные методики, которые мы применяем, в ряде случаев являются паллиативными и сопутствующими, которые позволяют пациента подготовить уже к дальнейшему специфическому лечению. Плюс сильно неправильно называть конкуренция, но взаимодействие врачей и развитие специфического лекарственного лечения, хирургического лечения, поэтому пока в онкологии все-таки несколько медленнее двигается это развитие, нежели в других субспециальностях.

Денис Романов:

В каких ситуациях интервенционный радиолог совершает законченное радикальное лечение, что это за ситуация, что это за патология?

Андрей Кукушкин:

Прежде всего здесь следует говорить о гепатоцеллюлярном раке, это группа пациентов, которым возможно выполнить радикальное интервенционное лечение даже в том случае, если им отказано непосредственно в открытой операции, такие пациенты есть. При этом выживаемость здесь даже конкурирует с пациентами, которым выполнено открытое хирургическое вмешательство.

Игорь Погребняков: Трансартериальная химиоэмболизация, химиоинфузия при опухолях печени – это основное направление развития интервенционной радиологи как методики самостоятельного лечения. Действительно она может конкурировать с хирургией, хотя процент хирургии в группе этих пациентов небольшой, порядка 20, и, судя по мировым тенденциям, все друг друга потихонечку начинают замещать, и методика распространяется на те группы, где возможно выполнение других лечебных опций, становясь тоже основной.

И еще локализация, которая активно на сегодняшний день применяется, это лечение ретинобластомы у детей. Методика себя отлично зарекомендовала и позволяет снизить процент тех детей, кому выполняется энуклеация, и тех детей, кому выполняется лучевая терапия. Это одно из основных направлений, где работает наш центр. Ряд методик развивается во всем мире в плане первичного рака печени – радиочастотная абляция, методика во всех гайдлайнах, стандартах, она помогает пациенту в плане первичного лечения. Сейчас ведутся активные работы по лечению плоской клетки при опухолях головы и шеи, когда удается добиться сочетания с другими методами, как лучевая терапия либо химиотерапия, различных регионарных методик, никто этот вид воздействия не отменял, они достаточно широко применяются.

Денис Романов:

Радикальный потенциал метода применения к опухолям отдельных органов ассоциирован с особенностями кровоснабжения этих опухолей, этих органов или есть еще какой-то фактор или особенности доступа? Почему гепатоцеллюлярный рак можно излечить с помощью рентгенохирургических методик, а рак легкого нет?

Андрей Кукушкин:

По поводу рака легкого, в Европе ведутся такие исследования, они занимаются эмболизацией периферических опухолей легких, но, правда, без особого успеха, но тем не менее эти работы ведутся. Печень в этом плане идеальный орган для выполнения интервенционного лечения объемных образований, потому что сосудистое русло имеет окончание и всегда можно найти тот сосуд, который непосредственно питает опухоль, которая развивается в печени, тем самым по этому сосуду всегда можно доставить тот или иной агент, с помощью которого можно воздействовать на новообразование.

Игорь Погребняков: Здесь играют определяющую роль особенности сосудистой рентгеноанатомии. Но стоит не забывать, что биология опухоли, той же плоской клетки, тоже влияет, и влияет на те таргеты, которые вводятся. И руки врача тоже влияют на технический успех.

Денис Романов:

Где еще может себя должным образом проявить интервенционная радиология? Я сталкивался с остеосаркомой конечностей, как вы относитесь к ее применению здесь?

Игорь Погребняков: Были такие работы в онкологическом центре в том числе, когда пациентам с остеосаркомой проводили инфузии в конечности. Активно идет сейчас работа по поводу изолированной перфузии конечности при меланоме, которая выдает очень хорошие результаты, являясь еще одной из лечебных опций в целом. Но на сегодняшний день системное лекарственное лечение тоже показывает достаточно хорошие результаты, и часть методик канет в Лету, потому что будущее за таблеткой.

Андрей Кукушкин:

Что касается остеосарком, то 80-90 года, когда начали применять химиоинфузию при остеосаркомах, это было прорывом на тот момент, потому что до 80-х годов, когда применялись ампутации с последующей химиотерапией, выживаемость была очень скромной. На момент появления химиоинфузии происходит рост выживаемости, и больные живут намного дольше и качественнее, при этом они сохраняют конечность.

Денис Романов:

А сейчас чем заменена эта методика, если мы берем остеосаркому, стали более органосохранные операции выполнять, потому что терапевтических агентов против этой болезни немного, их эффективность не так потрясающа, кака у таргетной терапии при раке легкого или при меланоме? Может быть, вообще оказалась несправедливо забытой эта методика?

Андрей Кукушкин:

Возможно. Мы не отказались от этой методики, онкоцентр — это организация, которая должна выдавать какую-то свою научную продукцию, и организация не должна зацикливаться на какой-то методике, которой уже больше 20 лет, они должны искать что-то новое. Поэтому может быть эта методика и была отставлена в сторону, но в других онкологических учреждениях это применяется.

Игорь Погребняков: Тут еще зависит от людей, которые работают и которые продвигают те или иные методики. Но хирургическая техника тоже совершенствуется, совершенствуется лекарственное лечение. Тут для себя на сегодняшний день мы нашли несколько другую опцию в применении тех же самых интервенционных методик, и помимо диагностических задач, которые мы решаем для ренгтгенохирургов, и предоперационная подготовка пациента, когда планируется большое вмешательство на костях, мы можем всегда закрыть те питающие опухолевые сосуды либо те сосуды, которые будут вовлечены в процесс, чтобы минимизировать и подготовить врачам комфортные условия для операции.

Мы выполняем эмболизации. Эмболизации исключительно гемостатические, они не носят лечебные цели, но они приносят комфорт хирургам. Специальности, плавно перетекая друг в друга, взаимодействуют, готовят тех же хирургов к более благоприятному развитию сценария. При этом мы свое место в этой ситуации находим, наша специальность никуда не уходит.

Денис Романов:

В рентгенохирургию больше все же приходят из хирургии, нежели из рентгенологии. Может ли быть так, что хирург, который будет оперировать в итоге опухоль, он же и выполняет рентгенохирургическую подготовку к этой операции? Или в этом вообще нет никакой целесообразности, пусть лучше один делает одно, другой делает идеально другое?

Игорь Погребняков: По-хорошему, должен быть второй вариант, но в глубинке России только-только начинает развиваться рентгенохирургия, а особенности нашей специальности на сегодняшний день тоже достаточно специфические. Вполне возможно, что хирург будет выполнять чрескожное чреспеченочное дренирование, отделение опухоли печени и поджелудочной железы, по сути, выполняя интервенционное вмешательство, а потом он может быть тем умельцем, который будет выполнять. Мне кажется, ситуация реальна, потому что часть выходцев из хирургов на сегодняшний день занимается транспеченочными вмешательствами, но это все хирурги.

Денис Романов:

Если вернуться к конечности, мы коснулись меланомы и хороших результатов методов интервенционной радиологии, и тут же оговорились, что сейчас такие хорошие лекарства, которые дают такой классный ответ. Но мы понимаем, что как бы не была эффективна лекарственная терапия, она все же редко ведет самостоятельно к излечению болезней, либо ее эффективность когда-то перестает быть таковой и опухоль возобновляет свой рост, либо мы вышибаем 80 процентов клеток, а 20 процентов не чувствительны к этому методу исходно и за счет их происходит прогрессирование. Почему бы не пробовать сочетать эти варианты? Допустим, мы сделали и регионарную химиоперфузию конечности, и использовали параллельно таргетную терапию. Ожидаемая токсичность слишком высока или цена лечения слишком высока? Просто если мы можем эти 80 процентов обратить в 95-98 за счет сочетания двух методов, это было бы прекрасно. Или пока такие исследования просто не проводились и это вопрос будущего?

Андрей Кукушкин:

Скорее всего, это вопрос будущего, потому что использование двух методик с доставкой химагентов все-таки создадут высокую токсичность, которая будет либо не совместима с жизнью для человека, либо даст большое количество осложнений.

Игорь Погребняков: Тут еще важный вопрос организации онкопомощи в России в целом. Это ладно мы федеральный научный центр, где у нас руки развязаны, мы можем любую научную область или тему в рамках научного протокола интегрировать, но вся остальная Россия работает по рекомендациям, она вынуждена их соблюдать, плюс еще подтягивается вопрос финансирования, оплаты законченного случая, страховых компаний, и врачи в больнице начинают задумываться и бояться, потому что это получается действие офф-лейбл, которое должно быть аргументировано.

Денис Романов:

С другой стороны, сейчас есть протоколы клинической апробации, которые инициировать могут не только самые крупные центры, большое количество различных клиник могут быть в это вовлечены или присоединиться к ним, в рамках которых какую-то часть финансовых затрат возьмет на себя государство. Может быть причина кроется еще в том, что у нас есть хирург, он смотрит со своей колокольни. У химиотерапевта появилась прекрасная таблетка, и он ничего слышать не хочет, ему нужно эту таблетку использовать и получить прекрасные результаты, но он уже не заглядывает за горизонт этих результатов, что можно еще более прекрасные результаты получить, он останавливается на этом: что еще нужно, есть 80 процентов, огромное число. Как осуществляется ваше взаимодействие с другими клиническими специалистами? Не чувствуете ли вы, что где-то есть недооценка возможностей или переоценка возможностей, что вас зовут в ситуациях, которые мало подходят или нуждаются в применении другого метода?

Андрей Кукушкин:

Здесь важен мультидисциплинарный подход, потому что так или иначе интервенционный радиолог все вопросы решить не может, поэтому здесь и необходимо привлекать как хирургов, так и химиотерапевтов, так и лучевых терапевтов, и решать все эти вопросы коллегиально.

Денис Романов:

Кто чаще становится инициатором привлечения рентгенохирургов в процесс, то есть это онколог или хирург?

Андрей Кукушкин:

Чаще здесь инициаторами оказываются хирурги, либо они сами нас привлекают к решению этих вопросов, либо мы подтягиваемся, когда они складывают руки и говорят: «Мы здесь не можем ничего сделать». Тогда уже приходит интервенционный радиолог отчасти с химиотерапевтом, здесь эти две специальности в связке работают.

Игорь Погребняков: Интервенционный радиолог в России в состав мультидисциплинарного консилиума не входит, это специалист приглушенный, его зовут в последнюю очередь, когда резервы хирургического лечения исчерпаны: а давайте-ка вспомним рентгенохирургов, может быть они что-то предложат. Хотя общаясь с зарубежными коллегами, зачастую они являются той передовой, которая определяет тактику лечения этого пациента. В России не так давно стала развиваться тема междисциплинарного подхода, обсуждения пациентов с коллегами, поэтому сейчас это достаточно актуально.

Денис Романов:

Если не брать кардиологию, это совсем другая область, совсем другие задачи, а если брать онкологию и вспомогательную роль интервенционной радиологии, то мы сейчас говорим о классных вещах, лечении опухолей, которые в свое время становились прорывами, и мы к аккуратным выводам приходим, что может и зря они перестают таковыми считаться. А ведь огромную часть работы интервенционного радиолога составляет рутина, обеспечивающая качество работы других врачей, даже не эмболизировать сосуды, питающие опухоль, для улучшение качества выполнения операции, а поставить порт, это же совершенно рутинные вещи, ведь огромное количество пациентов, которые получают химиотерапию, им первым этапом — сразу ставьте порт, не ждите, пока не останется вен. Это уже неправильный подход, когда пациенту сначала проводят химиотерапию с помощью кубитального катетера, потом вынужденно приходят к постановке портов.

Андрей Кукушкин:

Это все важно, но большой кусок в работе интервенционного радиолога сейчас занимает борьба с послеоперационными осложнениями, это та часть, которая занимает больше 50 процентов всего рабочего времени. И сейчас возможности интервенционной радиологии позволяют бороться с послеоперационными осложнениями, практически уже не привлекая хирургов, и хирурги уже не решают эти вопросы открытым способом, все идет через интервенционных радиологов.

Игорь Погребняков: Либо подготовить пациента к операции, та же холангиостомия может возникнуть как в послеоперационном, так и дооперационном периоде. И тут снова роль рентгенохирурга оказывается основополагающей, для того чтобы пациент в последующем получил это лечение.

Денис Романов:

Какие чисто послеоперационные осложнения являются коньком работы интервенционных радиологов?

Андрей Кукушкин:

Кровотечения, дренирование абсцессов — это одно из наиболее часто встречающихся послеоперационных осложнений. Коррекции всевозможных послеоперационных дренажей, установка новых дренажей.

Денис Романов:

Получается, большой пласт тех ситуаций, которые раньше бы потребовали релапаротомию, сейчас обходятся совершенно малоинвазивными методиками. Как давно к этому пришла российская медицина? Я понимаю, что она еще не до конца пришла, потому что мало того, что нужен рентгенохирург в больнице, отделении или хотя бы в городе, который может приехать, нужно оборудование, но хотя бы нужно понимание, что надо позвать именно этого специалиста в такой ситуации, не везде это может быть представлено, не в каждом городе, но если мы берем ведущие центры, ведущие клиники, то как давно хирурги отдали на откуп рентгенохирургам решение большого количества задач?

Андрей Кукушкин:

Хирургам, кстати, это очень нравится, потому что с их плеч падает очень большой груз, им легче живется, и эта ситуация иногда даже раздражает, потому что хирурги некоторых пациентов необоснованно присылают на эти исследования.

Игорь Погребняков: Понятие интервенционного радиолога не только заключается в использовании тяжелой техники, как рентгенэндоваскулярная установка. Человек, который хорошо владеет УЗИ, может манипулировать и свободной рукой выполнять установку интервенционного дренажа в любую полость, тоже является по факту интервенционным радиологом. Поэтому истоки этого всего глубоко давно, просто как самостоятельная специальность это потихонечку все формировалось, в России только в 2009 году появилась специальность.

Денис Романов:

Вы говорили, что мы обсудим вопрос прихода врачей в эту специальность, применение к какому-то существующему российскому законодательству, нормативным акта.

Игорь Погребняков: Это больная тема всех врачей по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению. Раньше существовало такое положение об организации отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, в состав которого входили врачи-хирурги, специалисты по УЗИ, то есть специалисты, которые могли выполнять манипуляции. В 2009 году официально в перечень вошла специальность под названием рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение. Но она вошла в конфликт с рентгенохирургами, которые не занимаются эндоваскулярными методиками, а стандарт по этой специальности был утвержден только в этом году, где опять же в перечне манипуляций не указано выполнение интервенционных вмешательств. Поэтому понятие интервенционный радиолог

мы говорим по зарубежному, в России это врач по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению по факту без права возможности выполнения неэндоваскулярных методик. Конфликт этот сохраняется, сегодня существуют двойные стандарты, приказ 198-й 1998 года и приказ уже после 2009 года, когда врачи вынуждены подстраиваться под ту сферу, в которой они работают. Определенности до конца нет.

Денис Романов:

Это больная тема для многих специальностей. Хотелось бы, чтобы хотя бы эти путаницы остались позади и врачи, которые прекрасно занимаются своим делом, не оборачивались на эти организационные недопонимания и безобразие. Это была программа «Фокус на онкологии» Европейской клиники, спасибо, что были с нами, не болейте.