Заболевания сердца и сосудов. Современные методы диагностики и хирургического лечения

Гусейн Фараджов:

Здравствуйте, в эфире программа «О здоровье и не только с доктором Фараджовым», я Гусейн Фараджов. 11 февраля весь мир отмечает Всемирный день больного, эта дата была учреждена по инициативе Папы Римского Павла Иоанна II и направлена на то, чтобы люди обращали внимание на страдания людей, которые переживают определенные заболевания. И говорить сегодня мы будем о сердце. У нас сегодня в гостях Антон Геннадьевич Колединский – доктор медицинских наук, профессор, врач-кардиолог, эндоваскулярный хирург, ангиохирург, кардиохирург, руководитель Центра сердечно-сосудистой хирургии «СМ-Клиника». Самая частая патология, с которой мы сталкиваемся в кардиологии, это ишемическая болезнь сердца.

Антон Колединский:

Среди сердечно-сосудистых заболеваний это одна из ведущих причин смертности на нашей планете, и ишемическая болезнь сердца – это лидер причин смерти как в развитых странах, так и в России.

Гусейн Фараджов:

Что это за заболевание, все о нем знают, и в то же время многие не представляют, что такое ИБС?

Антон Колединский:

Ишемическая болезнь сердца расшифровывается, как ишемия, а ишемия – это просто недостаток кислорода в сердце, и проявляться он может абсолютно разными формами, начиная от стабильной хронической ишемической болезни сердца, это стенокардия, когда пациент идет 500 метров, останавливается или от одышки, или от болей за грудиной, восстанавливается кровоток в сердечной мышце, и после этого он идет дальше. Крайняя степень проявления – это инфаркты или, что еще хуже, внезапная смерть, все это относится к ишемической болезни сердца. Между ними существует достаточно большое количество промежуточных форм, но основное – это ишемическая болезнь сердца, недостаток кислорода в мышце сердца.

Гусейн Фараджов:

Какова основная причина?

Антон Колединский:

В 95 процентах случаев причиной ишемической болезни сердца является атеросклероз, то есть развитие бляшек из холестерина, которые сужают просвет сосудов коронарных артерий или венечных артерий сердца, которые питают саму мышцу сердца. Развивается атеросклероз, как и все сердечно-сосудистые заболевания, из-за различных факторов риска.

Если мы поговорим о достижениях Европы или развитых стран, Америки или Израиля, это замечательная современная медицина, замечательное направление, которое помогает лечить, но там основной упор делается на профилактику сердечно-сосудистых заболеваний. Если 30 лет назад в Америке курили 90 процентов населения, то сейчас менее 15 процентов, и здоровый образ жизни является ведущим в области снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. А медицина уже лечит, когда ишемическая болезнь сердца появилась.

Гусейн Фараджов:

Какие первые проявления могут быть? Возраст пациентов с ишемической болезнью – это всегда пожилые люди?

Антон Колединский:

Необязательно, сейчас данное заболевание молодеет. Я бы остановился на современных тенденциях к оценке возможности ишемической болезни сердца или возможности развития сердечно-сосудистых заболеваний. Прогрессивная шкала SCORE оценивает стандартные факторы – это возраст, который играет свою роль, уровень холестерина, гендерные различия, мужчина или женщина, уровень артериального давления и наличие такой вредной привычки, как курение, которая образует бляшки на стенках сосудов. Оценка по данной шкале позволяет рассчитать риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в течение 10 лет в процентах, и это делится на 5 шкал: очень низкий риск, низкий риск, средний риск, высокий риск и очень высокий риск.

При очень высоком риске вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний, таких как инфаркт или инсульт, составляет до 30-40 процентов. И даже при среднем риске необходимо проходить всестороннее кардиологическое обследование – кардиологический скрининг.

Гусейн Фараджов:

Расскажите про симптомы ишемической болезни сердца.

Антон Колединский:

Если мы говорим классически, как по учебнику, то человек дает себе определенную физическую нагрузку, и возникают неприятные ощущения или же за грудиной в области груди, или возникает одышка, или возникают боли иногда в левой половине шеи, в челюсти, левой руке, иногда покалывает под лопаткой, когда человек перестает себе давать нагрузку, через какое-то время это проходит. Со временем данное заболевание прогрессирует, и такие препараты, которые назначает исключительно врач, как нитроглицерин тоже снимают симптомы ишемической болезни сердца. Но для того чтобы назначить правильно препараты, необходимо выполнить кардиологический скрининг, то есть набор неинвазивных обследований, чтобы подтвердить или опровергнуть ишемическую болезнь сердца.

Гусейн Фараджов:

Как не перепутать боль за грудиной, связанную с сердцем, с болью, которая не связана с сердцем?

Антон Колединский:

Мы, как врачи, всегда немножко занимаемся гипердиагностикой, преувеличиваем, мы думаем о плохом, и если мы это опровергаем, то думаем уже о хорошем. Поэтому если возникают любые неприятные ощущения за грудиной, лучше обратиться к кардиологу, который снимет электрокардиограмму, повесит суточное мониторирование ЭКГ, проведет биохимический анализ крови, общий анализ крови, эхокардиографию, ультразвук сонных артерий, и завершится это все пробой с физической нагрузкой. Набор этих обследований позволяет с 90-процентной вероятностью или подтвердить, или исключить ишемию.

Гусейн Фараджов:

Не стоит гадать, потому что если молодой возраст, это не означает, что это не сердце.

Антон Колединский:

По статистике, если это 30-летняя молодая девушка, то вероятность ишемической болезни сердца у нее неисчислимо мала, тем не менее бывают и такие случаи. Людям, которые работают в экстренной медицине, известно, что зачастую 28-30-35-летние попадают с инфарктом. Если же это возраст около 65-70 лет, предпенсионный, пенсионный возраст, вероятность того, что неприятные ощущения за грудиной, или в области сердца, или в грудной клетке связаны с ишемической болезнью сердца, выше.

Гусейн Фараджов:

Вы опытный доктор и работаете в современном центре. Сталкиваетесь ли Вы, когда пациенту неправильно или не вовремя проведена диагностика? Бывают недообследованные пациенты?

Антон Колединский:

Бывают разные ситуации, но для того чтобы выявить риски, нужно, чтобы пациент обратился к доктору, а вот здесь мы возвращаемся к оценке факторов риска и здоровому образу жизни. Существуют факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и в основном ишемической болезни сердца, на которые мы повлиять не можем, это пол, мужской или женский, возраст, который мы никак поменять не можем, и наследственный анамнез. Следует особо обратить внимание, если в семье родственники первой линии или братья, сестры болеют сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Факторов, на которые мы можем повлиять, большинство, и основные из них – это повышенное давление, его можно контролировать, своевременно принимать медикаментозную терапию, диета – в большинстве случаев рекомендуется средиземноморская диета, уровень липидов в крови – если повышенный плохой холестерин, липопротеиды низкой плотности или триглицериды, то с определенного риска необходимо их снижать. Если пациент болен сахарным диабетом, необходимо контролировать уровень сахара в крови.

Гусейн Фараджов:

Как Вы относитесь к приему Омега 3 у пациентов с ишемической болезнью сердца?

Антон Колединский:

К Омега 3 спорное отношение в медицинском сообществе, тем не менее на моем личном опыте и в соответствии с европейскими рекомендациями у большей части пациентов добавление данных препаратов может на 5-10 процентов снизить уровень плохого холестерина, если они соблюдают профилактику других факторов риска. Это не значит, что ты принимаешь Омега 3 и больше ничего не делаешь.

Гусейн Фараджов:

Какие современные методы диагностики доступны в Вашей клинике? Уже при осложнениях подключаете инвазивные методы?

Антон Колединский:

Наша клиника располагает полным спектром методов кардиологического скрининга, начиная от банальной ЭКГ, которая элементарно делается за 5 минут от момента визита пациента, это подробный спектр анализов, в том числе при необходимости наличие наследственных предрасположенностей, персонализация дозы статинов, которые мы можем лабораторно определить, какую дозировку желательно принимать, побочные эффекты, которые могут развиться на статины, также зачастую генетически определены и можно выяснить, разовьется ли побочный эффект на статины и на какие.

Гусейн Фараджов:

Это очень интересно, потому что сейчас все больше появляется так называемых докторов, которые против статинов, и люди слепо верят и отменяют сами себе статины. Я видел это у себя на приеме, а то, что Вы рассказываете, абсолютно может убедить пациента, что тебя ждет и насколько важно лечение.

Антон Колединский:

Вред статинов сильно преувеличен. Мы же работаем и назначаем лечение с позиции доказательной медицины. Существуют глобальные исследования, которые показывают, что у пациентов с высоким и очень высоким, и даже средним риском назначение статинов достоверно увеличивает продолжительность жизни.

Проводились исследования в Китае, которые показали на полумиллионе человек,

что прием статинов достоверно снижает вероятность развития онкологии. Недаром статины в Европе или Америке принимаются у определенных групп населения, которые имеют высокий риск развития заболеваний, чуть ли не в 100 процентах случаев.

Гусейн Фараджов:

В Вашей клинике Вы можете подобрать конкретно определенную дозу для конкретного пациента?

Антон Колединский:

Безусловно, в первую очередь оцениваем риск, необходимость приема статинов и в соответствии с результатами, которые мы получаем, подбираем дозу статинов при необходимости, но это должен делать врач-кардиолог, который после получения всех данных может это рекомендовать.

Гусейн Фараджов:

В каких случаях проводится коронарография и ангиография?

Антон Колединский:

Еще 10-15 лет назад показания к коронарографии были сильно преувеличены, и не так было много мест, где она выполнялась в нашей стране. Сейчас большое количество центров, больше двухсот точно лабораторий существует в России, где можно выполнить коронарографию.

Если мы поговорим о необходимости проведения коронарографии, то здесь два пласта пациентов. Первый случай – это экстренные пациенты, у которых внезапно заболело сердце, у них или инфаркт, или предынфарктное состояние, им необходимо срочно вызывать скорую медицинскую помощь, их привезут в больницу и выполнят коронарографию, если это инфаркт с подъемом ST или если это предынфарктное состояние с сохраняющимся болевым статусом, после коронарографии выполнят восстановление сосуда сердца. И вторая группа – это плановые пациенты, которым мы часто делаем в СМ-клинике диагностику с клиникой стабильной ишемической болезни сердца.

Почему этим больным обязательно необходим кардиологический скрининг? Этим больным обязательно необходимо верифицировать ишемическую болезнь сердца. Большинству таких больных после выполнения набора обследований мы делаем, при отсутствии противопоказаний, или стресс-ЭКГ, или пробу с физической нагрузкой. И при подтверждении ишемии это показание к выполнению диагностической коронароангиографии, чтобы получить карту сосудов сердца и понять, что изменено в них.

Гусейн Фараджов:

Это процедура в один день, пациенту не нужно находиться в стационаре длительное время, и после он может встать и пойти на работу.

Антон Колединский:

Да, мы работаем по европейской методике, это процедура одного дня, пациент приходит с полным набором обследований в клинику в удобное время, поступает в стационар. Сама процедура коронарографии, когда выполняется опытными рентгенэндоваскулярными хирургами или инвазивными кардиологами, занимает 5-10 минут в большинстве случаев, и после этого пациент наблюдается 3-4 часа и может быть выписан, то есть занимает полдня. Это единственный метод, который позволяет с 99-процентной вероятностью понять состояние сосудов сердца.

Гусейн Фараджов:

Широко ли этот метод применяется в России или для многих это недоступно?

Антон Колединский:

В экстренной ситуации этот метод достаточно широко применяется в России, а в плановой ситуации при хронических формах ишемической болезни сердца недостаточно, но это связано с тем, что психология нашего населения такова, что пока гром не грянет, мужик не перекрестится, поэтому люди тянут зачастую. Мы часто наблюдаем, даже в экстренной медицине бывает, что человек с инфарктом ждет сутки-другие, и малая социальная информированность населения вредит результатам нашей медицины.

Гусейн Фараджов:

Цель программы в том, чтобы донести эту информацию, не надо дожидаться инфаркта, есть методики, надо разбираться, обращаться, находить своего врача и центр, где это все возможно сделать быстро и качественно.

Антон Колединский:

Коронарография выполняется только при подтвержденной ишемии миокарда. А если мы посмотрим полный спектр обследований, он занимает максимум два дня, и человек в клинике проводит часа три в один день и часа два в другой день, и он знает полное состояние сердечно-сосудистой системы, не 100 процентов, но 95 процентов информации можно взять.

Гусейн Фараджов:

Что такое аритмия?

Антон Колединский:

Аритмия – это нарушение ритма сердца, люди ощущают перебои, сердцебиение или наоборот, редкий пульс, или ощущают пульс, который бьет в голову, это все проявления той или иной степени аритмии. Крайняя степень аритмии – это серьезные желудочковые нарушения ритма, которые исходят из миокарда левого или правого желудочка, которые могут приводить к крайне неблагоприятным последствиям. И мы обладаем возможностями диагностики нарушений ритма и проводимости сердца и можем выявить, какой конкретно вид аритмии и подобрать необходимое лечение.

Гусейн Фараджов:

Какие современные методы сейчас доступны для диагностики этой патологии?

Антон Колединский:

Начинается все опять с электрокардиограммы, но электрокардиограмма для диагностики аритмии не столь информативна, поскольку если в данный момент у человека есть нарушение ритма и проводимости сердца, то тогда да. Часто аритмия бывает внезапной, иногда несколько дней приходится обследовать больного, чтобы понять, какой вид нарушения ритма. В этой ситуации мы используем холтеровское мониторирование ЭКГ, которое позволяет в течение суток записывать электрокардиограмму и потом детально все расшифровывать, были в этот в момент нарушения ритма или не были. Помимо этого, есть более детальное – 12-канальное суточное мониторирование, и даже есть мониторы, которые могут носиться не один день, когда нарушения ритма возникают раз в неделю, раз в 3-4 дня, позволяет нам понять вид аритмии, насколько он опасен и какие мы можем действия предпринять в этой ситуации.

Гусейн Фараджов:

Лечение хирургическое применяете?

Антон Колединский:

Существует два вида – хирургическое лечение брадиаритмий и электрофизиологическое лечение. Хирургическое лечение брадиаритмии – это установка электрокардиостимулятора. По статистике, в России электрокардиостимуляторов ставится приблизительно в два-три раза меньше, чем в той же Германии или Франции, то есть не так широко охвачено, но прогресс существенный, за последние 10 лет мы приблизились к такому же количеству имплантаций кардиостимуляторов, как в развитых странах. Мы также ставим в нашей клинике, в нашем центре сердечно-сосудистой хирургии электрокардиостимуляторы, занимаемся хирургическим лечением брадиаритмии как однокамерной, так и двухкамерной, и трехкамерной, также кардиовертеры и дефибрилляторы, все виды кардиостимуляторов мы ставим.

Гусейн Фараджов:

В СМ-Клинике это тоже хирургия одного дня или тут посложнее?

Антон Колединский:

Если мы ставим электрокардиостимулятор, то стараемся выписывать пациентов на вторые, может быть третьи сутки в зависимости от ментального состояния человека и насколько ему комфортно. Кто-то говорит, что он хотел бы уйти чем быстрее, тем лучше, а кто-то говорит, что остался бы. Поскольку существует небольшой кожный разрез, через который мы внедряем стимулятор, необходим туалет раны, гигиена в течение 5-7 дней.

Электрофизиологическое исследование аритмии сердца позволяет выявить эктопические очаги, при выявлении эктопических очагов, как правило, при частом ритме или при экстрасистолиях, при наиболее частой аритмии, как фибрилляция предсердий, то есть мерцательная аритмия, многим знакомо это название, это прижигание, абляция, током высокой частоты происходит нагревание и разобщение проводящей системы сердца, или же холодовая абляция, когда жидким азотом замораживается ткань, эффект достигается тот же, разобщение системы сердца. Мы планируем этот метод внедрить в нашу клинику в ближайшее время.

Гусейн Фараджов:

Атеросклероз сосудов – расскажите про это заболевание.

Антон Колединский:

Эта тема не так широко охвачена, как ишемическая болезнь сердца, и пациенты с периферическим атеросклерозом, а если мы более глубоко посмотрим на эту группу, то это, как правило, атеросклероз артерий нижних конечностей. Это возрастные пациенты с наличием нескольких одномоментно заболеваний, и лечить таких пациентов необходимо исключительно врачам нескольких специальностей. Например, у пациента с сахарным диабетом возникает критическая ишемия нижней конечности, есть угроза потери нижней конечности. Его наблюдает эндокринолог, общий хирург, кардиолог, эндоваскулярный хирург, сосудистый хирург, чтобы реваскуляризировать, открыть сосуд, который закрылся в ноге или иногда в руке, но это реже значительно происходит, чтобы запустить кровь и сохранить хотя бы опорную функцию конечности пациента, поскольку статистика удручающая, при высоких ампутациях результаты 5-летней выживаемости такие же, как при третьей стадии онкологии.

Гусейн Фараджов:

Мы можем взять пациента, у которого проблемы с сосудами, он обращается в СМ-Клинику. С чего начинаете обследование, какой путь пациента?

Антон Колединский:

Начинаем мы путь с первичного приема сердечно-сосудистого хирурга, который определяет состояние пациента, и смежных специалистов, которые будут участвовать в консилиуме. Если есть сахарный диабет, уже эндокринолог. Затем определяется лидирующая система, которая в данный момент вызывает наибольшие жалобы или опасения со стороны доктора, и выполняются дополнительные методы исследований. Если мы говорим про ишемическую болезнь нижних конечностей, то есть недостаток кислорода в ноге, сначала пациент жалуется на то, что проходит 500 метров, и возникают боли в икрах, остановился, пошел дальше. Потом дистанция, которую проходят без болей, уменьшается, и к нам приходят пациенты, которые ходят меньше 100 метров. И 100 метров в современной медицине – это разграничительный барьер. Если люди ходят больше 100 метров, то пытаются медикаментозную терапию выполнить, если же люди ходят меньше 100 метров, то это уже близко или есть критическая ишемия, с помощью ультразвука она подтверждается или опровергается, и необходимо открыть сосуд, чтобы сохранить конечность больному.

Гусейн Фараджов:

Какие методы есть в центре?

Антон Колединский:

Все самые современные методы. Начинаем рутинно с ангиографии, выполняем или компьютерную ангиографию, или прямую ангиографию. Затем мы оцениваем на консилиуме возможность выполнения реваскуляризации и какой вид. Не так давно пациентке с критической ишемией была мною была пролечена правая нога через руку, через запястье, современные методы позволяют, был поставлен стент, и боли прошли в тот же день несмотря на то, что до этого пациентка по 5-10 раз в сутки требовала обезболивающие препараты.

Второй вид – это открытая операция, когда формируется шунтирование сосудов на том или ином уровне нижней конечности. И также существует современный подход – это гибридные технологии, когда мы совмещаем стентирование, то есть эндоваскулярную операцию или баллонную ангиопластику и открытую хирургию. Мы все это выполняем в зависимости от каждой конкретной ситуации.

Гусейн Фараджов:

Все эти операции занимают 2-3 дня, и пациенты должны понимать, что все это доступно и не отнимет огромное количество времени, все же торопятся жить. Раньше все просили больничный лист, а сейчас больничные никому не нужны, и это говорит о том, что уровень хирургии и возможности СМ-Клиники позволяют это. Расскажите подробнее о центре.

Антон Колединский:

Мы здесь ничего нового не открыли, мы лишь пытаемся следовать за ведущими клиниками Европы и Америки, ведь давно известно, fast track, быстрый путь, и оказалось, что в этом большое преимущество. Когда пациент приходит, ему выполняют операцию, а потом он уходит домой, меньшее количество осложнений, меньше пациент лежит на койке, потом только приходит на реабилитацию, ежедневный осмотр, но это своевременно нужно делать в соответствии с рекомендациями. Сначала может быть раз в день, потом раз в два дня, а потом раз в три дня, но это в любом случае более комфортно, чем неделю, две, три лежать в стационаре, в этом нет необходимости. Мы в нашей клинике исповедуем именно такой подход, то есть мы обследуем пациента полностью неинвазивно амбулаторно, собираем консилиум, приглашаем пациента, обсуждаем, что необходимо делать в конкретной ситуации, и при получении согласия он госпитализируется. Зачастую в этот же день мы выполняем вмешательство, на следующий день или через день, или через два дня при открытых хирургических вмешательствах он выписывается. Потом приходит раз в день на перевязку и наблюдается.

Гусейн Фараджов:

У вас междисциплинарный подход, и мы несколько раз говорили, что в этой клинике принято с разными специалистами обсуждать пациента.

Антон Колединский:

Если мы говорим об операциях на сердце и сосудах, то так называемая heart team, в которую входит кардиолог, сердечно-сосудистый хирург, рентгенэндоваскулярный хирург, анестезиолог-реаниматолог. И если есть сочетанная патология, то есть у пациента онкология – онколог, если сахарный диабет – эндокринолог, поражение почек – нефролог, и мы совместно принимаем решение, как это необходимо делать, и выполняем его.

Гусейн Фараджов:

Проблемы с перегородками, эти операции тоже в течение 1-2 дней решаемы или это более сложная операция?

Антон Колединский:

Эти операции решаемы в течение 1-2 дней, но здесь необходимо своевременное квалифицированное обследование пациента. Проблемы с перегородками, если только мы не берем постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки, это врожденные пороки сердца, и здесь нужен высочайший уровень эхокардиографистов, которые у нас есть, и чтобы оценить возможно или невозможно, мы лечим малоинвазивно, эндоваскулярно, через проколы, на следующий день пациент может уйти. Но это вмешательства при структурных заболеваниях сердца, поэтому здесь такой девиз: семь раз отмерь, один отрежь. Мы выполняем не более 15-20 таких вмешательств в год.

Гусейн Фараджов:

Сколько специалистов работает в центре?

Антон Колединский:

Центр сердечно-сосудистой хирургии начинается с кардиолога, когда пациент приходит на прием к кардиологу СМ-Клиники, затем кардиолог оценивает и при необходимости направляет на консультацию к сердечно-сосудистому хирургу, рентгенэндоваскулярному хирургу, и там уже принимается решение о необходимости, то есть специалисты, которые регулярно, много раз в день выполняют данные операции. Коллектив, который выполняет операции именно в нашем центре, небольшой, включая средний медперсонал, что крайне важно, высокий уровень медицинских сестер, медицинских братьев и вспомогательных служб, составляет не больше 20-25 человек, но это плотно сбитая команда, которая как единый организм дышит, действует как единое целое, и мы выполняем около полутора тысяч вмешательств в год.

Гусейн Фараджов:

Я для себя понял, что вовремя поставленный правильный диагноз – это первое.

Антон Колединский:

Есть латинское выражение: хорошо диагностируется – хорошо лечится.

Гусейн Фараджов:

У вас на приеме кардиолог имеет возможность с Вами, как оперирующим кардиохирургом, обсудить пациента и найти правильное направление. Это возможность того, чтобы не было запущенных случаев.

Антон Колединский:

И если приходит запущенный случай, то мы вместе разбираемся и в 90 процентах случаев решаем.

Гусейн Фараджов:

Второе – все современные методы диагностики в клинике присутствуют, а также современные методы лечения. Ваше обращение к пациентам с пожеланием, чтобы они еще раз поняли, что практически нет неизлечимых заболеваний в кардиологии. Самое главное – не бояться.

Антон Колединский:

Дорогие друзья, если вас что-то беспокоит в области сердца или головные боли, беспокоят боли в ногах при ходьбе, в любом случае лучше потратить какое-то время и обратиться, пускай это будет лишний визит к доктору, но он позволит не пропустить серьезное заболевание, которое затем может превратиться в катастрофу. Поэтому первый посыл – пожалуйста, если что-то беспокоит, обратитесь сначала к доктору, а второй посыл – если вам выполнили операцию, дорогие друзья, пожалуйста, принимайте все назначения врача. К сожалению, для нашей страны часто бывает, что «а я решил не пить эту таблетку», а эта таблетка может быть крайне важна, чтобы стент прижился и операция была успешной на протяжении нескольких лет, а происходят фатальные вещи. Поэтому прежде чем что-то менять в лечении, обязательно проконсультируйтесь с врачом. Будьте здоровы.

Гусейн Фараджов:

Спасибо большое. Гостем эфира был Антон Геннадьевич Колединский – руководитель центра сердечно-сосудистой хирургии СМ-Клиника. Спасибо за Ваш труд.