Невринома слухового нерва
Неврология
Андрей Реутов:
Здравствуйте, друзья, пришло время для очередного «Мозгового штурма» на канале Медиадоктор. Некоторое время назад кто-то из молодых моих коллег назвал меня популяризатором нейрохирургии, на мой взгляд, довольно точное определение, и это именно то, что зачастую нужно и врачам, и пациентам, поэтому сегодняшний эфир мы посвятим не просто неврологии, а именно нейрохирургии одной из самых сложных с точки зрения хирургии опухолей головного мозга, которая называется невринома слухового нерва. Названий много, кто-то называет акустическая шваннома, вестибулярная шваннома, невринома слухового нерва, но все это множество названий одной опухоли головного мозга. Поговорить на эту тему я пригласил сегодня молодого талантливого хирурга, мы знакомы с 2010 года, в свое время мы вместе проходили аспирантуру в институте нейрохирургии, в пятом клиническом отделении, Джемиль Ахметович тогда написал целую диссертацию, посвященную невриноме слухового нерва под руководством профессора Шиманского.
Позвольте мне сегодня побыть в роли пациента, и поскольку мы с Вами популяризаторы нейрохирургии, давайте попробуем популярным языком объясним нашим уважаем зрителям, нашим пациентам о том, что это за опухоль.
Джемиль Одаманов:
Проблема диагностики и лечения невриномы слухового нерва сегодня наиболее актуальна, она не теряет и не потеряет своей актуальности, это доброкачественная опухоль, которая растет из вестибулярной порции слухового нерва, которая наиболее часто встречается в задней черепной ямке – это структура в полости черепа, которая ограничена рядом структур, в которой находятся такие структуры, как мозжечок, ствол головного мозга, переходящие дальше в спинной мозг, и в этой задней черепной ямке есть такая структура, как мостомозжечковый угол. Невринома слухового нерва примерно составляет 10 процентов от всех опухолей головного мозга.
Что касается распространения этой опухоли, она встречается 1-2 случая на 100 тысяч населения в год, преимущественно данной патологией болеют женщины, и возраст, при котором встречается данная проблема, это трудоспособный возраст от 30 до 60 лет, средний возраст составляет 50 лет.
Несколько слов о статистике, порядка 20 процентов этих опухолей диагностируется на ранних этапах, но остальные 80 уже на поздних этапах, когда опухоль превращается в большие или гигантские размеры. Поэтому сегодня хотелось бы уделить больше времени вопросам ранней диагностики и перспективам лечения.
Андрей Реутов:
Итак, это не рак, не онкология, это доброкачественное образование, тем не менее оно довольно опасно для здоровья пациента и может нанести потенциальный вред здоровью наших пациентов. За счет чего?
Джемиль Одаманов:
За счет симптомов, которые могут возникнуть в результате роста опухоли, компрессии окружающих структур, нейроваскулярных структур, усугубляя тяжесть состояния пациентов и ухудшая качество его жизни.
Андрей Реутов:
Опухоль начинает расти в области перехода вестибулярной слуховой порции, за счет чего это происходит, может быть, человек много по мобильному телефону разговаривает, облучение, есть ли провоцирующие факторы для роста этого образования?
Джемиль Одаманов:
Явных причин как таковых нет, единственное, что нам известно на сегодняшний день, это определенные мутации, которые под воздействием факторов риска дают рост оболочки вестибулокохлеарного нерва, в результате чего разрастается опухолевая ткань.
Что касается телефона, то на сегодняшний день нет четких доказательств, что разговор по мобильному телефону либо прослушивание громкой музыки способствует образованию этих опухолей.
Андрей Реутов:
Один из первых симптомов, на которые жалуются пациенты, это снижение слуха, и чаще всего пациенты замечают это именно во время телефонного разговора, то есть вроде как особых жалоб нет, но пациент заметил, что в последние несколько лет стал перекладывать телефонную трубку на противоположную сторону. Снижение слуха – это один из симптомов заболевания. Какие еще симптомы невриномы слухового нерва Вы бы выделили?
Джемиль Одаманов:
Одним из первых симптомов я бы назвал головокружение, потому что опухоль растет из вестибулярной порции, соответственно, первым симптомом может быть головокружение, затем может присоединиться характерный ушной шум разной тональности, и кроме этого снижение слуха, все это вместе называется кохлеовестибулярный синдром.
Помимо роста опухоли, когда пациенты не обращают внимания на снижение слуха, они могут ходить долгое время, иногда годами с этими проблемами, могут присоединяться другие симптомы, так как рядом со слуховым нервом расположены другие черепные нервы, в частности может возникать онемение на лице, когда опухоль воздействует на тройничный нерв, в ряде случаев может быть уже асимметрия лица либо подергивание мимической мускулатуры на стороне опухоли, когда она раздражает волокна лицевого нерва. При достижении еще больших размеров опухоли может приводить к нарушению глотания, также возникает шаткость походки вплоть до того, что пациенты не могут самостоятельно передвигаться, требуется посторонняя помощь либо с помощью опоры.
Андрей Реутов:
Когда мы говорим о таких симптомах, как онемение лица, бульбарные нарушения, когда пациент поперхивается при еде, нарушается фонация, и у пациента грубая дискоординация, изменение почерка, шаткость при ходьбе, это на тех стадиях, когда опухоль уже достигла существенных размеров?
Джемиль Одаманов:
Когда опухоль достигает таких размеров, эти симптомы имеют право быть, и так сложилось, что в Российской Федерации на сегодняшний день около 70 процентов пациентов поступает в нейрохирургические отделения в такой стадии опухоли, когда она уже большая, то есть больше 3-4 сантиметров, и дальше уже симптомы настолько быстро развиваются, что может даже наступить внутричерепная гипертензия, то есть повышенное внутричерепное давление за счет окклюзии такой структуры, как четвертый желудочек ликворопроводящих путей, и возникает водянка мозга, или гидроцефалия. И тогда уже превалируют симптомы водянки мозга, которые требуют срочного решения, чтобы пациент не ухудшился, не попал в отделение реанимации.
Андрей Реутов:
На одну из международных конференций много-много лет назад приезжал именитый профессор, который занимается вестибулярными шванномами, и он сказал, что в день делает 3-4 операции по удалению вестибулярных шванном, и для нас это был шок, а когда на слайдах показали размеры этих образований, мы поняли, что то, что в Европе считается большой, по нашим меркам это считается маленькой за счет того, что диагностика в Российской Федерации пока еще страдает. Какие методы диагностики использовать, чтобы попасть к врачу на той стадии, когда у пациента уже бульбарные нарушения, окклюзионная гидроцефалия?
Джемиль Одаманов:
В первую очередь, когда появляется характерный односторонний ушной шум либо головокружение, снижение слуха, необходимо обратиться к врачу, желательно обратиться к ЛОР-врачу, либо отоневрологу, либо сурдологу, который после первичного осмотра направит пациента на аудиометрию – это исследование, которое может показать одностороннее снижение слуха, нейросенсорную тугоухость и при обнаружении этих показателей дальше отправить на дообследование в виде МРТ, потому что на сегодняшний день золотым стандартом диагностики неврином слухового нерва является МРТ с контрастным усилением, потому что если опухоль небольших размеров, если она располагается внутри слухового канала либо выходит на незначительное расстояние от него, порой можно без контраста и не заметить этого, поэтому обязательно требуется контрастирование.
Андрей Реутов:
Насколько велика роль компьютерной томографии при диагностике вестибулярных шванном? КТ нужно делать?
Джемиль Одаманов:
Компьютерная томография служит как дополнение к магнитно-резонансной томографии, зачастую мы проводим ее до операции, чтобы найти характерные признаки невриномы слухового нерва, в костном режиме мы можем увидеть симптом акульей пасти, когда опухоль разрушает внутренний слуховой проход, и по сравнению со здоровой стороной канал слухового нерва выглядит расширенным, с зубчатыми краями, поэтому его так и назвали.
Андрей Реутов:
Вы предложили тему нашего эфира «Вестибулярная шваннома: от рожка мороженого до высоких технологий» – а при чем здесь рожок мороженого?
Джемиль Одаманов:
Рожок мороженого – это термин, взятый из англоязычной литературы, который называется Ice creame, это патогномоничный признак невриномы на МРТ с контрастным усилением. Дело в том, что пока опухоль небольшого размера, та часть, которая располагается в канале, и та часть, которая выходит на незначительное расстояние из канала слухового нерва, очень похожа на рожок мороженого, конус и сверху шар, и ассоциация происходит именно с этим. Поэтому так и называют симптом рожка мороженого.
Андрей Реутов:
Есть пациенты, которые попадают на ранних стадиях, есть пациенты, которые доходят до нас на тех стадиях, когда опухоль уже достигла больших размеров, начала сдавливать стволовые структуры и ведет к этой грубой симптоматике. Какие есть классификации?
Джемиль Одаманов:
Есть две актуальные классификации невриномы слухового нерва. На первом месте классификация, предложенная нейрохирургом Маджидом Самии, и вторая классификация, предложенная немецким нейрохирургом Коосом. И одна, и другая подразумевает размеры опухоли и ее воздействие и распространение на окружающие структуры.
Классификация по Маджид Самии, или ганноверская, подразумевает, что первая стадия – это когда опухоль располагается во внутреннем слуховом проходе, то есть она маленькая, она только появилась, внутри костных структур, и она не воздействует ни на ствол мозга, ни на мозжечок, все в пределах внутреннего слухового прохода
Андрей Реутов:
На этой стадии какая-то симптоматика уже может быть?
Джемиль Одаманов:
На этой стадии могут быть те самые симптомы, которые мы перечислили в начале нашей беседы, это шум, снижение слуха, головокружение. Дальше вторая стадия, когда опухоль уже выходит на незначительное расстояние из слухового прохода, тот самый симптом рожка мороженого. Здесь опухоль также считается маленькой, она не воздействует на окружающие структуры ствола мозга, тройничного нерва, нервов, которые отвечают за голос, глотание.
Дальше стадия, когда опухоль занимает мостомозжечковую цистерну, она уже выходит за канал, может воздействовать на функцию лицевого нерва, значительно может влиять на функцию слухового нерва, может приводить к прогрессивному снижению слуха. Дальше идет стадия, когда опухоль достигает ствола головного мозга, возникают симптомы раздражения ствола мозга, вплоть до нарушения сознания. Опухоль может распространяться в этой стадии до тройничного нерва, вызывая онемение на лице, и когда опухоль уже на последней стадии по ганноверской классификации может причинять крайне выраженные симптомы от онемения до нарушения глотания, поперхивания при глотании, осиплости голоса, выраженных координаторных нарушений, в том числе может быть на этой стадии водянка мозга.
Андрей Реутов:
Давайте еще раз уточним, что когда мы говорим про стадии, это не как в классификации онкологических процессов, здесь мы классифицируем именно по размерам. Зачастую пациенту довольно сложно согласиться на то, что ему требуется какое-то лечение, потому что для нашего потенциального пациента размеры 1,5-2 сантиметра кажутся несущественными, и поэтому всегда объясняем, что в первую очередь дело не в размерах, а в локализации образования, что оно расположено в той зоне, где все расположено очень близко, и все артерии, и черепно-мозговые нервы, и симптоматика может быть довольно выраженной. В Вашей практике чаще всего пациенты когда приходят к доктору?
Джемиль Одаманов:
В нашей стране пока что пациенты приходят, когда опухоль достигает предпоследней либо последней стадии, когда опухоль уже воздействует на окружающие структуры, когда есть выраженная симптоматика. При опросе пациентов поводом для обращения служит не онемение на лице, не снижение слуха, а шаткость походки, то есть когда они уже начинают ходить пьяной походкой и окружающие обращают на это внимание, тогда они начинают по настоянию родственников либо соседей обследоваться, ходить на МРТ, и в итоге диагностируется на последних стадиях эта опухоль.
Андрей Реутов:
Это все-таки наш менталитет либо недостаточно налаженная диагностика?
Джемиль Одаманов:
Это низкая онкологическая настороженность как пациентов, так и врачей, и пренебрежение МРТ, которую можно выполнять чаще при возникновении того же ушного шума либо головокружений, снижении слуха на одно ухо, то есть надо чаще этим пользоваться.
Андрей Реутов:
Когда я только пришел в ординатуру, чаще всего такие пациенты длительно лечились у ЛОР-врачей, им проводились физиопроцедуры на
воротниковую зону, делали иглоукалывание, продувание и только потом, когда не помогало, отправляли на МРТ. А у детей бывают невриномы?
Джемиль Одаманов:
У детей могут быть невриномы, это одно из проявлений болезни нейрофиброматоз, когда есть этот диагноз, у детей могут быть невриномы, чаще они двухсторонние.
Андрей Реутов:
Итак, диагностика – ЛОР, осмотр невролога, МРТ с контрастным усилением, КТ на усмотрение оперирующего нейрохирурга, чтобы уточнить архитектонику. Окулист нужен?
Джемиль Одаманов:
Безусловно, окулист нужен, иногда одной из первых жалоб бывает чувство инородного тела в глазу, а это на самом деле симптомы раздражения тройничного нерва, может возникать сухость в глазу, и пациенты могут направляться к офтальмологу. При достижении опухолью больших размеров может присоединяться еще один симптом – двоение предметов. В ряде случаев бывает помутнение остроты зрения, тогда офтальмологи при осмотре глазного дна могут обнаружить синдром внутричерепного давления, они смотрят глазное дно и по характерным признакам выявляют, отправляют на МРТ, а там определяется большая опухоль.
Андрей Реутов:
Вторую половину передачи мы постараемся посвятить лечению. Какие варианты лечения существуют, какой путь нужно выбрать пациенту, на основании чего складываются показания к хирургии. Начнем с самого стандартного вопроса – доктор, а мне точно нужна операция? В каких случаях Вы, как нейрохирург, который занимается акустическими шванномами, можете предложить динамическое наблюдение, а в каких случаях решать с точки зрения хирургии?
Джемиль Одаманов:
После проведения МРТ пациента направляют на консультацию к нейрохирургу либо к радиохирургу для определения дальнейшей тактики лечения пациента. Существуют три тактики ведения пациента. Это динамическое наблюдение, оно предусмотрено для пациентов с небольшими вестибулярными шванномами, когда опухоль очень маленькая и располагается во внутреннем слуховом проходе, тогда можно наблюдать и периодически повторять МРТ с контрастным усилением и смотреть за размерами этого образования.
Андрей Реутов:
С какой периодичностью Вы рекомендуете своим пациентам выполнять МРТ-исследование? Пришел пациент, минимальная симптоматика, интракальная шваннома – когда делать контрольные снимки?
Джемиль Одаманов:
Мы рекомендуем делать снимки с разницей в один год, то есть каждый год делать снимки и обязательно показывать нейрохирургу, потому что пока она маленькая, можно принять как хирургическое лечение, так и радиохирургическое, то есть с помощью облучения. Это все нужно обсуждать с пациентом, смотреть его неврологический статус, соматический статус, чтобы он не был отягощенным или наоборот, если он отягощенный, и тогда уже принимать решение.
Андрей Реутов:
Я опять превращаюсь в пациента – я пришел к Вам, у меня интракальная шваннома, минимальная симптоматика, Вы рекомендуете мне контроль МРТ. Через год эта опухоль может рассосаться, она может исчезнуть?
Джемиль Одаманов:
Нет, таких случаев реальных, по крайней мере в Российской Федерации не зарегистрировано, опухоль может либо оставаться в этих же размерах, либо прогрессировать, то есть расти. Лекарственной терапии, консервативных методов лечения или народных средств, которые могут рассосать эту опухоль, не существует.
Андрей Реутов:
Среднестатистические показатели – как быстро растет эта опухоль?
Джемиль Одаманов:
Скорость роста невриномы слухового нерва бывает трех видов: медленно растущая, когда она растет со скоростью около 2 миллиметров в год, среднего темпа, когда она в пределах 5-6 миллиметров, и быстрого темпа, когда за год она вырастает на 10 миллиметров в диаметре. Но есть и быстрорастущие невриномы слухового нерва, которые могут прогрессировать еще быстрее, вплоть до 30 миллиметров в год, но не более 2-3 процентов таких опухолей.
Андрей Реутов:
С чем это связано, есть какие-то предикторы? Например, пришла девушка после беременности, и мы говорим, надо побыстрее, у вас скорость роста может быть больше, чем у пациента 80 лет.
Джемиль Одаманов:
Таких четких предикторов не существует. Единственное, что мы можем пациентам советовать, чтобы они не принимали витаминные комплексы, биостимуляторы, неизвестные добавки, действие которых не доказано, они могут послужить стимулятором кровообращения в этой зоне, и тем самым вместо угасания роста могут спровоцировать бурный рост и привести к большим размерам этой опухоли.
Андрей Реутов:
Я помню, как мы всегда в описанных эпикризах писали: не рекомендовано проведение физиопроцедур, применение биологически активных добавок. А сосудистые препараты, которые очень любят назначать коллеги, могут спровоцировать рост опухоли?
Джемиль Одаманов:
Четких доказательств по поводу этого нет, но мы считаем, что если назначаются сосудистые препараты, то исключительно по показаниям, если на это есть четкие показания со стороны других органов и систем, только в этом случае, и то не очень часто.
Андрей Реутов:
Лучше не будет, опухоль не рассосется, но при этом навредить мы можем. Какие еще противопоказания? К примеру, Вы сказали своему пациенту – придите ко мне через год. В течение этого года человек живет обычной жизнью либо не рекомендовано посещение бань, саун и работы в горячих цехах?
Джемиль Одаманов:
Четких доказательств нет, мы не можем запретить пациенту делать то или иное действие, но мы можем рекомендовать не проводить такие виды воздействия, может быть, в условиях цеха, где повышенный уровень шума, но в плане препаратов стоит действовать очень осторожно.
Андрей Реутов:
Есть такой термин кистозные шванномы, это невринома слухового нерва, который представляет собой еще кистозный компонент. Это отдельная нозология либо просто разновидность шванном? Обычно шваннома под микроскопом выглядит, как яичный желток, разной консистенции. Почему возникают эти кисты? Связано это с давлением либо просто биология опухоли такая?
Джемиль Одаманов:
Около 20 процентов всех невринома сопровождаются кистами. Киста – это следы бывших кровоизлияний, то есть по мере роста опухоли патологические сосуды, не имея своей мышечной стенки, могут внутри опухоли просто разрываться, приводя к кровотечениям, которые могут незаметно проявляться у пациентов, но при проявлении нескольких кровотечений кисты увеличиваются, и тогда могут возникать симптомы, что может сподвигнуть пациента на обследование и обращение к врачу.
Андрей Реутов:
Мы наблюдались год, через год опухоль выросла на несколько миллиметров, она выросла за пределы внутреннего слухового прохода – Ваша тактика?
Джемиль Одаманов:
Здесь можно применить уже лечение, смотря какого возраста пациент. Раньше было такое мнение, что молодым пациентам можно выполнять только хирургическое лечение, а пожилым только внешнее. Сегодня несколько поменялись тенденции, и пациентам с небольшими опухолями можно выполнять как хирургическое, так и лучевое лечение.
Что касается хирургического лечения, при таких размерах оно позволяет практически всегда тотально удалить опухоли такого размера, пока она маленькая, с сохранением функции слуха, мимической мускулатуры и других функций. Что касается лучевого метода лечения, в частности радиохирургии, которая сейчас очень бурно развивается, опухоль не удаляется, она облучается и со временем уже желательным эффектом является уменьшение опухоли в размерах. Необходим индивидуальный подход для каждого пациента, объяснить все плюсы, все минусы каждого из методов лечения и затем уже выбрать, что наиболее подходит для данного пациента.
Андрей Реутов:
Взгляд на это с годами меняется, не могу сказать, что диаметрально, я помню свое видение в начале пути и то, как мы относимся к этому сейчас. На мой взгляд, радиохирургия, в том числе гамма-нож, кибер-нож, очень хорошо зарекомендовали себя как альтернатива хирургическому лечению, поэтому всегда у пациента должен быть выбор. Я всегда советую своим пациентам, которые пришли ко мне на консультацию, сходите, проконсультируйтесь, выслушайте мнение наших коллег, которые реально достигли больших успехов в лечении акустических шванном таких размеров, то есть у пациента есть выбор.
Джемиль Одаманов:
Хорошо, что мы живем в такое время, когда есть выбор того или иного метода лечения, а не только хирургии либо наблюдения.
Андрей Реутов:
Приходит пациент с грубой симптоматикой, снижение слуха, онемение лица, мужчина пришел и говорит: «С этой стороны бреюсь – тут нормально, а с другой стороны перестал ощущать станок, и почерк изменился немножко, в замочную скважину не попадаю». Приходит пациент, у которого шваннома со сдавлением невральных структур и грубой симптоматикой. Тактика какая здесь?
Джемиль Одаманов:
Существуют такие данные, что если опухоль больше 2 сантиметров, ее нужно удалять, если меньше 2 сантиметров, можно рассмотреть вариант лучевого лечения. В данном случае, когда есть такие симптомы, наверняка опухоль уже достигает больших размеров, и здесь лучевое лечение может быть нецелесообразно в силу возникновения в позднем периоде послелучевых осложнений. В этом случае можно применить для пациента хирургическое удаление, через небольшой разрез в заушной области с небольшой выполненной трепанацией до 3 сантиметров, под микроскопом удалить эту опухоль.
Андрей Реутов:
Нейрохирургия не стоит на месте, эволюционирует к счастью для всех, и для врачей, и в первую очередь для пациентов. За то время, что мы этим занимаемся, уже диаметрально изменились подходы к хирургическому лечению, радиологическим методам лечения акустических шванном. Когда я изучал историю хирургии, в древние времена эти опухоли удалялись пальцем, то есть для того чтобы вылущить невриному, хирург мог пальцам удалить, удалял и все близрасположенные нервы, и зачастую заканчивалось очень трагически. Сейчас используется небольшой ретросигмовидный доступ. Пациенты очень боятся слова трепанация, и давайте еще раз поговорим о размерах краниотомии, какие размеры необходимы, для того чтобы удалить акустическую шванному.
Джемиль Одаманов:
Трепанация для осуществления ретросигмовидного доступа колеблется в пределах 3 сантиметров в диаметре, больше делать размеры трепанации смысла не имеет, от того, что трепанация большая, как таковой пользы не будет, стандарт – 3 сантиметра в диаметре.
Андрей Реутов:
Если мы говорим о стандартах оказания высокотехнологичной медицинской помощи, какую роль играют нейрофизиологи, когда мы оперируем акустические шванномы?
Джемиль Одаманов:
Они играют значительно большую роль, потому что помимо знаний анатомии мостомозжечкового угла, знания, где расположен лицевой нерв, где стоит ожидать встречи с этим нейроном, нейрофизиология является на сегодняшний день неотъемлемой частью хирургии неврином слухового нерва, она помогает вовремя визуализировать этот нерв и дальше уже в безопасном режиме в случае наличия границы между опухолью и лицевым нервом постепенно отделить эту опухоль и достичь как можно большего удаления, привести к радикальному удалению.
Андрей Реутов:
Еще раз скажем, что такое нейрофизиологический контроль. В настоящее время хирург способен не только глазами увидеть нерв во время операции, зачастую это не представляется возможным, потому что чаще всего акустико-фасциальная группа нервов расположена по передней нижней поверхности нерва, и чтобы мы могли заранее нащупать этот нерв, пользуемся щупом, который показывает нам примерную локацию этого нерва и начинает очень тревожно звенеть, когда мы приближаемся к тем структурам, которые мы можем повредить. Вопрос от меня как пациента – после операции слух вернется?
Джемиль Одаманов:
Уровень слуха после операции зависит от дооперационного уровня и размеров опухоли. Уровень слуха после операции коррелирует с размерами опухоли и тем, в каком он качестве до операции. Проверить уровень слуха, полезный слух, можно, если человек может пользоваться мобильным телефоном на это ухо, значит слух считается полезным, слух пригодный, и в этом случае можно применить слухосберегающие методики. Если же до операции слуха нет либо он резко снижен, он не полезный, пациент не может им пользоваться, он утрачен, то после операции слух не вернется, останется глухота на это ухо.
Андрей Реутов:
Шкала Гарденера-Робертсона, шкала полезного слуха. А с другой стороны я слышать буду?
Джемиль Одаманов:
Безусловно, с другой стороны слух сохранится на том уровне, какой он был до операции.
Андрей Реутов:
Есть ли какая-то статистика по размерам? К примеру, пациент пришел к Вам с невриномой таких-то размеров, Вы ему говорите: «У вас полезный слух сохранен, размеры позволяют, попробуем слухосберегающие методики», – либо: «С вашими размерами мы будем стараться сохранить лицевой нерв, тройничный нерв». Есть ли такие данные?
Джемиль Одаманов:
Есть данные наших работ и мировой литературы, примерно они сходятся на том, что при опухолях в 10 миллиметров в диаметре при сохранном слухе до операции есть возможность сохранить слух и после операции. Дальше, когда опухоль 10 и более миллиметров, эта возможность теряется или снижается.
Андрей Реутов:
Для того чтобы сохранить функцию лицевого нерва, чтобы у пациента не возникла асимметрия лица, мы пользуемся нейрофизиологическим мониторингом. Что Вы делаете, для того чтобы сохранить слух? Это методики или руки хирурга?
Джемиль Одаманов:
Это и руки хирурга, важно найти плоскость диссекции между опухолью и нервом, и в то же время можно использовать слуховые вызванные потенциалы, которые тоже мониторирует нейрофизиолог, и в зависимости от этого продолжать удалять опухоль либо остановиться, это тоже нужно учитывать. Если амплитуда слуховых потенциалов стабильная, не падает, можно дальше продолжать удалять. Но в ряде случаев бывает, что она снижается, но непосредственно все зависит от размера опухоли, чем больше размер опухоли, тем ниже шанс сохранить слух.
Андрей Реутов:
Для меня самый страшный сон с точки зрения нейрохирургии был, когда мне приснилось, что у меня вестибулярная шваннома, я прихожу к нашим коллегам, известным нейрохирургам, говорю, что слух снизился, сделал МРТ, и у меня невринома. Мне говорят, не переживай, это доброкачественная опухоль, прооперируем. Я знаю о том, какие бывают последствия, реально насторожился. Какие последствия могут быть после удаления?
Джемиль Одаманов:
Считаю правильным и честным сказать, когда пациенты подвергаются хирургическому лечению при больших опухолях, следует ожидать следующих осложнений. Про глухоту мы говорили, второе по частоте осложнений – это асимметрия лица, она зависит от размеров опухоли, чем меньше размер опухоли до операции, тем ниже риск послеоперационной асимметрии лица. При анатомической целостности лицевого нерва и сохранении нейрофизиологического импульса эта асимметрия, которая имеется в той или иной степени, может проходить со временем, требуется от нескольких недель до нескольких месяцев.
Андрей Реутов:
Если нерв сохранен нейрофизиологически, мы всегда говорим нашим пациентам, что у вас есть шанс на то, что со временем лицо вернется в норму, и всегда оцениваем это по шкале Хауса-Бракманна, от минимальной асимметрии, которую замечает только врач, до уродующей асимметрии, когда у пациента лагофтальм и опущен угол рта.
Джемиль Одаманов:
Кроме этого, может быть онемение на лице, как правило, оно регрессирует с течением какого-то времени, проходит чувство онемения, пациент уже не замечает четкой разницы, чувствительность на лице что с одной стороны, что с другой одинаковая. Чуть больше восстанавливаются по времени бульбарные нарушения, это поперхивание при глотании, в ряде случаев в послеоперационном периоде, когда опухоль исходно больших размеров, когда она сдавливает эти нервы, после операции могут возникнуть нарушения, которые требуют реабилитации, вплоть до того, что необходимо кормить пациента через зонд. С течением времени эти явления также проходят, восстанавливается постепенно глотание, пациент начинает принимать протертую пищу и потом уже приходит к обыденному уровню жизни.
Андрей Реутов:
В подавляющем большинстве случаев пациенты уходят от нас на своих ногах, без бульбарных нарушений и без грубой нейрофизиологической симптоматики. Мы заговорили о таких моментах, которые существенно влияют на качество жизни. На данный момент существуют разные мнения у разных специалистов, кто-то говорит: подготовьтесь к тому, что личико может быть асимметрично, но я как хирург буду стремиться максимально удалить вашу опухоль, чего бы мне это не стоило, я постараюсь выделить ее из внутреннего слухового прохода, будьте готовы к тому, что личико повиснет, но зато риски того, что опухоль вернется когда-нибудь в качестве рецидива, существенно меньше. Второй вариант: опухоль большая, моя задача не навредить вам, не ухудшить ваше качество жизни, будьте готовы к тому, что я опухоль уберу интракапсулярно, уменьшу ее объем, по контрольным снимочкам у вас будут остатки опухоли, но при этом ваше самочувствие не ухудшится. Как правильно?
Джемиль Одаманов:
Еще лет 20 назад предлагали практически поголовно первый вариант, была очень важна тотальность удаления опухоли, чтобы снизить риск ее рецидивирования и в дальнейшем ее повторного удаления. Но сегодня вся эта тактика меняется в сторону качества жизни пациента, мы уже не боремся за такую радикальность операции, особенно в тех случаях, когда наблюдается выраженный спаечный процесс между опухолью с окружающими структурами, на сегодняшний день во главе угла стоит качество жизни пациента.
Мы в ряде случаев можем применить комбинированное лечение, то есть уменьшить опухоль в объеме, и дальше остатки опухоли, которые мы намеренно можем оставить в области лицевого нерва в силу спаечного процесса либо на других структурах, на стволе мозга, в дальнейшем в плановом порядке уже можно подвести к лучевому лечению и тем самым, применив комбинированное лечение, облучив опухоль, прекратить ее рост. Эти минимальные остатки, которые сохраняются после операции, которые будут облучены, не влияют на состояние пациента, не приводят к прогрессивному ухудшению его статуса, с этими остатками можно спокойно жить и заниматься своими делами.
Андрей Реутов:
Очень важна золотая середина, потому что такими словами зачастую хирурги немножко снимают с себя ответственность с точки зрения радикальности удаления, поэтому будет правильным стремиться к максимальной радикальности, но при этом не навредить пациенту.
Удалили, оставили небольшой фрагмент капсулы на акустико-фасциальной группе нервов, состояние пациента не ухудшилось, облучили, опухоль не растет, уменьшилась в размерах. И если мы берем ситуацию – мы обсудили с коллегами, приняли решение с нашими уважаемыми радиохирургами о том, что пациента следует лечить с помощью радиохирургии. Пациент прошел сеансы радиохирургического лечения, опухоль увеличилась за счет кистозного компонента либо просто увеличилась в размерах. В какие сроки можно оперировать? Можно оперировать сразу после радиохирургии либо подождать пару лет?
Джемиль Одаманов:
После проведения радиохирургического лечения в течение первых двух лет происходят постлучевые изменения, это то время, когда излучение воздействует на эту опухоль, то есть вызывает апоптоз патологических клеток – это гибель ядра клетки, и она прекращает размножаться. В этот период не нужно сразу переживать, не нужно стремиться попасть на операцию, это постлучевой период, во время которого наблюдается приходящее увеличение объема опухоли, это наблюдается у порядка 70 процентов, но затем по истечении времени опухоль уменьшается до прежних размеров и дальше уже под воздействием лучевого излучения уменьшается. Но есть порядка 2-3 процентов больных, когда лучевое лечение не помогает, и тогда действительно либо это кисты, либо истинный продолженный рост, тогда можно, опираясь на размеры опухоли, либо снова предложить хирургическое лечение, либо если остатки опухоли небольшие, можно подвергнуть повторному лучевому лечению.
Андрей Реутов:
После лучевых методов лечения есть ли какие-то особенности с точки зрения хирургии?
Джемиль Одаманов:
Такие особенности есть. Анализируя наших пациентов, мы в ряде случаев наблюдали спаечный процесс между нейроваскулярными структурами, между капсулой и опухолью. Это, с одной стороны, мешает радикализации операции, поэтому мы иногда и оставляем эти фрагменты опухоли.
Андрей Реутов:
Риск повреждения таких структур, как черепно-мозговые нервы возрастает.
Джемиль Одаманов:
Безусловно, в облученных опухолях этот риск существенно возрастает.
Андрей Реутов:
Через какое время после радиохирургических методов лечения в случае, если пациенты попали в эти 2-3 процента, когда Вы предлагаете хирургию, когда она наименее опасна?
Джемиль Одаманов:
Должно пройти минимум два года. Существуют публикации, единичные случаи описываются, когда проходит и четыре года, и даже семь лет после облучения, и опухоль может увеличиваться.
Андрей Реутов:
Медицина не стоит на месте, и очень много времени прошло с тех пор, как акустические шванномы удаляли пальцем, а сейчас мы используем слухосберегающие методики, современные методы гамма-ножа, нейрофизиологического мониторинга, но тем не менее болезнь есть, она существует, такие пациенты не редкость, лечится это все успешно. Ваше напутственное слово для наших пациентов.
Джемиль Одаманов:
В случае возникновения ранних симптомов, о которых мы говорили, – специфический ушной шум, разной тональности, головокружение, одностороннее снижение слуха, стоит обратиться к врачу, не нужно тянуть до тех пор, пока не присоединяться другие симптомы. Важно на ранних этапах, если есть эта опухоль, обнаружить ее и избавиться путем хирургии либо радиохирургии, что возможно на сегодняшний день. Поэтому не стоит пренебрегать этим.
Андрей Реутов:
Спасибо огромное, что сегодня были с нами, в очередной раз мы занимались популяризацией нейрохирургии, я очень надеюсь, что это было не зря, до новых встреч в эфире.