Межрёберная невралгия

Юлия Каленичина:

Здравствуйте, дорогие друзья, в эфире программа «Точка приложения», и с вами мы, ее ведущие, Оксана Михайлова и Юлия Каленичина. Сегодня поговорим о межреберной невралгии, и гость нашей программы Любимая Кристина Валерьевна – врач-нейрохирург Городской клинической больницы №1, сотрудник Клиники боли, ассистент кафедры нейрохирургии. Что же такое межреберная невралгия?

Кристина Любимая:

Межреберная невралгия проявляется болями в характерном межреберном промежутке, одном либо нескольких, может носить двусторонний характер при опоясывающем лишае, герпетической инфекции. Также проявляется зонами нарушения чувствительности либо парестезией, так называемыми ползающими мурашками. Возникает ввиду либо поражения нервов, либо их сдавления.

Юлия Каленичина:

С чем это связано? Иногда и у здорового человека бывает, даже у подростков.

Кристина Любимая:

У подростков это возникает на фоне мышечного спазма межреберных мышц и носит временный характер после нагрузки, когда нагрузка уменьшается, постепенно мышцы приходят в норму и боль проходит. В более старшем возрасте это может носить более длительный характер, и тогда необходимо обращаться к врачу, проводить диагностику и решать вопросы с дальнейшим лечением. По эпидемиологическим данным, в России межреберная невралгия возникает порядка у 8 процентов, в среднем это лица от 35 до 64 лет.

Оксана Михайлова:

Болит с левой стороны, и люди путают, вдруг это сердце. Есть какая-то разница, чтобы понять, что это не сердце, а межреберная невралгия?

Кристина Любимая:

Межреберная невралгия может маскироваться под различные заболевания. При патологии сердца боль продолжается более короткий период времени, в среднем это 3-5 минут, также имеет определенные патогномоничные причины, люди об этом знают, и при приеме нитроглицерина боли проходят. Если это истинная межреберная невралгия, то она обычно усиливается при движении, вдохе, повороте тела, что не характерно для сердечных болей. Также межреберная невралгия может схоже проявляться при пневмонии, но пневмонию мы дифференцируем усилением боли при кашле и при дыхании. Есть специфические признаки, для того чтобы подтвердить либо опровергнуть пневмонию, нам помогают в этом рентгенологические методы диагностики.

При язвенной болезни желудка боли могут иррадиировать в грудную клетку и быть схожи с межреберной невралгией, а также когда возникает анемия – малокровие, снижение гемоглобина, идет нарушение микроциркуляции, в том числе в межреберных нервах, это также может проявляться болями межреберья.

Юлия Каленичина:

Межреберная невралгия может иметь длительный характер, это очень сильная боль, нестерпимая, даже повернуться невозможно, человек скован.

Кристина Любимая:

Межреберная невралгия нарушает работоспособность, социальную активность человека, и острая боль заставляет обратиться к врачу, при этом помимо таблетированных форм препаратов, которые могут помогать, могут не помогать при острой интенсивной боли, которую человек не может терпеть, выполняется также блокада межреберных нервов с помощью местных анестетиков, для того чтобы убрать сверхинтенсивную боль. 

Юлия Каленичина:

Почему это происходит?

Кристина Любимая:

Причин достаточно много. Это может возникать при травмах, когда формируется мышечный спазм, при дегенеративных заболеваниях позвоночника, формировании межпозвонковых грыж, при стенозе позвоночного канала, у лиц пожилого возраста, когда кальций вымывается из костей на фоне остеопороза, идет проседание позвонков, таким образом идет защемление нервных окончаний, это также может провоцировать боль по межреберному нерву.

Одной из причин является еще опухолевое поражение, когда объемное образование воздействует на межреберный нерв, вызывая его сдавление. Из причин, которые могут вызывать межреберную невралгию, это вирусное поражение – опоясывающий лишай, вирус герпеса, туберкулез, бруцеллез, также это может возникать на фоне гипертонической болезни, атеросклероза, когда идет нарушение микроциркуляции, то есть питания межреберных нервов, а также при сахарном диабете, когда формируется полинейропатия.  

Юлия Каленичина:

А еще ремонт дома, непривычная физическая нагрузка либо не дозированные занятия спортом.

Кристина Любимая:

При экстремальной нагрузке, когда человек поднимает большой груз, идет неправильное перераспределение биомеханики нагрузки, и возникает рефлекторный мышечный спазм.

Оксана Михайлова:

Какие существуют методы диагностики межреберной невралгии?

Кристина Любимая:

Первично, когда пациент обращается к врачу, мы спрашиваем о жалобах, выясняем анамнез, в результате чего это могло возникнуть. Дальше нам помогают инструментальные методы диагностики, такие как МРТ, компьютерная томография, магнитно-резонансная, которая позволяет исключить объемные образования, грыжи межпозвонковых дисков, компрессию нервов в корешковых отверстиях, где проходит межреберный нерв.

Если мы проводим дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, на фоне которых это может возникнуть, при патологии сердцем мы выполняем электрокардиограмму, ультразвуковое исследование сердца. Если же мы подозреваем заболевание желудочно-кишечного тракта, то нам позволяет это исключить гастродуоденоскопия. Если же у пациента имеются предшествующие высыпания в области грудной клетки, это может быть проявлением опоясывающего лишая, и тогда выполняются специфические клинико-лабораторные исследования крови.

Юлия Каленичина:

Когда это изо дня в день и продолжительный период времени, надо разбираться. Сразу сложно поставить такой диагноз.

Кристина Любимая:

Первично доктор может предположить, в результате чего это произошло, но надо назначать дообследования и выяснять причину.

Юлия Каленичина:

По поводу герпетической инфекции, опоясывающий лишай – это очень болезненное состояние. Может ли эта боль остаться потом, когда уже заболевание закончилось, человек здоров, но периодически эти прострелы могут возвращаться?

Кристина Любимая:

К сожалению, такое бывает в практике, и на фоне противовирусного лечения боль уходит, но существуют случаи, когда боль прогрессирует и становится хронической, тогда мы прибегаем к более инвазивным методам лечения, могут использоваться блокады со стероидными противовоспалительными препаратами, а при их неэффективности может использоваться ботулотоксин типа А, инъекции ботулотоксина. Но отличительным эффектом от обычных блокад является то, что эффект развивается через одну-две недели, то есть не сразу, иногда пациенту необходимо дополнительное обезболивание в таблетированной форме либо внутримышечных инъекциях.

Юлия Каленичина:

Я просто слышала, как люди кричат от боли, даже не каждая блокада помогает.

Кристина Любимая:

Когда пациент не получает значимого облегчения на фоне консервативной терапии, может требоваться хирургическое вмешательство.

Юлия Каленичина:

Поговорим о консервативных методах лечения. Может ли человек сам себе помочь, быстренько выпить таблетку?

Кристина Любимая:

Первично необходимо ограничить нагрузку, уменьшить подвижность на некоторое время, обычно это первые трое суток.

Юлия Каленичина:

Обычно еще любят на турнике повисеть, это можно?

Кристина Любимая:

Растяжение мышц допустимо, но сильно этим увлекаться тоже не стоит, желательно ограничить свою физическую активность, если он спортсмен, как минимум на недельку, также рекомендуется лежать на более жесткой поверхности, для того чтобы мышцы приходили в постепенное расслабление. Если этого недостаточно и боль все-таки нарушает сон и повседневную активность, тогда необходимо применять обезболивающие противовоспалительные препараты, это может быть диклофенак, найз, ибупрофен и т.д. Также применяются спазмолитики, но это уже с назначения врача, такие как мидокалм, сирдалуд, которые расслабляют мышцы. В терапии назначаются витамины группы В, это может быть мильгамма, комбилипен, которые восстанавливают метаболизм внутри нерва и нервно-мышечную передачу, и также могут использовать аппликации пластыря с лидокаином на зону, которая беспокоит.

Оксана Михайлова:

Это лечение острого состояния, а есть консервативное лечение хронического состояния?

Кристина Любимая:

Есть особенность лечения межреберной невралгии, когда она принимает хронический тип течения, длится более двух-трех месяцев, тогда назначаются антиконвульсанты, то есть противосудорожные препараты, и антидепрессанты, не потому, что у человека плохое настроение, а с целью купирования болевого синдрома. Данные препараты прописаны в европейских стандартах и рекомендациях по лечению боли.

Юлия Каленичина:

Как длительно их надо принимать?

Кристина Любимая:

Они назначаются курсом порядка двух-трех недель, при необходимости их прием увеличивается.

Юлия Каленичина:

Что происходит при межреберной невралгии?

Кристина Любимая:

Межреберный нерв находится в межреберном промежутке между ребрами, окружен межреберными мышцами, недалеко от нерва проходят также артерии и вена. Межреберный нерв, когда происходит спазм межреберной мышцы, сдавливается, при этом возникает его раздражение, как следствие это боли в межреберном промежутке и нарушение чувствительности.

Юлия Каленичина:

Корсеты, какие-то поддерживающие элементы можно применять в остром периоде?

Кристина Любимая:

В остром периоде назначается грудопоясничный корсет с целью уменьшения нагрузки на группы мышц, а также для разгрузки позвоночно-двигательных сегментов, чтобы убрать дополнительную вертикальную скачковую нагрузку на позвоночник, потому что чаще всего межреберная невралгия развивается при дегенеративных процессах позвоночника.

Юлия Каленичина:

Как долго надо применять?

Кристина Любимая:

Применяется он в среднем неделю-две, при этом дается рекомендация по его ношению не более 6-8 часов в сутки, чтобы не было избыточного расслабления мышц. Подбирается по размеру в ортопедических салонах, выбирает врач этот корсет.

Юлия Каленичина:

Нет ли тут половой принадлежности, чаще болеют мужчины или женщины?

Кристина Любимая:

Несколько чаще это возникает у женщин, особенно возрастного характера на фоне остеопороза, гормональных изменений, при нарушение микроциркуляции, кальциевого обмена. У мужчин несколько реже, но тем не менее мужчины также страдают от данной проблемы.

Юлия Каленичина:

Если не получается консервативно вылечить, что делать?

Кристина Любимая:

Тогда мы прибегаем вначале к малоинвазивным методикам лечения, при неэффективности блокад либо их эффективности на короткий срок вариантом малоинвазивного лечения является радиочастотная абляция чувствительных клеток межреберного нерва, в том числе это показано при наличии рубцов в области межреберных промежутков, это бывает у пациентов после операции на легких, почках, когда в рубцово-спаечный процесс вовлекаются чувствительные ветки межреберного нерва.

Мы видим, что в межреберный промежуток установлена канюля с электродом в проекцию чувствительной ветки межреберного нерва, рядом с зоной инъекции располагается послеоперационный рубец, то есть чувствительная ветка нерва была подпаяна к рубцу. Выполняется до деструкции стимуляция чувствительной ветки межреберного нерва, мы получаем ответ в виде усиления типичных болей, которые беспокоят пациента, усиление парестезии в этой зоне, то есть усугубление нарушения чувствительности, и после того, как мы идентифицировали эту ветку, это обычно проводится под ультразвуковым и рентгенологическим контролем. Когда мы определились с тем, что мы находимся в необходимой точке, осуществляется дорецепция, то есть деструкция чувствительной ветки нерва, и в послеоперационном периоде боль у пациента купируется, то есть исчезает.

Юлия Каленичина:

Вроде бы малоинвазивный метод, но очень болезненный. Это под наркозом проводится?

Кристина Любимая:

Проводится под местной анестезией, при необходимости добавляется внутривенная седация.

Юлия Каленичина:

К Вам в больницу насколько часто попадают такие пациенты?

Кристина Любимая:

Есть единичные случаи, которые к нам приходят, многие о нас не знают, чаще всего обращаются в городские поликлиники к неврологам, терапевтам.

Юлия Каленичина:

Но если такая ситуация, как Вы описываете, это уже чисто стационарное лечение должно быть?

Кристина Любимая:

Да, когда межреберная невралгия принимает хроническую форму и когда консервативные методы лечения не приносят значимого эффекта, пациенты к нам обращаются уже непосредственно за хирургической помощью, когда им показана операция.

Оксана Михайлова:

Какие еще существуют хирургические методы лечения?

Кристина Любимая:

Лечение должно быть патогенетическим, то есть направленным на причину возникновения межреберной невралгии. Если межреберная невралгия возникает в результате сдавления межреберного нерва грыжей межпозвонкового диска, вариантом лечения является удаление данной грыжи. В хирургическом лечении грыж межпозвонковых дисков грудной локализации наиболее распространенным методом является эндоскопическое удаление. Устанавливается специальный порт, через который хирург попадает в зону грыжи рядом с корешком межреберного нерва, выполняет определенные манипуляции, удаляя данную грыжу. Данная операция считается одной из малоинвазивных, разрезы не такие большие, и доступ осуществляется прицельно к проблеме.

Если же причиной межреберной невралгии стало объемное образование, то есть опухоль либо рядом с корешком, либо опухоль спинного мозга со сдавлением нервных структур, прибегают к удалению данной опухоли. Удаляется данное образование микрохирургически, с применением интраоперационного микроскопа, также выполняется интраоперационный нейрофизиологический мониторинг, для того чтобы избежать последствий после удаления данной опухоли, поскольку спинной мозг и нервные корешки – это очень деликатные структуры, при повреждении которых могут возникать грозные осложнения, поэтому здесь необходимо работать аккуратно с помощью микроинструментария и под контролем нейронавигации.

Если у пациента по данным дополнительных методов диагностики, таких как магнитно-резонансная томография, компьютерная томография нет сдавления нервных структур и нет явных причин, для того чтобы у него возникала межреберная невралгия, но тем не менее боли есть, и они ничем не купируются, это может возникать после многократных операций на позвоночнике, после травм, когда пациент попал в аварию, ему выполнялись многократные операции, и сформировался рубцово-спаечный процесс, то есть не из-за того, что ему плохо сделали операцию, а из-за того, что возникли непредвиденные реакции организма на хирургическое воздействие и на последствия травмы. В данном случае может применяться хроническая эпидуральная стимуляция, когда электрод располагается над твердой мозговой оболочкой, которая покрывает спинной мозг, либо может осуществляться стимуляция спинномозговых ганглиев после перенесенного опоясывающего лишая, после герпетической инфекции, так как вирус герпеса чаще всего может поражать ганглии, и тогда электрод устанавливается на область ганглии. Там есть проводочек, который располагается над нервными структурами той зоны, которая дает клиническую симптоматику.

Чем хороша данная процедура, что сначала выполняется тестовая стимуляция, в течение пяти-семи дней устанавливается электрод, который выводится наружу и подключается к пульту управления, которым пользуется врач, настраивая режим стимуляции. Осуществляется токовая стимуляция в тех режимах, когда у пациента уменьшается боль за счет того, что токовая стимуляция перекрывает данную зону боли и возникают специфические парестезии, то есть нарушение чувствительности этой зоны. Если же на протяжении пяти-семи дней пациент отмечает уменьшение болевого синдрома более чем на 50 процентов, улучшается его самочувствие, повышается активность, улучшается сон, тогда уже прибегают к хронической стимуляции, устанавливаются постоянные электроды. Они находятся под кожей, и устанавливается генератор, так называемая батарейка, она располагается в подкожно-жировой клетчатке, все это спрятано внутри организма. И при этом как у пациента, так и у врача есть пульт, которым отлаживаются параметры стимуляции, чтобы пациент не испытывал боль.

Юлия Каленичина:

А если батарейка закончилась?

Кристина Любимая:

Сейчас существуют длительно действующие батарейки, их хватает порядка пяти-семи лет, потом производится либо замена, либо, если у пациента полностью регрессирует болевой синдром, система просто удаляется.

У пациентов с онкологическим анамнезом, когда убрали опухоль, но боль все равно существует, при положительном морфиновом тесте, когда водится морфин под оболочки спинного мозга, если морфиновый тест дал уменьшение болевого синдрома более чем на 50 процентов, то тогда вариантом лечения является установка морфиновой помпы. Катетер проводится в субдуральное пространство и резервуар, то есть помпа с морфином гидрохлоридом либо с другим опиатом располагается в подкожно-жировой клетчатке. И в течение суток микродозы морфина гидрохлорида попадают в ликвор – жидкость, которая омывает спинной мозг, и таким образом пациент получает обезболивающий эффект.

Юлия Каленичина:

На сколько хватает этой помпы?

Кристина Любимая:

Помпу можно перезаряжать. Пациент может по окончанию этого препарата обратиться в то учреждение, где ему устанавливали помпу, и ему производят дозаправку. В отличие от внутримышечной инъекции морфина количество осложнений после интратекального введения в микродозах значительно уменьшается.

Юлия Каленичина:

Не будет привыкания, микродозы локально поступают.

Кристина Любимая:

Если же проведенные вмешательства не принесли должного эффекта, такое, к сожалению, бывает в редких случаях, то одной из последних инстанций является деструктивная операция, связанная с разрушением. Существует два вида таких операций: это селективная ризотомия, когда осуществляется частичное пересечение чувствительных корешков, либо ризомиелотомия, когда после клиновидного иссечения чувствительного корешка, по которому возникает болевой синдром, осуществляется деструкция апикальных отделов задних рогов, это верхние отделы заднего рога спинного мозга, это та зона, где локализуются генераторы патологически усиленного возбуждения, то есть места, где формируется патологическая алгическая система и циркулирует зоны повышенной эпиактивности.

Юлия Каленичина:

Вы сказали, что этот метод применяется только в крайнем случае, когда уже ничего не помогает, хотя, казалось бы, что проще, и никаких помп, электрических аккумуляторов. Что человек теряет?

Кристина Любимая:

Данный вид вмешательства иногда выполняется и по показаниям, не выполняя поэтапного хирургического лечения, как в методиках, которые я указала ранее, то есть патогномоничным является болевой синдром, который носит деафферентационный характер, то есть это два вида боли, постоянные, мучительно переносимые, и на их фоне усиление до нестерпимых в течение дня. Эти два вида боли не от случая к случаю возникают, а существуют каждый день и мучают человека до невозможности, когда человек уже испытывает суицидальные мысли и суицидальную наклонность. Такие операции сейчас выполняются под нейрофизиологическим контролем, во время операции мы контролируем то, что мы разрушаем. Также мы можем отметить те очаги, которые дают повышенную активность, раздражение в задних рогах, и те чувствительные корешки, которые дают соответствующую клинику. Поэтому выполняется это сейчас очень селективно, но тем не менее существуют риски, хоть они и минимальные, осложнений в виде нарушения двигательной активности на стороне вмешательства, могут возникнуть слабости в ноге со стороны, где производится хирургическое вмешательство. Также могут возникать нарушения функции тазовых органов по типу задержки мочеиспускания. Эти осложнения носят временный характер и регрессируют в сроки до 4-6 недель. Мы пациентов об этом предупреждаем и совместно решается вопрос о применении определенной методики.

Оксана Михайлова:

Расскажите о реабилитации таких пациентов.

Кристина Любимая:

В послеоперационном периоде необходимо подключать врачей лечебной гимнастики для дыхательной гимнастики, для улучшения работы мышц конечностей, в том числе применяется физиотерапия в раннем послеоперационном периоде для улучшения заживления ран и в последующем для улучшения трофики, то есть питания межреберного нерва, но физиотерапия противопоказана при онкологическом анамнезе. В последующем пациентов направляем в реабилитационные центры, в которых помимо лечебной гимнастики и физиотерапии используют также плавание в бассейне и другие методы воздействия.

Юлия Каленичина:

Какие способы профилактики этого заболевания существуют?

Кристина Любимая:

Мы рекомендуем, для того чтобы не случалось повторных эпизодов межреберной невралгии, выполнять специальную лечебную гимнастику, она разработана для пациентов с остеохондрозом как грудным, так и поясничным, также необходимо в идеале плавать, для того чтобы восстанавливалась биомеханика работы мышц и позвоночно-двигательных сегментов. При работе за компьютером, когда пациент постоянно находится в положении сидя, необходимо раз в 40-50 минут вставать и выполнять хотя бы минимальные движения, и если предстоит физическая нагрузка, и это сверхинтенсивная нагрузка, то выполнять ее необходимо со стабилизирующим корсетом, чтобы уменьшить нагрузку на позвоночник и мышцы.

Оксана Михайлова:

Расскажите о Клинике боли. От какой боли вы там избавляете и как к вам попасть?

Юлия Каленичина:

Все эти хирургические вмешательства производятся в Клинике боли или в Первой городской больнице? По ОМС их реально осуществить?

Кристина Любимая:

Многие виды выполняются по программе ОМС, также к нам обращаются по программе «Москва – столица здоровья». При необходимости, если пациент требует помощи здесь и сейчас, мы ему не отказываем, и он может лечь на стационарное лечение в рамках либо ДМС, либо платных услуг, тогда ему не нужно будет идти в поликлинику получать направление, тратить время на сбор анализов и проходить дополнительные обследования, он обращается к нам в экстренном порядке, и экстренно мы ему оказываем помощь.

Деструктивные операции выполняются и в Первой городской больнице, также на клинических базах кафедры нейрохирургии, это Боткинская больница, ЦКБ гражданской авиации и 36 больница Иноземцева. В Клинике боли мы оказываем помощь как при острой боли, так и при хронической.

Оксана Михайлова:

Какую боль убираете, отовсюду?

Кристина Любимая:

Практически да, у нас есть и стоматологи, и челюстно-лицевые хирурги, и травматологи, и невролог, нейрохирург. Мы работаем круглосуточно.

Оксана Михайлова:

Если заболел зуб, можно приехать к вам и вы его удалите?

Кристина Любимая:

Можно будет через колл-центр обратиться в нашу клинику боли, и мы, безусловно, окажем помощь.

Оксана Михайлова:

Например, среди ночи заболел зуб, я хочу быстро избавиться от зубной боли, я могу сесть в машину и приехать, вы меня примете?

Кристина Любимая:

У нас работает круглосуточно приемное отделение на базе Первой городской больницы, и если человек испытывает острую боль, он может обратиться в приемный покой самотеком. Первичную помощь вам окажут.

Оксана Михайлова:

У меня зуб вырвут или нет?

Кристина Любимая:

Если будут такие показания, то да. У нас оказывается помощь и при острой головной, лицевой боли, при тройничной невралгии также выполняется экстренная блокада, оказывается помощь при обострении поясничного остеохондроза, радикулопатии, когда мы можем выполнить блокаду, если человек не может терпеть боль и ему некуда податься, он не может сейчас экстренно найти помощь, он может приехать к нам, и мы ему окажем помощь.

Оксана Михайлова:

У меня что-то защемило, вызываю скорую, и не факт, что меня повезут в Первую городскую, а я готова заплатить деньги и хочу получить качественную моментальную помощь, я могу доехать до вас и вы окажете мне помощь даже без записи?

Кристина Любимая:

Без записи, если это экстренная ситуация, приезжаете к нам.

Оксана Михайлова:

Пациенты лежат в общих палатах, они просто относятся к Клинике боли или у вас отдельные палаты, куда госпитализируются пациенты?

Кристина Любимая:

Пациенты госпитализируются в многопрофильное отделение либо в платное хирургическое отделение, где отдельные койки, отдельные палаты. Совместно с пациентами, которые госпитализируются по системе ОМС, данные пациенты не лежат, они находятся в отдельных палатах, для этого есть как двухместная, так и одноместная палата.

Юлия Каленичина:

Спасибо большое, надеемся, мы были полезны нашим слушателям, до новых встреч.