Исследования в колопроктологии
Колопроктология
Юлия Каленичина:
Здравствуйте, дорогие друзья, в эфире программа «Точка приложения» и с вами ее ведущие Оксана Михайлова и Юлия Каленичина. Сегодня мы говорим об исследованиях в колопроктологии, и гость нашей программы Захаров Андрей Вячеславович – врач-колопроктолог, врач-эндоскопист Долгопрудненской центральной районной больницы. Начнем с пальцевого исследования – что это такое, как оно проводится и зачем и кто этим занимается.
Андрей Захаров:
Этим занимается непосредственно врач-проктолог. Если пациент пришел изначально к врачу-проктологу, то помимо внешнего осмотра врач просто обязан провести пальцевое исследование заднего прохода и нижней трети прямой кишки. Врач-эндоскопист перед проведением колоноскопии тоже проводит пальцевое исследование, это считается общей врачебной манипуляцией.
Юлия Каленичина:
Что дает это обследование?
Андрей Захаров:
Можно определить тонус мышцы, наличие каких-то образований, посторонних предметов, опухолей, полипов, располагающихся непосредственно либо в заднем проходе, либо в нижней части прямой кишки, куда достает палец, также консистенцию каловых масс.
Юлия Каленичина:
К этой процедуре необязательно специально готовиться?
Андрей Захаров:
Необязательно, эта процедура проводится просто при обращении к врачу не только в плановом порядке, но и в экстренном, допустим, при диагностике желудочно-кишечного кровотечения это является обязательным.
Оксана Михайлова:
Меня всегда интересовало, как можно обезболить любые проктологические обследования, потому что это удовольствие ниже среднего.
Андрей Захаров:
Большинство патологических обследований сами по себе безболезненные, иногда при некоторых заболеваниях боль локальная, и она как раз позволяет врачу правильно выставить диагноз и определиться с тактикой лечения. При небольших трещинах заднего прохода, небольших гнойных поражениях это очень помогает в диагностике.
Юлия Каленичина:
Боль непосредственно снаружи?
Андрей Захаров:
В основном и может быть немного внутри, дальше слизистая безболезненная.
Оксана Михайлова:
И все-таки, пусть это будет не больно, но я не хочу это видеть, можно меня обезболить?
Андрей Захаров:
Можно, многие клиники предоставляют такую услугу, как внутривенная седация, наркоз.
Оксана Михайлова:
Я так понимаю, это не входит в ОМС, это мои внутренние хотелки за мои деньги.
Андрей Захаров:
Да, если у клиники есть соответствующая лицензия и желание пациента, почему бы нет.
Юлия Каленичина:
В этот момент пациент находится в каком положении? Основные исследования ведь проводятся в коленно-локтевом положении.
Андрей Захаров:
Это если пациент находится в сознании, а если пациент спит, то на левом боку, так же можно провести и ректороманоскопию.
Оксана Михайлова:
То есть это не как гинекологическое кресло?
Андрей Захаров:
Нет. Тут все зависит еще от предпочтения доктора, одни смотрят на кушетке, другие предпочитают осматривать пациентов в коленно-локтевой позе, третьи непосредственно в позе, как на гинекологическом кресле.
Юлия Каленичина:
Давайте поговорим про аноскопию. Это специальный прибор?
Андрей Захаров:
Для этого используется прибор аноскоп, короткая трубочка длиной до 10 сантиметров и диаметром около 20-25 миллиметров, там идет оптоволокно либо светодиодная подсветка, позволяет осмотреть нижнюю треть прямой кишки и непосредственно анальный канал более детально.
Оксана Михайлова:
Чем-то смазывается этот прибор перед введением?
Андрей Захаров:
Да, вариантов даже в обычной больнице масса: и гель для УЗИ, и вазелиновое масло, и обычный вазелин, в особо богатых клиниках лидокаиновый гель.
Юлия Каленичина:
Во время аноскопии можно еще какие-то манипуляции провести, биопсию взять?
Андрей Захаров:
Можно взять биопсию, если опухоль, полип, они попадают в поле зрения, то почему нет, плюс некоторые вмешательства на внутренних геморроидальных узла проводятся при помощи аноскопа: латексное легирование, фотокоагуляция, склеротерапия внутренних геморроидальных узлов.
Юлия Каленичина:
Геморроидальные узлы можно уже при аноскопии полечить? Необязательно должна быть глобальная операция?
Андрей Захаров:
Все зависит от стадии геморроя. На начальных стадиях можно обойтись малой кровью, прямо в кабинете, амбулаторно.
Оксана Михайлова:
Такое красивое название ректороманоскопия, что это?
Андрей Захаров:
Почти то же самое, что и аноскопия, только немножко длиннее. Аппарат имеет длину в среднем 30 см, диаметр 20-25 миллиметров, позволяет осмотреть всю прямую кишку на всем ее протяжении, даже при некоторых манипуляциях достигнуть нижней трети сигмовидной кишки, что дает большую диагностическую ценность. За счет того, что длина тубуса ректоскопа больше, спектр его применения в лечебных манипуляциях несколько ограничен. Полипэктомию, биопсию можно провести, коагуляцию, если увидели кровоточащий сосуд, извлечение небольших инородных тел.
Юлия Каленичина:
К этим процедурам уже надо готовиться?
Андрей Захаров:
К ректороманоскопии надо готовиться, и если планируется какое-то вмешательство через аноскоп на внутренних геморроидальных узлах,
то желательна подготовка кишечника.
Юлия Каленичина:
Подготовка будет одинаковой, как и при колоноскопии?
Андрей Захаров:
В принципе, да. Прием специальных слабительных препаратов для очистки кишечника.
Оксана Михайлова:
А диетная подготовка?
Андрей Захаров:
Для ректороманоскопии она не так необходима, как для колоноскопии, потому что нижние отделы толстой кишки всегда очищаются гораздо лучше, чем верхние. В зависимости от того, на какое время назначена манипуляция. Если на вечернее время, то подготовка начинается в этот же день утром, то есть поужинать можно, но согласно перечню продуктов.
Юлия Каленичина:
Следующие уже будут методы исследования при помощи гибкой эндоскопии. Что такое ТРУЗИ?
Андрей Захаров:
ТРУЗИ – трансректальное ультразвуковое исследование, специальный датчик, который подключается к аппарату УЗИ, вводится в прямую кишку или непосредственно в задний проход, и осматриваются ткани, которые располагаются на периферии от прямой кишки – лимфоузлы, гнойные затеки при парапроктитах, прорастание опухоли, если уже диагноз подтвержден, опухоль нижней трети прямой кишки, то при ТРУЗИ можно увидеть глубину поражения окружающих тканей. Проводит врач ультразвуковой диагностики, и урологи любят этот метод, потому что через прямую кишку лучше всего рассматривать предстательную железу, семенные пузырьки и нижнюю треть мочевого пузыря, то есть этот метод применяется в урологии и детской гинекологии.
Оксана Михайлова:
Что такое ирригоскопия?
Андрей Захаров:
Это один из методов обследования толстой кишки, грубо говоря, это клизма с контрастным веществом, потом делается рентгеновский снимок и смотрят по степени наполнения толстой кишки, есть ли там опухоли, полипы, дивертикулы, и при ирригографии можно смотреть за перистальтикой кишечника.
Юлия Каленичина:
Какой объем клизмы используется?
Андрей Захаров:
Тут сугубо индивидуально, не сифонная, накачивается до тех пор, пока терпишь.
Юлия Каленичина:
Снимок делается сразу или через какое-то время?
Андрей Захаров:
Снимок делается сразу после нагнетания. Ввели, делается снимочек, смотрят – вот сюда зашел, а сюда не зашел, еще добавляют контраст, и так до тех пор, пока не будет заполнена вся толстая кишка. Этих снимков может быть несколько.
Юлия Каленичина:
В каком случае именно этому методу отдается предпочтение?
Андрей Захаров:
Когда нет возможности сделать гибкую эндоскопию, если нет врача-эндоскописта или отсутствует соответствующее оборудование, а так
предпочтение гибкой эндоскопии.
Юлия Каленичина:
Колоноскопия – это метод, который надо делать при диспансеризации, но у нас он пока туда не входит. Для чего нужен этот метод и почему так важен?
Андрей Захаров:
Колоноскопия позволяет оценить практически все функции толстой кишки, увидеть все, если аппарат хороший и плюс еще врач опытный, он может оценить перистальтическую активность ободочной кишки. Приходит пациент с жалобами на запор, а что послужило причиной запора – атония или наоборот, гипертонус, повышенный тонус кишки. Колоноскопия позволяет это сделать.
Колоноскопия позволяет выявить дивертикулы, полипы, относительно ранние и бессимптомные раки, сделать биопсию, что очень важно для ранней диагностики. Бывает, смотришь, небольшой полип, биопсию взял – а там уже онкология. Можно оценить состояние слизистой, степень активности колитов, подслизистые раки можно находить при наличии хорошего оборудования.
Юлия Каленичина:
Технически как эту процедуру осуществить, если настолько усилена перистальтика во время колита?
Андрей Захаров:
Перистальтика не мешает, всегда можно дождаться, когда сфинктер толстой кишки раскроется, и пройти дальше. Вся перистальтика визуализируется очень хорошо.
На видео был представлен фрагмент колоноскопии у пациентки, которая в течение шести месяцев наблюдала примесь крови в кале, думала, что это геморрой, лечила его самостоятельно, и после того, как потеряла в весе около 30 или 35 килограммов, решила все-таки обратиться к проктологу. Я ее направил на колоноскопию и увидел неспецифический язвенный колит, биопсия это подтвердила. Был длительный курс терапии, пока не достигли стойкой ремиссии.
Оксана Михайлова:
Что такое капсульная эндоскопия?
Андрей Захаров:
Капсульная эндоскопия из всех методов эндоскопии самый щадящий, он позволяет посмотреть полностью желудочно-кишечный тракт на всем протяжении, начиная от ротовой полости и заканчивая задним проходом. Это миниатюрная капсула порядка полутора-двух сантиметров длиной, около сантиметра диаметром. На одном конце находится камера с подсветкой, на другом конце батарейки. Человек глотает эту капсулу, дальше идет передача фото- или видеосигнала, и датчик, который висит у него на теле, ловит и записывает в свою память, а потом на компьютере просматривается.
Оксана Михайлова:
А куда потом капсула девается? Она одноразовая?
Андрей Захаров:
Одноразовая.
Оксана Михайлова:
Это платно?
Андрей Захаров:
Платно, в программу ОМС не входит. Ценник от 30 до 80 тысяч.
Оксана Михайлова:
Насколько это эффективно?
Андрей Захаров:
С одной стороны, позволяет полностью осмотреть, в том числе тонкую кишку, то, чего не может сделать стандартная гибкая эндоскопия. А с другой стороны, если находится какое-то новообразование в том же желудке или двенадцатиперстной кишке, потом все равно придется делать гастро- или колоноскопию для взятия биопсии.
Юлия Каленичина:
Для того чтобы провести капсульную эндоскопию, нужно подготовиться?
Андрей Захаров:
Все то же самое: соблюдение диеты, прием слабительных препаратов и потом уже капсула.
Юлия Каленичина:
Такую капсулу можно приобрести в муниципальных учреждениях или это только частные клиники?
Андрей Захаров:
Частные клиники, может быть, какие-то муниципальные и владеют, но это уже на усмотрение администрации, захотели – закупили и предлагают как платную дополнительную услугу.
Юлия Каленичина:
Какие неудачи могут быть при исследовании?
Андрей Захаров:
Раньше были довольно частые сбои сигнала, обрыв сигнала, и где-нибудь на уровне двенадцатиперстной кишки или желудка эта капсула могла отключиться. Сейчас пишут, что такие риски уже стали значительно меньше, но тем не менее есть.
Юлия Каленичина:
Отечественные или импортные?
Андрей Захаров:
Импортные.
Юлия Каленичина:
Давайте поговорим о виртуальной колоноскопии.
Андрей Захаров:
Виртуальная колоноскопия – один из видов исследования компьютерной томографии. Человеку водится контраст и делается скан через компьютерный томограф, а дальше программа обрабатывает и выводит 3D-модель толстой кишки.
Юлия Каленичина:
Плюсы и минусы данного метода?
Андрей Захаров:
Есть подозрение на опухоль, а у человека до этого были массивные операции, перитониты, в связи с чем у него выраженный спаечный процесс. Бывает такое, что из-за спаек невозможно провести гибкую эндоскопию, а капсульная ему не по карману, тогда как вариант выбора виртуальная колоноскопия. Человек въезжает в томограф, делают и потом смотрят, если опухоль есть, она будет видна, но это достатчно крупная опухоль должна быть. Из минусов – каждый налипший мелкий кусочек на стенке толстой кишке может восприниматься, как полип или какой-то артефакт.
Оксана Михайлова:
То есть от дополнительных исследований это все равно не избавит.
Андрей Захаров:
Не избавит, но если есть экстренные показания, можно провести и сказать, что здесь четко видна опухоль, гистология нам не нужна, мы ее не дождемся, потому что непроходимость или кровотечение, мы сейчас берем этого пациента на операцию и выполняем такой-то объем оперативного вмешательства.
Оксана Михайлова:
Что такое КТ и ПЭТ КТ?
Андрей Захаров:
Компьютерная томография – это рентгенологический метод исследования, который позволяет уже при опухолях толстой кишки выявить глубину проникновения и наличие отдаленных метастазов или поражение регионарных лимфоузлов, что в свою очередь потом поможет спрогнозировать тактику лечения, что можно делать в каждом конкретном случае.
ПЭТ КТ – это более современный, более совершенный метод исследования, когда на более мощном компьютерном томографе человек проходит сканирование, перед этим ему в вену вводится небольшая доза радиоактивного контраста и делается скан всего тела, формируется трехмерная модель, видно наличие или отсутствие метастазов в каком-то органе, размеры опухоли более четко определяются, до миллиметра можно высчитать.
Юлия Каленичина:
Каким методом можно воспользоваться, для того чтобы понять сократимость сфинктера, силу сжатия?
Андрей Захаров:
Первый метод – это пальцевой осмотр. Второй – инструментальный метод сфинктерометрия. Есть такой прибор сфинктерометр, который по диаметру почти как палец, он вводится в анальный канал, и просят пациента сжать прибор, напрячься. И от тех датчиков, которые находятся в этом приборе, посылает импульсы в компьютер, проводится компьютерная обработка и выводится диаграмма или 3D-модель сфинктера заднего прохода, может показать, что этот участок сфинктера плохо работает, этот хорошо, и потом уже принимается решение, на каком участке делать сфинктеропластику. Позволяет определить более точно степень анального недержания.
Юлия Каленичина:
Такая патология зависит от возраста, какие причины?
Андрей Захаров:
Если никаких травм не было непосредственно самого сфинктера, проводящих путей, нервов, которые к этому сфинктеру идут, то это больше возрастная проблема, с возрастом меняется тонус тазового дна, иннервация, питание, кровоснабжение, количество родов тоже влияет. Если роды через естественные родовые пути и крупный ребенок, то зачастую бывает, что сфинктер может надрываться вместе с влагалищем.
Оксана Михайлова:
Что исследуется зондом?
Андрей Захаров:
Этим прибором исследуются свищи заднего прохода или прямой кишки. Это металлический предмет с шариком на конце, он аккуратно вводится в свищ, что позволяет доктору оценить ход свища, его топографию, наличие или отсутствие дополнительных гнойных полостей и самое главное определить, куда он уходит.
Юлия Каленичина:
Это, наверное, очень болезненная процедура.
Андрей Захаров:
Да, это неприятная и болезненная процедура. Я зондирование свищей провожу тогда, когда пациент в наркозе и готовится к операции, а потом уже приступаю к операции. Делается еще проба с красителем, куда он затекает, там и делается операция, иссечение пораженных тканей.
Юлия Каленичина:
Какая диагностика при парапроктитах?
Андрей Захаров:
ТРУЗИ, осмотр, пальцевое исследование, если тяжелые случаи парапроктита, можно сделать МРТ органов малого таза, посмотреть, на каком уровне, куда затеки уходят и какого объема полости.
Оксана Михайлова:
Куда уходят потом красители?
Андрей Захаров:
В одно отверстие краситель вводится, из другого вытекает. А если слепой, свищ замкнутый, там очень плотная капсула формируется, которую даже бывает тяжело порезать ножницами, и он просто вылущивается полностью.
Юлия Каленичина:
Биопсия проводится непосредственно при этих исследованиях. Взяли этот кусочек, биоптат, и что дальше?
Андрей Захаров:
Берется несколько кусочков, от 4 до 8, все это грузится во флакон с формалином и отправляется на патологогистологическое исследование, и врач-гистолог после прокраски препарата, его стабилизации, нарезки через какое-то время выдает результат.
Юлия Каленичина:
Есть специфические анализы кала, которые дают вам очень важную информацию, и уже часть этих анализов проводится как раз при диспансеризации.
Андрей Захаров:
Самое распространенное, то, что входит в диспансеризацию, это анализ кала на скрытую кровь. Анализ хоть и имеет определенную погрешность, но он позволяет на ранних этапах заподозрить надвигающуюся катастрофу в кишке, когда еще опухоль, злокачественная или доброкачественная, не достигла больших размеров и явно не начала кровить, там все равно будут очаги мелких небольших кровотечений, которые глазом не видны, а этот анализ позволяет выявить гемоглобин, который попадает в кал.
Юлия Каленичина:
Он во всех порция кала должен быть или же он может не попасть?
Андрей Захаров:
Во всех бывает. И еще довольно распространенный анализ, но он не входит в диспансеризацию, анализ кала на кальпротектин, это специфический белок, содержащий в себе кальций и цинк, который содержится в макрофагах, это такие клетки крови, которые бактерии пожирают, и когда эти макрофаги распадаются, кальпротектин активно высвобождается. Повышенное его содержание в кале говорит о том, что есть повреждение слизистой оболочки толстой кишки, вызванное тем же язвенным колитом, болезнью Крона, опухолями, аденомами толстой кишки, когда эти макрофаги просто проникают в кишечник и там разрушаются. И чем больше его содержание в кале, тем быстрее надо задуматься, чтобы пройти диагностику. Но там тоже надо соблюдать определенные правила – диета за определенный промежуток времени, определенные правила сбора материала, этот анализ назначает проктолог.
Оксана Михайлова:
Расскажите немножко о вашей клинике, что у вас делается и как можно попасть.
Андрей Захаров:
Я работаю в отделении эндоскопии Долгопрудненской городской больницы. У нас есть МРТ, КТ, можно пройти ирригоскопию, гибкую эндоскопию, бронхо-, гастро-, колоноскопию.
Оксана Михайлова:
Это область, а из Москвы можно попасть в вашу клинику?
Андрей Захаров:
Прикрепляются люди к поликлинике либо через платный отдел, а поликлиника при больнице. Проктология не так страшна, как кажется.
Юлия Каленичина:
Спасибо огромное, до новых встреч.