Полипы в кишечнике
Колопроктология
Юлия Каленичина:
Здравствуйте, дорогие друзья, вновь в эфире программа «Точка приложения» и с вами мы, ее ведущие, Оксана Михайлова и Юлия Каленичина. Сегодня мы будем говорить о полипах кишечника, и гость нашей программы Булаев Вячеслав Олегович – врач-проктолог ГП №12. Чем отличаются полипы от других опухолей, и если обнаружили полип, что это значит, обязательно ли его удалять?
Вячеслав Булаев:
Мы сегодня будем обсуждать вопрос полипов толстого кишечника, и нужно начать с того, что полип – это и есть опухоль, но что такое опухоль? Это патологический процесс, представленный новой тканью, в которой идет изменение самого генетического материала, и по своей структуре опухоль может быть доброкачественной и злокачественной. Если мы будем говорить о полипе, то первоначально он представляет собой доброкачественную структуру.
Юлия Каленичина:
И ткань такая же, как и нормальная ткань кишечника. Что делать, если обнаружили полип?
Вячеслав Булаев:
Если обнаружили полип, то сразу же идем на прием к колопроктологу, показываем заключение и говорим: «У меня полип, что мне дальше делать?»
Юлия Каленичина:
Можно ли этот полип удалить во время колоноскопии, ведь колоноскопию проводит врач-эндоскопист?
Вячеслав Булаев:
Конечно, можно, но обязательно нужно до выполнения колоноскопии обговорить это с пациентом и сказать, что если во время колоноскопии мы обнаружим там какие-либо полипы, которые будут подлежать эндоскопической полипэктомии, можно мы сразу этого уберем, и если пациент дает свое согласие, то ему это уберут. Но если полип достигает определенного размера и от него нужно отщипнуть кусочек, посмотреть, какой он, то пациента после колоноскопии об этом информируют и потом планово подготавливают к оперативному лечению.
Юлия Каленичина:
А если удалили, по размерам подошел и пациент согласен, этот полип тоже отправляется на гистологическое исследование?
Вячеслав Булаев:
Обязательно, чтобы узнать полную картину об удаленном полипе, так как отщепленный кусочек нам не даст полную картину о том, что сидит в этом полипе. Какую-то клетку могли отщипнуть, она окажется доброкачественной, а где-то в краях стенки полипа начали развиваться аденокарциномы, и нельзя упустить этот момент, поэтому обязательно нужно удалять весь полип немножко с участками здоровой ткани, для того чтобы знать полную картину о состоянии этого полипа.
Оксана Михайлова:
Расскажите про толстый кишечник, из чего он состоит.
Вячеслав Булаев:
Весь пищеварительный тракт начинается уже с ротовой полости, далее все переходит в пищевод, пищевод переходит в желудок, двенадцатиперстную кишку, тонкую кишку и уже в толстый кишечник, который нас больше всего интересует, потому что пациенты зачастую приходят и думают, что когда им выполняют колоноскопию, то делают ее на протяжении всего кишечника, для них это просто извитая змея, которая лежит в брюшной полости. Но извитая змея – это тонкий кишечник, в нем полипы не развиваются чаще всего, это для них не специфично, поэтому нас интересует слизистая именно толстого кишечника, который состоит из червеобразного отростка, он же аппендикс, который зачастую воспаляется, многим его вырезают, потом слепая кишка, это как раз переход из тонкой кишки в толстую кишку, восходящая кишка, поперечная ободочная кишка, нисходящая, сигмовидная и прямая кишка, которая заканчивается уже анальным отверстием.
Юлия Каленичина:
Восходящий отдел находится с правой стороны, поперечно-ободочный посередине и слева находится нисходящий отдел.
Вячеслав Булаев:
50 процентов полипов развивается на слизистой сигмовидной и прямой кишки, потому что во время пальцевого ректального исследования или ректороманоскопии, которая выполняется пациентам чаще всего на первичном или повторном осмотре у колопроктолога, сразу же там выявляются какие-то полипы, и это первый сигнал о том, что нужно сразу же обследовать весь толстый кишечник и сделать обязательно колоноскопию.
Юлия Каленичина:
Может быть сразу много полипов?
Вячеслав Булаев:
Да, и это тоже отдельное заболевание.
Юлия Каленичина:
Что приводит к этому заболеванию – качество пищи, вредные привычки, ведь далеко не у каждого это есть?
Вячеслав Булаев:
Не у каждого, и зачастую никто даже не знает о том, что у него есть полип, потому что нет никакого сигнала, который может подсказать, что в брюшной полости, толстом кишечнике может быть какое-то образование. Это просто случайная находка, когда пациенты приходят к проктологу с жалобами других патологий, например, что-то кровило, болело в заднем проходе, или анальные трещины, или геморрой болел. И доктор смотрит на возраст пациента, который зачастую старше 40 лет, и отправляет его на плановую колоноскопию, потому что ее положено выполнять после 40 лет абсолютно всем. Во время плановой колоноскопии оказывается, что у пациента есть полипы в толстом кишечнике, которые подлежат эндоскопической полипэктомии. Если полипы еще не достигают размера 0,5 сантиметров, и эндоскопист видит по структуре, что полип гиперпластический, который меньше всего подлежит малигнизации, то просто оставляют и растят его еще несколько лет, чтобы он достиг размера 0,5-0,7 сантиметров, чтобы можно было подхватить и удалить.
Юлия Каленичина:
У человека есть полипы в носу, разрастания на коже, значит ли это, что в желудочно-кишечном тракте тоже могут быть полипы?
Вячеслав Булаев:
Четкой связи между этими полипами нет, но просто нужно знать, что желудочно-кишечный тракт нужно обследовать. Что касается генетики этого пациента, он должен спросить у своих родных, были у кого-то полипы в анамнезе – у его мамы, папы, бабушки, дедушки, и если они скажут, что у них были полипы в желудочно-кишечном тракте, даже если в желудке или толстой кишке, значит пациенту нужно начать обследоваться на 10 лет раньше, чем удалили полип у кого-то из его родственников.
Юлия Каленичина:
Раньше так не исследовали, это сейчас больше стали уделять внимание.
Вячеслав Булаев:
Кто-то порой просто не идет на колоноскопию, потому что боится, а под седацией делают не всем, либо по показаниям, либо потому, что анестезия сейчас не делается в рамках ОМС, а пациенты сами не хотят делать в частном порядке.
Оксана Михайлова:
Полип никак себя сам не проявляет, это, как правило, случайная находка. Что является провоцирующим фактором, как не пропустить эту гадость?
Вячеслав Булаев:
Есть несколько теорий, которые говорят об этиологии возникновения полипа в толстом кишечнике. Многие придерживаются того, что к этому приводят воспалительные заболевания толстой кишки, когда повреждается слизистая, и на ее месте происходит разрастание железистого эпителия, что и есть сам полип. Полип может быть и на широком основании, то есть полностью прилежать к стенке толстой кишки, либо висеть на длинной ножке.
Сейчас больше распространено неправильное питание пациентов, потому что все меньше и меньше пациенты употребляют клетчатки в пищу, кушают мало овощей, кушают больше красного мяса, которое является очень агрессивным для слизистой толстого кишечника, ведут малоподвижный образ жизни, что сказывается на снижении перистальтики, за счет чего этот высушенный пищевой комок, химус, в котором содержится мало жидкости, потому что пациенты практически не употребляют клетчатку, соприкасается очень долго со слизистой толстого кишечника, долго стоит. На нее также влияют бактерии, которые содержатся в желчных кислотах из вышележащих отделов и в самом толстом кишечнике, и превращают уже эти желчные кислоты в канцерогены, которые при долгом соприкосновении также начинают повреждать слизистую толстого кишечника.
Юлия Каленичина:
Если человек ест мало клетчатки, но пьет много жидкости, это спасет ситуацию?
Вячеслав Булаев:
Нет, не спасет, потому что вся жидкость всасывается в толстом кишечнике и не будет наполнения самой каловой массы за счет низкого потребления клетчатки, потому что клетчатка нам нужна, для того чтобы разбавлять каловые массы на выходе и помогать кишечнику ее перестальтировать. А если пациент употребляет больше жидкости, хорошо, ее будет больше для организма, но она вся всосется в толстом кишечнике, потому что это его самая главная функция.
Юлия Каленичина:
Поэтому стоит сказать о вреде фаст-фудов, что даже если вы положили в этот бургер кусочек зеленого листика, то это не значит, что человек получил достаточное количество клетчатки, это только выглядит красиво, а пользы на самом деле нет.
Вячеслав Булаев:
На фото мы видим полип на широком основании и полип на длинной ножке. На широком основании он как будто прилип, и это для эндоскопистов составляет трудности во время эндоскопической полипэктомии, потому что полип на ножке удобнее подхватить.
Юлия Каленичина:
Он сам не может оторваться при не очень хорошем стечении обстоятельств?
Вячеслав Булаев:
Если он достигает более большого размера, ножка тонкая, и высушенный кал с маленьким потреблением клетчатки может травмировать ножку, случаев, что она оторвалась, не было, но подкравливать будет. Поэтому пациент придет, скажет, что увидел кровь у себя в стуле, его начнут обследовать и увидят, что все-таки есть полип и он немножко поврежденный.
Юлия Каленичина:
Он же питается, там сосудик проходит.
Вячеслав Булаев:
Да, там содержатся кровеносные системы, питающие ножки.
Юлия Каленичина:
Так как иннервации там нет, боли никакой не будет.
Вячеслав Булаев:
Есть заболевание семейный полипоз толстого кишечника, и это генетическое заболевание, при нем встречается от 100 до тысячи полипов в толстом кишечнике.
Юлия Каленичина:
Стоит ли их тогда удалять, раз их так много?
Вячеслав Булаев:
Если приходит пациент впервые в жизни на колоноскопию и у него выявляют такое количество полипов, то в первую очередь начинают обследовать его ближайших родственников, делают генетическое исследование, потому что это заболевание передается по аутосомно-доминантному признаку, то есть абсолютно в каждом поколении будут заболевания с семейным полипозом. Если по каким-либо причинам не удается сделать генетическое исследование, то с 12-летнего возраста пациентам обязательно делают сигмоскопию, с 15-18-летнего возраста пациенту можно начинать делать колоноскопию, так как при таком количестве полипов в толстом кишечнике вероятность их перерождения в рак очень сильно высока, и в 95 процентах случаев к 70 годам у пациентов уже выявляется рак толстого кишечника. И единственным методом лечения при семейном полипозе толстой кишки является только колэктомия, когда полностью удаляет весь толстый кишечник, остаток тонкого кишечника подводят к части прямой кишки, формируют тонко-толстый кишечный анастомоз, а те полипы, которые есть в прямой кишке, полностью выжигают.
Юлия Каленичина:
Качество жизни человека очень страдает в этом случае?
Вячеслав Булаев:
Человек начинает чаще ходить в туалет, но при этом он спокойно живет, зная, что не умрет от рака.
Оксана Михайлова:
А есть хорошие полипы, с которыми я могу подружиться и жить, не обращать внимание?
Вячеслав Булаев:
Каждый полип нужно расценивать как предрак. Если мы зарубим себе четко на носу, что полип – это предрак и каждый полип нужно удалять, то никто не допустит того, что полип перерастет в злокачественную опухоль. Больше внимания нужно обращать на полипы, которые достигают больших размеров и имеют ворсинчатое строение, потому что они имеют большую степень перерастания в злокачественные опухоли. Эндоскописты при колоноскопии обращают внимание на три важных фактора: фактор множественности, роста и гистологическое строение полипа. Чаще всего перерождаются железисто-ворсинчатые и ворсинчатые образования. Чем больше размер полипа, тем выше его степень малигнизации, то есть перерастания в рак. Они могут располагаться отдельно – один полип в восходящей кишке, один в сигме, один в прямой, или три в сигмовидной скучковались, три в восходящей, здесь вероятность малигнизации тоже высока. Поэтому за этими полипами нужно пристальное внимание. После полипэктомии пациентов обязательно наблюдают первые полгода, и плановая обязательная колоноскопия раз в год.
Юлия Каленичина:
Явных симптомов нет, а сам себя может пациент обследовать?
Вячеслав Булаев:
Пациент себя обследовать не может. Что должно насторожить и когда нужно бежать к врачу – если человек увидел у себя в стуле кровь, однозначно надо идти к проктологу. Врач выполняет обязательно пальцевое ректальное исследование и уже говорит, это патология прямой кишки, анальной области либо нужно обследовать полностью вышележащие отделы. Также он может подготовить пациента с помощью микроклизм и провести ректороманоскопию, для того что посмотреть вышележащие участки. Если там уже все чисто, но доктор все равно сомневается, он может отправить пациента на сдачу кала на скрытую кровь, а если там тоже все чисто, но доктора все равно что-то настораживает, он отправляет пациента на колоноскопию. Как правило, если это молодые пациенты до 40 лет с неотягощенным анамнезом, то с ними можно попрощаться до 40-летнего возраста, а если это пациент возраста 30-35 лет, но анамнез отягощенный, у кого-то был рак толстого кишечника или удаленные полипы в анамнезе, то даже несмотря на то, что в прямой кишке ничего не выявлено, пациент все равно обязательно отправляется на плановую колоноскопию.
Могут быть какие-то неприятные ощущения в животе, боль с правой или левой стороны, но чаще всего она не характерна для образования полипов, потому что такое маленькое образование совсем никак не даст о себе знать, только если она достигнет уже больших размеров, но тогда, скорее всего, мы уже не будем говорить о том, что это добрый полип. Если большое образование, тогда уже может быть выделение слизи вместе со стулом и постоянное выделение крови, и кровь всегда будет алого цвета, она не будет черная. Если черная кровь, то мы будем говорить о желудочно-кишечном кровотечении из вышележащих отделов желудка, а если мы видим алую кровь, без болезненности во время дефекации, то тогда можно говорить, что что-то есть в вышележащих отделах прямой кишки, и нужно проводить полное обследование.
Если большое образование, оно может давать симптоматику в виде боли, потому что если будет проходить большой пищевой комок через толстую кишку и травмировать эту опухоль, то могут быть диспептические расстройства в виде повышенного газообразования, метеоризма, вздутия, тянущей боли с какой-либо стороны в зависимости, где располагается полип. И обращать внимание на свой стул, есть ли выделение слизи или крови во время дефекации.
Юлия Каленичина:
Такой новомодный диагноз синдром раздраженного кишечника не может быть следствием полипа?
Вячеслав Булаев:
Синдром раздраженного кишечника – это заболевание, которое лечить должны психотерапевты, потому что оно очень хорошо лечится антидепрессантами, но не все пациенты готовы к этому, потому что порой пациент приходит, жалуется на частый жидкий стул, причем не связанный с приемом пищи, переменой климата, дорожным синдромом, когда мы куда-то переезжаем, и когда начинаешь собирать анамнез и спрашиваешь, были ли серьезные стрессовые ситуации в жизни накануне, то в основном у всех что-то происходит. И как только эти проблемы решаются, стул тоже моментально восстанавливается.
Оксана Михайлова:
Можно без хирургии обойтись? Есть консервативные методы лечения полипов?
Вячеслав Булаев:
К сожалению, нет консервативных методов лечения полипов, но есть такие пациенты, которых лечат консервативно, они приходили, и я даже спрашивал, что вы делали, и записывал за ними рецепты. Это только народные рецепты, они лечат соком чистотела, который вводят себе посредством клизмы, и также несколько капель сока капают и пьют в течение трех дней, потом делают двухмесячный перерыв и повторяют эту процедуру, потому что очень токсичный, и если с ним переборщить, то будет только вред. Поэтому народные рецепты отметаем сразу, это риск для жизни, и только полипэктомия.
Юлия Каленичина:
Расскажите о хирургии.
Вячеслав Булаев:
Существует несколько хирургических методов лечения полипов. Чаще всего это эндоскопическая полипэктомия с коагуляцией питающей ножки полипа, с иссечение ложа полипа, где он находится.
Юлия Каленичина:
Такая же процедура, как диагностическая, только уже с удалением и прижиганием ложа полипа.
Вячеслав Булаев:
Кому-то во время эндоскопического исследования, во время забора гистологического материала удается полностью удалить полип, и тогда просто пишут, например, полип был 0,4 миллиметра, и взят биоматериал тоже 0,4 миллиметра, это означает, что полип был полностью удален. Но это не значит, что можно о нем забыть. Нужно обязательно повторить колоноскопию через полгода, для того чтобы убедиться, что снова не начало нарастать новообразование в этом же месте, либо если полип обнаруживается уже более большого размера, и он прорастает не только в слизистую оболочку, а уже в более глубокие слои, это или подслизистый, или мышечный, или серозную оболочку, то это уже злокачественное образование, и тогда тактика хирургического лечения будет меняться в совсем другую сторону.
Пациента полностью обследуют с выполнением МРТ органов малого таза, для того чтобы выяснить, что нет метастазов в близлежащие лимфатические узлы, КТ легких, брюшной полости, чтобы посмотреть, нет ли метастазов в легких, печени. И если там все чисто, то пациенту выполняют, скорее всего, резекцию участка толстого кишечника, где лежит это образование. Выполняют его под прикрытием стомы, то есть в близлежащий отдел выводят в виде колостомы, для того чтобы анастомоз, который был внизу, спокойно заживал без попадания порции стула. Это временное явление, пациенты так ходят 2-3 месяца, после чего ложатся на повторную операцию, эту стому закрывают, они возвращаются к привычной жизни.
Если большое образование выросло в районе прямой кишки, то пациенту могут выполнить операцию под названием ТЭМ – это трансанальное эндомикрохирургическое удаление опухоли, которое выполняется через завод в прямую кишку специального аппарата, на конце которого имеется камера, в самом аппарате имеется несколько отверстий для приспособления электрокоагуляции, ножа, и это образование полностью иссекается со слизистой, слизистая ушивается, и операция является менее травматичной, без захода через брюшную полость, а трансанально. Но здесь тоже нужно смотреть индивидуально. Если у пациента нет метастазов в близлежащие узлы, прогноз может быть благоприятным, тогда пациенту выполнят операцию ТЭМ.
Юлия Каленичина:
Плоские полипы не являются большей угрозой прорастания?
Вячеслав Булаев:
Чаще всего полипы на ножке имеют благоприятный исход, малигнизируют чаще полипы, которые плотно прижаты к стенке, имеют железисто-ворсинчатую структуру.
При эндоскопической полипэктомии иссекается ножка полипа. На ножку накидывается электрическое лассо, которое зажимается, ножка коагулируется, и полип отваливается, его забирают в мешочек и отправляют на гистологическое исследование.
Юлия Каленичина:
В момент такого удаления человек что-то испытывает?
Вячеслав Булаев:
Ничего абсолютно не испытывает.
Оксана Михайлова:
К полипэктомии должна быть подготовка? Три дня не есть, клизмы?
Вячеслав Булаев:
Перед полипэктомией подготовка такая же, как перед колоноскопией, потому что в первую очередь это первая профилактика возможных осложнений, которые могут развиться. Нужно хорошо подготовить кишечник сначала трехдневной диетой, когда мы употребляем только белковые продукты в пищу, исключаем полностью всю растительную клетчатку. Можно кушать яйца, молочные продукты без каких-то добавок, йогурты без красителей, без косточек, сыр, мясо белой птицы, куриный бульон. И потом пациенты накануне самой полипэктомии начинают принимать малообъемные слабительные препараты, их сейчас очень много, они подбираются индивидуально, которые комфортны для каждого пациента, клизмами никто не готовится. Раньше готовились касторовым маслом, клизмами, сейчас уже никто так не делает.
Юлия Каленичина:
Был вопрос от наших слушателей, что после выполнения колоноскопии в заключении было написано: полипов и новообразований нет, долихосигма. Что это значит?
Вячеслав Булаев:
Не нужно пугаться и думать, что это название какого-то рака. Если вы увидите написанное слово в заключении долихосигма, бояться не нужно, потому что вы живете с ней всю свою жизнь. Долихосигма – это врожденное удлинение сигмовидной кишки, просто сигмовидная кишка имеет еще лишний завиток, лишнюю свою петлю, и она закладывается еще во внутриутробном развитии.
Как долихосигма может дать о себе знать? Человек может просто ходить в туалет по большому раз в 2-3 дня, это его норма, ничего страшного в этом нет. Если долихосигма вызывает такую симптоматику, как боли в левой подвздошной области либо околопупочной области, запоры более 4-5 дней или около недели, тогда долихосигму нужно корректировать правильным питанием либо приемом
слабительных препаратов, биологически активных добавок и вести более подвижный и правильный образ жизни. Просто нужно научиться с этим жить, ничего страшного в ней нет.
Юлия Каленичина:
Если полип удалили, может ли такое быть, что он снова сюда поселится?
Вячеслав Булаев:
Может. Поэтому обязательно делаем плановую колоноскопию после удаленного полипа через год, и если все чисто, то мы делаем следующую колоноскопию через 2-3 года. Если через 2-3 года снова все чисто, то повторим колоноскопию уже через 5 лет. Если один раз заподозрен, то к себе нужно относиться очень пристально.
Оксана Михайлова:
Бывают ли осложнения после того, как полип удалили?
Вячеслав Булаев:
Больше всего как пациенты, так и оперирующие хирурги боятся двух осложнений – это кровотечение и перфорация. Кровотечение в первые 1-2 дня после полипэктомии может быть связано с недостаточной коагуляцией питающей ножки, сосудик находится внутри полипа. Его могли просто недостаточно прижечь, с этим может быть связано кровотечение в первые сутки после полипэктомии. Оно может само остановиться, а может не остановиться, тогда пациенту выполняют повторную колоноскопию с прижиганием этой питающей ножки. Более поздние кровотечения могут быть связаны с отхождением струпа, то есть остатка ложа ранки от самой слизистой, как кожица на пальце, которую мы любим всегда сами отдирать, так же она может отойти от слизистой и немножко захватить питающий сосудик, который может быть в этой области. И оно также может разрешиться само, либо нужно будет снова выполнять эндоскопическое прижигание ложа. Это занимает 8-10 дней.
И второе осложнение – это перфорация стенки толстого кишечника, которая может быть связана с очень активным удалением полипов во время диагностического исследования, если пациент сделал плохую подготовку и доктор недостаточно очистил операционное поле, может быть технически не справился и перфорировал стенку толстой кишки. Тогда пациента сразу же переводят в операционную более широкого плана и ушивают дефект.
Более поздние перфорации могут быть связаны с тем, что во время коагуляции слишком глубоко могли прожечь слизистую и задеть мышечные слои и серозную оболочку, то есть эндоскопист мог просто перестараться. В основном этого не происходит, просто должны знать об этом.
И очень важно соблюдать диету после полипэктомии. В течение двух-трех недель исключить употребление маленьких семечек, косточек, орешков, мака, потому что мак вообще не переваривается, и он полностью переходит по слизистой кишечника и выходит с каловыми массами. Кукуруза и бобовые сорта, потому что шкурка кукурузы очень долго остается на слизистой, а бобовые сорта вызывают повышенное газообразование и могут растянуть место, где удалили полип.
Юлия Каленичина:
Сейчас очень важно для тех, кто постится и проходит такие манипуляции.
Вячеслав Булаев:
Пациентов выписывают из стационара после полипэктомии после первого бескровного стула, но это не значит, что мы приходим домой, и у нас все остальные будущие похождения в туалет будут бескровными. Поэтому важно соблюдать эту диету и следить за тем, чтобы спустя две недели был хороший чистый стул, и тогда уже можно возвращаться к привычному питанию.
Оксана Михайлова:
Вы работаете в городской поликлинике №12, Вы просто обследуете и потом направляете в стационар? Вы сами проводите какие-то манипуляции?
Вячеслав Булаев:
Я провожу манипуляции, которые касаются перианальной области и прямой кишки. Если это склерозирование внутренних геморроидальных узлов, иссечение простой анальной трещины, ее выжигание, иссечение простых свищей, которые тоже перианально находятся, перианальных кондилом. Полипэктомия в условиях поликлиники не выполняется, я обследую пациентов в нашей поликлинике, эндоскописты у нас свои есть, и если там находят полипы, я направляю сразу же в стационар.
Оксана Михайлова:
Есть сайт вашей поликлиники, там все написано, человек прикрепляется к поликлинике по ОМС или через платные услуги. Спасибо большое, было очень интересно, до новых встреч в эфире.