Остеопороз в стоматологии

Натэла Ломакина:

Добрый вечер, дорогие друзья, наши пациенты и коллеги. Сегодня у нас авторская передача «Философия улыбки», я ее ведущая Натэла Ломакина. Со мной опять ведет эфир великолепный доктор, мой друг Юрий Калинин. Расскажи для тех, кто не слушал нашу первую передачу, о своих регалиях.

Юрий Калинин:

Я врач-стоматолог в третьем поколении, у меня за спиной ординатура, интернатура, обучение в Соединенных Штатах Америки, есть несколько степеней российских, в том числе и американских институтов, поэтому опыт огромный. Пациенты очень сложные, и об этом мы сегодня поговорим, поскольку мы стараемся быть всегда впереди любой стоматологической науки и идти в ногу со временем.

Натэла Ломакина:

Мы сегодня поговорим о новом направлении в стоматологии – 4D-стоматологии. Каким образом стоматология 4D вписывается в сегодняшнюю жизнь?

Юрий Калинин:

Мы все привыкли думать о нашем мире, как о трехмерном пространстве, то есть у нашего мира есть три измерения: длина, ширина, высота. Но мы живем сейчас в такое уникальное время, когда наука уже настолько сильно развита, и технологии позволяют вместе с наукой выйти на новый этап развития в 4D, в четвертое измерение, а четвертым измерением является время. Многие ученые об этом спорят, но с каждым годом все ближе и ближе понимание, что мы живем в 4D-мире, то есть четвертом измерении, в том числе это время.

Натэла Ломакина:

Которое не имеет границ. Каким образом 4D-стоматология и время вписываются в процесс старения?

Юрий Калинин:

Время идет во всех сферах человеческой жизни, вокруг каждого из нас, в том числе и внутри каждого из нас, то есть любой организм имеет какие-то процессы, которые с течением времени меняются. У человека это принято называть старением, то есть все процессы в организме текут с какой-то скоростью и на каком-то протяжении времени. И процесс, который из года в год происходит у каждого человека, это процесс старения, именно так время относится к медицине, то есть в основном для человека показатель времени – это старение.

Натэла Ломакина:

В процессе старения что мы можем отметить для зубочелюстной системы? Поговорим о пародонтологии.

Юрий Калинин:

Время и процесс старения для человека – это очень важный и сложный набор процессов, и здесь очень хочется остановиться более подробно на процессах, которые сильно влияют на наше здоровье. С течением времени у нас что-то сильно меняется, и это любые процессы: обменные, иммунные. Но поскольку мы стоматологи в первую очередь и общие врачи в том числе, нам ближе поговорить о процессах, которые затрагивают челюстно-лицевую область, в том числе заболевание пародонта и состояние пародонта. Для тех, кто не знает, пародонт – это те связочки и тот аппарат совокупных структур, который удерживает зуб в нашей челюсти, это одна из самых больших проблем, которая до сих пор не решена, как остановить пародонтит – это воспалительный процесс, который идет в этих связках, у кого-то он больше развит, у кого-то меньше. Но касаемо статистики, сейчас в молодом возрасте эти цифры достаточно высокие.

Натэла Ломакина:

Только 12 процентов населения имеют здоровый пародонт. В возрасте от 25 до 35 лет уже 56 процентов поражения пародонта, а выше 35 – 86,2. Мне кажется, это очень крупный процент, не успокаивающая статистика. Ты сказал, подвижный зубик, может быть связочка нарушена, и этот зуб не надо сразу удалять. Поговорим об этом.

Юрий Калинин:

С процессом старения также связаны дополнительные процессы, которые могут идти. Поскольку мы живем не в самом чистом экологическом мире, в мегаполисах, выхлопные газы, стрессы, нервы, это такие факторы, которые очень сильно влияют на нашу жизнь. И поэтому сейчас нужно воспринимать процессы старения, как еще вдобавок ко всему присоединившиеся проблемы, то есть какие-то заболевания, с возрастом они всегда накапливаются, усугубляются, отягощаются, и к ним относятся онкологические процессы.

Если у пациента есть онкологическая проблема, мы должны заранее понимать, как давно она была, была ли она в истории заболевания, или если она в текущем процессе, или если это рецидивы, потому что здесь нужно более глубокое обследование на первом этапе, когда пациент пришел. Об этом 10 лет назад вообще не говорили, потому что никто не знал, что с этим делать, а также статистика выживаемости после онкологических заболеваний в нашей стране была крайне низкая, 5-10 лет давали после серьезных онкологических заболеваний, кто тогда думал о зубах, выжить хотелось. А сейчас методы лечения меняются, и онкология сейчас это уже не так страшно, как это было 10 лет назад, потому что есть прекрасная аппаратура, лекарственные средства, ранняя диагностика. И если у человека уже была онкология, он вылечился, то он хочет жить дальше.

На этом этапе возникает вопрос – а как же нам быть с зубами, потому что лекарственные препараты, которые сейчас применяются при лечении большого количества онкозаболеваний, это бисфосфонаты, они достаточно тяжелые, применяются при химиотерапии, но они имеют очень большие последствия для стоматологии. Какой механизм работы бисфосфонатов?

Натэла Ломакина:

Кости становятся хрупкими, и для того чтобы не было дополнительных переломов во время лечения, используются бисфосфонаты, эти препараты цементируют скелет. Но они цементируют еще и здоровые клетки в организме. Когда мы удалили зуб, для регенерации там образуются новые остеобласты и тому подобное. Но если это все зацементировано, то никакого нового процесса не идет, регенерация остановлена, и многие пациенты, когда приходят в клинику, не предупреждают и не рассказывают о том, что они использовали эти препараты. У пациента начинается процесс незаживления, и доктор не может понять, почему не заживает лунка. Весь ужас в том, что этот процесс может перейти в остеомиелит, и это уже плачевный фактор, который очень тяжело в дальнейшем лечить. Поэтому если пациент предупредил, а я считаю, что он должен все рассказывать, и доктор, который ему назначил эти препараты, должен сказать пациенту, что если вы обратитесь в стоматологию, обязательно имейте в виду, что может быть процесс незаживления. Но об этом никто не говорит, и получается такой казус. Доктор думает, что он что-то натворил, что же он неправильно сделал, а на самом деле недонесенная информация приводит к таким плачевным результатам.

Юрий Калинин:

Информированность наших пациентов очень важна, самому пациенту нужно понимать, что каждый этап общего лечения влияет на любое движение врача, даже необязательно той же специальности, то есть онколог напрямую связан со стоматологом. Все специалисты и их препараты, назначенные при лечении, взаимосвязаны, так как наш организм – это единое целое, где все процессы, которые проходят, взаимосвязаны, и нельзя оторвать какого-то специалиста, назначить какое-то лечение и потом не получить последствия в смежной специальности при необходимости лечения. У меня было несколько пациентов во время, после бисфосфонатных некрозов.

Натэла Ломакина:

Бисфосфонаты еще используют при остеопорозе. Назначают очень часто, это считается замещением костных объемов в скелете, и опять никто не предупреждает.

Юрий Калинин:

Бисфосфонаты даже в малых дозах ведут к снижению клеточной активности в организме, а любое снижение клеточной активности в организме – это нарушение регенерации тканей, а стоматология такая сфера, в которой без регенерации далеко не уедем. Поэтому информированность, понимание и коррекция назначения таких препаратов важны при сопутствующих стоматологических заболеваниях.

У меня была пациентка, мы устанавливали имплантаты на верхнюю часть, они прижились, остеоинтеграция была прекрасная. Потом мы начали устанавливать имплантаты на нижнюю челюсть, и в период остеоинтеграции, то есть где-то через две недели, пациентке был диагностирован рак то ли 2-й, то ли 3-й стадии, и ей была назначена ударная доза бисфосфонатов. Через неделю мы увидели на прицельном снимке, что косточка вокруг имплантата была ровненькая и гладенькая, через две недели ей назначили бисфосфонаты, и через месяц мы увидели состояние кости – мы потеряли один из двух имплантатов, второй имплантат сейчас находится в полости рта, он функционирует, но мы понимаем, что срок функции данного имплантата составляет еще может быть 2-3 года, потому что 30 процентов имплантата не остеоинтегрировано.

Но в данном случае – как раз про удаление зуба, про который мы говорим, в таком состоянии пациенту очень сложно что-то делать, и если мы удалим имплантат, как бы это было показано при норме (нет интеграции – удаляем имплантат), не будет заживления, пациент не сможет им пользоваться. Поэтому логично в нынешний период, пока пациентка находится на лечении, и три года после мы сохраним этот имплантат, будем его поддерживать, потому что три года после – это тот процесс, когда бисфосфонаты вымываются полностью из организма, после трех лет можно проводить какие-то вмешательства, на которые будет нормально реагировать организм, и регенеративная функция будет восстановлена. Через три года мы поменяем этот имплантат на новый уже с полноценными функциями регенерации организма.

Натэла Ломакина:

Я еще хотела отметить, что остеопороз – это заболевание женщин в период менопаузы, и очень часто этот процесс обнаруживается. Во рту видно, что нарушена зубодесневая связка, убыль костной ткани, и нехватка витамина D в организме – это тоже основной показатель. Если приходит женщина, и мы все это видим, вы бы порекомендовали сделать какие-то анализы на содержание витамина D и отправить еще проверь гормоны?

Юрий Калинин:

Если мы видим женщину, у которой предполагаем остеопороз или в период менопаузы, мы назначаем обязательно диагностику витамина D, полный список гормонов, потому что пациент может не знать о том, что регенеративные процессы в организме резко снижены, и мы потом будем гадать, почему что-то не заживает или что-то не приживается. И там еще много сопутствующих проблем может возникать. Поэтому неважно, пришли вы к стоматологу, терапевту или эндокринологу, если первый врач в цепочке назначит вам полную диагностику, значит так и должно быть, потому что любой качественный специалист должен найти проблему в организме, причину, а вот лечить уже будет специалист, но диагностировать заболевание должен любой врач, не зря мы все врачи.

Натэла Ломакина:

Мы можем определить, что у пациента диабет, и также мы можем пациенту сказать, что есть признаки остеопороза. Кроме того, что есть нарушения метаболические, ферментативные, иммунологические, еще есть климато-географическая проблема.

Юрий Калинин:

Мы один из самых крупных северных мегаполисов мира, и север, экология, отсутствие качественного дневного света – это все резко снижает защитные функции организма. Витамина D не хватает у каждого человека в огромном количестве, и это тоже снижает иммунитет, резистентность к каким-то заболеваниям. И наш северный мегаполис самый тяжелый по географии, климату.

Натэла Ломакина:

Угнетением иммунитета вызываются все наши проблемы во рту. Есть ли разница в процессе старения между мужчинами и женщинами?

Юрий Калинин:

Здесь правильнее будет рассказать про старение костного скелета человека. И у мужчин, и у женщин разница достаточно ярко выражена. Если мы смотрим на женщину, то со временем челюсти будут стоять следующим образом: подбородок будет уходить чуть вперед, костная ткань, которая поддерживает зубы, будет уходить чуть назад, и зубки будут немножко складываться вперед. Почему у нас так развита косметология – для того чтобы восстановить объем этого костного каркаса, потому что у женщин самое сильное – это изменение высоты в заднем отделе, то есть кость в области угла нижней челюсти очень резко разрушается за счет процессов остеопороза.

Натэла Ломакина:

И когда делаем КТ, даже на снимке видим участки поражения, есть вкрапления пустых пространств.

Юрий Калинин:

Это ведет к тому, что там снижается высота, и кожа начинает в области скул, шеи обвисать, потому что каркаса нет, и все женщины хотят это скорректировать. Итак, мы видим у женщин снижение высоты в заднем отделе и наклон зубов кпереди, снижение высоты спереди. Сзади более выражено, спереди менее выражено, но суть в том, что сзади и спереди процесс проходит достаточно сильно.

У мужчин немножко по-другому – у них спереди происходит минимальный объем изменения костной структуры. Сзади тоже происходит, но меньше, чем у женщин, и поэтому с возрастом у мужчин кажется, что лицо немножко больше вытягивается, но это при условии того, что все зубы сохранены и прикус вполне себе качественный. И высота нижнего отдела лица часто бывает, что не снижена, и лицо кажется чуть более вытянутым в отличие от женщин, у которых все по-другому. И поэтому мужчины меньше обращаются к пластической хирургии.

Натэла Ломакина:

Остеопороз, постменструальный синдром, менопауза, женщины сто процентов должны знать, что у них будет обязательно патология пародонта, и на это надо обратить внимание сразу, чем раньше на это обращаем внимание, тем легче лечить. Если все запущено и уже идет к тому, что невозможно ничего сохранить, будет проблема.

По поводу витамина D, без К2 его нельзя принимать, это обязательно должно быть в комплексе, потому что если просто витамин D3, не понимая еще дозировок, это абсолютно ни к чему не приведет. Должно быть побольше солнца, и надо сесть на стоматологическую диету, это очень важно, потому что все женщины хотят похудеть, все обезжиренное, нехватка тех продуктов, где это содержится, и тоже начинаются проблемы. Даже творог не надо обезжиренный кушать по утрам, а нужно есть хороший жирный творог вечером.

Юрий Калинин:

Да, потому что микроэлементы, которые содержатся в качественных продуктах, на то и называются незаменимыми, потому что их менять не нужно. Должно быть все в меру, по порядку и не в бешеных количествах. Если все организовано и ограничено нормой, то никаких проблем с весом не будет.

Натэла Ломакина:

Как стоматолог может повлиять на процесс старения?

Юрий Калинин:

Здесь можно сказать такое модное слово биохакинг, в стоматологии очень активно развивается, и у нас сейчас очень много инструментов, для того чтобы повлиять на процесс старения, точнее, даже чтобы их предотвратить или как минимум растянуть. Начнем с первого пункта – это профилактика пародонтита. Качественный объем витаминов с пищей, дополнительно, если необходимо, согласно анализу.

Натэла Ломакина:

Основные должны быть четыре – жирорастворимые витамины А, Е, D и К2.

Юрий Калинин:

В основным у нас нехватка витамина D, и за этим нужно очень внимательно следить.

Натэла Ломакина:

Это уже не витамин, а считается гормон.

Юрий Калинин:

Вся Европа и весь мир в приоритете для себя ставят профилактику заболеваний пародонта, это комплексная терапия, включающая посещение стоматолога, проведение профилактических мероприятий каждые полгода и витаминотерапия, которая должна поддерживать весь организм.

Следующий этап профилактики – это нормализация окклюзии, состояния мышц и суставов, то, о чем частично говорили на первой нашей встрече, то, что мы, нормализуя прикус, смыкание, состояние мышц, вертикальные и горизонтальные размеры…

Натэла Ломакина:

Если объем уменьшился сзади, спереди все выдвинулось вперед, уже окклюзия нарушена.

Юрий Калинин:

И это быстрее приведет к деформации и старению лица и костей лицевого черепа, поскольку все процессы идут не по стандартной схеме, неравномерно, где-то больше, где-то меньше, то в этом случае происходит более быстрое разрушение структур костной ткани. Если же у нас нормализовано состояние мышц, зубочелюстной системы, суставов, то и организму легче противостоять всем этим процессам, и на более долгий срок будет растягиваться процесс старения. Уже не в одной научной статье замечено, что при нормализованной челюстно-лицевой системе, куда включены и мышцы, и суставы, и зубы, человек стареет гораздо более медленно.

И третий пункт – это новые материалы при имплантации. Мы очень давно привыкли, что чем более натуральный материал мы используем при костных пластиках, тем лучше, потому что сосуды в него легко прорастают, он становится частью кости, но мы имеем уже достаточно отдаленные результаты, на которых видим, что объем кости продолжает уходить, она же тоже натуральная и тоже уходит. И в некоторых случаях описано, не только в научной литературе, но мы видим у своих пациентов, что имплантат анкилозирован, то есть он в кости стоит намертво и никуда не двигается, а зубы с тем процессом старения, о котором я говорил, перемещаются. И если имплантат стоит заранее без учета будущего изменения кости, почему есть такая фраза, что имплантат 10 лет простоит, а дальше будем смотреть, потому что через 10 лет происходят такие заметные процессы старения, где имплантат может порезаться через десну, еще какие-то проблемы могут быть, и все начинают думать, что что-то не так с имплантатом, а на самом деле с ним все нормально, просто идет стандартный процесс старения, который затрагивает зону установки имплантата.

И поэтому когда мы ставим имплантаты в современной стоматологии, учитываем пространственное положение в будущем, которое он будет занимать, потому что имплантат в отличие от зубов не перемещается, и поэтому мы должны поставить его так, чтобы через 20-30 лет он никак не участвовал в процессе старения. А также сейчас появились новые синтетические материалы, то есть полностью искусственные материалы, к которым вокруг растут сосуды, к которым прилипает косточка, но этот материал с течением времени не растворяется, он как каркас продолжает держать всю нашу конструкцию. Получается, что мы удалили зубик, получили минус объем костной ткани, или пациент пришел к нам уже с отсутствием зубов, с провалом в области кости, и когда мы начинаем восстанавливать этот дефект, раньше мы брали натуральную кость, костно-замещающий материал или собственную кость пациента и пересаживали, получали объем, ставили туда имплантат, пациент пользовался, приходил через 10-15 лет, и мы видели не очень хорошие результаты на рентгеновских снимках. Интересный момент, по имплантологической статистике, которая представлена компаниями-производителями имплантатов, считается хорошим результатом 5-10 лет, больше об этом никто не говорит, потому что дальше начинаются другие проблемы.

Натэла Ломакина:

Я видела, лет 20 вообще без убыли костной ткани стоят.

Юрий Калинин:

Бывает, если доктор расположил имплантат правильно относительно процесса старения. Просто мы раньше не знали об этом и не обращали внимание, поэтому у нас есть суперклассный результат, когда мы попали в учет этого процесса, а бывает, что не попали в процесс, поэтому там чуть похуже результат. И при использовании новых костно-пластических материалов, которые содержат полностью синтетическую структуру, уже являются каркасом и помогают пациентам формировать этот каркас, который не будет давать убыли с течением времени.

Натэла Ломакина:

Обязательно, когда поставили имплантат, должна быть ширина, должна быть высота, то есть имплантат лишь бы как не ставится.

Юрий Калинин:

Раньше мы начинали с того, что есть кость – очень хорошо, значит есть возможность поставить имплантат. Но я думаю, что и сейчас в некоторых клиниках продолжают по этому же принципу имплантаты ставить. Но суть не в том, чтобы просто поставить имплантат, нам нужно качественное лечение в целом, и тогда нужно создавать объем, место, визуальный эффект, если давно зуба нет, лет 8-10, там такие огромные провалы кости, и восстановить очень сложно. Но даже если есть кость, это не значит, что она есть в том месте, где она должна быть, то есть когда-то сломали одну стеночку, а нам нужно это все восстановить и после этого поставить имплантат, или сделать вместе, если не такой большой объем нехватки кости. Будущий зубик и будущий объем кости должен быть рассчитан и прочитан заранее, до установки имплантатов.

Натэла Ломакина:

Что должны изменить современные врачи, учитывая четырехмерное измерение в диагностике и лечении?

Юрий Калинин:

Я считаю, что современный доктор, который идет в ногу со временем, с мировой медициной, а она идет с бешеной скоростью вперед, и очень сложно успевать за ней, но обязательно современному стоматологу понимать, что происходит в мире и следовать современным данным науки. И что можно рекомендовать пациентам или нашим слушателям, когда они ищут врача-стоматолога. Они должны понимать, что он достаточно широко мыслит, не останавливается только на том, что есть кариес, поставили пломбочку, это не подход современного стоматолога. Современный стоматолог, или есть такое модное слово холецистический стоматолог, это стоматолог, который обращает внимание на все процессы в организме в комплексе, стоматологическое лечение – это одна из деталей большого механизма, которым является весь наш организм, вот эта очень важная шестереночка, без нее жить очень сложно. И доктор должен интересоваться не только стоматологией, он должен интересоваться всеми процессами в организме и всей медициной в целом. Стоматология – это частность, которую мы должны знать идеально. Расширение мировоззрения и понимание медицины у каждого современного доктора должно быть. Если мы не можем комплексно оценить ситуацию, которая беспокоит пациента, то мы не сможем его качественно вылечить, это стопроцентно известный факт на опыте. У меня 70 процентов пациентов – это перелечивание за врачами, которые видят проблему – видят решение, которые не смотрят глобально. Если врач будет смотреть глобально, то и проблем таких не будет.

Натэла Ломакина:

Даже нехватка витамина D – это депрессивное состояние пациента, постоянная депрессия влечет за собой кучу заболеваний. Нам надо просто донести до наших слушателей, что надо найти время для себя, обязательно каждые полгода нужно ходить к стоматологу, потому что мы поможем выявить, имея расширенное мировоззрение, какие заболевания есть у пациента, помочь ему в этом, и обратить внимание на проблему, которая уже существует. Чем раньше начнем, тем легче убрать причину или помочь, потому что когда уже приходят с подвижностью четвертой степени, то в этом случае помочь никому нельзя. Я просто удивляюсь, как они умудряются кушать с такой патологией, потому что это практически невозможно. Что мы порекомендуем всем нашим слушателям?

Юрий Калинин:

Стоматологическая шутка, которая была сказана одним из профессоров лет 30 назад: если у вас зубов нет или есть проблемы с зубами, от проблем с зубами еще никто не умирал, правда, качество жизни снижается, но от зубов еще никто не умирал. Я хочу сказать, что качество жизни – это очень-очень важный аспект нашей жизнедеятельности, потому что в современном мире качество жизни напрямую связано с пониманием жизни. Если ты не социален, то практически уже мертв, и поэтому эта стоматологическая поговорка теряет свою актуальность, потому что жизнь – это социальный процесс, и когда его не происходит, то и смысла в этом нет.

Натэла Ломакина:

Будьте любимы, полюбите себя. Если вы себя любите, это основной фактор качества жизни, и у вас все будет замечательно. Я вам желаю любви, добра, мира над головой и будьте здоровы, всего доброго, желаю вам удачи.