Головокружения

Юлия Каленичина:

Здравствуйте, дорогие друзья, в эфире программа «Точка приложения», и с вами мы, ее ведущие, Оксана Михайлова и Юлия Каленичина. И сегодня мы говорим о головокружениях. Гость нашей программы Кристина Валерьевна Любимая – врач-нейрохирург Городской клинической больницы №1 имени Пирогова, консультант клиники боли. Что же может быть причиной головокружения?

Кристина Любимая:

Головокружение – это субъективное ощущение человека вращения предметов вокруг него либо ощущение вращения самого человека внутри окружающей его среды. Головокружение бывает физиологичное, то есть возникающее при катании на качелях, недосыпании, нахождении в душных помещениях, курении, злоупотреблении алкоголем, а также бывают патологические головокружения, которые возникают на фоне какого-либо заболевания, как правило, это может быть последствие черепно-мозговой травмы либо острый период черепно-мозговой травмы, последствия позвоночно-спинальной травмы на уровне шейного отдела позвоночника. Причинами могут быть онкологические заболевания головного мозга, шейного отдела позвоночника, аномалии развития сосудов головного мозга, шейного отдела, аномалии позвоночных артерий. Также из причин, не относящихся к неврологическим проблемам, это заболевания ЛОР-органов, хронические гипоксии, то есть недостаточность поступления кислорода с кровью в головной мозг, это могут быть кардиальные патологии, при пороках развития сердца, различных видах анемий головной мозг будет испытывать кислородное голодание.

Юлия Каленичина:

Беременность может быть причиной головокружения?

Кристина Любимая:

При беременности в первом триместре могут наблюдаться головокружения, это связано с изменениями эстрогена и прогестерона, в последующем головокружения проходят сами собой.

Оксана Михайлова:

Причины разнообразные совершенно, широчайший спектр. Тогда если у человека головокружение, к какому врачу ему записываться?

Кристина Любимая:

Перво-наперво человек записывается к терапевту, проводится первичное дообследование, выполняются общие анализы крови для исключения патологии крови, биохимические анализы, свертываемость крови, поскольку при нарушении свертываемости крови могут возникать тромбозы, как следствие микротромбы могут по сосудам попадать в головной мозг, закупоривая какой-то сосуд, это может провоцировать транзиторную ишемическую атаку, то есть временное нарушение мозгового кровообращения, если это микротромб, либо острое нарушение мозгового кровообращения, если тромб более большой и закупоривает более широкий сосуд.

Проводится кардиограмма для исключения нарушений ритма сердца. Если у человека появляются жалобы на проблемы внутреннего уха, то есть боли в области уха, либо затруднение носового дыхания, направляется пациент к ЛОР-врачу, поскольку заболевания ЛОР-органов могут провоцировать гипоксию мозга. Существуют другие проблемы, которые на первичном приеме терапевт выявляет, если есть схожесть с неврологической симптоматикой, то пациент направляется к неврологу, если выявляется кардиальная патология, то есть патология сердца, направляется к кардиологу.

Юлия Каленичина:

Какие методы дообследования есть в неврологии?

Кристина Любимая:

Это сбор жалоб, анамнеза неврологического статуса, исходя из этого назначаются исследования сосудов, то есть ультразвуковое исследование сосудов головы и шеи, также назначается в каких-то случаях рентгенография шейного отдела позвоночника либо компьютерная томография, которая выявляет костные аномалии развития позвонков, разрастание костных остеофитов, которые могут воздействовать на сосуды в шейном отделе позвоночника. Выполняется МРТ головного мозга для исключения очагового поражения головного мозга, и при необходимости это дополняется еще более глубокими исследованиями.

Оксана Михайлова:

Я прихожу в поликлинику на прием к терапевту, говорю, что меня мучают головокружения, и терапевт на приеме мне вот такой список обследования предоставляет? Честно говоря, сомневаюсь, что меня запишут и на все виды крови, и к кардиологу.

Юлия Каленичина:

Скорее всего, назначат анализы крови и дадут направление к невропатологу.

Оксана Михайлова:

Это можно потребовать у терапевта или можно взять направление от терапевта и приехать, условно, в ваш консультативно-диагностический центр или какой-то другой и там получить бесплатно в рамках ОМС обследование у этих врачей?

Кристина Любимая:

По направлению из городской поликлиники по месту проживания пациент может получить направление в наш консультативно-диагностический центр, пройти консультацию у всех необходимых специалистов для выявления непосредственной причины головокружения в рамках ОМС. Но, как правило, головокружения сопровождаются еще дополнительными симптомами, что позволяет заподозрить какое-то конкретное заболевание. Если по анализам крови мы отмечаем повышение уровня холестерина, нарушение свертываемости крови, то мы должны исключать кардиальные патологии, в таком случае назначается ультразвуковое исследование сосудов головы и шеи, для того чтобы исключить стенозирование питающих артерий мозг, назначается ультразвуковое исследование сердца, то есть эхокардиография для исключения патологии клапанного аппарата, аномалии развития сердца. Но кардиальная патология сопровождается не только головокружениями, снижается устойчивость к физическим нагрузкам, и даже при небольшой физической нагрузке появляется одышка, утомляемость, может появляться отечность ног, и это связано с нарушением работы сердца. Если мы подозреваем патологии ЛОР-органов, то пациент жалуется на снижение слуха либо хронические воспалительные процессы.

Оксана Михайлова:

Хронический насморк тоже может быть, нос не дышит.

Кристина Любимая:

Совершенно верно, если у пациента появляется хронический ринит, это может быть как аллергического характера, так и воспалительного, это также может провоцировать гипоксию мозга, то есть недостаточность поступления кислорода в мозг.

Юлия Каленичина:

Некоторые препараты ведь могут вызывать головокружение, и препараты, которые человек принимает постоянно, бывает побочное действие, на это тоже надо обратить внимание.

Кристина Любимая:

Человек все равно изучает инструкцию перед приемом лекарственного препарата.

Юлия Каленичина:

В каждой инструкции написано головокружение, головная боль, тошнота, рвота.

Кристина Любимая:

Поэтому необходимо при приеме каких-либо препаратов, если они принимаются на постоянной основе, уточнить у лечащего врача, может ли это быть связано с приемом данного лекарственного препарата.

Юлия Каленичина:

Если выявлена ЛОР-патология, у человека есть хронический ринит, возможно, он является причиной головокружения. Стоит ли дальше обследовать? Мы нашли насморк, но вдруг еще что-то есть?

Кристина Любимая:

Если на фоне лечения того же самого насморка головокружения сохранятся, то тогда необходимо дальше дообследоваться, либо если появятся другие симптомы – головные боли, одышка и боли за грудиной, что-то, что еще намекает на дополнительную проблему. Но если после лечения насморка головокружение прошло, то все методы диагностики не нужно применять в поисках неизвестной причины.

Юлия Каленичина:

А если причина все-таки неврологическая, существуют ли методы консервативной терапии?

Кристина Любимая:

В неврологической практике существуют подходы в лечении головокружения, это сосудистые препараты, направленные на усиление мозгового кровотока, то есть направлены на то, чтобы несколько расширить сосудики и улучшить кровоснабжение за счет микроциркуляторного русла. Препараты антигипоксантного ряда, которые улучшают метаболизм внутри вещества головного мозга, обменные процессы.

Антигипоксанты – это препараты, которые препятствуют тому, что мозг испытывает кислородное голодание, то есть они способствуют насыщению мозга кислородом и питательными веществами. Если проблема связана еще со спазмом мышц, вызванным воздействием мышц на сосуды, то добавляются препараты миорелаксантного ряда, для того чтобы расслабить мышцы на время, улучшить кровоток, после его восстановления эти препараты отменяются.

Оксана Михайлова:

Черепно-мозговые травмы, впоследствии тоже могут быть головокружения.

Кристина Любимая:

После перенесенной черепно-мозговой травмы возникают изменения в клетках головного мозга, и впоследствии мозг также может испытывать кислородное голодание и какое-то время еще после перенесенной травмы долго восстанавливаться. Для этого назначается курс реабилитации, есть реабилитационные центры для таких пациентов, которые переносят тяжелую черепно-мозговую травму, их достаточно много по Москве, Подмосковью. Лечение в данных центрах комплексное, направлено на восстановление мозговой деятельности за счет как лекарственных препаратов, так и реабилитации с привлечением врачей лечебной гимнастики, физиотерапевтов, плавания.

Юлия Каленичина:

Отдаленные последствия позвоночно-спинальной травмы шейного отдела позвоночника – какие подходы к терапии?

Кристина Любимая:

Касаемо отдаленных последствий перенесенных позвоночно-спинальных травм, помимо головокружения возникают у пациентов еще нарушения чувствительности в верхних конечностях, то есть в руках, также могут возникать парезы, то есть нарушения движения в одной руке либо в обеих руках. Здесь реабилитация также необходима, и препараты, которые используются для улучшения мозгового кровообращения, восстановления мозговой активности, применяются, но используется еще нейропротективная терапия, которая способствует усилению нервно-мышечного проведения, то есть восстановление не только головного мозга, но и периферических нервов.

Оксана Михайлова:

Шейный остеохондроз. Тут какие подходы к лечению?

Юлия Каленичина:

Это любимое заболевание населения России. Мне кажется, остеохондроз начинается с подросткового возраста, и грудной, и шейный отдел, это действительно реальная трагедия. В детстве мы сталкиваемся, когда подростки сидят, зубрят, готовятся к экзаменам, и у офисных работников очень много.

Кристина Любимая:

Шейный остеохондроз связан с тем, что у нас в большей степени идет сидячая многочасовая нагрузка за компьютером, дети сидят с нарушением осанки и искривлением позвоночника, это вызывает нарушение биомеханики нагрузки на мышцы, что в последующем может провоцировать спазм определенных групп мышц и дальнейшее развитие остеохондроза. Остеохондроз проявляется дегенеративными процессами в межпозвонковых дисках, могут возникать протрузии и грыжи межпозвонковых дисков, которые могут воздействовать на нервные структуры, могут возникать краевые компенсаторные разрастания позвонков из-за изменения нагрузки.

Юлия Каленичина:

То есть шейного отдела это тоже касается.

Кристина Любимая:

Да. И костные разрастания могут воздействовать на позвоночные артерии, которые кровоснабжают заднюю часть головного мозга, преимущественно это структуры мозжечка, что вызывает головокружение, нарушение походки, другие симптомы. В данном случае лучше заниматься профилактикой. Если ребенок сидит за учебой 30-40 минут, необходимо встать, походить, выполнить простые упражнения лечебной гимнастики, то есть медленные наклоны головы вперед, назад, в стороны, повороты. Также из методов профилактики существует плавание 2-3 раза в неделю с чередованием видов плавания, без запрокидывания головы, чтобы не было перегрузки шейного отдела, это способствует восстановлению биомеханики нагрузки на позвоночно-двигательный сегменты, и таким образом улучшается как мозговая деятельность, так и уменьшаются факторы риска дальнейшего развития остеохондроза.

Но если такая проблема уже случилось и стали беспокоить головокружения, стала появляться головная боль, нарушение походки, периодические онемения в руках, то в таких случаях необходимо привлекать консервативные методы лечения, направленные на то, чтобы улучшить питание мозга, восстановить кровоток, витаминами группы В подпитывать нервные структуры, чтобы улучшалась нервно-мышечная проводимость, также применять лечебную гимнастику, физиотерапию, плавание, в некоторых случаях это дополняется еще иглорефлексотерапией, с помощью микроиглы расслабляются те мышцы, которые находятся в хроническом спазме.

Юлия Каленичина:

А массаж?

Кристина Любимая:

Массаж при наличии острого болевого синдрома нежелателен, поскольку он может усилить боль за счет притока крови к мышце. Когда болевой синдром несколько уменьшается, тогда уже можно привлекать массажистов и улучшать питание мышц, при этом восстанавливать симметричную работу мышц.

Юлия Каленичина:

У многих женщин старше 40 лет есть так называемый вдовий горбик, на седьмом шейном позвонке нарост, может ли он провоцировать головокружения или это никак не влияет?

Кристина Любимая:

На самом деле, это жировые отложения, которые находятся над остистым позвонком седьмого шейного позвонка. Этот горб не вызывает воздействия, но здесь имеет место изменение оси позвонков, то есть может возникать либо выпрямление шейного лордоза, то есть физиологический изгиб, который у нас норме может быть, он может выпрямляться, либо еще больше прогибаться, такие изменения гораздо более грозные и могут вызывать дополнительные симптомы: и сдавление сосудов, проходящих в шейном отделе, и могут играть свою роль в воздействии на нервные окончания.

Юлия Каленичина:

Что посоветуете с такой проблемой?

Кристина Любимая:

Касаемо шейного горбика, это зависит от питания и уровня гормонов. В большей степени могут помочь гинекологи, которые назначат специфические анализы на уровень гормонов, а также помогут более плавно перенести околоклимактерические изменения и дадут рекомендации по питанию.

Оксана Михайлова:

Я прихожу к гинекологу, говорю: у меня в седьмом шейном отделе вдовий горбик, помогите. И гинеколог должна понять, что это жировое отложение, назначить анализ на гормоны.

Кристина Любимая:

Лучше заниматься профилактикой. Если он уже сформировался, то убирать его придется только хирургическим путем либо его носить.

Юлия Каленичина:

Он не будет исчезать параллельно со всеми остальными жировыми отложениями, если человек начинает худеть?

Кристина Любимая:

Если человек начинает худеть, он может несколько уменьшится, но если он уже сформировался, к сожалению, убирается только хирургическим путем.

Юлия Каленичина:

Атеросклеротическое поражение сосудов шеи и головного мозга. Какое здесь посоветуете дообследование и лечение?

Кристина Любимая:

Атеросклеротическое поражение сосудов шеи и головного мозга возникает при отложение липидов и белков на стенках артерий с внутренней стороны. В данном случае необходимо пройти такие дообследования, как биохимический анализ крови, посмотреть уровень холестерина. Липопротеиды бывают высокой, низкой и очень низкой плотности. Как правило, атеросклеротическое поражение сопровождается преобладанием липопротеидов низкой и очень низкой плотности, данные липопротеиды с высокой степенью атерогенности. Помимо анализа применяется ультразвуковое исследование сосудов головы и шеи, которое позволяет выявить атеросклеротические бляшки, стенозирование просвета артерии, а также померить кровотоки. Если выявляется стеноз артерии более чем 60 процентов, и при этом кровотоки усиливаются после этой бляшки, то вариантом хирургического лечения существует стентирование артерий – введение цилиндрической сетки через артерию и раздавливание этой бляшки изнутри, это более щадящий метод лечения.

Но в некоторых случаях, когда выявляется протяженное поражение сосуда атеросклеротической бляшкой, необходимо открытое удаление этой бляшки. Прямое удаление атеросклеротической бляшки, инверсионное, через разрез сосуда, рассекается сосуд, удаляется бляшка, и сосуд сшивается. И через сосуд вводится цилиндрик, то есть стент, раздавливается атеросклеротическая бляшка, и просвет сосуда восстанавливается.

Из консервативных методов лечения атеросклеротического поражения это соблюдение диеты, снижение потребления жиров, в некоторых случаях при повышении холестерина могут назначаться такие лекарственные препараты, как статины, они препятствуют проявлению атеросклеротического поражения сосудов, и необходимо контролировать уровень артериального давления, поскольку завихрения тока крови в сосудах могут провоцировать атеросклеротические отложения.

Оксана Михайлова:

Такое грозное заболевание, как опухоль головного мозга. Очевидно, что здесь могут быть головокружения, нарушение походки. Какие здесь могут быть дообследования?

Кристина Любимая:

Касаемо опухоли головного мозга, головокружения чаще проявляются при локализации процесса в задней черепной ямке, то есть это структуры мозжечка, которые отвечают у нас за координацию, а также область мостомозжечкового угла, где располагается слуховой нерв, лицевой нерв. В данном случае это может сопровождаться снижением либо потерей слуха, асимметрией лица при парезе лицевого нерва. Дообследования – это МРТ. Если по данным МРТ выявляется какое-то образование, то в последующем для более четкого определения характера процесса, локализации, взаимоотношения с сосудами применяются уже контрастные методы исследований, то есть либо МР-ангиография, либо КТ-ангиография, которые позволяют более четко определить локализацию и структуру процесса.

На слайде образование мозжечка. Данные образования могут вызывать блок ликворопроводящих путей, то есть тока жидкости, которая находится вокруг мозга, это может сопровождаться головокружением, тошнотой, рвотой преимущественно по утрам, нарушением походки, в тяжелых случаях может нарушаться сознание, а также может проявляться недержанием мочи.

Юлия Каленичина:

Это оперируется?

Кристина Любимая:

Данные образования удаляются микрохирургически через небольшие разрезы, формируется маленькое трепанационное окно. На данном этапе у нас используется keyhole хирургия, когда через мини-доступ осуществляется удаление данного образования, в последующем это окошко закрывается собственной же косточкой, все зашивается. Человек, перенесший данную операцию, может не афишировать это, и другие могут этого даже не заметить.

Также из методов нехирургического плана есть метод лечения на гамма-ноже, когда прицельные гамма-лучи останавливают рост образования, и со временем оно уменьшается в размерах. Но если данное образование тесно прилежит к нервным структурам либо к стволу головного мозга, либо если оно превышает более 4 сантиметров в диаметре, такой метод может не подойти для лечения. Тогда используется прямой метод, то есть микрохирургическое удаление под контролем интраоперационной нейронавигации с применением интраоперационного микроскопа и нейрофизиологического контроля, когда во время операции мы мониторируем функцию нервов, чтобы их не повредить.

Юлия Каленичина:

Существуют еще какие-то аномалии развития сосудов головы и шеи, патологически извитости. Какие проявления возможны и как диагностируете?

Кристина Любимая:

Аномалии развития сосудов, которые возникают при внутриутробном закладывании, могут длительное время себя никаким образом не проявлять.

Юлия Каленичина:

То есть до взрослого состояния могут никак себя не проявлять.

Кристина Любимая:

Совершенно верно. Могут наблюдаться гипоплазии и аплазии, то есть уменьшение размера сосуда, его неразвитие, кровообращение может компенсироваться за счет сосуда с противоположной стороны. Также могут быть s-образные извитости сосудов, допустим, сонные артерии, и человек может об этом не подозревать, но со временем при наличии атеросклеротических изменений либо на фоне перенесенных травм это может в какой-то момент проявиться, и тогда при дообследовании это может быть как находка.

Существует аномалия Киммерле, когда в задней дужке первого шейного позвонка возникает дополнительная дужка, которая может огибать позвоночную артерию у места вхождения в основание черепа и далее в головной мозг, и таким образом оказывая на нее воздействие, то есть позвоночная артерия может спазмироваться, в особенности при движении, это может провоцировать головокружение вплоть до потери сознания. Такие пациенты редко, но встречаются, и данное заболевание поддается консервативному лечению, назначается сосудистая терапия, способствующая расширению просвета сосудов, также назначается специфическая лечебная гимнастика для шейного отдела. Но если проявления все равно сохраняются, в некоторых случаях это дополнительное костное образование удаляется.

Оксана Михайлова:

Транзиторные нарушения мозгового кровотока. Что это такое и как с этим бороться?

Кристина Любимая:

Транзиторная ишемическая атака возникает остро. Манифестирует с головокружения, головной боли, может сопровождаться дополнительными неврологическими симптомами в виде приходящего пареза. Транзиторное – это происходит временно, и все проявления уходят в течение первых трех суток.

Оксана Михайлова:

Пришли нарушения мозгового кровотока и ушли.

Кристина Любимая:

В отличие от инсульта, где мы видим очаг поражения, нарушение мозгового кровообращения в виде очага ишемии по данным магнитно-резонансной томографии либо если мы выполняем компьютерную томографию и видим локальное кровоизлияние, то это уже является инсультом. Но то, что без каких-либо проявлений по данным дополнительных методов диагностики, и симптомы возникли остро, но прошли через какое-то время, это является транзиторной ишемической атакой.

Оксана Михайлова:

Если это возникло, пока я думала вызывать скорую или нет, все прошло. Я дальше спокойно продолжаю жить или все-таки мне нужно идти к врачу и поразить его знаниями – у меня транзиторное нарушение мозгового кровотока, дообследуйте меня, пожалуйста?

Кристина Любимая:

В данном случае желательно дообследоваться и обратиться к неврологу.

Юлия Каленичина:

То есть не оставлять без внимания, раз такой эпизод произошел, он может вернуться и перейти в реальный инсульт.

Кристина Любимая:

Предвестниками могут быть ощущения нарушения сердцебиения, это могут быть предшествующие нарушения ритма сердца, данное нарушение может возникать при тромбозах. При варикозном изменении вен нижних конечностей могут возникать тромбы в венах, и тромбы в венах по сосудам могут попадать не только в сердце, но и по большому кругу обращения в сосуды головного мозга, это тоже может стать причиной закупорки сосуда. Но если закупоривается мелкий сосуд, и через какой-то короткий период времени кровоток восстанавливается, это можно расценивать, как транзиторную ишемическую атаку, то есть можно даже не заметить. Если поражается крупный сосуд, это не транзиторная ишемическая атака, это ишемический инсульт.

Юлия Каленичина:

Давайте бегло пробежимся по кардиогенной патологии, поскольку они достаточно распространенные.

Кристина Любимая:

Это врожденная ситуация, когда у ребенка возникает либо незаращение межпредсердной перегородки, либо пороки развития клапанного аппарата в виде стенозов, либо недостаточности, это может провоцировать головокружение, но это будет сопровождаться потерей сознания, снижением толерантности к физической нагрузке, синюшностью кожных покровов, то есть насторожат дополнительные симптомы, которые заставят быстро идти к врачу. Во взрослой популяции какие-то пороки могут достаточно скрыто проходить, и если человек не обследовался, не обращался к врачам, он может это обнаружить уже в более позднем возрасте. Но после перенесенных частых ангин могут формироваться пороки клапанного аппарата, поскольку частые ангины могут вызывать ревматоидное поражение клапанов, и в таком случае это будет проявляться нарушениями со стороны сердца в виде отеков, головокружений, аритмий.

Юлия Каленичина:

Врач общей практики с этой ситуацией легко справится, тут не должно быть проблем.

Оксана Михайлова:

Еще одно заковыристое сочетание, которое тоже может сопровождаться головокружением, – отогенные патологии.

Кристина Любимая:

Отогенные патологии – это поражения среднего внутреннего уха, могут быть склеротические поражения внутреннего уха, там, где слуховые косточки, как правило, это сопровождается не только головокружением, но и снижением слуха. Может возникать болезнь Меньера – во внутреннем ухе появляется жидкостное содержимое, и человек испытывает системное головокружение, которое может диагностировать ЛОР-врач. Могут возникать поражения слухового нерва, это на стыке между неврологией и нейрохирургией, может привлекаться отоневролог.

Оксана Михайлова:

Если в ухе жужжит, это отсюда?

Кристина Любимая:

Да, в том числе, выполняется и аудиограмма, и дополнительные координаторные пробы, отоневрологи более подробно исследуют данную проблему.

Юлия Каленичина:

В наш век достаточно много людей страдает психоневрологическими заболеваниями, даже скорее психическими, сопровождающимися тревожностью, депрессиями. Эти проблемы могут вызывать головокружения?

Кристина Любимая:

Данные проблемы могут вызывать головокружение, часто на фоне приема антидепрессантов побочным явлением может быть головокружение, здесь в помощь идут неврологи, психоневрологи, которые назначают специфическую терапию, но при дообследовании будет выявлена абсолютная норма, то есть заподозрить может только грамотный психоневролог данную патологию, которую он выявляет с помощью определенных тестов, шкал, опросников, которые выявляют повышенную тревожность, депрессию, и назначается специфическое лечение.

Оксана Михайлова:

Вы говорили, что анемии могут вызывать головокружение. Каким образом?

Кристина Любимая:

Анемия вызывает головокружение, в том числе может вызывать синкопальные – обморочные – состояния, все это связано с гипоксией, то есть с недостатком кислорода мозга. Анемия выявляется по данным общего клинического анализа крови и биохимии, исследуется уровень железа, фолиевой кислоты, витамина В12. Но данная патология сопровождается не только головокружением, возникает ломкость ногтей, выпадение волос, бледность кожных покровов, извращение вкуса, все это должно насторожить врача общей практики либо терапевта.

Юлия Каленичина:

Это, как правило, хроническая анемия. Бывает еще и остро возникшая анемия вследствие кровопотери, тут это либо гинекологические проблемы у женщин, либо травмы, это лежит на поверхности, но с этим головокружение тоже может быть связано.

Оксана Михайлова:

У меня сложилось впечатление, что головокружение может быть связано со всем.

Юлия Каленичина:

Наверное, с органом зрения тоже может быть связано.

Кристина Любимая:

В том числе. Может быть астигматизм, неправильно подобранные очки, которые также могут вызвать головокружение, и в таком случае необходим повторный осмотр офтальмолога для коррекции.

Оксана Михайлова:

Спасибо за беседу, было интересно, до новых встреч.