Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний

Гусейн Фараджов:

Добрый день, в эфире программа «О здоровье и не только с доктором Фараджовым». Лето продолжается, но мои каникулы закончились, и мы открываем сегодня новый сезон. И после отпуска надо поговорить о вредных привычках и факторах и, конечно же, о сердце. С удовольствием новый сезон нашей программы открываю с замечательного доктора и нашего постоянного эксперта Алексея Жито, врач-терапевт, кардиолог, эндокринолог, кандидат медицинских наук, заведующий терапевтическим отделением Московской клиники и магистр общественного здравоохранения.

Мы начнем говорить о смерти, и когда я читал статистику, думал, что сейчас смертность от ковида на первом месте, а оказывается, на первом месте в России и в мире в основном это заболевания сердца и сосудов. Меня очень интересует вопрос – вроде бы медицина двигается, клиники, почему люди умирают от этих заболеваний? Неправильная диагностика, не вовремя обращения или что?

Алексей Жито:

На самом деле так и есть, сердечно-сосудистые патологии, сердечно-сосудистые заболевания так и занимают у нас первую строчку как по заболеваемости, так и по смертности не только в России, но и во всем мире, они эту антипочетную должность номер один не теряют многие годы и, скорее всего, не потеряют. Был момент, когда онкологические заболевания стремились и почти заняли первое место, но, благо, новые лекарства, новые подходы к лечению онкологических пациентов не дали этого сделать, и так и осталась кардиология на первом месте. Поэтому все сердечно-сосудистые заболевания находятся на первом месте.

Почему? Ответов много на этот вопрос и единого нет. Во-первых, у каждого человека с возрастом набираются сердечно-сосудистые заболевания, абсолютно у каждого, и их ключевой фактор, эндотелиальная дисфункция, прогрессирует медленно у всех, а те факторы риска, о которых мы сегодня будем говорить, усугубляют, утяжеляют и убыстряют наступление этих конечных точек: инсульта, инфаркта, гангрен, тромбов, тромбозов и смерти. Поэтому это нормальный, естественный процесс старения организма. Другое дело, что современная медицина уже его отодвинула, продолжительность жизни значительно увеличилась, и это еще одна причина, что с увеличением продолжительности жизни количество сердечно-сосудистых заболеваний будет только нарастать, это мы будем видеть и дальше, мы это видим уже на примере развитых стран, там каждый пожилой человек имеет своего кардиолога, потому что действительно у всех пациентов есть сердечно-сосудистые заболевания в той или иной стадии, на самой ранней либо уже на поздних, он наблюдается после перенесенного инфаркта, инсульта, повторных иногда. Современная терапия делает возможность лечения после инфаркта миокарда реальностью, то есть случился инфаркт миокарда, человек может полноценно жить, работать, часто не получая инвалидность, то же самое с инсультом. Это основные факторы.

Безусловно, недодиагностика, когда у пациента все-таки не диагностируют вовремя то или иное сопутствующее заболевание, в том числе кардиологическое. Проблема с медикаментозным лечением, за последние годы появляются все новые и новые препараты, которые могут значительно улучшить прогноз пациентов, и успехи других дисциплин, в том числе Вашей. Как пример – рак предстательной железы. Сейчас благодаря новым химическим препаратам гормонального ряда, при помощи оперативного вмешательства можно хорошо и долго продлить жизнь, и пациент с онкологией доживет до своего кардиологического заболевания.

Гусейн Фараджов:

Если вовремя обследовали и правильная тактика. Тогда мы должны рассказать причины и факторы.

Алексей Жито:

Основными факторами сердечно-сосудистых заболеваний являются все те же самые, о которых мы с Вами постоянно говорим. Их можно разделить на модифицируемые и немодифицируемые. Модифицируемые – это те, которые можно изменить. Задача врачей – донести это до пациента, в том числе благодаря Вашим программам, и самому пациенту понять это и услышать, принять к сведению, что это все можно самостоятельно значительно улучшить. Это такой фактор, как давление, одним из важнейших факторов всех сердечно-сосудистых заболеваний является повышенное артериальное давление, артериальная гипертония. Достаточно просто измерять свой уровень артериального давления. Если вы видите, что он выше определенных значений, чаще всего выше 130/85, для некоторых групп граждан другие цифры можно использовать, но в среднем это такие цифры, 135/85, то обратитесь к кардиологу, терапевту, решите, почему у вас так повышается давление, что с этим делать, какую терапию начать. Есть физические нагрузки, которые нарушают давление, есть диетические подходы к лечению артериальной гипертонии, и если они не помогают, даже в молодом возрасте уже назначается терапия.

Гусейн Фараджов:

Вы сейчас назвали конкретные цифры, это мое давление, 150/90, я с этим живу. Что Вы таким людям скажете?

Алексей Жито:

Таким людям я скажу, что это является одним из дополнительных факторов риска, что если у вас есть те факторы риска, о которых мы будем говорить, то они обладают всегда взаимодополняющим и мультипликативным эффектом. Если мы говорим про такое давление и курение, если человек курит, один плюс один не равно двум, это уже будет три, то есть это намного увеличивает у конкретного пациента риски сердечно-сосудистого заболевания. Поэтому я скажу: пожалуйста, задумайтесь об этом, есть такие-то возможности, такие-то современные подходы, которые вы можете сделать по питанию, по физнагрузке или лекарством, задумайтесь об этом и давайте с вами займемся стабилизацией вашего давления. Обычно человека (мы с Вами затронем такую шкалу SCORE, показав те или иные живые примеры в этой таблице) можно замотивировать на профилактику этих факторов риска. То же самое про вес, сахар, курение. Каждый человек может говорить, что он живет с этими факторами, но это является фактором риска, от которого можно просто избавиться.

После давления я всегда называю ожирение, избыточную массу тела. Чем больше вес у пациента, тем хуже его сердечно-сосудистый прогноз. Это напрямую связано с тем, что избыточная масса тела, ожирение приводит к повышению холестерина, давления, сахара, уменьшает подвижность пациента, уменьшает его уровень витамина D, то есть все другие факторы. Ожирение является важнейшим фактором само по себе эндотелиальной дисфункции, того самого связующего звена, которое здорового человека через всю нашу жизнь сопровождает до конечной стадии, до сердечно-сосудистого континуума, его конца, до смерти от сердечно-сосудистой патологии. Поэтому ожирение является тоже модифицируемым фактором, легко можно уменьшить его выраженность. Эндокринологи, терапевты имеют большой опыт по снижению массы тела у пациентов, нет пациента, у которого невозможно снизить, в 99,9 процентах случаев современные препараты и коррекция образа жизни помогают снизить

любую массу тела. Если пациент не способен на данной терапии улучшить, всегда есть еще запасной вариант – это хирургия, которая помогает всем остальным. Но, конечно, сначала мы попробуем препараты и немедикаментозное воздействие, которые помогают абсолютно всегда.

Гусейн Фараджов:

Мы до эфира обсуждали общих пациентов, и очень часто пациентам нужно донести, например, недостаток тестостерона. Но если человек с ожирением, хоть что делай, вливай в него гормоны, ничего не получится. И мы обсуждали пациента, это успех Алексея, когда пациент ко мне пришел, я его не узнал, и у нас есть возможность отменить гормональную терапию. Поэтому Вы правильно отметили, что всегда есть возможность, самый главный двигатель – это желание пациента

Алексей Жито:

Надо мотивировать и надо выявлять проблему. Это не только моя победа, в первую очередь это победа пациента и вас, как лечащего врача, к которому он обратился сначала, потому что Вы расценили в патологию как смежную, то есть это не только была урологическая проблема низкого тестостерона, но еще и смежная эндокринологическая, избыточная масса тела и ожирение. Поэтому у нас коллегиальность на первом месте стоит, практически нет однофакторного заболевания, они, как правило, связаны с другими специальностями.

Следующим фактором я бы назвал сахар. У нас был с Вами эфир по диабету, наши зрители наверняка помнят, что в геометрической прогрессии растет количество пациентов с сахарным диабетом год от года, это количество становится просто огромным и достигло характера пандемии, как ожирение у нас пандемия, как диабет и коронавирус, одни пандемии сейчас.

Диабет – это то, что можно легко скорректировать. Ничего нового не скажу, есть диета, которая очень легко назначается, она совершенно не сложная, каждый может ее более-менее соблюдать, физическая нагрузка и препараты, которые могут абсолютно перевернуть жизнь пациента с диабетом, то есть он даже может не подозревать, насколько можно улучшить его работоспособность, качество жизни, сон и все другие факторы, которые, казалось бы, не связаны с этим, и насколько он может стать полностью полноценным здоровым человеком, особенно касательно диабета 2 типа. С диабетом 1 типа тоже есть новые прорывы, они чуть менее интенсивные, но все равно помочь пациенту можно.

Дальше это малоподвижный образ жизни, уже много раз упомянул про физнагрузку как важнейший этап лечения многих заболеваний. То же самое при гипертонии, ожирении, диабете, это очень важно, и для здорового сердца, сосудов. Наши мышцы – это определенная губка, которая впитывает в себя сахар, то есть как только мышцы нарощены, колебания сахара уменьшаются. Как только сахар съели, мы нарушили диету, эти мышцы, наша защитная губка, сразу его впитала, то есть спортсмены могут себе позволить что хотят, поэтому мотивирую наших слушателей на занятия спортом.

Есть факторы риска модифицируемые, которые не на слуху, но нельзя не упомянуть еще такой громадный фактор риска сердечно-сосудистой патологии, как курение. Этот фактор риска абсолютно нельзя забывать. В плане кардиологии его можно вывести на номер один, это тот огромный фактор риска, устранив который можно значительно улучшить качество жизни. И что важно, он как ожирение ведет себя, то есть он направлен не только на повреждение сердца и сосудов, а на все органы. Страдает и пищеварительный тракт, и дыхательная система, и половая функция, это одна из причин бесплодия.

Гусейн Фараджов:

Расскажите про соль.

Алексей Жито:

Соль является еще одним модифицируемым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Избыток соли, то, что мы сейчас имеем, поваренной соли в первую очередь, натрий хлор, создает дополнительную нагрузку на сосуды. Если подходить с механистической точки зрения, то соль представляет собой поверхностную активную молекулу, которая на себя притягивает воду, и как только эта вода содержится в сосуде, если мы представим сосуд, как полый орган, то давление внутри повышается, потому что вся жидкость приходит туда. А то давление, которое оказывает жидкость, кровь на стенки сосудов, это и есть артериальное давление. Вот пример, как соль приводит к повышению давления. Это самый простой пример, конечно, за этим стоит эндотелиальная дисфункция, потому что отложение солей и постоянное повышенное давление приводят к нарушению нормальной сократимости сосудов.

Очень хороший пример, когда пациенты даже не нарушают ничего, ведут здоровый образ жизни, они относительно здоровы, понятно, что мы все люди, все живые. Люди не курят, соблюдают правильное питание, занимаются физнагрузкой, и они все равно спрашивают: «Доктор, ну почему у меня, – пациенту 62 года, – все равно возникла гипертония? Я же все делал, слушал вас, ваших коллег». Наши сосуды – это орган, то есть сосуд – это не трубка, это не как наша сантехника, которая построена и которая тоже, кстати, стареет, а это трубка, которая может сокращаться, и она гормонально активная, то есть в сосудах внутренняя стенка выслана эндотелием, эндотелиальная функция. И нарушение этой эндотелиальной функции приводит к тому, что сосуды, когда мы понервничали, что-то переели, не поспали, не могут раздвинуться, то есть они не могут функционировать так, как должны, и они застывают, вот как была эта трубка, этот сосуд, он уже расшириться не может, и давление внутри повышается. А у здоровых людей сосуды очень тренированные. Спорт, баня, сауна, бассейн, правильное питание их закаляют. Как только мы не поспали, или съели что-то, или стресс на работе, сосуд расширился, и давление в итоге выровнялось, и наоборот. Лето здоровые тренированные люди переносят лучше, потому что когда давление падает низко, сосуд сокращается, уменьшается, и давление также поддерживается.

Гусейн Фараджов:

Вы сейчас как кардиолог говорите, и то же самое относится к эректильной дисфункции, тот же самый механизм. А мы еще про алкоголь не сказали.

Алексей Жито:

С алкоголем ситуация следующая. Знаю, что не хотят слушать это наши слушатели, но тем не менее это тоже сердечно-сосудистый фактор риска, алкоголь приводит к заболеваниям сердца. Раньше мы все слышали про то, что красное сухое вино полезно для сосудов, тренирует – абсолютно верно, оно входит в состав средиземноморской диеты, которой придерживается большинство стран Средиземноморья: Испания, Италия, Португалия, и включено даже ВОЗ в систему поддержания здоровья. Но у нас, людей с другой генетикой, людей, населяющих Россию, несколько другая модификация генов, и мы, возможно, не совсем приспособлены к тому питанию, которое есть у средиземноморцев, это во-первых. Во-вторых, не у всех есть чувство меры, и мы не можем отличить то количество алкоголя сухого красного вина, один бокал для женщин, два бокала для мужчин – максимально допустимая доза, эта доза совершенно не для русских, мы практически ее соблюдать не можем. И тут не работает, что чем больше вина выпьешь, тем здоровее сердце будет. Если бы это было, было бы прекрасно, но нет, надо уметь себя ограничить. Поэтому наши рекомендации ограничить и полностью исключить либо дозированно подходить к алкоголю.

И важно не просто алкоголь, а чем и когда мы его заедаем. Одно дело, если это в 6-7 часов вечера, другое дело, если это в 12 часов ночи и перед сном. Одно дело, если мы его заедаем зелеными овощами, помидорами и свежим огурцом, другое дело, если колбаса, сыр у нас на столе с той же солью, с теми же калорийностями, жирами и хлебом, избыточное употребление которого приводит к диабету. Наше поведение очень легко корректируется. Если вы просто уменьшите количество алкоголя, перераспределите его с позднего вечера на ранний вечер, если вы ограничите дозу и будете в приятной компании проводить, как в Средиземноморье, на берегу моря, но у нас просто нет такого моря, так что будем ограничивать.

Гусейн Фараджов:

Интересная шкала SCORE, расскажите о ней, Вы активно ею пользуетесь.

Алексей Жито:

Наши слушатели, зрители могут оценить свои сердечно-сосудистые риски по данной шкале. К сожалению, в эту шкалу включены только определенные возрастные группы, 40-65 лет. Но сейчас уже разработаны шкалы, которые включают более младший возраст и более старший.

Если мы посмотрим на те факторы риска, о которых мы сказали и о которых еще не сказали, возраст и пол, возраст и пол являются немодифицируемыми факторами риска, то есть мы на них повлиять не можем, как бы не хотели, мы свой возраст не можем изменить, и пол у нас женский, мужской, и гормональный фон, который есть у мужчин, усугубляет, то есть мужчины слабые создания в этом отношении, и у них риски сердечно-сосудистых заболеваний действительно выше, что мы и продемонстрировали в этой таблице. Если вы если найдете мужчину 65 лет, то есть это верхняя строка, мужчины справа, женщины слева. Дальше мы видим у курящих и некурящих, давайте возьмем самый плохой случай, то есть если пациент курящий. Дальше вы можете увидеть, что слева расположен уровень артериального давления, то есть возьмем курящего мужчину с высоким давлением 180 и с высоким холестерином, то 47 процентов будет. Что означает эта цифра? Это риск умереть от сердечно-сосудистых заболеваний в течение 10 лет, очень страшный показатель, потому что умирать никто не хочет, и есть все возможности не допустить этого и отсрочить этот, к сожалению, неминуемый фактор далеко. Этот фактор риска умереть в течение 10 лет у данного гипотетического пациента составляет 47 процентов, это очень много, то есть каждый второй умрет от сердечно-сосудистого заболевания.

Вот только если мы перейдем из раздела курящих в раздел некурящих, мы увидим в проекции того же самого человека уже цифру 26, то есть просто бросив курить наполовину уменьшил свои риски. Пациент говорит: «Что, прям сразу, завтра брошу курить, и все?» Естественно, не сразу, на это уходят годы, но тем не менее. И остальные перемещения еще возможны, то есть это не окончательно 26, мы не говорим, что все равно каждый четвертый человек в таком состоянии умрет. Еще можно снизить давление, тогда 26 перейдет в 9, то есть он уже будет иметь только лишь 9-процентный риск умереть от сердечно-сосудистых заболеваний, а если он еще снизит свой холестерин, то 4. Таким образом, то, что мы сейчас, как кардиологи и терапевты, можем сделать, это уменьшить риск конкретного пациента умереть в течение 10 ближайших лет от сердечно-сосудистых заболеваний с 47 до 4 процентов, просто немедикаментозно или с приемом препаратов. И цифра 4 у идеального человека, который соблюдает рекомендации в возрасте 65 лет, равна той цифре умереть от сердечно-сосудистых заболеваний у 40-летнего человека, который имеет давление, холестерин и курит. Опять же, насколько мы можем омолодить свое здоровье, используя простые правила.

Курение в этой шкале занимает ведущую роль, мы у нашего гипотетического пациента уменьшили факторы риска умереть от сердечно-сосудистых заболеваний сразу в два раза, только бросив курить. Иногда это бывает тяжело, особенно люди, которые десятилетиями курят, сразу заявляют о том, что доктор, как вы себе это представляете. Есть альтернативные способы, есть способы минимизации.

Гусейн Фараджов:

Я бы хотел, чтобы мы с Вами поговорили об этом откровенно. Мы с Вами доктора практикующие, пациент, например, с бесплодием, ты убеждаешь, что надо бросить курить, но это не всегда возможно, ну не получается у человека. Есть такая концепция снижения вреда, и мы должны быть честны: если я не могу убедить или нет силы воли, про эту концепцию снижения вреда расскажите подробнее.

Алексей Жито:

У врачей есть целый алгоритм, к сожалению, не каждый им пользуется, и у нас иногда объективно не хватает времени, то есть когда пациент пришел с диабетом, и при этом ты выясняешь, что он курит, конечно, он не настроен на поддержание беседы в этом русле, не всегда ассоциирует риск инфарктов и инсультов с курением. Он сначала должен послушать вашу программу и только потом ассоциировать, не всегда есть 50 минут, чтобы все это обсудить. Во-первых, каждый врач любой специальности (пульмонолог, уролог, гинеколог, кардиолог, терапевт) должен спрашивать на приеме курите вы или нет. Если пациент курит, мы должны эту концепцию использовать. Даже если он не курит, то курят ли его близкие, те, с кем он живет. Часто так бывает, что пациент говорит: «Я не курю доктор, у меня нет такого фактора риска, как курение». А ты спрашиваешь: «Ваша супруга или супруг курит? – Да, но это он курит (или она), это не я». Они в одном доме живут и на одной кухне пребывают, когда супруг курит, соответственно, пассивное курение, то, что распространяется на данного человека. Есть такой уникальный анализ, это котинин крови, путем просто взятия венозной крови мы можем определить, распространяется ли на вас конкретно курение или нет, является ли это вашим дополнительным фактором риска, который приводит к тем заболеваниям, о которых мы сегодня говорим. И действительно, у пассивных курильщиков этот белок повышен, то есть пассивное курение провоцирует те изменения, которые есть. Я откровенно прошу, приводите своего супруга, супругу, родственника, коллег на прием, мы с ними проговорим эти факторы риска, это на вас тоже плохо влияет. Это первая часть, разговор с пациентом, уметь найти проблему.

У нас очень многие врачи просто не спрашивают, реально дефицит времени существует, дефицит врачей и кадров. И первое – это выявить курильщика, как активного, так и пассивного. Второе – выяснить причины, почему он курит, это просто его стереотипы и его можно отучить от этого стереотипа, или это уже зависимость, медицинский диагноз, который нужно лечить, в том числе с помощью сопутствующих технологий, при помощи снижения концепции вреда табакокурения. У нас есть такая опция, как система нагревания табака и как одна из опций перевод пациента с обычного табака, сигарет на данную форму. Система и концепция снижения табака важна тем, что уменьшаются побочные эффекты курения. Мы знаем, что табак – это очень вредно, но убивает человека и вредит его сердечно-сосудистой системе не только сам табак, но и продукты горения, которые присутствуют в табачном дыме. И пассивное курение поэтому особенно опасно, потому что дым – это физическое состояние, в воздухе присутствуют твердые микрочастицы, и вдыхание их приводит к сердечно-сосудистым болезням, проблемам дыхательной системы, онкологии, бесплодию. Системы нагревания табака лишены данного негативного свойства или практически лишены, поскольку не происходит горение, такой физико-химический процесс, а происходит лишь нагревание. При нагревании количество взвеси в воздухе резко падает, по сути, мы уже даже не говорим о дыме, то есть дыма нет, потому что нет этих твердых частиц. В плане пассивного курения это намного безопаснее, точно так же, как и в плане активного курения. Пациент, который использует электронную систему нагревания табака, имеет меньшие риски для здоровья, чем пациент, который курит обычные сигареты. С чем это связано? С тем, что меньшее количество токсических веществ попадает, нет процесса горения. Но мы всегда на приемах говорим, что нужно все равно отказаться от курения полностью, это является золотым и единственным стандартом.

Та таблица, которую мы обсуждали, как раз была разработана для тех, кто перестает курить, то есть пока в эту таблицу не внесены люди, которые перешли на систему нагревания табака, это будет ближе к некурящим, но все равно на каком-то этапе все-таки в сторону курящих, потому что часть веществ в крови все равно повышается. Было проведено огромное количество исследований в Японии, Польше, Америке, показавшие, что все равно в крови выявляется какое-то количество вредных веществ, но это намного меньше, то есть это фактор снижения вреда табака, минимизация настолько, насколько это возможно.

Конечно, имеет еще место и кратность. Мы всегда выявляем, сколько человек курит, какое количество сигарет выкуривает, насколько хватает ему по времени электронной сигареты, мы просим уменьшить. Еще аддитивным фактором является кратность использования того или иного средства. Если человека курит 20 сигарет в день, и как только он перейдет на 10, его риск для сердечно-сосудистых и других органов значительно уменьшится, и таким образом мы добьемся своей терапевтической цели. Дальше мы ее укрепим, человек перейдет на 5 сигарет и так далее. В нашем арсенале совершенно разные методики, есть и психологические, потому что терапевт в первую очередь психолог, он должен понять причины, почему человек курит. Например, у меня есть женщина, которая не отказывается от курения по банальной причине – у нее есть подруга, которая послушала врачей, бросила курить и поправилась на 35 кг. Для женщины это просто кошмар, и она говорит: «Доктор, я даже не буду слушать, потому что для меня это страх, я умру от этого, а не от сердечно-сосудистых заболеваний». Надо объяснять, что это далеко не у всех, что если вы бросаете курить более постепенно, более медленно, с использованием новых технологий, иногда при помощи препаратов набор веса не так выражен, и плюс есть те препараты и те формы воздействия, которые снижают массу тела, то есть за это вы можете абсолютно не переживать, это не так страшно. А некоторые люди просто не знают, что курение как-то связано с сердечно-сосудистыми заболеваниями, кто-то слышал где-то, но напрямую на себе это он не оценит.

Всегда надо мотивировать людей еще таким образом, что бросив курить в возрасте 25-34 года, человек продлевает свою жизнь в среднем на 10 лет, с 34-43 уже на 8 лет, дальше на 6, но даже бросив после 65, он продлевает свою жизнь в среднем на 4 года. Согласитесь, четыре года наслаждения этим прекрасным миром – это того стоит. Тут и концепция снижения вреда табакокурения очень большую роль играет.

Гусейн Фараджов:

Я начал недавно изучать этот вопрос по поводу концепции снижения вреда, и мне кажется, это наше уважительное и честное отношение к пациентам. Концепция возникла в 80-х годах, и цель ее была профилактика заболевания ВИЧ, в основном это среди наркоманов, и для того чтобы декриминализировать эту ситуацию, и это работает во всем мире. Я своим пациентам всегда скажу: бросайте курить, бросайте алкоголь. Я не люблю, когда пациенту говорят «нет», это не всем подходит. Ты никогда не должен пить красное вино, у тебя мочевая кислота, но как ты ему объяснишь: ну захотелось, романтик с красным вином, и вот если ты бокал выпьешь, имей в виду, следующие три дня не употреблять. Поэтому Вы сейчас говорите очень важные вещи, и если есть такие возможности, то надо использовать и об этом говорить. Американская ассоциация кардиологов дает рекомендации по этому поводу.

Алексей Жито:

Рекомендации, которые американским колледжем кардиологии признаны и опубликованы в 2016 году, примерно так и выглядят, то есть мы идентифицируем того пациента, который нуждается в данных услугах профилактики курения, в отказе от курения. Почему профилактика, потому что есть рецидивы, зависимость – это тоже заболевание. Поэтому как только пациент бросил курить, мы его не оставляем, мы его каждый раз хвалим, говорим: вы молодец, вы уменьшаете свой фактор риска, показываем таблицу, куда вы переходите, но мы его не оставляем в покое, каждый раз на приеме говорим: «Не курите?» Бывает, что скажут: «Знаете, закурил, на детской площадке мамы сидели, я решил с ними». Поэтому мы должны каждый раз это все обсуждать.

Гусейн Фараджов:

По данным ВОЗ, ежегодно треть российских курильщиков предпринимает попытку избавиться от курения, и только лишь 11 процентов достигают этой цели, только 30 процентов курильщиков бросают навсегда это дело в ходе первых 10 попыток. Это небольшая статиста, поэтому мы должны помогать.

Алексей Жито:

Повторюсь, что это как ожирение, как и все другие заболевания – это диагноз, зависимость. В принципе, табакокурение нужно выносить. Я всегда думаю, как написать в истории болезни, для других врачей, например, придет он к гастроэнтерологу, что пациент еще и курит. Хронический бронхит курильщика – ты пациента напугаешь, если он только два года курит, у него еще, возможно, не развился хронический бронхит. И ты не можешь написать состояние курения, ты не можешь вынести диагноз пассивное курение, даже если человек приходит с доказанным пассивным курением, у него повышенный многократно котинин, то есть у него есть этот фактор риска, но ты никак не имеешь права юридически внести пассивное курение в диагноз, хотя это абсолютно неправильно, это диагноз, который должен быть и должен лечиться, потому что мы должны оздоравливать все наше общество, насколько это возможно. Как с вином, я не представляю, как можно сказать человеку на свадьбе дочери не выпить вина, это грубо будет звучать. И мы не может сказать нет, потому что к нам пациент не вернется, он скажет: «Странный доктор, все запрещает, ничего не разрешает». Возможно, некоторые пациенты меня узнали, но я все-таки достаточно добрый доктор. Надо уметь иногда что-то дозволять и разрешать, минимизировать и постепенно работать над собой, каждый раз напоминать: «А в зал вы записались? В бассейн сходили?» Это все напрямую является здоровьем. Многие пациенты скажут: «А таблетки-то на что?» Таблетки – это лишь дополняющий фактор, они должны наслаиваться в первую очередь на образ жизни, на питание и так далее. Бросив курить, мы значительно увеличим эффективность статинов.

Пациенты часто на приеме спрашивают: «Доктор, у меня холестерин повышенный, я к вам пришел, уже четвертый кардиолог, все говорят пить статины. Я вычитал, что на печень плохо влияют, вообще плохо работают статины, не хочу их пить. Что делать?» Так вот, просто бросив курить или используя концепцию снижения вреда табакокурения, мы можем уменьшить сердечно-сосудистые риски. Вы видели по той таблице, что все эти факторы риска друг друга приумножают, то есть если человек и курит, и имеет повышенный холестерин, то факторы умножают друг друга, они не плюсуются даже. Бросив курить, уменьшив интенсивность курения, уже можно думать, нужны статины или нет. Может быть меньшая доза статинов, можно так мотивировать пациента, что одно дело 10 мг, другое дело 5 мг, соответственно, риски, хотя они абсолютно преувеличены, я сторонник статинов, но тем не менее. Надо подбирать подход ко всем пациентам, потому что лучше назначить 5 мг, чем 10, чем пациент скажет: «Нет, я совсем не буду пить». Официальные наши рекомендации говорят, что с таким-то фактором риска, с таким-то количеством бляшек и стеноза назначить такую-то дозу. Ты можешь назначить, можешь сказать: «Пей 20 мг». Он подумает: «Такую дозу я никогда пить не буду», – уйдет и больше никогда не вернется, у него пропадет вера во врачей, он на три года пропадет до следующего обострения. В таком случае, это будет неофициально, это с точки зрения доказательной медицины может быть даже немножко неправильно назначить меньшую дозу, которая будет хуже объективно работать, но это лучше, чем ничего. Точно так же про все, о чем мы здесь разговариваем, про курение, алкоголь, насколько можно. А потом пациенты видят результаты, и мы увеличим дозу, то есть такой подход возможен. Тут надо взвешивать все за и против. У нас население не всегда медицински грамотно, оно всегда любит переспросить врача, другого врача.

Гусейн Фараджов:

У меня это больная тема, та информация, которая из соцсетей идет, так называемые доктора. Если бы все Вас читали, я очень рекомендую подписаться на Instagram Алексея Жито, потому что это очень интересные и работающие вещи. А про статины, я видел пациентов, которые бросали это дело. И еще один вопрос не могу не задать. В начале пандемии пошел разговор, что у курящих легче переносится вирусная пневмония. Так ли это?

Алексей Жито:

Коронавирус еще не признан, но является дополнительным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, сам факт наличия перенесенного коронавируса тоже должен выноситься в диагноз обязательно, потому что это прямое повреждение сосудов. Коронавирус эндотелиально тропен, он размножается и имеет тропность к клеткам эндотелия, он их повреждает, разрушает, возникает эндотелиальная дисфункция, тот основной процесс, который приводится к сердечно-сосудистому заболеванию, то есть мы не можем про него забыть. Это является в большей степени модифицируемым фактором, но теперь с началом вакцинации точно модифицируемый, то есть любой имеет

возможность вакцинироваться и перенести коронавирус в более легкой форме или вообще не заболеть благодаря вакцине. Но теперь мы должны будем включать это состояние, как перенесенную коронавирусную инфекцию в наши диагнозы и обсуждать. В июне мы видели пик смертности в Москве, в Российской Федерации, он был связан с жарой, с пиком нового дельта-штамма коронавируса и еще пиком наложившихся тех лиц, которые переболели полгода назад коронавирусом, и у них эти бляшки, которые были, легче распадаются, больше инсультов и инфарктов возникает, то есть это неотъемлемая часть.

Возвращаясь к вопросу, коронавирус практически не снижает вероятность заболеть, а даже если снижает в каком-то недоказанном проценте случаев, то тяжесть течения коронавируса у тех, кто все-таки заболел, будет намного выше, поэтому здесь все наоборот.

Гусейн Фараджов:

Спасибо, Алексей, было интересно, и я надеюсь, что мы еще будем с Вами встречаться, мы задумали один проект, надеюсь, что получится, спасибо большое.