Другая Пародонтология

Натэла Ломакина:

Добрый вечер, дорогие друзья, в эфире передача «Философия улыбки» и с вами я, Ломакина Натэла. Сегодня у меня в гостях великолепный эксперт Алексей Фролов, у нас интереснейшая тема – другая пародонтология. Прежде чем мы начнем, расскажи о себе немножко. 

Алексей Фролов:

Если говорить о себе, то сразу приходит на ум стоматолог общей практики, это немножко странно слышать, потому что сегодня мы делимся на специалистов, а еще несколько лет назад мы работали по специальности во всех областях.

Натэла Ломакина:

Нас и выпускали так же, сначала мы все были стоматологами общей практики, у нас был год интернатуры. Очень жаль, что мы потеряли это время, с 1990-х годов это был хоть какой-то толчок для определения той специализации, которую ты хотел бы выбрать или оставался стоматологом общей практики. Пародонтология – это заболевание слизистой, которое поражает десны и зубодесневую связку, где начинается перемещение зубов, их подвижность, и мы сразу можем определить, чем страдает пациент.

Алексей Фролов:

Пародонтология вообще королева стоматологии, занимает лидирующее место, и на сегодняшний день любой специалист – ортодонт, терапевт, гигиенист, ортопед, хирург – в любом случае должен обладать компетенциями в пародонтологии, потому что здоровые мягкие ткани вокруг зубов, здоровый пародонт, здоровый опорный комплекс успех всего. Поэтому когда в нашей клинике мы обсуждаем клинический случай, то всегда рассматриваем его сквозь призму пародонтологии, неважно, кто заходит на клинический случай первый, будь это гигиенист, он всегда должен понимать, насколько деликатно нужно снимать биопленку с зубов и насколько важно не повредить зубы, эмаль, тот случай, когда пациент получает первую гигиену в своей жизни, не говоря уже о молодых пациентах.

Если мы говорим об ортодонтах, то знания в пародонтологии помогают ему избежать осложнений, потому что он знает, как двигаются зубы, как двигается пародонтальный комплекс, таким образом можно предвидеть возникновение рецессии и воспалительных заболеваний пародонта. Таким образом мы ориентируем свое лечение даже у ортодонтов с точки зрения пародонтологии, потому что даже наклеить брекет можно по-разному, можно наклеить брекет так, что адгезив попадает под десну, и мы получаем пародонтит в начальной стадии ортодонтического лечения, ответственность полностью лежит на операторе, на том ортодонте, который это начинает делать.

Натэла Ломакина:

Мне кажется, сейчас этому очень мало кто уделяет внимания, потому что мы можем так же про ортопедов сказать, если миллиграмм цемента попадает под десну, это вызывает воспаление, то же самое, если идет имплантация. Я была на твоей лекции и смотрела, как важны все ортопедические соединения, которые будут постоянно находиться в полости рта, все от и до доводится временными коронками, и в каком состоянии будет пародонт, мы наблюдаем в течение какого-то времени. Ты и хирург-имплантолог, и ортопед, и пародонтолог, я видела много твоих великолепных работ. Расскажи хотя бы один сложнейший случай твоего пациента, реабилитацией которого ты гордишься.

Алексей Фролов:

Я горжусь теми случаями, где мне удалось избежать вообще лечения, когда ты убеждаешь пациента, что ему не нужны виниры, когда ты убеждаешь пациента, что ему не нужна операция по устранению рецессии, потому что рецессий как таковых еще нет, а есть страх того, чтобы будут рецессии.

Натэла Ломакина:

А пациенты откуда знают, что такое рецессия, значит где-то они побывали, и доктор их напугал.

Алексей Фролов:

Задача номер один нашей клиники – это снизить биологическую стоимость лечения, то есть уменьшить количество процедур, а некоторых отговорить в принципе от лечения и оставить их просто на профилактическом осмотре, на профилактической гигиене, для того чтобы понять, куда будет двигаться та или иная патология, тот или иной процесс, такая биологическая прокрастинация, то есть мы оттягиваем процесс лечения, для того чтобы провести правильную диагностику, чтобы убедиться в том, что наше вмешательство будет релевантно и в правильном направлении. Поэтому самая удачная операция – та, которая не произошла.

Натэла Ломакина:

Я только за такое лечение, и я считаю, что чем больше мы сохраним своих тканей, чем больше мы сохраним своих зубов, чем больше мы будем постоянно наблюдать пациента, который уже нам доверяет, и вести его в правильном русле, то у нас всегда будет тот позитивный эффект, который нас будет с большим удовольствием выводить на следующий этап для работы с другими, потому что определенный опыт нам дает определенный позитивный результат. Концепция для всех специалистов практически одинаковая, и для ортодонтов, и для ортопедов, и для хирургов. Что ты подразумеваешь под другой пародонтологией?

Алексей Фролов:

На сегодняшний день мы пошли в направлении пародонтологии немножко другим путем, мы перестали проводить лоскутные операции, то есть мы перестали разрезать ткани, потому что разработали совершенно новый подход, новые методы растяжения мягких тканей и эвакуацию биопленки без разрезов, потому что любая пародонтология подразумевает под собой бережное отношение к сосудистому руслу, то есть маргинальному пародонту, который полностью кровоснабжается маргинальными сосудами, некая гемодинамическая консоль возникает. От сердца по кровеносным сосудам кровь идет-идет-идет, приходит к капиллярам, которые стоят на службе добра и зла, то есть зуб выходит из-под десны, и их задача обеспечивать правильное питание, прикрепление, чтобы враг не прошел, то есть бактериальная пленка не проникала внутрь. Поэтому наша задача как можно бережнее относиться к этим сосудам.

Таким образом возникла вначале идея, а потом она переросла в практику – растяжение мягких тканей и обеспечение доступа к биопленке, которая находится глубоко под десной. Сегодня не секрет, что пародонтология не слишком популярная в профессиональном смысле наука, потому что даже врачи, которые говорят, что они пародонтологи, но если честно себе внутри признаться, сколько ты зубов удаляешь и сколько имплантатов устанавливаешь, столько зубов сохраняешь, то здесь как раз и будет сокрыта тайна, потому что сегодня удаление зубов часто присутствует в плане лечения. И для того чтобы понять, возможно ли зуб сохранить или будет он служить дальше, нужно попробовать вначале, набраться смелости его сохранить, а для того чтобы набраться смелости, нужно взять на себя ответственность. Нам сегодня легко говорить, во всяком случае в нашей команде врачей в Спасибо.клиник, потому что мы набрали уже 15-летний опыт сохранения зубов, 15 лет клинического, осознанного, осмысленного нарратива, где ты реально понимаешь, что ты делаешь. Если раньше мы просто пытались это сделать, но не было возможности наблюдать в долгосрочной перспективе, то сегодня понятно, что любой зуб, правильно сохраненный и вылеченный 20 лет назад, ведет себя лучше, чем имплантат, ткани вокруг этих зубов выглядят гораздо более эстетично, более природоподобно. Миллионы лет эволюции, 3 миллиона лет человеку, представляете, насколько идеальные программы, скрипты были написаны природой.

Натэла Ломакина:

Теории эволюции Дарвина и тому подобных уже с тем прогрессом, который сегодня есть, не актуальны, и зубочелюстная система людей, которые живут в мегаполисе, и людей, которые живут далеко от мегаполиса, очень сильно отличается. Мы говорим своим пациентам – чем больше жесткой пищи и  вертикального жевания, а не кругового, потому что он ее не перемалывает, и пациенты сразу идут с поражениями. А если здоровая пища, иногда жесткая, очень приятно смотреть на человека, который приехал издалека и не коснулся жизни мегаполиса, у него при обследовании все не так плохо, и вроде бы человек находится далеко от города, там нет профессиональных врачей, а зубы идеальные. Если люди неправильно питаются, у них нехватка основных жирорастворимых витаминов – D, K, А, Е, всегда в организме будут проблемы, и эти проблемы в первую очередь видим мы. И когда мы увидели эти проблемы, мы уже понимаем, какая патология у него присутствует, как мы в комплексе с другим врачом можем вывести на правильный и здоровый образ жизни.

Вы долго работаете с пациентом, чтобы здоровым его выпустить из клиники, меньше оперативных вмешательств, и если у него другие проблемы в организме, есть ли у вас коллаборация с другими врачами?

Алексей Фролов:

К сожалению, выписать пациента с формулировкой «здоров» уже невозможно, мы можем написать «состояние удовлетворительное», любой эпикриз будет таким. Мы можем посодействовать, помочь организму своими манипуляциями. Наверное, самый запоминающийся случай, когда к тебе приходят пациенты, которых подписали на удаление всех зубов, использовать 6 или 4 имплантатов в зависимости от ситуации, и когда мы сохраняем им все зубы, когда пациент получает прекрасную улыбку и всего несколько имплантатов вместо тотальной имплантации, это дорогого стоит, и очень благодарные пациенты.

Натэла Ломакина:

Если безвыходная ситуация, то надо имплантировать, потому что есть некоторая категория врачей, они не относятся к имплантологии, но отправлять пациента к другому не хотят, вдруг пациент пропадет, и они могут сказать, что это зло, это очень плохо, и этого не надо делать, у меня было несколько таких случаев. Все, что создала природа, должно быть естественно, и если мы эту естественность максимально сохраним, то для нас это будет приоритет номер один.

Иногда рождаются  дети с патологией, и это никак не генетически, не вина родителей, просто когда неправильный прикус, то здесь нужно понимать, как рожали или как развивался плод, чем питалась мама, чем кормили в детстве, искусственно или грудное вскармливание, и тотальное удаление восьмых зубов сегодня тоже неправильно, потому что природа создала не просто так, восьмые зубы должны присутствовать. Если у детей глубокое небо, то чем больше будет жесткой пищи, тогда челюсть будет выпрямляться. Когда у нас стоят импланты, амортизация искусственных зубов очень сильно отличается от естественных, это новый прикус, и вы также приводите в баланс височно-нижнечелюстной сустав. Я слушала одного профессора на лекции в Мадриде, может быть, это и правильное определение было по отношению к импланту, что наш организм отгородился от инородного тела косточкой: поставили, прижился имплант, а организм отгородился косточкой. Как идет работа с мягкими тканями, когда пациент не соблюдает ваши рекомендации, если он принимает какие-либо лекарственные препараты, которые могут на это влиять, останавливаете ли вы прием этих лекарственных препаратов, и что происходит по окончании всего лечения, рекомендации, которые должен выполнять пациент?

Алексей Фролов:

Вся наша команда заточена на то, чтобы сохранять зубы, когда сохраняется зуб, то сохраняется его локальный иммунитет, то есть вокруг зуба формируется правильное прикрепление без бактериальной пленки. И мы снижаем риски, потому что чем больше зубов сохраняем, даже у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, к примеру, системная красная волчанка, это серьезное заболевание, страдает микроциркуляция очень сильно, но при том, что мы не режем ткани, эвакуируем биопленку очень деликатно, то даже при таких ситуациях достаточно хорошо восстанавливаются ткани и сохраняется весь пародонтальный комплекс.

Мы можем отправлять пациентов к интегративным врачам, сейчас модное направление, когда пациентов рассматривают сквозь призму анализов крови, различных патологий, собирают очень глубокий анамнез, начиная с рождения. И если приходится отправлять такого пациента к врачам, то я, скорее всего, буду следовать рекомендациям и отзывам об этих врачах, у меня нет особого мнения, есть несколько врачей, к которым мы можем направить. Мы отправляем пациента к остеопату, то есть это специалист, который очень близко подходит к стоматологическому приему, в нашей клинике не практикует остеопат, поэтому мы работаем в коллаборации, и пациенты направляются реферативно к остеопату, равно как и остеопаты направляют пациентов к нам.

По поводу имплантата и того, что он отгораживается, есть другая теория, я разговаривал с биохимиками, и очень много интересных разговоров происходит помимо врачей-стоматологов, кто занимается клеточной биологией, регенерацией тканей в другом сегменте, не стоматологическом. Мы спорили о том, что же такое имплантат и в итоге пришли к мнению, что имплантат – это титановая заноза, к которой организм все равно подбирает биохимический ключ, это как любой имплантат, который мы поставили в организм, неважно, это силикон, гиалуроновая кислота, филлер, наш организм адаптируется, пытается разложить это на составляющие, и иммунная система должна это все вынести, или покрывается фиброзной капсулой и постепенно удаляется. Мы долго смеялись, потому что имплантат не выходит, как заноза, потому что человек не успевает,  жизненный цикл человека очень короткий, природа не успевает просто подобрать к нему ключик и вытащить его. Иногда бывает, что имплантаты не приживаются, но сегодня это скорее исключение.

Натэла Ломакина:

Я считаю, что если имплантат не приживается, 40 процентов это ошибка врача и 60 процентов то, пациент не дообследовался, не рассказал о всех своих проблемах, которые у него есть в организме, и самое главное, когда нет кости, потому что для установки импланта должна быть ширина и высота.

Алексей Фролов:

Это, конечно, здорово звучит, но почему мы спим спокойно, когда сохраняем зуб. Наша команда работает в парадигме известный неизвестный, есть такой классный принцип: есть известные известные, то, что ты знаешь; есть известные неизвестные, то есть ты знаешь, что есть такие данные, о которых ты можешь узнать или можешь предвидеть эти данные и сделать прогноз, как мы делаем прогноз на футболе или как операция прошла. А есть еще неизвестные неизвестные, когда ты не знаешь даже то, что может случиться, и никогда не догадываешься, а когда оно случается, то ты говоришь, что это рандомная ошибка Бога, то есть ты все сделал правильно, а случилась беда. И когда ты работаешь в этой системе координат, неизвестное неизвестное, ты будешь сдувать пылинки с этого зуба, потому что это система, это структура, которую Бог туда поставил, и она идеальна, даже если она на данный момент страдает. Поэтому наша задача эту совершенную модель просто немножко довести до ума.

Натэла Ломакина:

Наш организм очень сильно помогает саморегуляцией, потому что через определенное время тот результат, который видишь ты, неизвестное, это самоудовлетворение, но без саморегуляции организма это бы никак не произошло. Это то великолепное свойство, которое у нас есть, без которого ни один человек в этой жизни не обойдется, это в любой области. Но если нет кровоснабжения, иннервации, бесполезно что-либо делать, и эти крошечные, микронные работы сохранить это кровоснабжение, чтобы потом наступила регенерация и была полноценная десна, я считаю, что это дорогого стоит. В этом плане я преклоняюсь перед вами, потому что начиная от профилактики, где доктор понимает, что он должен поработать так, чтобы не навредить, потому что самый главный постулат – не навредить, мы должны это все соблюдать, независимо от того, профессионал ты или не профессионал.

В этом случае хорошие материалы имеют очень большое значение, потому что когда приходит пациент и говорит: «Я почистил зубы и три дня не мог есть, потому что у меня болела вся слизистая», – это неправильно, никто не думал о вашей слизистой. Поэтому с самого начала учить всех своих докторов бережно, с трепещущим сердцем относиться к маленькому миллиметру ткани в данном случае полости рта, я считаю, что это очень правильно. Я бы такую главу или целый факультет обучения ввела в институте, чтобы каждый доктор понимал, какая ответственность на нем лежит и почему нужно все, что сотворил Бог,  сохранить максимально в лучшем качестве.

Алексей Фролов:

Еще хочу добавить, что клиницист с большой буквы на сегодняшний день в моем понимании – это не тот, у которого все классно получилось, красивая работа, достойная лучших публикаций, а тот, который смог решить проблему, то есть смог подобрать правильные ключи к решению сложной проблемы и осложнения, которое случилось.

Мы заняли такую позицию, что мы занимаемся чужими осложнениями, и это с точки зрения морального кодекса и легкости принятия гораздо проще. Гораздо проще решать чужие осложнения, чем свои, и как мы выбираем осложнения, когда приходит пациент, что это уже кто-то сделал и нам приходится исправлять, это легче, чем смотреть на свое собственное осложнение. И самая большая проблема сегодня у врачей – это встать к лицом к лицу к своей проблеме и понять: да, это проблема, я ее совершил и я должен ее решить, это уже часть решения. Это смелость, потому что часто бывает так, что пациента перестают замечать. Возьмем наболевшую тему, периимплантит, у нас очень много решений для имплантатов, что тоже можно отнести к пародонтологии, то есть на сегодняшний день мы занимаемся не удалением имплантатов при периимплантитах, а сохранением имплантатов, потому что иногда удаление имплантата ведет к большой потери костной ткани, травме, страданиям пациентов. Поэтому мы стараемся имплантаты сохранить, как и зубы, и для этого есть определенные протоколы, достаточно простые. Когда мы сохраняем имплантат, мы тоже работаем как пародонтологи в данном случае, и это интересно. Если доктор поставил имплантат, установил коронку, и через несколько лет началась проблема, периимплантит, если он вовремя отреагировал на эту проблему и прислал пациента, к примеру, к нам, мы смогли решить эту проблему, этот доктор молодец, он не стал закрывать глаза. Периимплантит редко болит, на начальных стадиях периимплантита можно купировать проблему, но доктора не любят пациентов, у которых есть небольшие проблемы с собственными имплантами.

Натэла Ломакина:

Реферативный пациент – это очень правильное решение доктора, потому что если ты не можешь решить эту проблему, найди специалиста и отправь, кто в этой области имеет уже успех, отдаленные прекрасные результаты, и пациент кроме спасибо ничего не скажет в данном случае, он будет доволен тем, что доктор позаботился о том, чтобы сохранить тот или иной зуб или имплантант, и работать с такими людьми одно удовольствие.

Очень много женщин сегодня волнует тема остеопороза, потеря как мягких, так и твердых тканей, зубы веером у пациента, они вышли из прикуса. Вы и тут  сохраняете зубы или предлагаете правильное ортопедическое лечение?

Алексей Фролов:

Зависит от контекста, от того, какой пациент, какая степень патологии. Иногда мы предлагаем взрослым некую ортодонтическую коррекцию перед протезированием. Мы стараемся сохранить любой зуб, неважно, как он стоит в зубной дуге, может быть, требуется небольшая ортодонтическая коррекция. Часто сегодня мы используем методы локальной ортодонтии, когда не полностью зубной ряд покрывается брекетами или капами, то есть не двигаются все зубы, даже в этом случае мы стараемся не двигать зубы у взрослого человека, если нет для этого жестких показаний, и двигаем только локальный сектор, для того чтобы изменить окклюзию и разблокировать челюсть. Почему так происходит, потому что у взрослого человека, особенно страдающего остеопорозом, очень быстро можно запустить процесс резорбции, остеомаляции, таким образом организм запускает процесс, но как его остановить – это уже другой вопрос, и здесь возникает проблема пациентов, которых не знают, как довести, что с ними делать. Здесь приходят на помощь технологии, которые мы используем в нашей клинике, это экструзионная терапия, это быстрая пародонтальная, ускоренная ортодонтия, когда мы не зуб раскачиваем в лунке, для того чтобы вызвать сначала резорбцию, потом начать его двигать, а секторально, используя некие микрораспилы кости, возвращаем зуб на место, не раскачивая его в лунке, то есть альвеолярно-луночковый контрфорс полностью сохранен, таким образом мы можем воздействовать на прикус очень малым количеством времени в первую очередь и не запускаем глобальные процессы резорбции.

Натэла Ломакина:

На лекции ты упоминал про бионические протезы.

Алексей Фролов:

Бионические коронки – это наша любимая тема, потому что мы часто работаем очень глубоко под десной, и бионическая – это попытка воссоздать природный скрипт, природную программу, она заключается в том, что мы смогли расположить края коронки очень глубоко и обеспечить хороший сулькулярный клиренс, то есть под десной не образуется биопленка на наших коронках, равно как и на здоровых зубах, на здоровом пародонте биопленка не успевает образоваться, и таким образом не происходит погружного роста эпителия и бактериальной инвазии пародонта. И она бионическая по своей сути, ничего сверхъестественного там нет.

Натэла Ломакина:

Это надо рассказывать людям, потому что они все будут переживать, образуется биопленка или нет, погружается она на какой-то миллиметр вглубь пародонта или нет, сохраняем что-то или нет. Стоматология тоже поменялась в полной концепции, чему нас учили много-много лет назад институте, и современные технологии, которые сегодня есть, нам дают возможность увидеть проблему, решить ее максимально. Цифровые технологии дают сократить время врача и увеличить качество врача, но сегодня качество врача это номер один, которое должно быть, потому что у нас раньше тоже много чего не было, но мы пытались сохранить, и сегодня сохранить еще больше возможностей и работать в удовольствие.

Алексей Фролов:

Мы в любом случае в цифровой век занырнули, он потихоньку подходит к стоматологу, потому что стоматология – это в первую очередь мануфактура, это ручной труд, и он еще не скоро станет полностью автоматизирован, поэтому человеческий фактор, человеческий ресурс, взаимодействие. Нам в Спасибо.клиник удалось собрать команду единомышленников, где все получают огромное удовольствие от того, что делают, самое интересное, что каждый понимает, что он находится в поддержке, то есть каждый терапевт знает, что ортопед его поддержит, что хирург его поддержит, что на любом этапе сохранения зуба или сложной ситуации его труд не останется обесцененным и он не останется один.

Натэла Ломакина:

Создать команду единомышленников дорогого стоит, когда каждый знает, что он начал делает, что продолжение будет, и все будут рады, это бесподобно. На что они должны обратить внимание доктора, и небольшие рекомендации для пациентов. Если мы говорим о другой пародонтологии, с чего они не только должны начинать, а на что обращать внимание. Я сейчас добавлю – не спешить, дифференциальная диагностика должна присутствовать, а с твоей стороны?

Алексей Фролов:

Во-первых, не нужно торопиться, во-вторых, нужно поверить в это все, потому что все, что на сегодняшний день нужно знать пародонтологу, это то, что он должен убрать биопленку и не повредить поверхность корня. Следующая позиция – как добраться до биопленки, и здесь приходят на помощь наши технологии, которые мы пытаемся нести, тут в двух словах даже и не скажешь. Я хочу показать всем, что это возможно и не так сложно, как может казаться.

Натэла Ломакина:

От себя добавлю, тот метод, который вы сейчас используете и имеет уже многогранный эффект, работает. Просто так ничего не происходит, мне кажется, и ошибки были изначально, но без ошибок нет победы, у любого здравомыслящего доктора это должно вызвать только энтузиазм идти вперед, паровоз твоей команды с таким большим потенциалом – это ты.

Алексей Фролов:

Нет ничего невозможного.

Натэла Ломакина:

Что должны знать пациенты?

Алексей Фролов:

Прежде всего пациентам я хотел бы рекомендовать не останавливаться на одном мнении, то есть всегда собрать мнения, и когда вам предлагают радикальное лечение, просто попытаться прислушаться к себе. Не бояться, а все-таки внутри себя понять, что же вас на самом деле беспокоит, если убрать все страхи от того, что вы видели на компьютерной томограмме, что вам рассказали ваши друзья, коллеги, просто задумайтесь, что вас беспокоит, и попробуйте максимально правдиво, искренне рассказать об этом доктору. И я желаю всем пациентам найти своих врачей, потому что это тоже непросто, это как в любом деле, ты должен найти своего человека, а это может подсказать только сердце и отсутствие лицемерия.

Натэла Ломакина:

И доверие должно быть. Если вы уже нашли доктора, то ему нужно доверять, доверять его опыту, компетенции и выполнять его рекомендации. Если вы в поиске врача и хотите найти своего доктора, здесь уже не надо слушать нехороший опыт своих друзей, он всегда вредит в дальнейшем сотрудничестве, если вы найдете своего доктора. Не у всех докторов бывают такие моменты, когда они работают плохо, иногда бывает, что пациенты рассказывают такие вещи, которые несовместимы, но виной тому бывает не только доктор, но и пациенты тоже. Огромное тебе спасибо, что мы сегодня поговорили о королеве стоматологии – пародонтологии, мы поговорили обобщенно, но мне кажется, что каждый, и доктор, и пациент, поймет, что нет ничего невозможного, что надо идти только вперед и верить в свой успех, и самое главное – максимально сохранять пациенту свои зубы. Если вы придете к этому мнению, такая же успешная концепция у вас будет в клинике, как у нашего доктора Алексея Фролова. Ты просто еще раз убедил в моей правоте, что все нужно сохранять максимально, потому что в то, что дала природа, не надо вмешиваться максимально, просто если где-то есть нарушение, нужно это подправить, а сам организм тебя приведет в правильное русло. Улыбайтесь почаще и любите друг друга, потому что улыбка спасет мир.