Диафрагмальные грыжи
Юлия Каленичина:
Здравствуйте, дорогие друзья, вновь в эфире программа «Точка приложения» и с вами мы, ее ведущие, Оксана Михайлова и Юлия Каленичина. Сегодня мы поговорим о грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, и разговаривать мы будем с Астанковым Романом Андреевичем, врачом-хирургом, герниологом ГКБ имени Вересаева.
Оксана Михайлова:
Давайте напомним, кто такой герниолог.
Роман Астанков:
Герниолог — это общий хирург (отдельно такой сертифицированной специальности нет), который занимается на профессиональном уровне лечением грыж. Грыжи могут быть внутренние, наружные, но в основном грыжи брюшной стенки, живота.
Юлия Каленичина:
Если говорить о диафрагмальной грыже, то это одна из самых сложных.
Роман Астанков:
Есть наружные грыжи, которые видно — паховые, пупочные, вентральные, послеоперационные, и лечение этих грыж для врача благодарная отрасль: была грыжа, ее прооперировали — грыжи нет, результат сразу виден, тем более, если будет рецидив.
Что такое грыжа пищеводного отверстия диафрагмы? Как синоним — диафрагмальная грыжа, хиатальная грыжа, в англоязычной литературе это все называется хиатальные грыжи, внутренняя грыжа. Под грыжей подразумевается, что какой-то орган из своего обычного положения через какой-то внутренний дефект смещается в другое положение, необычное для себя. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — это смещение одного органа брюшной полости, как правило, желудка, в несвойственное ему положение: в средостение, грудную полость.
У нас есть мышечная преграда, диафрагма, которая разделяет грудную полость и брюшную. Есть специальные отверстия, через одно отверстие проходит аорта, через другое нижняя полая вена, а еще одно отверстие для пищевода, чтобы пища проваливалась и поступала в желудок, это и называется пищеводное отверстие диафрагмы. В норме это мышечное отверстие охватывает наш пищевод, имеет определенный мышечный тонус и не позволяет желудку сместиться выше. По каким-то причинам — врожденным, приобретенным, травматическим — оно расширяется, становится шире, чем положено. И из-за разницы давления (давление в брюшной полости повышается из-за кашля, ожирения и массы других причин) органы начинают смещаться выше. В первую очередь смещается абдоминальная часть пищевода, которая в норме расположена в брюшной полости. И как сформировалась грыжа — кардиальная часть желудка, куда забрасывалась кислота, сместилась выше диафрагмы. Возникает изжога, рефлюксная болезнь — довольно частый спутник грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
На начальном этапе может смещаться только часть желудка, дальше смещается весь желудок. Могут смещаться другие органы, отсюда и симптомы. Особенность этой грыжи — она не видна, о ней можно судить только косвенно, по симптомам. Первый симптом — изжога, но может быть грыжа и без изжоги, разные типы диафрагмальных грыж, разные органы смещаются, и от этого зависит тактика.
Юлия Каленичина:
Сейчас все, у кого есть изжога, напряглись.
Роман Астанков:
Изжога — это рефлюксная болезнь, она может сочетаться с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, а может и нет, то есть не у всех есть грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Диафрагмальные грыжи бывают разные, есть определенный тип грыж, и часто в заключении пишут: аксиальная или скользящая грыжа. Это небольшое соскальзывание абдоминального отдела пищевода и желудка чуть выше, в средостение. В пищеводе щелочная среда, в желудке кислая, и из-за того, что клапан между пищеводом и желудком нарушается, кислота начинает забрасываться в пищевод, клинически мы ощущаем изжогу. И это состояние при скользящей грыже, рефлюксной болезни лечится гастроэнтерологами консервативно, скользящие грыжи сходу не оперируются. Эта болезнь находится на стыке лечения хирургом и гастроэнтерологом. Хирург при скользящей грыже, рефлюксной болезни приходит тогда, когда не помогает консервативная терапия, и в рекомендациях врачей есть четкие критерии — сколько месяцев лечим и когда нужно позвать хирурга, то есть не сразу.
Второе — нежелание пациента пить антисекреторные препараты (омепразол и другие группы блокаторов протонной помпы) и когда возникает осложнение лечения, требующее хирургической коррекции: стриктура пищевода, то есть сужение на фоне заброса кислоты, и т.д.. Такие грыжи изначально лечатся консервативно, и даже не с таблеток начинается, а с изменения образа жизни, снижения массы тела, и изжога при повышенной массе тела — довольно частое явление, внутрибрюшное давление повышено. Часто есть небольшая скользящая грыжа, и снижение массы тела, изменение образа жизни, пищевого рациона, когда мы уберем продукты, провоцирующие изжогу, купируют эти симптомы.
Есть другие типы грыж, которые часто могут быть без изжоги, они более часто подвергаются хирургической коррекции, но это уже грыжи, когда есть угроза ущемления.
Оксана Михайлова:
Рефлюксная болезнь — это когда забрасывается кислота.
Роман Астанков:
Необязательно кислота, рефлюкс по латыни заброс. Содержимое желудка ввиду функциональной недостаточности желудочно-пищеводного перехода начинает забрасываться в пищевод, возникает рефлюкс. Рефлюкс может быть и биллиарный, горечь во рту, когда забрасывается желчь, и это тоже рефлюксная болезнь. Она может быть с эзофагитом, воспалением пищевода на фоне длительной изжоги, и без него, то есть документированный определенными методами исследования симптом заброса содержимого пищевода в желудок. Есть виды исследований: РН-метрия, индексы, когда считается за сутки количество рефлюксов, тогда мы документированно ее ставим. Это довольно частая болезнь в развитых странах, где люди имеют определенный стиль питания, рефлюкс — это болезнь благополучных людей.
Юлия Каленичина:
Какие диафрагмальные грыжи должны оперироваться? Я так поняла, что далеко не все.
Роман Астанков:
Можно приоткрыть завесу профессиональной кухни диафрагмальной грыжи, вечной борьбы между хирургом и гастроэнтерологом, поскольку если вы придете к гастроэнтерологу с грыжей, он начнет вас отговаривать от операции, приведет массу примеров неудачных последствий. Если вы пойдете к хирургу, здесь тоже может быть перегиб, он будет сразу склонять к операции, особенно если он владеет лапароскопией.
В 1950-1960-х годах рефлюксная болезнь тоже была, это расплата за прямохождение, но почему-то столько операций не было, может быть, изменился подход к качеству жизни, может быть, стала больше продолжительность жизни, изменился рацион питания. Но тогда эта болезнь оперировалась через разрез, лапаротомию делали травматично либо еще более травматично через торакотомию, разрез делали не на животе, а на грудной клетке, разводили ребра и внутри устраняли эту грыжу. Довольно травматичная история, много рецидивов, и операция выполнялась тогда, когда настолько было выражено, такие осложнения, что это было необходимо. В 1991 году была выполнена лапароскопическая операция через проколы по устранению диафрагмальной грыжи, и у хирургов возник интерес, показания к этой операции стали расширятся, мы стали чаще оперировать.
К сожалению, тут не без греха, во многом, особенно у «голодных» до операций хирургов, показания были превышены. Лапароскопические инструменты и визуализация в конце 1990-х были не такие современные. Методики, техники и стандарты, то есть кого надо оперировать, кого не надо, еще не были так изучены. Мы бросились это осваивать, появился пул больных-жертв рефлюксной хирургии. Хирург прооперировал, потом или рецидив, или изжоги, или такой симптом, как дисфагия, когда после операции появляется затруднение прохождения пищи по пищеводу, и это не проходит само, а требует повторных вмешательств. И эти больные пошли к гастроэнтерологам, хирургам же некогда, они все время оперируют. Это сформировало первое мнение, может быть, не очень правильное. Сейчас хирурги и гастроэнтерологи стали более образованными и не оперируют всех подряд, есть четкие показания, какие грыжи нужно оперировать, каким методом и в какие сроки. Хирург, занимающийся этой проблемой, особенно при скользящей грыже, когда просто изжога и небольшая грыжа, направит сначала к гастроэнтерологу, может быть, эффект будет просто от терапии, изменится образ жизни, помогут таблетки. Эти грыжи не ущемляются, не угрожают жизни.
Юлия Каленичина:
Но это хирург определяет?
Роман Астанков:
Существуют разные типы грыж. Первый тип — диафрагмальная преграда, скользящая грыжа. Делают рентгеноскопию, пациенту дают выпить глоток бария, помещают под экран, и мы можем увидеть, как этот контрастный препарат поступает.
Опасные грыжи, второй тип, как будто пищевод на месте, а рядом вышло дно желудка, даже на рисунке выглядит, как будто ущемилась в этом отверстии. Такие грыжи — абсолютное показание к операции, если ее не оперировать, и ожидаемая продолжительность жизни у пациента высокая, то эта грыжа в течение 5 лет будет субтотальной, и в разы повысится угроза ее ущемления. Ущемиться в этой зоне для хирурга в разы более опасно, чем наружная грыжа. Когда ущемляется паховая, пупочная грыжа, это довольно яркая симптоматика: плотный, болезненный комок, мы вызываем скорую помощь. А эта ущемляется внутри, какие здесь симптомы? Может и особой боли не быть, а просто появиться дисфагия, человек не может проглотить пищу, повысится температура тела, потому что дно желудка уже умерло, некротизировалось, и появляется локальный воспалительный процесс в этой зоне, потенциально жизнеугрожающее состояние, причем с очень высокой летальностью. Трудно распознается и требует героических мер по спасению пациента со стороны хирурга.
Третий тип грыжи, когда уже сместилось и дно желудка, практически половина. Такие грыжи тоже могут появляться, но относительно реже. И следующий тип грыжи — там даже кишечник защемляется и может некротизироваться. Главное обратиться к тому хирургу или гастроэнтерологу, который знает, что не все грыжи оперируются, хирургу, который наоперировался, обжегся когда-то и знает, что рефлюксная болезнь — сложный симптомокомплекс. Лечат не только противоязвенными препаратами, но и вплоть до психотропных, консультаций психиатра, физиотерапии, которые могут изменить отношение, потому что изжога — это симптом, который субъективно окрашен, мы его по-разному воспринимаем. И самое плохое, когда мы думаем, что это изжога, поговорив с пациентом, а оказывается что-то другое, например, стенокардия.
Оксана Михайлова:
Мы упустили еще одно связующее звено между хирургом и гастроэнтерологом — это бабушки, которые заговаривают грыжи.
Роман Астанков:
Мне кажется, этот фокус основан на том, что грыжа смещается. Она выпала, а утром, когда пациент много спал, вправляется, ее не видно и долгое время может не беспокоить.
Юлия Каленичина:
Прежде чем обратиться за хирургической помощью или бабушке, которая заговаривает грыжу, нужно поставить диагноз. Вы сказали о рентгеноскопии с барием, а что еще?
Роман Астанков:
Пациент пришел с изжогой, думает, что она из-за грыжи, какой комплекс исследований уважающий себя хирург обязательно должен выполнить. Если он этого не делает и планирует операцию, стоит задуматься, правильно ли мы поступаем.
Первое — гастроскопия, основной базисный метод, где изнутри осматриваем слизистую, потому что грыжа может сочетаться с пищеводом Баретта и другими состояниями, которые лечатся специфическим образом. Второе — рентгеноскопия, классическое исследование еще с середины прошлого века. Стаканчик, наполненный жидкостью с барием, неприятная на вкус, пациент ее проглатывает, и под экраном в режиме реального времени полипозиционно, в разных проекциях осматривается вся эта область.
Третье — если это рефлюксная болезнь, есть РН-метрия. Через носовой ход под контролем гастроскопа или без него устанавливают тоненький проводочек в пищевод и в желудок, человек его может даже не чувствовать. Исследование может даже проводиться суточно. Этот проводочек имеет датчики, и в режиме реального времени целые сутки измеряет у пациента РН, кислоту, на разных уровнях и документально на бумаге подтверждает, что у пациента есть рефлюкс: здесь должна быть щелочная среда, а у него кислота. В норме у нас у всех есть рефлюкс, есть определенные нормативные значения, сколько рефлюксов может быть у человека, и можно определить, что здесь превышено. И это основной документ, который при первом типе грыжи должен сподвигнуть пациента к операции. При втором, третьем, четвертом типе грыжи исследование может даже не получиться, потому что пищевод искривлен, датчик не попадет.
Манометрия исследует перистальтику пищевода для исключения других состояний, таких как ахалазия, различные функциональные нарушения пищевода, которые тоже могут симулировать грыжу. Тут тоже устанавливается датчик, проводится в режиме реального времени, занимает полчаса, час, пациент совершает глотательные движения. Есть определенное количество глотательных движений, как это делается в норме и при патологических состояниях. При больших грыжах очень важна компьютерная томография, чтобы установить, какие органы смещены.
Юлия Каленичина:
Устанавливается ли сетка при данной операции?
Роман Астанков:
Сюда сетки пришли несколько позже относительно вентральных грыж, паховых областей. По современным стандартам почти любая паховая грыжа у взрослого — это сетка, за определенными исключениями, вентральная грыжа — сетка. Сетки могут быть разными, устанавливаться в разные пространства, но это считается основным стандартом лечения. Без сетки оперируют ущемленную грыжу, когда ее опасно устанавливать вследствие воспалительных изменений тканей, когда установка сетки, по мыслям хирурга, сопряжена с увеличением риска самой операции, мы говорим об острых состояниях.
При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы сетки устанавливают при третьем, четвертом типе, при больших грыжах. Отверстие расширено, ушить его сложно, сетка будет защищать. Но здесь это не абсолют, как при вентральной грыже, а на усмотрение хирурга. Хирург, обладая опытом, видит, что здесь нужна сетка, здесь нет. Сетки здесь ставят более аккуратно, потому что сама установка сеток сопряжена с развитием осложнений. Пищевод, желудок не должен грубо контактировать с сеткой, потому что возможно образование рубцовой ткани, прорастание. Нужно очень аккуратно ставить сетки, когда они показаны. Это мое мнение как хирурга, поскольку нет универсального алгоритма к установке сетки. Есть хирурги, которые более широко устанавливают сетки по своей методике и с хорошими результатами. Есть хирурги, которые небольшие грыжи вообще всегда оперируют без сетки, и у них тоже хорошие результаты, то есть всегда хирург-зависимая история.
Сетка может быть с покрытием из специально рассасывающегося материала, когда даже контакт с пищеводом и желудком, поскольку контакта избежать не получится, безопасен.
Оксана Михайлова:
Как проходит операция?
Роман Астанков:
Развитие лапароскопии дало возможность оперировать эти грыжи малотравматично. До лапароскопии, чтобы хирургу добраться до диафрагмы, нужно было приложить немало усилий: разрезать человека, сделать лапаротомию, поставить крючки-ретракторы — приспособления, которые нас растягивают, позвать несколько ассистентов. Это отверстие расположено глубоко, ближе к спине, позвоночнику, аорте, туда добраться непросто, а еще и грыжа, то есть операция изматывающая. Появилась лапароскопия, мы можем поместить свой глаз с помощью лапароскопа почти в любой отдел брюшной полости и оперировать там с помощью длинных манипуляторов, ориентируясь на экран. Разрез не нужен, мы не наносим травму окружающим тканям. Эти пациенты могут даже оперироваться в условиях СКП — стационара краткосрочного пребывания. Операция рано утром, весь день наблюдаются и вечером могут быть отпущены домой, но только если операция выполнена в режиме лапароскопии.
Операция выполняется под общим наркозом, делается несколько лапароскопических проколов, длится при небольшой грыже час, полтора. После операции мы возвращаемся в палату, все это делается из 4-5 проколов.
Юлия Каленичина:
Это касается плановой операции, а если экстренно, то тут уже будет открытым доступом?
Роман Астанков:
Большинство пациентов, которые нам встречались, уже знают, что у них большая грыжа. Либо им не предлагали операцию, либо они отказывались, либо не попался хирург, который бы взялся за такую грыжу. И то, что мы это знаем, уже орудие в руках хирурга, потому что он может предложить лапароскопический вариант даже в неотложной ситуации.
Недавно мы прооперировали пациентку, у которой случилась ущемленная грыжа. Долгие годы у нее была диафрагмальная грыжа, пациентка пожилого возраста, но трудоспособная, работает, и ущемление было такое, что некротизировалась часть желудка, пришлось удалить часть дна желудка. Пациентка поправилась, уже дома, все хорошо.
Оксана Михайлова:
Как меняется жизнь пациента после операции?
Роман Астанков:
Рефлюксная болезнь и скользящая грыжа — это болезнь благополучных и хорошо питающихся людей. Есть бариатрическая хирургия лишнего веса, когда хирургическими методами уменьшают объем желудка, изменяют последовательность движения пищи по желудочно-кишечному тракту, грубо говоря, делают шунт. Пища, чтобы всосаться, должна пройти желудок, двенадцатиперстную кишку, тонкую кишку, а тут она идет в обход части нашего желудочно-кишечного тракта, и люди худеют на глазах, даже проходит рефлюксная болезнь.
Если у вас избыточная масса тела, индекс массы тела больше 35 либо близится к 40, то многими исследованиями доказано, что в зрелом возрасте похудеть и удержать этот вес получится у единиц. И здесь показана больше бариатрическая хирургия, даже при сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, потому что будет рецидив. Оперировать рефлюксную болезнь у пациента с повышенной массой тела, не предложив ему бариатрическую процедуру, неправильно.
Как изменится жизнь после операции? Она изменится в лучшую сторону: уйдет рефлюкс, уйдет опасность ущемления. Первый день после операции, если большая грыжа, после проведения контрольного рентгенологического исследования, когда хирург убеждается, что все верно, желудок на своем месте, контрастное вещество проходит прекрасно, пациенту разрешается мягкая диета — это хорошо пережеванная пища. В принципе, можно все, но пропущенное через блендер. Это связано с тем, что первую неделю зона операции, как бы аккуратно мы не оперировали, немножко отекает, появляется симптом дисфагии, когда мы принимаем пищу и чувствуем, что она встала на этом уровне, потом проходит. Отек спадает, это проходит, но для того, чтобы свою жизнь не приводить в дискомфортное состояние, а можно съесть плохо пережеванный кусок яблока, который встанет, и его нужно будет эндоскопом проталкивать вниз, показана мягкая диета. Потом это обычная диета, операция не накладывает жизненных ограничений, хотя питаться хорошо прожеванной пищей — это неплохо, но пожизненно пить через трубочку не надо, это не инвалидизирующая процедура.
Юлия Каленичина:
Давайте дадим конкретные советы пациентам, у которых есть мысли о том, что у них такая проблема, допустим, хроническая изжога.
Роман Астанков:
Выполнить гастроскопию, обратиться к гастроэнтерологу. Грамотный гастроэнтеролог назначит лечение, разберется. При рефлюксной болезни не хирург должен быть главным, он лишь в команде и приходит на помощь, когда не помогают консервативные методы лечения, тут гастроэнтеролог. Именно эти два доктора должны выставлять показания к операции. Гастроскопия, подтверждаем, что это все-таки изжога, а изжога, особенно в пожилом возрасте, может быть симптомом других заболеваний — желудка, онкологического процесса. Гастроэнтеролог назначит лечение, и если грамотно назначенное лечение (есть определенные стандарты) не помогает либо есть нежелание пить эти таблетки, тогда рассматривается вопрос о хирургической коррекции рефлюксной болезни.
Оксана Михайлова:
Бывают рецидивы после операции?
Роман Астанков:
Бывают. Бельгийский хирург Бернард Деламейн впервые в 1991 году лапароскопически выполнил операцию при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, у него самый большой опыт в мире по этим операциям, и он отслеживает все свои результаты, с этого года он знает, сколько было рецидивов. Так вот, рецидивов много, но что такое рецидив? С обывательской точки зрения это снова что-то случилось. Но при рефлюксной болезни, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы рецидивы могут быть симптомные и бессимптомные. Например, сделали операцию, прошел год. Изжоги нет, чувствуем себя прекрасно, дай-ка проверюсь, сделаю рентгеноскопию. И у некоторой части пациентов можно найти смещение этой части, но из-за того, что анатомические части хирургом уже нарушены и сформированы заново, симптомов нет. Такие бессимптомные малые рецидивы не оперируются, это считается хорошим результатом операции. Но есть рецидивы, когда возвращаются симптомы, особенно вскоре после операции, это и создает часто в гастроэнтерологической среде отрицательное отношение.
Юлия Каленичина:
В этом случае надо повторно оперироваться?
Роман Астанков:
Нужно выяснить причину, почему это произошло, какой тип рецидива, какие симптомы, установить нет ли другой болезни, потому что может быть пропущено другое, более грозное заболевание, потом вернуться к вопросу об операции, и необязательно тем же методом.
Юлия Каленичина:
Есть послеоперационные осложнения?
Роман Астанков:
Любая операция — это риск, даже при плановых операциях бывает летальность. Поскольку хирург работает рядом с анатомически важными органами, это же практически под сердцем, то для хирурга это отбор больных, он должен выбрать того, кому эта операция поможет. Сочетание опыта и хорошее знакомство с современными клиническими рекомендациями по этому поводу. Осложнения, конечно, бывают.
Оксана Михайлова:
Альтернатива операции — это только те препараты, которые Вы перечисляли, или есть что-то еще?
Юлия Каленичина:
И можно ли вести здоровый образ жизни, похудеть, и все само уляжется на место?
Роман Астанков:
Если у вас небольшая скользящая грыжа, обратитесь к гастроэнтерологу. Если ваш индекс массы тела высокий, морбидное ожирение, обратитесь к эндокринологу либо к бариатрическому хирургу. Здесь изжога — один из симптомов, там уже и диабет, и гипертония проявляется, и индекс массы тела, близкий к 40, это показание к бариатрической хирургии. Пациента надо видеть целым, не броситься на изжогу: избавимся от нее, и жизнь наладится. Нет, изжога может быт лишь симптомом.
В Америке существуют методы лечения грыжи, они тоже оперативные, но другими способами. Например, лапароскопическим методом устанавливается специальное магнитное кольцо вокруг этого перехода, которое держит желудочно-пищеводный переход в тонусе и раскрывает его только на прием пищи, и изжога проходит. Эти операции не лишены осложнений, к ним спорное отношение в среде хирургов, но это помогает.
Есть эндоскопический вариант лечения грыжи, специальный аппарат эзофикс, когда при гастроскопии, которая выполняется под наркозом, в пищевод вводится специальный аппарат, который изнутри, как швейная машинка, специальным образом прошивает эту зону, сужает до нормальных размеров — рефлюкс проходит. Процедура тоже не лишена осложнений, хоть и выполняется под общим наркозом, но позволяет избегать проколов, разрезов на брюшной стенке, к ней тоже спорное отношение. Эти процедуры в России почти не применяются, это все-таки лапароскопическая операция, при больших грыжах она выполняется на роботических установках, позволяет добиться хороших результатов.
Оксана Михайлова:
В вашем отделении больницы все то, о чем Вы рассказали, есть?
Роман Астанков:
В отделении все это есть, но операция плановая, и все исследования можно сделать амбулаторно, необязательно пациенту лежать, особенно в наше непростое ковидное время, лучше минимизировать до- и послеоперационный период. Лежать и обследоваться — это уже из качественной советской медицины, но мы от этого уходим. Иногда поступления бывают и в день операции, пациент полностью обследован, до этого масса народа с ним уже пообщалась, но все это есть, поскольку послеоперационный контроль осуществляется, ряд пациентов поступает по скорой помощи.
Оксана Михайлова:
Если не по скорой помощи попадаешь, можно обратиться в консультативно-диагностическое отделение, все есть на сайте, можно записаться и получить консультацию.
Роман Астанков:
Да, все можно сделать абсолютно бесплатно .
Юлия Каленичина:
Спасибо большое, надеюсь, что люди задумаются о хронической изжоге, что пришло время обследоваться. Всего доброго, будьте здоровы.