От родинки до меланомы
Дерматология
Юлия Каленичина:
Здравствуйте, дорогие друзья, мы снова рады приветствовать вас в этой студии, в эфире программа «Точка приложения» и мы, ее ведущие, Оксана Михайлова и Юлия Каленичина. И сегодня наш разговор будет важным, не впервые об этом говорим, но тему надо освежать. Мы будем говорить о родинках, невусах, меланоме и других пигментных образованиях на коже. Гость нашей программы Зайцева Ольга Игоревна, врач-дерматовенеролог, Московский врач, кандидат медицинских наук. Что такое невусы, родинки?
Ольга Зайцева:
Латинское слово naevus означает родимое пятно. Они бывают врожденные, приобретенные, пигментные и беспигментные, цвет может варьироваться от нежно-розового, светло-коричневого до темно-коричневого или даже черного, могут располагаться вровень с кожей или возвышаться над ней. Достоверной статистики по количеству людей, у которых есть невусы, нет, но точно известно, что их более 90%, и у разных людей количество невусов варьируется, может достигать от одного-двух до более 100 у одного человека. При рождении невусов практически нет, большинство их образуется где-то в 30-40 лет, и уже в более зрелом возрасте, старше 50 их количество начинает уменьшаться, и это является одним из признаков. Если появляется новый невус или видоизменяется старый невус, в одном из австралийских исследований это было доказано, то это, скорее всего, меланома. Зная это, мы можем наблюдать за пожилыми пациентами, изучать их кожу и быть онконастороженными.
Оксана Михайлова:
Почему после 50 исчезают? Если у тебя начали исчезать родинки, это признак чего?
Ольга Зайцева:
Это признак того, что с вами все хорошо и все идет так, как надо.
Юлия Каленичина:
Иные пигментные пятна, например, веснушки тоже можно отнести к невусам?
Ольга Зайцева:
Невусы исчезают, но могут появляться себорейные кератомы, их большое количество, в пожилом возрасте кожа у многих не чистая, появляются другие доброкачественные образования. Но если мы говорим именно про невусы, их становится меньше и после 50 новых появляться практически не должно.
Юлия Каленичина:
Какие типы бывают?
Ольга Зайцева:
Делятся на две большие группы: это врожденные невусы, они бывают малые, средние, гигантские, и приобретенные, которые появляются в течение всей жизни. Большие невусы вызывают беспокойство у пациентов, есть очень красивые невусы, они мне напоминают карту звездного неба. Бывают гигантские, и в будущем возможно частичное перерождение в меланому, то есть за ними надо обязательно наблюдать, обязательно проводится дерматоскопия, наблюдение. Я когда своих пациентов раздеваю, осматриваю, иногда восхищаюсь, говорю: «Какой у вас красивый невус».
Есть невус Сеттона с галофеноменом, когда появляется пигментация и вокруг белое пятно, до 50% потом исчезают, и они наблюдаются либо у детей, либо в раннем молодом возрасте независимо от пола. Невус Мейерсона — пигментация, вокруг экзематизация, очень часто они пугают наших пациентов, на самом деле обычное лечение: глюкокортикостероиды, удаление, гистология, и все живут долго и счастливо.
Оксана Михайлова:
Что такое диспластический невус?
Ольга Зайцева:
Раньше само понятие диспластический невус сильно пугало пациентов, потому что диспластический невус — это предшественник меланомы. Сейчас эта теория полностью опровергнута, считается, что более 70-80% меланом развиваются на чистой, неизмененной коже. Но есть исключение, синдром диспластических невусов, когда у одного пациента мы можем наблюдать более 100 невусов, один из которых носит признаки атипии, их может быть и больше, и близкий родственник у этого пациента, как правило, с диагнозом меланома. Это могут быть случаи семейного анамнеза, то есть такие пациенты обязательно должны браться на диспансерный учет, раз в полгода, раз в год проводится дерматоскопия либо фотокартирование, то есть за ними нужно вести динамическое наблюдение и наблюдать невусы, которые у них уже существуют.
Юлия Каленичина:
Встречаются невусы с волосами.
Ольга Зайцева:
Ну и пусть, все нормально. Один из признаков перерождения, если волосы начинают резко выпадать. Такое возможно, не всегда это признак перерождения, но помнить об этом нужно.
Оксана Михайлова:
Родинка стала лысая — надо задуматься.
Ольга Зайцева:
Не только, еще должны пройти некоторые другие трансформации.
Юлия Каленичина:
Давайте дадим определение меланоме.
Ольга Зайцева:
Про меланому сейчас из каждого утюга вещают. Это одна из самых злокачественных опухолей, которые могут метастазировать как лимфогенным, так и гематогенным путем, развивается из меланоцитов и может располагаться как на коже, так и на слизистых. Она очень похожа на обычный невус, есть случаи, когда развивается на фоне обычного невуса, но, как правило, неизмененная кожа.
Юлия Каленичина:
Не всегда возникает на фоне родинки?
Ольга Зайцева:
Наоборот, на фоне неизмененной кожи, поэтому к родинкам не всегда есть вопросы.
Оксана Михайлова:
Расскажите поподробнее про пути метастазирования.
Ольга Зайцева:
Метастазирование лимфогенное — лимфоузлы, и гематогенное — с током крови в любые органы.
Юлия Каленичина:
Если у человека много родинок?
Ольга Зайцева:
Когда их больше 50, 100, если это светлый фототип, обязательно проводить наблюдение у дерматоонколога — дерматоскопия, ФотоФайндер. Есть волшебный прибор дерматоскоп, могут быть разные вариации, разновидности, но это гениальное изобретение, прибор, который увеличивает изображение и позволяет нам производить на этапе приема в кабинете скрининг пациентов с обычными новообразованиями и новообразованиями, которые могут быть подозрительными на меланому. Существует очень много разных правил диагностики, одно из самых популярных — правило ABCD, еще в 1985 году было изобретено. A — асимметрия, то есть образование неправильной формы, мы это видим, что-то явно не так, где-то аккуратно ровно, где-то выступают края. B — границы, то есть границы неровные, расплывчатые либо смазанные. C — это сolor, у образования может превалировать несколько оттенков: черные, розовые, синие, оно пестрое, яркое. D — это диаметр, как правило, больше 6 мм. Есть меланомы и менее 6 мм, но это скрининговая история, нас что-то должно насторожить, хотя бы 2-3 признака должны появляться.
Юлия Каленичина:
При обычной дерматоскопии за один прием врач может составить картину, требует пациент дальнейшего обследования или все хорошо.
Ольга Зайцева:
Да, если есть дерматоскопическая насмотренность, если есть прицельная история наблюдения. Бывают спорные случаи, в любом случае диагноз меланома выставляется исключительно на основании гистологического исследования, но дерматоскопия — это большая помощь в практике дерматолога.
Юлия Каленичина:
Лет 10-15 существует мода удалять родинки, как только появились кабинеты, лазерные аппараты, люди пошли удалять, порой ни с кем не советуясь. Можно ли это делать без консультации специалиста, потому что лазерные аппараты просто удаляют родинку, и ее не взять на гистологию, либо все-таки лучше посоветоваться, чтобы что-то сделать с гистологическим исследованием?
Ольга Зайцева:
Зависит от самого образования. Обычные папилломы, бесцветные телесные узелки на коже в достаточно большом количестве можно и так удалить. А когда мы говорим о пигментных образования либо образованиях на лице, красных плотных узлах, я сейчас намекаю на базалиому, то это должно быть удаление в условиях врачебного кабинета обязательно с гистологией. Если мы не берем гистологию и это пигментное образование, существует такое понятие, как рецидивирующий невус. Не всегда можно удалить все клетки меланоциты, мы просто не всегда их видим, особенно если идет радиоволновое или лазерное удаление, и некоторые из них могут оставаться, впоследствии на фоне рубца появляется пигментация. И тогда возникает большой вопрос — а что же это было: рецидив меланомы или обычный невус, который не до конца удален? И если иссекать и отправлять на гистологию рубец, то у патоморфологов большие вопросы к врачу, что же там было, потому что не всегда это можно установить.
Ольга Зайцева:
Сколько лет может пройти после удаления родинки, чтобы вдруг меланома вернулась?
Ольга Зайцева:
Не сказать, что есть достоверная статистика, но в пользу того, что это был обычный невус, рецидив появляется почти сразу. Если проходит больше года и на этом месте рецидив (это не научная информация, а больше предположение моих многих коллег и наблюдений), скорее всего, это меланома.
Оксана Михайлова:
Существует миф, что родинки лучше не трогать, тронешь ее, и это может привести к смерти.
Ольга Зайцева:
Родинки можно удалять. Не могу сказать, что все родинки нужно удалять, есть показания, есть те, которые нужно удалить обязательно, если мы наблюдаем какие-то изменения: цвета, формы, появление болезненности, это прямой показатель. Есть показания косметические — я больше не могу смотреть на себя в зеркале, мне не нравится, то ее можно удалить. Травматизация, в местах трения, нижнее белье, складки, у мужчин борода при бритье, шея, цепочки — это тоже показания к удалению. Нельзя сказать, что обязательно удалять, есть
свои определенные нюансы. Другой момент, я призываю удалять с гистологией.
Юлия Каленичина:
То есть все через скальпель.
Ольга Зайцева:
Через скальпель либо через биопсию.
Юлия Каленичина:
Но это оставляет косметический дефект.
Ольга Зайцева:
Смотря как удалять. Существует шейв биопсия, когда аккуратненько срезается и место потом коагулируется, страшного в этом ничего нет, рубец остается незначительный. После аппарата тоже остается небольшой рубец, сначала это как дефект минус ткань либо наличие определенной депигментации, это как вариант нормы, но тогда есть вариант не удалять.
Другой миф, многие пациенты приходят и говорят: «Давайте удалим все. — Вас это беспокоит косметически? — Нет, я просто считаю, что потом это может переродиться в меланому». И тут тоже приходится проводить просветительскую работу, что на самом деле нет, 70% меланомы образуется на неизмененной коже. Есть варианты, когда это может быть из существующего невуса, врожденного невуса, при синдроме диспластических невусов, когда их много, другие варианты тоже есть, но вероятность достаточно низкая.
Оксана Михайлова:
В образовании меланом или злокачественных опухолей есть гендерная предрасположенность, возрастная?
Ольга Зайцева:
Тут больше по диаметру, до 6 мм в молодом возрасте, старше — чуть побольше, у мужчин за 70, если мы говорим про женщин, то у них меланомы образуются до 40 лет. Бывают меланомы и в детском возрасте, это казуистика, но единичные случаи все-таки есть, это агрессивные злокачественные формы, узловые меланомы, которые развиваются достаточно быстро.
Юлия Каленичина:
Какие еще бывают проявления меланомы, может ли это отображаться не только на коже, но и на ногтях, слизистых глаза, на радужке глаза, ведь на радужке тоже иногда бывают пигментные проявления?
Ольга Зайцева:
Меланома может образовываться не только на коже, просто кожа — это излюбленная локализация. Действительно радужка, слизистые, ногтевые пластины, это все имеет место быть. У меня недавно был пациент с меланомой первого пальца стопы, но у его мамы была меланома в семейном анамнезе, и когда он обратился, у нас изначально была онконастороженность, дальше просто отправили на диагностику. Любые пигментные образования, хотя меланома также бывает и беспигментная.
Оксана Михайлова:
Меланома — это приговор?
Ольга Зайцева:
Нет, меланома — это не приговор. 50-70% постановки диагноза меланома это все ранние этапы, когда это меланома in situ либо первая, вторая стадия, производится хирургическое иссечение, биопсия сторожевых лимфоузлов и дальнейшее наблюдение, то есть у вовремя выявленного образования, вовремя удаленного хирургическим путем вполне благоприятные прогнозы. Есть определенные случаи, когда это молниеносное развитие (узловая меланома, беспигментная), тогда все гораздо сложнее. Но в целом при самоисследовании, при осмотре своих кожных покровов, своевременном обращении к врачу все будет хорошо.
На фото мы видим примеры меланом, неровные края, разные цвета, поверхность становится более лаковая, блестящая, это тоже признак перерождения или формирования. Появляется бледная голубая вуаль, это один из дерматоскопических признаков, невус неровный.
Мы говорили про мифы, и иногда я в интернете читаю такие моменты, что диагноз меланома можно поставить по анализу крови. Есть специфические маркеры, это белок С100, ЛДГ, С-реактивный, но эти анализы берутся на поздних стадиях заболевания, они ни в коем случае не являются подтверждением диагноза, а просто как прогностическая история, вот и все, чтобы не было недопониманий со стороны пациента. Диагноз меланома — это исключительно гистология.
Юлия Каленичина:
Теперь поговорим о самодиагностике, то, что может сделать каждый дома для себя и своих близких.
Ольга Зайцева:
Осматриваем кожные покровы. Мы все себя видим перед зеркалом, помним новообразования, которые у нас есть. Что может насторожить? Изменение формы образования, допустим, с округлой на симметричную. Если родинка была плоской, потом вдруг резко стала выпуклой. Изменение размера образования, то есть увеличение, неровность границ, изменение цвета, все те дерматоскопические признаки, которые я перечисляла до этого, имеют место быть и заметны невооруженным глазом. Изменение поверхности невуса, то есть она была матовая, тут стала гладкая, блестящая, перестали расти волосы, появилось изъязвление — это все поводы для того, чтобы обратиться на осмотр к дерматологу. Или что-то новое появилось на коже. Иногда внуки замечают, иногда дети, что появляются новые образования. В 90% случаев пациенты приходят с себорейными кератомами, потому что те выглядят достаточно страшно, они неровные, шероховатые, могут отпадать.
Юлия Каленичина:
Хорошо, что они приходят. Сейчас появилась социальная реклама по телевизору, что какой-то мастер увидел у своей подружки или жены на щеке непонятную родинку и сказал: «Какая у тебя красивая родинка, дорогая ты моя Аленка», — а это оказалась меланома. Даже в обычных рекламных роликах можно услышать такую настороженность, это очень хорошо, потому что долго люди вообще ничего не знали об этом.
Оксана Михайлова:
Какие факторы могут повлиять на возникновение меланомы? На юг поехать?
Ольга Зайцева:
Юг — это моя самая любимая история, ультрафиолетовое излучение, а еще очень люблю солярии. На самом деле да, в вопроснике ко Дню меланомы, который проводится каждый год совместно с крупными косметическими компаниями, один из вопросов, который мы задаем пациенту, — обгорали ли вы когда-нибудь, были ли у вас когда-нибудь солнечные ожоги до волдырей, были ли ожоги до 18 лет. Потом мы смотрим обязательно фототипы, у пациентов с первыми, вторыми фототипами (рыженькие, с веснушками, блондины, с русыми волосами) высший риск при получении определенной дозы ультрафиолетового облучения, чтобы впоследствии была диагностирована меланома. Даже если в раннем возрасте мы получили определенную дозу ультрафиолетового облучения, запускается процесс мутации, и даже через 10-15 лет мы можем получить конечный этап этого процесса.
Что касается соляриев, в трех странах — Иран, Бразилия, и Австралия, в Австралии вообще пик заболеваемости меланомой еще за счет того, что они так географически расположены — солярии запрещены, потому что помимо фото- и хроностарения, если мы говорим о красоте, они действительно могут провоцировать онкозаболевания. Поэтому когда я захожу в салон красоты и вижу солярий, у меня сразу начинает дергаться глаз. Есть еще другие факторы, это генетическая предрасположенность, синдром диспластических невусов, но по большей части это та доза ультрафиолетового облучения, которое мы получили в течение жизни. Поэтому солнцезащитная косметика, особенно маленькие дети на открытом солнце в жаркие часы не должны находиться.
Юлия Каленичина:
Доверие полное этой косметике? Есть какие-то правила где и как ее покупать или все, что мы видим на прилавках, можно приобретать?
Ольга Зайцева:
Себя надо любить, если вы не будете любить себя, вас не будет любить никто. Покупается качественная косметика, как правило, это аптечные линейки, многие фирмы специально разрабатывают эту косметику, есть и для детей, и для взрослых, и для кожи, склонной к акне, масса вариантов, есть определенные фильтры — физические и химические, но она обязательно должна быть.
Оксана Михайлова:
Как правильно пользоватся кремами?
Ольга Зайцева:
Наносится за 15-20 минут до выхода на солнышко, любой крем действует порядка 2 часов. Маркетологи пишут, что есть водостойкие крема, но я призываю в это особо не верить, лучше после выхода из моря, если вы на солнышке, обновлять. Даже если мы в нашей прекрасной полосе жарким летом, особенно пенсионеры любят быть на даче, должна быть шляпа и на открытых участках кожи солнцезащитный крем обязательно.
В телефонах есть приложение «Погода», и там можно посмотреть ультрафиолетовый индекс: опасно, не опасно, от единицы и выше, это тоже определенный маркер, чтобы задуматься и нанести солнцезащитную косметику, при 4-5 можно наносить. И помимо онкопредрасположенности это история красоты, не зря в разные века бледный цвет кожи был в моде.
Юлия Каленичина:
Какие виды лечения меланомы, кроме операции?
Ольга Зайцева:
Первое — это хирургическое, иссечение сторожевых лимфоузлов, а дальше химиотерапия, дальнейшее наблюдение, но первично все-таки хирургия, различные препараты подбираются в зависимости от стадии, от возможности пациента. И потом наблюдение 5 лет, в дальнейшем наблюдается профилактически.
Оксана Михайлова:
Вы обещали рассказать про ФотоФайндер, что это такое?
Ольга Зайцева:
Это замечательный аппарат, который делает карту вашего тела, то есть паспорт родинкок. Есть возможность сфотографировать при дерматоскопическом увеличении каждый элемент, его размер, состояние. Все это записывается на специальный диск и сохраняется при последующем осмотре, то есть через год, через два пациент может сравнить и врач тоже, наложить друг на друга и посмотреть, появились ли какие-то изменения.
Юлия Каленичина:
Это по полису ОМС не делается. Дорогая история?
Ольга Зайцева:
В зависимости от клиники, это можно сделать и в государственных учреждениях, в том же самом НПЦМЦ ДЗМ есть такой аппарат, можно и в частной клинике. Это доступно, не надо делать всем пациентам, но тем, у кого когда-то была меланома в анамнезе, синдром диспластических невусов, если есть меланома у близких родственников, тогда обязательно. Паспорт родинок, паспорт кожи, сейчас есть приложения, которые могут помогать диагностировать образования, понятно, что это не стопроцентно, но хотя бы возможность задуматься — может быть, что-то не так, и надо обратиться на очный прием.
Юлия Каленичина:
Если пациент пришел к доктору, ему были поставлены кератомы, то он может сам пойти и удалить их где хочет или тоже нужно особым образом удалять?
Ольга Зайцева:
Тут надо посоветоваться с врачом, если обычная кератома, ее можно удалять без гистологии.
Юлия Каленичина:
В аптеках предлагается много средств для удаления, многие пользуются чистотелом.
Ольга Зайцева:
Нет, нужно показаться врачу и тогда можно, но вопрос — что и как.
Юлия Каленичина:
Зимой не надо бояться меланомы?
Ольга Зайцева:
Зимой не надо бояться ультрафиолетового излучения в наших широтах, а если на Эльбрус поехать, то там надо пользоваться солнцезащитными кремами. В целом не нужно бояться, нужно осматривать себя, не бояться прийти к врачу, и все будет хорошо.
Юлия Каленичина:
Спасибо большое, до новых встреч.