Лечение межпозвонковых грыж в России. От пиявок до нейрохирургии

Андрей Реутов:

Добрый вечер, дорогие друзья, время для очередного эфира передачи «Мозговой штурм с доктором Реутовым». Наш прошлый эфир был посвящен позвоночнику, мы его приурочили ко Всемирному дню позвоночника, тогда я во время эфира шутил, что единственный, кто нас поддерживает на протяжении всей жизни, это наш позвоночник, и нужно о нем постоянно заботиться. Тот эфир был посвящен современным возможностям нейрохирургической помощи пациентам с болью в спине, и мы доказали, что имеется огромный арсенал самых разных методов лечения нейрохирургической патологии. Но я получил шквал обратной связи от будущих, возможно, пациентов и просто наших зрителей, которые засыпали нас вопросами – можно ли избежать операции, какие еще методы лечения существуют, обязательно ли ложиться под нож. Я долго думал, как подвести к нашему сегодняшнему эфиру, и вспомнил момент из своей жизни: 2016 год, тогда была только социальная сеть ВКонтакте, и я наткнулся на картинку, которая захватила мой мозг. Я увидел фотографию молодого доктора, который демонстрировал два МРТ-изображения, утверждая, что на одном снимке мы видим грыжу диска, а на втором этой грыжи диска уже нет, причем пациент не был оперирован.

Будучи молодым нейрохирургом, я стал сравнивать снимки, вступил в дискуссию с оппонентом по ту сторону экрана, тот ли это срез, может быть, немножко срезали картиночку и поэтому мы не видим эту грыжу. И уже тогда я понял, что грыжа, которая была на тех снимках, внезапно исчезла. Сегодня у нас в студии автор той самой методики, которую я увидел в 2016 году, врач-невролог, пионер метода резорбции Александр Михайлович Ткачев, основатель методики и основатель собственной клиники, которая так и называется – клиника доктора Ткачева. Давайте услышим Ваше мнение – всегда ли нужно ложиться под нож, когда у пациента выявлена грыжа диска, возможно, у нас получится развеять мифы, которые существуют вокруг этой насущной проблемы, и рассказать о тех способах, которые существуют в лечении грыж диска. Начнем с азов – что такое грыжа диска, как она выглядит, к чему приводит и почему образуется.

Александр Ткачев:

Боль в спине – это огромная мировая проблема, она стоит на первом месте среди нефатальных заболеваний, и грыжа диска, как одна из причин этой проблемы, в 5-10 % случаев является основной причиной боли в спине, которая отдает в ногу. Чисто структурно, пульпозное ядро, мягкое содержимое диска, нужно для того, чтобы позвонки амортизировались и не разбились друг о друга при ходьбе. Фиброзное кольцо как автомобильная шина, та резина, которая сдерживает воздух, только внутри не воздух, а мягкое содержимое, которое придает определенную гибкость позвоночнику, позволяет нам двигаться. При разрыве содержимое выходит в данном случае в позвоночный канал и является причиной тех симптомов, смотря куда она вышла, это воспалительная реакция, боль, ограничение подвижности. Мы говорим о поясничном отделе позвоночника, и там есть корешки, потому что спинной мозг заканчивается немножко выше.

Андрей Реутов:

Очень важное уточнение для наших пациентов, которые в страхе приходят и говорят: «Доктор, моя грыжа передавила спинной мозг», – а речь идет о поясничном отделе позвоночника, где у нас уже нет спинного мозга, а есть корешки, которые идут к нижним конечностям.

Александр Ткачев:

В данном случае грыжа не передавливает, а отодвигает, потому что там достаточно много места. Ширина позвоночного канала у каждого человека индивидуальная, у кого-то он большой, как МКАД, у кого-то узкий, маленький, как односторонняя дорога, здесь уже зависит от генетики, от образа жизни.

Как появляется грыжа, какова причина, потому что появление грыжи диска – это уже финал определенного процесса, он называется дегенерация, это утвержденное нынче слово, раньше называлось остеохондроз, сейчас мы говорим дегенеративные изменения. Есть определенные дискуссии в медицинском сообществе, чтобы опять вернуть слово остеохондроз в медицинский лексикон, потому что оно наиболее полно отражает всю картину изменений дегенеративных изменений в самом диске, в суставах, в мышцах, в окружающих тканях, в концевых пластинках, которые могут приводить к этим изменениям.

Андрей Реутов:

А как Вы относитесь к термину дегенеративно-дистрофические изменения?

Александр Ткачев:

Это одно и то же.

Андрей Реутов:

На мой взгляд, масло масляное, но многие наши коллеги любят для красного словца называть дегенеративно-дистрофические изменения.

Александр Ткачев:

Сейчас больше склоняются к дегенеративным изменениям, я уже меньше и меньше вижу дистрофические изменения. Что это такое? Диск теряет влагу, в нем происходят необратимые дегенеративные изменения, если сказать просто, то клетки красного гелесодержимого пульпозного ядра умирают, становятся жестче, и диск теряет свою привычную эластичность. Я часто привожу в пример пациентам ветку на дереве, которая хорошо гнется, и хворост под ногами, который может сломаться. Конечно, межпозвонковый диск – это не хворост, но примерно можно провести аналогию. Когда в диске происходят дегенеративные изменения, он становится темным на МРТ, теряет влагу, свою привычную эластичность, иногда теряет высоту, то те нагрузки, те внешние факторы, которые здоровый диск гипотетически должен выдержать, на дегенеративном диске могут приводить к перегрузке, а перегрузка приводит к микротрещинам. И обычно грыжа появляется постепенно, то есть изначально происходит разрыв внутренних слоев фиброзного кольца, это когда у нас 3 дня поболело, попил диклофенак, вроде прошло, сходил на массаж к мануальному терапевту – вроде прошло. Это все копится, и в определенный момент обычно все острые грыжевики, как мы их называем, раз – и не смог разогнуться. Но причина не в том, что мы нагнулись за шнурками, это уже последняя капля, процесс дегенерации обычно происходит несколько месяцев, несколько лет, здесь уже разная скорость.

Также причина дегенерации в генетике, было очень большое исследование в Финляндии несколько лет назад, когда взяли 1000 близнецов и посмотрели, кто чем занимается и как у них выглядит позвоночник на МРТ, какие у них жалобы на свою спину. И оказалось, что один близнец работал в офисе бухгалтером и тяжелее ручки ничего не поднимал, второй близнец лопатой бросал асфальт на дорожных работах. И у того, и у другого приблизительно была одна картина на МРТ, они жаловались на те же симптомы, иногда даже грыжи были похожи.

Андрей Реутов:

Для меня это откровение, я всегда говорил пациентам, что это наш современный образ жизни, мы постоянно сидим. Получается, это миф?

Александр Ткачев:

Это не миф, а одна из частей общего пазла, это все мультифакторно: генетика влияет, и если у нас недостаток физической нагрузки или наоборот, переизбыток. Во всем важен баланс, когда происходит перегрузка межпозвонкового диска, тогда ткань ее не выдерживает. И недостаток движения приводит к тому, что диск недополучает питание, поэтому баланс очень важен и у каждого индивидуален.

Андрей Реутов:

Несколько лет назад один из наших эфиров был посвящен остеохондрозу у молодых, даже у школьников возможно развитие дегенеративных изменений. С чем это связано, опять-таки генетика или остеохондроз молодеет, меняется наша экология? Что же происходит, раньше детки встали, зарядочку поделали в школах, а сейчас приходят абсолютно молодые пациенты подросткового возраста, и у них уже есть дегенеративные изменения.

Александр Ткачев:

В моей практике чаще попадаются молодые профессиональные спортсмены, у которых есть экстремальные нагрузки, потому что очень сложно дозировать, причем были совершенно разные виды спорта, сложно выделить определенный. И очень часто молодые девочки, мальчики 12-13 лет обращаются уже с измененным дегенеративным диском, который я обычно вижу в 35-40 лет, у них есть изменения, выход пульпозного ядра или признаки грыжи, или начинающаяся грыжа, или сформировавшаяся. Несомненно, влияет и генетика, но по профессиональным спортсменам я могу сказать, что больше чрезмерные экстремальные нагрузки. Плюс отсутствие физической культуры поддержания здоровья позвоночника, которая была у меня в школе, я 1982 года рождения, и ее просто какое-то время не было. Сейчас вроде возвращается культура спорта, но то поколение…

Андрей Реутов:

Тема актуальная, насущная, я уверен, что каждый из наших зрителей хоть раз в жизни сталкивался с таким симптомом, как боль в спине. Ваш опыт, мировая статистика – какой процент населения подвержен этой проблеме?

Александр Ткачев:

По мировой статистике, 95% населения хоть раз в жизни имели один-два эпизода боли в спине. Если мы говорим о более грозных осложнениях, как грыжа диска, 5-20% в зависимости от научной работы, а процент пациенты, которые имеют боль в спине, особенно которая не проходит сама, трудно курируется консервативно, могут иметь изменения в межпозвонковом диске в виде грыжи.

Андрей Реутов:

Вы наглядно показали, как выглядит грыжа диска. Есть ли классификация в зависимости от размеров? У всех на слуху термин протрузия, грыжа, секвестрированная грыжа диска, имеет ли это клиническое значение, потому что человек приходит и говорит: «Доктор, у меня протрузия, это нестрашно, мне к неврологу». Может быть, у Вас есть авторская классификация?

Александр Ткачев:

Авторскую мы еще не сделали.

Андрей Реутов:

Вы занимаетесь своей научной работой, причем за рубежом в очень авторитетном учреждении, поэтому ждем Ваших трудов.

Александр Ткачев:

Есть две классификации в медицинском мире, и в одной пациенты воспринимают протрузию, как что-то маленькое, но по новой классификации протрузия – это вид грыжи, есть протрузия, экструзия, секвестрированная грыжа. Говоря упрощеннно, секвестрированная грыжа – это когда этот кусочек полностью отрывается от материнской части диска и находится в свободном полете в позвоночном канале. При любой грыже имеет значение клиническая картина пациента, когда мы наблюдаем, к чему эта грыжа привела, к какой симптоматике. Иногда у пациента при наличии грыжи больших размеров боль в спине может быть незначительная: на полную Луну, раз в квартал. И другая ситуация, когда у пациента небольшая грыжа, но она вышла не в том месте, как в узком коридоре. Есть нейрохирург, который рассказывает, что грыжа диска может не мешать, не нарушать качество жизни, и иногда грыжа вышла в том месте, где выходит нервный корешок из позвоночника в межпозвонковое отверстие, там очень мало места, и незначительное выбухание диска, 2-3 мм, может причинять такую симптоматику, что иногда может потребоваться даже помощь нейрохирурга, когда очень сложно купировать эту боль.

Андрей Реутов:

В молодости спортсмен, признаков остеохондроза тогда еще у меня не было, я получаю травму и понимаю, что у меня онемели пальцы рук, делаю МРТ, и у меня классическая грыжа диска. Для меня это был шок, потому что не было никаких дегенеративных изменений, но при этом грыжа. Есть ли классификация, образно, свежая грыжа, хроническая грыжа?

Александр Ткачев:

Есть неофициальная классификация. Свежей грыжа считается, когда есть симптомы грыжи, и мы четко можем сопоставить с МРТ-картиной, то есть свежее МРТ, была какая-то травма, появилась боль, отдает в руку. Я делаю МРТ и вижу кусочек именно с той стороны, где выходит корешок, который иннервирует данную зону. Есть определенные признаки на МРТ-картинке, там больше рентгенологические нюансы. Медицинское сообщество ждет эту классификацию, потому что ее нет в данное время, но мы знаем, что грыжа одного и того же размера может быть острой, может быть хронической, и в данном случае они могут быть одинакового размера, формы, объема, но острая приводит к жуткой симптоматике, а хроническая может никак себя не проявлять.

Хроническую грыжу можно представить как лаву, которая через какое-то время застывает, потом очередное извержение вулкана, и она опять застывает, то есть эта грыжа может формироваться месяцами, годами. Это те случаи, когда пациент чувствует боль, консервативно подлечился, не делает МРТ или сделал МРТ, то есть она постепенно нарастает, и в какой-то момент она немая, то есть не приводит к какой-то симптоматике, у пациента практически нет жалоб на нее.

Андрей Реутов:

МРТ-исследование является золотым стандартом диагностики, либо Вы еще что-то дополнительное назначаете своим пациентам для уточнения диагноза и определения тактики лечения? В каких случаях выполняете КТ, нужно ли еще что-то? Что нужно иметь пациенту перед приходом к вам на консультацию?

Александр Ткачев:

МРТ – это золотой стандарт диагностики, безопасный стандарт диагностики, который показывает все то, что нужно врачу, который занимается лечением межпозвонковых грыж, потому что на МРТ мы очень хорошо видим структуру, возможный отек, воспалительные изменения вокруг грыжи, в позвонках и так далее, то есть всю картинку процентов на 95 показывает. Дополнительные методы обследования, например, КТ иногда назначаются, для того чтобы отличить острую грыжу от хронической, потому что МРТ очень плохо видит тоненькую костную ткань, остеофиты – это когда позвонки разрастаются и пытаются закрыть грыжу или выпячивание диска, в норме небольшие, это как морщинки на лице, в той или иной мере они есть у всех, когда есть грыжа, идет патологическое разрастание остеофитов. И когда грыжа такого размера покрыта остеофитами, это говорит о том, что она хроническая, ее очень сложно уменьшить, о чем мы будем говорить чуть позже, о резорбции, уменьшение грыжи в данном случае невозможно, и в этом случае КТ дает понять, это острая или хроническая грыжа, потому что иногда бывает обострение хронических грыж, это еще одна возможная будущая классификация. Обострение в хронической грыже может возникнуть, как надлом старого хвороста: где-то возникла трещина, через трещину выделяются молекулы, которые раздражают корешок, находящийся рядом.

Андрей Реутов:

Помимо дегенеративных изменений у нас еще присутствует функциональная нестабильность сегмента, и то, что Вы сказали про хворост и зеленую веточку, обычно я говорю пациентам, что в норме наш позвоночник сгибается, как зеленая веточка, но в некоторых случаях происходит патологическое движение, позвонки ходят относительно друг друга, разболтаны. Играет ли эта функциональная нестабильность какую-то роль в образовании грыжи диска?

Александр Ткачев:

На мой взгляд, имеет однозначно, мне сложно сказать, были ли научные работы на этот счет, возможно, немного, но если мы будем рассуждать логически, то имеет. Если все костные структуры целые, то нестабильность появляется, когда есть дегенерация, не такой эластичный диск, повышенная нагрузка, изменение биомеханики у человека или врожденные моменты, особенности позвоночного столба – все это может привести к нестабильности. То, что расшатывается, рано или поздно лопнет.

Андрей Реутов:

Предлагаю переходить к возможностям лечения, но не хирургического, мы с Вами договаривались обсуждать все, начиная от пиявок. С них и начнем.

Александр Ткачев:

Я не знаю, как работают пиявки, у меня есть несколько коллег, которые когда-то ими занимались. Я не сторонник альтернативных методов лечения, но мы знаем, что боль в спине – практически единственное заболевание, где можно найти, если открыть интернет, более 100-150 видов различного лечения, от пиявок, пчел, таблеток, упражнений, горшков с углями, заканчивая нейрохирургией. И каждый будет по чуть-чуть работать, это происходит, потому что мы имеем дело при грыже диска и вообще при боли в спине с какой-то естественной патологией и естественным течением заболевания. Живой организм при любой травме, будь то грыжа, язвенная болезнь желудка или бактериальная пневмония, будет стремиться починить себя сам, так же, как бактериальная пневмония может пройти без антибиотиков, язва желудка может зажить без кислотоснижающих препаратов, так же и у грыжи есть потенциал уменьшиться без нейрохирурга, даже без невролога, организм будет пытаться сам себя починить.

Но есть нюанс, не всегда он может сделать самостоятельно до конца, не всегда хватает ресурса, не всегда это будет полностью, то есть качество заживления, как при любой другой патологии. При бактериальной пневмонии с антибиотиками лучше, с омезом тоже лучше, соответственно, с грыжей диска при правильном подходе гораздо больше количество положительных эффективных случаев лечения грыжи диска без операции, то есть можно достичь ее уменьшения.

Андрей Реутов:

Помню, когда меня прихватил в очередной раз болевой синдром, до того момента, пока я обратился к Вам за консультацией и получил адекватное мнение и лечение, я, будучи нейрохирургом, пошел в баню, прогрелся, постоял на гвоздях, мне приложили вибрирующую чашу, повисел на турнике, то есть перепробовал все что можно, и в какой-то мере что-то из этого сработало, все-таки естественные процессы работают, и мне реально на какой-то момент стало полегче. Перейдем к методу резорбции, часто пациенты спрашивают: «Доктор, а если я буду долго по утрам висеть на турнике, поможет ли это вытянуть мой позвоночник?»

Александр Ткачев:

Нет, позвоночник не резинка.

Андрей Реутов:

Вы, скорее, вытяните себе плечи. А методики подводного вытяжения?

Александр Ткачев:

Последние 10 лет не показали какой-то эффективности, я к ним очень скептически отношусь, хотя в США почему-то это распространенная методика, в парамедицинских клиниках до сих пор есть вытяжение, потому что нам часто пишут пациенты и говорят, что нам назначили и стали вытягивать еще до МРТ, хотя по всем научным данным нет эффекта, наоборот, есть потенциальная возможность повредить межпозвонковый диск, повредить суставы, связки и привести к еще большей нестабильности.

Андрей Реутов:

Упражнения на турнике помогут укрепить мышцы плечевого пояса, но на грыжу это никоим образом не повлияет. Пиявки тоже не применяем.

Александр Ткачев:

Если очень хочется, возможно, кто-то любит альтернативные методы. Вопрос от запроса, Вы же стояли на гвоздях. Мы эволюционно склонны к ритуалам, и чем сложнее ритуал, а нейрохирургия – это тоже ритуал в определенной степени, любая операция – это научный, хорошо выверенный ритуал. Человек воспринимает сложные манипуляции со своим здоровьем, как что-то более эффективное.

Андрей Реутов:

Мы сказали, что подводное вытяжение зачастую может навредить, и мы обсуждали процесс образования остеофитов, естественный процесс, когда сверху сталактит, снизу сталагмит, и это все должно замкнуться, чтобы боль в спине ушла. Грубые мануальные практики, когда пошли к мануальщику, помяли, что-то хрустнуло, и вроде отпустило, с точки зрения доказательной базы что происходит, вредит или реально помогает и как это может влиять на процесс грыжеобразования?

Александр Ткачев:

Мануальная терапия очень операторозависимая методика, не бывает двух одинаковых мануальных терапевтов, это как певец, у каждого своя песня, у каждого свой голос. Глобально при боли в спине исследования показали ее эффективность, когда нет серьезных проблем с межпозвонковыми дисками, когда нет большой грыжи, когда грыжа неострая, небольшая, то есть когда предгрыжевые изменения. Но она работает не потому, что мануальный терапевт вправляет грыжу, ставит позвонки на место, уже доказано, что ничего он не ставит, но это не означает, что это не работает. Там больше определенный ритуал, потому что мануальный терапевт – это тот, кто что-то сложное, иногда страшное делает с вашим телом.

Второй момент – моральный, нервная система не до конца изученная система, и мы знаем, что какие-то вещи достоверно работают где-то там, но до конца мы не знаем как. Поэтому допускается использование мануальной терапии при исключении большой грыжи в шейном, поясничном, грудном отделах, то есть грыжа, которая может увеличиться, или секвестрированная грыжа. И клинически не всегда удается понять, какая это грыжа, здесь выход – МРТ.

Мой совет всем пациентам перед посещением мануального терапевта, если у вас острая боль в спине – сделайте МРТ, в России оно экстремально дешево для всех групп населения, в отличие от других стран, в США от 1000 до 3000 долларов, это серьезная диагностическая процедура. Когда я бывал на конференциях, рассказывал, что в моем родном Волгограде МРТ тогда стоило 50 долларов, сейчас еще дешевле, мне не верили.

Андрей Реутов:

Стандартная консервативная лекарственная терапия, человек пришел к неврологу, ему сказали: «Мышцы напряжены, даем вам релаксанты, мидокалм, есть какие-то проблемки, даем мильгамму, либо если боль в спине, назначаем НПВС».

Александр Ткачев:

В консервативном лечении есть определенная проблема, что часто лечение назначается вслепую. Пришел пациент, у него болит, есть стандарт лечения боли в спине, он его выполняет. А что с пациентом, есть ли у него грыжа, какие-то предгрыжевые изменения, врач обычно не знает. И мне очень нравятся в этом плане нейрохирурги, я очень люблю эту профессию и всегда преклоняюсь перед ними, потому что считаю, что профессия нейрохирурга гораздо более сложная, ответственная, чем невролога, и у нейрохирурга, если мы говорим о грыже диска, очень понятная и простая цель лечения – убрать мешающую часть диска, и большинству пациентов станет легче, меньшинству нет, возможен возврат. У невролога до определенного момента не было этой цели, у него была цель убрать боль, так же, как если представить, что гастроэнтеролог говорит: «Мне неважно, есть у тебя язва или нет, главное, чтобы живот не болел». Или пульмонолог говорит: «Мне неважно, есть ли затемнение в легких на рентгене, главное, чтобы не кашлял и температуры не было». Но это же не так, мы знаем, что острая грыжа диска всегда является причиной боли, и последние 4-5 лет наконец-то начинает смещаться этот акцент, что неврологи начинают обращать внимание на грыжу, как причину боли, и уже лечить не только симптомы, но и стараться думать, как то лечение, которое мы проводим для данного пациента, влияет на саму грыжу.

Не все знают, что острая грыжа всегда будет пытаться уменьшиться, то есть организм будет пытаться уменьшить эту грыжу, как срастить кость, заживить рану и так далее. Когда появляется острая грыжа диска, для организма это всегда определенная травма, как перелом, порез на коже, в этом месте возникает реакция воспаления, и основные клетки, которые участвуют в поедании грыжи, в уменьшении, в ее растворении, можно по-разному называть, она туда обратно не залезет. Все, что вышло, обратно уже не залезет, ее либо отрежут, либо она должна рассосаться. Маленькие клеточки начинают окружать ткань самой грыжи, в грыжу начинают прорастать сосуды, потому что в норме в диске нет сосудов, и для того чтобы эти клетки, которые съедают грыжу, туда попали, сосуды должны прорасти. Они туда прорастают, те клетки достигают всех тайных уголков лишней ткани грыжи и начинают ее поедать, растворять. Это реакция воспаления, неотъемлемая часть иммунной системы, потому что иммунная система – это та система, которая ремонтирует любое повреждение ткани, будь то травматическое, бактериальное, вирусное. Те препараты, которые используются стандартах для лечения межпозвонковой грыжи, это противовоспалительные средства, кортикостероиды, блокады, как их называют пациенты, препятствуют естественному процессу резорбции.

Андрей Реутов:

Получается, мы тормозим процесс?

Александр Ткачев:

На одной чаше весов боль и нарушение качества жизни пациента: у меня болит, я не могу с этой болью жить, доктор, сделайте что-нибудь. А с другой стороны, мы пытаемся что-то с этим сделать, но мешаем организму уменьшить причину этих симптомов. И это очень опасная чаша весов, потому что на одной чаше качество жизни, на другой причина, и по-хорошему лечение должно базироваться на двух составляющих. Первое – мы должны нормализовать качество жизни фармакологическими препаратами, физиотерапией, сейчас очень большой арсенал физиотерапии. Если когда-то считалось, что это советское наследие, то сейчас начинают появляться исследования, которые дают все больше и больше данных, что есть эффект, стимуляция уменьшения грыжи, прорастания сосудов, то есть мы стимулируем естественный процесс уменьшения грыжи и тем самым воздействуем на причину, потому что по последним исследованиям уменьшение грыжи диска равно уменьшению симптоматики, так же, как удаление грыжи диска равно уменьшению симптоматики. Именно поэтому сейчас врачи, и в нашей клинике мы используем эти знания, пытаемся подобрать препараты, снижающие боль, которые меньше всего влияют на реакцию воспаления, это очень важно.

Андрей Реутов:

Пытаемся найти баланс между болевым стимулом, что влияет на качество жизни, но при этом пытаемся не препятствовать естественным процессам, которые происходят в организме, для того чтобы резорбировать. Я всегда привожу пример про занозу на пальце, как бы мы ее сверху йодиком не мазали, пока она не отгноиться и не вылезет, ничего не произойдет.

Александр Ткачев:

Там тоже работает процесс резорбции, заноза может рассосаться, просто гораздо дольше. И здесь неврологи обязательно должны думать об этом, в данном случае у невролога сейчас потенциально появилась такая же цель лечения, как когда-то была у нейрохирурга, мы немножечко сравнялись по цели лечения.

Андрей Реутов:

Есть такая методика, как лазерная абляция, холодноплазменная деструкция, когда мы подходим иглой и производим манипуляции с самой грыжей в надежде, что это все растворится, испарится. Мой отец нейрохирург, и он говорил, что если эту грыжу, образно, иголочкой потыкать, она начинает сморщиваться, мы стимулируем процессы воспаления, она тоже начинает резорбироваться. Есть ли аналогия между этими методами? Абляция стимулирует процесс резорбции либо это абсолютно другая методика?

Александр Ткачев:

По поводу проткнуть грыжу иголочкой, возможно, это действует, как туннелирование в травматологии, сейчас используется при асептических некрозах головки бедренной кости. Абляция и холодноплазменная деструкция – это инвазивная деструктивная процедура, она убивает ткань внутри диска. Сложно сказать, насколько она влияет на резорбцию, но помыслив логически, скорее всего, либо нет, либо возможно немножко тормозит.

Андрей Реутов:

Хочется услышать про саму методику, берете ли Вы всех подряд, то есть пришел пациент с травматической грыжей диска, или грыжевик, который много лет страдает, либо есть какие-то критерии, когда Вы говорите, что мы тут бессильны. Что происходит перед тем, как пациент в определенных условиях попал на стол к нейрохирургу?

Александр Ткачев:

Под лечение резорбцией подходят все пациенты без наличия абсолютных показаний к операции, это нарушение функций тазовых органов, онемение аногенитальной области либо болевой синдром такой силы, который не снимается любыми препаратами, вплоть до наркотических средств – этих пациентов мы сразу маршрутизируем в нейрохирургию. Все остальные пациенты, несмотря на наличие огромной грыжи, грыжа может быть и 3 см, это не является абсолютным показанием к операции, относительным – да, потому что есть стандарты, в каждой стране они отличаются, в США оперируют в 7 раз чаще, чем в России, хотя мы знаем, что в России тоже оперируют достаточно часто, и за последние 5 лет у нас есть определенная статистика. Если взять по всем клиникам, около 8000 пациентов, у которых была рекомендация к оперативному решению, к удалению грыжи, но у которых удалось добиться резорбции межпозвонковой грыжи. В данном случае есть две дороги, резорбция – это небыстрый процесс.

Андрей Реутов:

Сколько человек может или должен терпеть в ожидании? Приходит ко мне пациент, я ему говорю, что есть альтернатива, сходите в клинику Ткачева, а сколько ему ждать?

Александр Ткачев:

Будет очень индивидуальный ответ, но если обобщить, то от 3 до 6 месяцев, мы примерно в такой период ведем пациента, и если не видим каких-то изменений, даже небольших, потому что бывает, что через 3-4 месяца они появляются, то есть изменения симптоматики, уменьшение разных видов симптомов, которые вызвала грыжа, то мы продолжаем дальше.

Андрей Реутов:

Эти 6 месяцев пациент не испытывает ту острую боль, с которой он к вам пришел?

Александр Ткачев:

Мы к этому стремимся, иногда очень сложно подобрать обезболивающую фармакологическую терапию, но если боль остается на одном и том же уровне в течение месяца и боль нестерпимая, которая нарушает качество жизни, пациент не может жить с этой болью, это показание к плановой операции.

Андрей Реутов:

Я так понимаю, что Вы не раскроете все секреты резорбции, но что такое резорбция? Это подбор консервативной терапии, назначаются определенные препараты, добавляются физиотерапевтические методы, возможно, у вас есть волшебный лазер?

Александр Ткачев:

Резорбция – это естественный процесс, лечение потенцирует этот процесс, позволяет ему произойти быстрее и качественнее. На самом деле нет никаких секретов, все то оборудование, которое мы используем, доступно практически в любой стране мира. Здесь дело в подходе, я не всегда люблю, когда называют метод резорбции Ткачева. Это не совсем метод, потому что метод – это что-то ограниченное, уже утвержденное, что мы охраняем. Я больше люблю, когда называют подход, потому что мы пытаемся поменять консервативное мышление неврологов.

Мы используем итальянский лазер, который ускоряет регенерацию, снижает патологическое воспаление, но не полностью гасит его, как препараты, мы используем препараты для купирования боли, которые меньше всего влияют на воспаление, используем плазмотерапию, иглорефлексотерапию. Тут огромный арсенал возможных методик лечения, для того чтобы мы могли добиться резорбции, которая потенциально может ускорить регенерацию, то есть уменьшение грыжи, но никак или минимально влияет на саму реакцию воспаления. И если завтра мы поймем, что пиявка, положенная напротив грыжи, будет еще больше ускорять, будем лечить пиявками, я, конечно, утрирую, но мы не стоим на месте. Сейчас в Португалии провели исследование, в лаборатории в грыжу крысы вводили макрофаги, то есть клетки, которые поедают грыжу, то есть непосредственное точечное введение в саму грыжу очень быстро ее уменьшало и купировало все симптомы. Лабораторные исследования уже идут, через несколько лет будут какие-то чудодейственные препараты, таблетки, уколы.

Андрей Реутов:

Это все хорошо, но давайте нам доказательства в студию.

Александр Ткачев:

На снимках МРТ слева вертикальная линия, огромная грыжа между четвертым и пятым поясничными позвонками, ВАШ 8, это визуальная аналоговая шкала боли, у пациента очень сильно болит. И последняя картинка справа – мы этой грыжи не видим, хотя на первой картинке уже абсолютный стеноз. Мы проверяли, показывая нескольким нейрохирургам, все однозначно сказали – тут нет вариантов, вы можете светить, заговаривать, ставить пиявки, ничего не поможет. Но последняя картинка показывает, что все прошло, и самое интересное – это стадия резорбции, между первым и последним МРТ прошло всего 3 месяца, очень быстрый срок, и на самом деле такие грыжи немножко дольше лечатся, от 5 до 6 месяцев. Но здесь мы видим процесс, этапы уменьшения грыжи.

Красная линия, которая пересекает эти снимки, отделяет период, когда у пациента есть боль и когда у пациента нет боли. Снимок за красной линией – по объему грыжа больше по площади, потому что у грыжи нет одного размера, мы не можем на МРТ измерить объем, поэтому площадь – более точное определение истинных размеров грыжи. Размер ее больше, чем на первом снимке, хотя у пациента уже ничего не болит, это этап резорбции, он наступает при любой грыже, просто обычно мы его не засекаем, эти пациенты из исследований, когда мы пытаемся детально понять, как это все происходит, вот там у него не болит, но в тот момент ему еще опасно заниматься физической нагрузкой, ЛФК.

Андрей Реутов:

Ваше напутственное слово для наших уважаемых пациентов.

Александр Ткачев:

Не надо бояться межпозвонковой грыжи, грыжи могут уменьшаться, сейчас есть лечение, которое будет способствовать этому уменьшению, и если раньше 9 из 10 грыж оперировали, есть статистика, когда операции очень сильно пошли вверх, то сейчас этот процент снижается. Это очень здорово, потому что это работает на пользу и пациентам, и здравоохранению, и даже нейрохирургам.

Александр Ткачев:

Спасибо огромное за то, что вырвались к нам из своего напряженного графика. Друзья, сегодня у нас в студии был замечательный специалист, большой профессионал своего дела доктор Ткачев, основоположник подхода к лечению грыжи диска. До новых встреч в эфире, бережем не только позвоночник, но и свой организм в целом.