Полинейропатии

Юлия Каленичина:

Здравствуйте, дорогие друзья, вновь в эфире программа «Точка приложения», и с вами мы, ее ведущие, Оксана Михайлова и Юлия Каленичина. Тема сегодняшнего эфира сложная — полинейропатии. Гость нашей программы Любимая Кристина Валерьевна, врач-нейрохирург, заведующая Клиникой лечения боли Городской клинической больницы №1, кандидат медицинских наук. Что такое полинейропатия?

Кристина Любимая:

Это группа заболеваний, которая проявляется поражением периферических нервов и характеризуется проявлением определенных симптомов, как правило, это двигательные нарушения в виде слабости, чувствительное нарушение в виде онемения, ползающих мурашек и в виде боли, проявляющейся жжением, ощущением тока и так далее, то есть это собирательное понятие, которое объединяет некоторые заболевания.

Юлия Каленичина:

Всем людям знакомы такие проявления: спал долго на руке, побежали мурашки, рука онемела, пошевелил ею, помассировал, и все прошло.

Кристина Любимая:

Это не является полинейропатией, полинейропатия — это поражение нескольких нервов, преимущественно проявляется в виде поражения кистей и стоп.

Юлия Каленичина:

Симптомы похожи по описанию?

Кристина Любимая:

В целом похожи.

Оксана Михайлова:

Как часто встречается?

Кристина Любимая:

Встречается в 2-4% случаев среди населения и поражает людей старшего возраста, более подвержены люди пожилого возраста.

Юлия Каленичина:

Давайте расскажем обо всех вариантах полинейропатии.

Кристина Любимая:

Бывают первичные полинейропатии, когда они наследуются, такие как болезнь Фабри и болезнь Рефсума, наследуются аутосомно-рецессивным путем, то есть передаются по наследству. Бывают вторичные полинейропатии вследствие метаболических нарушений при сахарном диабете, при перенесенных воспалительных заболеваниях, может быть после дифтерии, при ботулизме, столбняке.

Юлия Каленичина:

Клещевой энцефалит может быть причиной?

Кристина Любимая:

Энцефалит по-другому протекает, но явления могут быть схожие. Также может быть при физических воздействиях — радиации, вибрации, синдром длительного сдавления в том числе, при отравлении какими-то веществами (свинец, ртуть), химиотерапии, а также при длительной алкогольной интоксикации, то есть токсического поражения. Есть полинейропатии сосудистого генеза, когда нарушается питание периферических нервов, при атеросклеротическом поражении сосудов, утолщении оболочек вокруг нервов, то есть при длительном механическом воздействии на нервы, это бывает при хронических травмирующих воздействиях.

Юлия Каленичина:

Трудно представить, может быть, отбойный молоток, с которым работает человек?

Кристина Любимая:

В том числе.

Юлия Каленичина:

Расскажите поподробнее о симптомах, потому что наверняка нас смотрят люди, которые по нашему анонсу что-то у себя заподозрили. Допустим, часто немеют руки или дрожь в руках.

Кристина Любимая:

Это прогрессирующее заболевание, если его не лечить, не заниматься профилактикой. Проявляется преимущественно поражением кистей и стоп, возникает прогрессирующая слабость, трофические нарушения — кожа может истончаться, изменяется цвет кожных покровов, возникают чувствительные нарушения, может быть онемение, также при проверке у невролога определенных симптомов может возникать нарушение температурной чувствительности, глубокой суставной чувствительности, то есть человек может не чувствовать положение своей конечности в пространстве. А также может возникать аллодиния — извращение чувствительности: врач только прикасается, а человек испытывает чрезвычайную боль просто от прикосновения. Эти симптомы со временем прогрессируют, этим характерна полинейропатия, если ее не лечить.

Юлия Каленичина:

Человек живет там, где нет под рукой невропатолога, а только фельдшерско-акушерский пункт, куда он обращался, но особых рекомендаций не получил, не имел возможности куда-то поехать, все это продолжается, накапливается. Во что это может вытечь, какие возможны осложнения, от самых незначительных до самых грозных?

Кристина Любимая:

Самые незначительные — это все те симптомы, которые мы назвали, в виде чувствительных, двигательных и трофических расстройств. Со временем мышцы атрофируются ввиду того, что не получают должные импульсации от нервов, конечности начинают худеть, деформироваться, жжение и ощущение прострелов тока может усиливаться до нестерпимых, присоединяются еще психические расстройства, появляется повышенная тревожность, депрессии.

Юлия Каленичина:

Но это не связано с психикой?

Кристина Любимая:

Связано с постоянной болью, и трофические расстройства могут приводить в том числе к повреждению кожных покровов и вторичным инфекционным процессам.

Оксана Михайлова:

Как диагностируют полинейропатию?

Кристина Любимая:

Полинейропатию диагностирует врач-невролог, при осмотре будет отмечено снижение или извращение чувствительности, нарушение температурной, болевой чувствительности. Пациенту выполняются лабораторные исследования — биохимический анализ крови, который включает в том числе исследование глюкозы, печеночных ферментов, для того чтобы заподозрить токсическое воздействие, анализ на витамины, поскольку полинейропатия бывает еще связана с дефицитом витаминов, преимущественно витаминов группы В. Если у пациента прогрессирует слабость в конечностях и проявляется в том числе дыхательной недостаточностью, это может быть полинейропатия при синдроме Гийена-Барре, когда идет нарушение нервно-мышечной передачи, возникают антитела к миелину нервных оболочек, и человек может оказаться в отделении реанимации, поскольку у него отказывают руки, ноги, нарушается дыхательная деятельность, он перестает самостоятельно дышать, это может быть экстренным случаем.

В других случаях для диагностики полинейропатии применяется электронейромиография, которая позволяет определить аксонопатию либо миелинопатию, то есть нарушение двигательного волокна или нарушение чувствительного волокна. Выполняется ультразвуковое исследование нервов, для того чтобы исключить утолщение оболочек нервов и, как следствие, вторичное сдавление стволов нервов. Также выполняются специфические генетические тестирования, если мы заподозрили первичный вариант полинейропатии, и дополнительное биохимическое исследование, когда мы можем заподозрить профессиональную болезнь — отравление ртутью, свинцом и т.д.

Юлия Каленичина:

Обследование напрямую зависит от предполагаемой причины. Поступил вопрос от слушателя, у него диабетическая полинейропатия нижних конечностей, отсутствие чувствительности 20 с лишним лет, а получал он только противосудорожные препараты. Можно ли помочь в этом случае, и расскажите о диабетической полинейропатии.

Кристина Любимая:

Диабетическая полинейропатия связана с повышенным содержанием глюкозы в крови, гликозилированного гемоглобина. Нарушается питание нервных волокон по периферическому типу, проявляется это снижением чувствительности преимущественно в стопах, также возникают вторичные ишемические нарушения ввиду нарушения по микроциркуляторному руслу, страдают преимущественно мелкие сосуды, которые питают нервы. Лечение направлено на то, чтобы снизить количество глюкозы в крови — это диета, которую должны соблюдать пациенты, постоянное измерение уровня сахара в крови, для того чтобы не допускать гипергликемии. Также при лечении диабетической полинейропатии назначают стабилизаторы клеточных мембран, такие как тиоктовая кислота, препараты по типу Актовегина либо Мексидола, и назначают препараты, направленные на улучшение микроциркуляции, — либо Кавинтон, либо Трентал, которые улучшают питание нервов за счет микроциркуляторного русла, то есть сосудиков самого мелкого калибра. В каких-то случаях назначаются еще блокаторы холинэстеразы, такие как Нейромидин либо Эпидокрин, чтобы улучшать нервно-мышечное проведение, то есть передачу нервных импульсов по нервному волокну, это замедляет прогрессирование заболевания.

Юлия Каленичина:

Достаточно большой спектр, но конкретно этот человек пишет, что у него уровень сахара уже давным-давно нормализовался, он за ним следит, но чувствительность так и не восстановилась. К кому ему лучше обратиться, к неврологу или нейрохирургу?

Кристина Любимая:

Такому пациенту нужно наблюдаться у невролога и необходима реабилитация, можно дополнительно включать и физиотерапию, и реабилитационное лечение в виде лечебной гимнастики, которая включает специальные упражнения для проработки стоп, кистей, определенных групп мышц. Но если у пациента это было связано с онкологическим анамнезом, то большая часть препаратов для применения будет ограничена. Вероятно, антиконвульсанты были назначены с целью убрать болевой синдром, эти жгучие неприятные боли, а применение сосудистых препаратов и стабилизаторов мембран при онкологическом анамнезе запрещено, дабы не спровоцировать рецидив онкологии.

Оксана Михайлова:

При аутоиммунных процессах какие принципы лечения? Симптомы отличаются?

Кристина Любимая:

Симптомы схожи, но специфика заключается в лабораторном дообследовании. Аутоиммунные заболевание диагностируют по специфическим лабораторным исследованиям, включающие выявление антител к миелину и др.

Юлия Каленичина:

Какие аутоиммунные заболевания вызывают полинейропатию?

Кристина Любимая:

Это может быть при болезни Гийена-Барре, когда возникает продукция антител после перенесенных вирусных либо бактериальных заболеваний, и организм вроде бы пытается перебороть болезнь, но при этом начинает бороться с самим собой, таким образом возникают выше озвученные симптомы, и пациенту необходимо в каких-то случаях применение плазмофереза, глюкокортикостероидов, которые будут подавлять собственный иммунитет, то есть выработку специфических антител.

Юлия Каленичина:

Одна из самых больших групп — это токсические полинейропатии. Алкогольные входят сюда?

Кристина Любимая:

Да, алкогольная полинейропатия.

Юлия Каленичина:

Сколько по времени человек должен злоупотреблять алкоголем, чтобы развилась такая патология?

Юлия Каленичина:

Это длительный процесс, кто-то пьет годами, и у него не развивается полинейропатия, а кто-то пьет несколько месяцев, и у него развивается это заболевание, зависит от токсической дозы.

Юлия Каленичина:

У человека случилось горе, он ушел в алкогольное пике и заработал себе такую беду.

Кристина Любимая:

И зависит от того, что человек принимает, какого качества алкоголь. Бывает алкоголь сомнительного качества, и он очень токсично влияет как на центральную, так и на периферическую нервную систему. Но все это развивается постепенно, если бы всегда развивалось стремительно, люди бы задумывались, прежде чем злоупотреблять. Поэтому учитывая, что процесс весьма постепенный, таких пациентов можно спасти, и прогноз весьма благоприятный, главное — убрать этот токсический фактор, чтобы человек прекратил злоупотреблять, и лечение, направленное на восстановление работы периферических нервов, дает свои плоды.

Лечение включает в себя дезинтоксикационную терапию, сначала человека очищают от токсического фактора, в последующем лечение должно быть направлено на восстановление, тут можно и сосудистые препараты, и стабилизаторы мембраны, и витамины, и нейропротекторы, в том числе реабилитационное лечение. В нашей стране применяют реабилитацию не только у пациентов после операции, спортсменов, но и у алкоголиков, наркоманов.

Юлия Каленичина:

У наркоманов тоже бывает?

Кристина Любимая:

Может возникнуть, зависит от токсического агента.

Юлия Каленичина:

Токсическое воздействие не алкогольного характера, допустим, химиотерапия, ртуть?

Кристина Любимая:

Что касаемо химиотерапии, прогноз благоприятный, по окончании химиотерапии через несколько месяцев человек восстанавливается, выводятся агенты из организма, и с привлечением консервативной терапии под контролем невролога оболочки, то есть миелин, восстанавливаются вокруг нервов, восстанавливается микроциркуляция, которая должна питать нервные волокна. Как правило, все хорошо, но бесконтрольно принимать препараты нельзя, в данном случае все должно быть согласовано и с онкологом, и с врачом-неврологом. Препараты должны быть направлены на ликвидацию болевого синдрома, то есть убрать жгучую неприятную боль, а также препараты должны быть согласованы с онкологом, чтобы они не вызвали рецидив.

Препараты, которые применяются после химиотерапии, это антиконвульсантного, антидепрессантного ряда с противоболевым эффектом. Среди антиконвульсантов применяются такие препараты, как Габапентин либо Нейронтин, Лирика. Из антидепрессантов противоболевого направления применяются такие, как Дулоксетин либо Симбалта, это все рецептурные препараты, они должны приниматься только под контролем врача, самостоятельно себе такие препараты выписывать нельзя.

Что касаемо препаратов, которые улучшают нервно-мышечное проведение, в каких-то случаях с согласия онколога назначаются такие препараты, как Нейромидин либо Эпидокрин, но при этом не должно быть выраженного болевого синдрома, то есть применяются в тех случаях, когда имеются преимущественно чувствительные нарушения. Если мы такие препараты будем применять у группы пациентов с наличием выраженного болевого синдрома, то болевой синдром может еще больше усилиться.

Отравление ртутью, свинцом, литием — данные группы людей наблюдаются у профпатологов и проходят постоянную диспансеризацию, у них в крови отслеживаются данные вещества, и если отмечается превышение, то отправляются на специфическое лечение, это дезинтоксикационная терапия, направленная на выведение данных веществ, и восстановительное лечение, направленное на восстановление работы нервов.

Юлия Каленичина:

Поговорим о полинейропатиях, связанных с дефицитом витаминов, такие тоже бывают.

Кристина Любимая:

Данный вид полинейропатии характерен для дефицита витаминов группы В, преимущественно витамина B12. Данные пациенты отмечают повышенную утомляемость, раздражительность, нарушение сна, это еще сопровождается анемией, то есть снижением гемоглобина в крови. Лечение прежде всего должно быть направлено на устранение причины — восполнение витаминов группы В, и прежде чем назначается лечение, выполняется диагностический тест, который выявляет этот дефицит. В зависимости от выявляемого дефицита назначаются корректирующие дозы данного препарата, и после выполненного курса лечения пациент полностью восстанавливается, и все симптомы полностью регрессируют.

Для дальнейшей профилактики у таких групп пациентов рекомендуется через определенное время периодически проходить тестирование, выполнять биохимические анализы, для того чтобы не допустить повторного развития данной проблемы, поскольку если пациент не будет наблюдаться и выполнять эти

тесты, он может пропустить развитие проблемы, которую со временем будет уже гораздо сложнее лечить.

Оксана Михайлова:

Неожиданный вопрос — а переохлаждение? Лечение полинейропатии, вызванной физическими факторами (вибрация), я могу понять, но переохлаждение?

Кристина Любимая:

При длительном переохлаждении страдает микроциркуляторное русло, то есть нарушается приток крови к нервам, и возникает полинейропатия. Но есть люди, у которых хроническое нарушение микроциркуляции, это те, которые курят, есть еще нейроваскулиты, когда воспаляется стенка сосудов, и они могут хронически переохлаждаться, восстанавливать кровоток, заходя в теплое помещение, но такой хронический фактор может привести к образованию полинейропатии, они могут не заметить, как у них снизилась чувствительность. И это выявляется на осмотре у невролога, когда проводятся специальные тесты, иголочкой проверяется кожная чувствительность, и человек говорит, что тут чувствую, а тут не чувствую. Преимущественно поражаются именно кисти и стопы.

Лечение таких проблем направлено на устранение того фактора, который вызвал эту полинейропатию. Если это холод, то человеку нужно всегда стараться утепляться, носить теплые перчатки, теплые носочки. Если же это вибрационная болезнь, связанная с работой, то это прерогатива профпатолога, который должен отслеживать эти симптомы и заранее либо переводить человека на другой вид труда, либо отправлять на лечение, реабилитацию с последующим восстановлением после оценки всех симптомов. В случае, если симптомы до конца не уходят, то человека возвращать на данный вид работы нельзя, иначе это может привести к трагическим последствиям.

Юлия Каленичина:

Понятно, что есть какой-то вредный фактор, мы его устраняем и лечим, а если это наследственное заболевание, то человек обречен получить это по наследству и оно все равно будет развиваться в дальнейшем?

Кристина Любимая:

Что касаемо наследственных заболеваний, сопровождающихся полинейропатией, для начала я расскажу про болезнь Фабри — это нарушение сфинголипидов, гликозидаза накапливается в лизосомах клеток, в последующем это приводит к разрушению миелиновых оболочек, то есть дефицит фермента. К счастью, для таких пациентов с 2015 года создали специальные препараты, которые восполняют эти ферменты. Проявление этой болезни не только полинейропатия, у пациентов выявляются специальные стигмы: у них широкие лобные доли, большие бровные дуги, большие губы, выдвинутый подбородок, они высокого роста с тонкими конечностями, и у них периодически возникает телеангиэктазия — специфические высыпания. Заболевание выявляется с помощью генетического теста и лечится. Если эти пациенты диагностируются в раннем возрасте, то, как правило, ведут вполне приемлемый образ жизни.

Юлия Каленичина:

По этим стигмам и диагностируют в раннем возрасте.

Кристина Любимая:

Выявляется в 10, 12,14 лет, и если они получают специфическую терапию, то вполне благоприятно живут, и эта болезнь у них не развивается. При болезни Рефсума, которая сопровождается накоплением фитановых кислот, необходима специальная диета. Нужно избегать приема зеленых овощей, зелени и животных жиров, чтобы эта кислота не накапливалась. С диетологом подбирается специфическая диета, и болезнь быстро не развивается. Но если пациент не соблюдает диету, то в каких-то случаях требуется и плазмоферез, и очистка организма от данных кислот. Но в целом на современном уровне даже первичные полинейропатии поддаются контролю и лечению, что благоприятно для пациентов. Если они наблюдаются у врача, соблюдают определенные принципы лечения, диет, то полинейропатия их не будет сильно мучить.

Юлия Каленичина:

Педиатры должны знать об этой проблеме.

Оксана Михайлова:

Из того, что Вы сказали, прогноз у данного заболевания относительно благоприятный, главное — найти причину и убрать ее.

Кристина Любимая:

Совершенно верно, в настоящее время за счет того, что мы можем диагностировать эти болезни, и есть специальные тесты на выявление накопления этих специфических агентов, мы можем не только по симптомам выявлять данное заболевание, но и по специфическим тестам определять его.

Юлия Каленичина:

Как часто к Вам обращаются подобные пациенты?

Кристина Любимая:

Чаще они обращаются к неврологу, который работает у нас в Клинике лечения боли. На нейрохирургические консультации обращаются тогда, когда уже возникают контрактуры, похудение конечностей, нарушение движений, то есть когда запущенная форма, и они думают, что хирург может устранить это, но не все хирургически удается корректировать. Когда уже запущенная форма и есть контрактура, это все-таки прерогатива реабилитологов, которые должны разрабатывать, и все это совместно с лечением, назначенным неврологом. В каких-то случаях контрактуры оперируют травматологи-ортопеды, выполняются вмешательства на сухожилиях, в том числе пересадка мышц сухожилий, для того чтобы разработать определенные движения, но это очень сложные операции и без работы с реабилитологами это будет безуспешно.

Юлия Каленичина:

Где найти реабилитолога, если вдруг есть такая необходимость ?

Кристина Любимая:

В каких-то поликлиниках есть и врачи по лечебной гимнастике, и физиотерапевты, существуют реабилитационные центры, по Москве их достаточно много, это и Научный центр курортологии и реабилитации, лечебно-реабилитационные центры, есть и в Подмосковье. Санаторно-курортное лечение, когда не только врачи по лечебной гимнастике и физиотерапевты, но и профпатологи назначают лечение, в нашей стране таких центров очень много.

Оксана Михайлова:

И профилактика.

Кристина Любимая:

Для начала необходимо выявить причину. Чтобы не развилась болезнь, мы должны понять, как защитить человека от тех или иных факторов, которые будут приводить к полинейропатии. Если же это связано со специфической работой, то важно отслеживать, чтобы у человека данные вещества не накапливались либо определенный труд не вызывал развития данной проблемы, своевременно его контролировать, брать на диагностические исследования, проводить диспансеризацию, чтобы регулярно осматривал врач.

Что касаемо специфических вторичных поражений, если терапевт заподозрил какое-то из возможных влияний, связанное с появлением этих симптомов, он должен направить пациента к определенному врачу, будь то невролог, профпатолог, генетик. Говоря о профилактике, человек должен сам понимать, что это в его интересах, и если речь идет о токсических поражениях, то своевременно опомниться и перестать принимать либо препараты, либо алкоголь, не доводить до того, что потом придется какое-то время тратить на то, чтобы все это вылечить.

Юлия Каленичина:

Совет мы можем дать один — обратиться к невропатологу, и тогда вся цепочка будет развязываться в поиске и в лечении заболевания. В вашу Клинику боли тоже можно обратиться?

Кристина Любимая:

Конечно, поскольку один из ведущих симптомов — это жгучие боли в стопах и кистях, то данные пациенты могут обратиться и в нашу Клинику боли, где будет выявлена причина и назначено специфическое лечение, в том числе обезболивающие, для того чтобы убрать негативные проявление этой болезни.

Иногда при длительном течении данного заболевания, если развиваются в том числе и какие-то психические отклонения в виде повышенной тревожности либо депрессии, иногда мы прибегаем к консультации психологов, психотерапевтов, которые помогают в нашей командной работе справиться с лечение пациента, потому что бывает, что мы назначаем лечение, но оно кажется пациенту неэффективным, и тогда мы можем заподозрить, что симптомы мы устранили, но при этом проблема сидит у него в голове. И пока психолог не поможет ему справиться с данной проблемой, он может не выздоравливать. Есть такие пациенты, которым не хочется выздоравливать, потому что родственники с ними везде ходят, тогда психолог может это выявить и помочь справиться и семье, и пациенту, объяснив, что когда человек выздоровеет, он восстановит свою социальную активность и взаимодействие со своей семьей, у него улучшится настроение, он перестанет страдать и будет стремиться к тому, чтобы пойти на работу, пообщаться с родными, близкими, друзьями, не страдать и не болеть.

Юлия Каленичина:

Спасибо большое, надеемся, что мы были полезны, до новых встреч.