Онкология кишечника

Михаил Агапов, доктор медицинских наук, профессор, заведующий хирургическим отделением университетской клиники МГУ Ломоносова

Кишечник нужен человеку для пищеварения. Мы каждый день потребляем какое-то количество пищи, которое преобразуется в энергию. Все, что не пошло в энергию, выходит в окружающую среду. Для этого и нужен наш желудочно-кишечный тракт. 

Онкологические заболевания толстой кишки – это интенсивно растущая группа заболеваний. Сейчас они выходят на третье место в структуре общей онкологической заболеваемости и на второе место в структуре летальности.

Онкология тонкой кишки встречается достаточно редко, и чаще всего это доброкачественное заболевание, это больше случайная находка во время каких-то исследований.

Что касается толстой кишки, здесь основное всасывание жидкости, это электролиты, микроэлементы, витамины, и здесь онкология достаточно частая.

Патологический процесс может развиться в любом из отделов толстой кишки. Самые часто поражаемые отделы – это сигмовидная кишка и прямая кишка.

Причины заболеваний

Причин развития заболевания существует миллион: изменение характера питания, превалирование жирной пищи, изменение образа жизни. Но эти факторы доказать невозможно.

Правильное питание – это общая фраза, которая ничего нам не откроет. Базовые вещи – обязательно в рационе должны быть растительные волокна каждый день. Плюс молочные, кисломолочные продукты, яйца. Даже есть такие интересные работы, где говорится о том, что яркие овощи и фрукты лучше для нашей кишки, то есть фиолетовая картошка – это вообще огонь. 

Количество заболеваний раком толстой кишки растет. Выявляемость на ранних стадиях – это то, чего у нас нет. Пациенты зачастую даже не знают, к кому обратиться, на что они должны обратить внимание. С одной стороны, у нас есть растущая грамотность населения, когда можно в интернете прочитать, с другой стороны, интернет – это тоже катастрофа. В отношении онкологии самый частый запрос в Яндексе – «лечение рака народными средствами». Если мы выявляем рак на ранних стадиях, то вероятность того, что получится вылечить пациента, практически 100 %. Четвертая стадия – пятилетней выживаемости практически не существует.

Грозные симптомы

Все люди, как правило, адаптированы к какому-то определенному распорядку жизни. И когда человек начинает замечать какие-то изменения этого правильного распорядка, появляются запоры, поносы, нерегулярный стул, патологические примеси, кровь, слизь, гной – это то, на что в первую очередь стоит обращать внимание. Кровь – это грозный симптом.

Если были родственники первой линии, у которых была онкология кишечника, здесь обязательно нужен мониторинг. Если есть болевой синдром по ходу толстой кишки либо в нижних отделах живота, если ранее выявлялись воспалительные заболевания толстой кишки, была колоноскопия в предшествующие пять лет, это абсолютное показание к тому, что нужно будет делать колоноскопию. 

Диагностика

Колоноскопия – это метод визуализации, который позволит увидеть патологически этот процесс. 

Если говорить об МРТ, это совершенно точно не даст нам ничего в отношении толстой кишки. Этот метод не для этого. Если уже есть диагноз «рак прямой кишки», МРТ – это обязательный момент диагностики, потому что нам нужно определить распространенность процесса, поражение лимфатических узлов. Все это мы делаем для стадирования, но не для скрининга.

Другой вариант – это виртуальная колоноскопия. Пациент готовится, проходит процедуру очистки кишечника, но нет проникновения в организм. Во время КТ на специальном аппарате делается исследование, есть специальное программное обеспечение, которое потом составляет модель толстой кишки пациента, и доктор на экране ее оценивает. Метод хорош, потому что он действительно безболезнен, но если полипы менее 5 мм, компьютерная томография их не увидит.

Колоноскопия под наркозом – это рутинная практика, здесь нет ничего сверхъестественного. Подготовка одна и та же, отличие будет только в том, что человеку нужно будет ЭКГ снять для анестезиолога. 

Нужно создать для пациента максимально комфортные условия, рассказать про такую опцию, что возможно сделать это под седацией, вы будете спать, не будете чувствовать боли, это будет совершенно не страшно, 15 минут, потом вас разбудят, и вы пойдете домой.

Кроме того, есть же еще медицинские показания к колоноскопии под седацией. Если у пациента была операция на брюшной полости, это неминуемо будет сопровождаться спаечным процессом, и эндоскописту нужно будет аккуратно проходить через эти спайки. Поэтому для пациента это будет дискомфортно, а под седацией ничего этого не будет.

Колоноскопию надо делать раз в год, раз в 2 года, в зависимости от того, что найдется. Возрастной ценз упал до 45 лет, потому что колоректальный рак очень молодеет. Практически раз в месяц мы оперируем пациента 22-26 лет с колоректальным раком. 

Онкомаркеры заболеваний кишечника

Есть онкомаркеры заболеваний кишечника: CA 19-9, раковый эмбриональный антиген. Мы на эти онкомаркеры ориентируемся только у пациентов уже оперированных, которые прошли химиотерапию. Мы просто смотрим, насколько вероятен рецидив. Рост онкомаркера будет говорить нам о том, что нужно посмотреть местный процесс, можно посмотреть отдаленные метастазы. Первично это огромное количество ложноположительных, ложноотрицательных результатов. То есть первично это тест, который не даст нам ничего, только при прицельном поиске. 

Полипы: удалять или наблюдать?

В отношении полипов четкого стандарта в мире не существует. Это очень частая находка во время колоноскопии. Здесь размер – первое, на что мы должны обратить внимание. Если полип менее 5 мм, это клинически незначимый полип, не надо впадать в панику. Если полип более 5 мм, биопсия и в дальнейшем определение тактики. Нам нужно понимать, из чего этот полип состоит, из каких клеток. Если это аденоматозный полип, его нужно будет удалять. Если это гиперпластический полип, его вообще можно не трогать.

Есть работы, в которых написано, что нужно полипы наблюдать. Есть работы, в которых говорится, что полипы неминуемо все нужно удалить. Но при этом до сих пор нет ни одной работы, которая бы сказала: из этого полипа вырастает рак.

Лечение рака кишечника

Для того, чтобы определиться с тактикой лечения, нам нужно все знать про организм и про эту опухоль, потому что сейчас арсенал лечения онкологии очень большой. Каждый день появляются маленькие открытия в онкологии, новый препарат, он проходит долго этап регистрации, клинических испытаний, но, тем не менее, онкология – это самая бурно развивающаяся отрасль из медицинских.

Нужно обследование для стадирования, и здесь чаще всего рутина – это компьютерная томография органов брюшной полости. Мы должны понять по результатам этого обследования, насколько глубоко опухоль растет в стенку кишки. Если она ограничена только слизистой, это один вариант, если она прорастает во всю стенку кишки, в окружающие органы, это другой вариант. Если есть отдаленные метастазы – в легких, в печени, это уже другой вариант лечения.

Метастазы – это то, что наши пациенты воспринимают, как удар. Для колоректального рака, для рака толстой кишки метастатическое поражение печени – это не финал. Это лечится, и есть хорошие результаты. У нас есть такие пациенты, которые живут и 5 лет после таких комбинированных тяжелых вмешательств, то есть это не приговор. Сейчас уже проводятся исследования по трансплантации печени при метастазах колоректального рака, то есть убрали рак и пересадили еще печень. Но пока такой гайдлайн на уровне исследования. 

Прогноз при онкологическом заболевании

Прогноз зависит от стадии совершенно точно, с этого можно начинать. Чем раньше выявляется рак, тем лучше прогноз. Вероятность того, что человека можно будет вылечить при колоректальном раке, близка к 100 %. Чем больше рак, чем больше пораженных лимфоузлов, наличие отдаленных метастазов, тем прогноз хуже.

Следующее – это агрессивность самой опухоли. Здесь мы знаем, к сожалению, пока что мало. Раньше мы всегда думали о том, что чем меньше дифференцировка опухоли, тем более она агрессивна. Сейчас появляются работы, говорящие о том, что никакой параллели нет. Все опухоли одинаково агрессивны, что низко дифференцируемые, что высоко дифференцируемые.

В отношении возраста считается, что чем моложе пациент, тем быстрее развивается заболевание, я видел таких пациентов, которые буквально за две недели сгорали.