Представляют ли опасность большие выпуклые родинки?

Их можно разделить на 2 вида: пигментный экзофитный невус и папиллома обычная. Как правило, это вирусная папиллома, она вызывается пятым штаммом вируса папилломы человека, она безопасна. Показание для ее удаления является хроническая травматизация.

Основное в диагностике окончательной меланомы - это эксцизионная биопсия, это иссечение. Пигментное образование нельзя пунктировать, скарифицировать, нельзя нарушать его целостность при диагностике. Нельзя травмировать невус. То есть если мы любую другую опухоль можем пунктировать, брать клетки на анализ, то здесь мы эту возможность не имеем, только если меланома уже изъязвленная, что является очень плохим признаком. Мы можем взять отпечатки, но специально ее, грубо говоря, царапать, скарифицировать, мы не имеем права, этого делать нельзя. Поэтому здесь нужно выполнять иссечение скальпелем, желательно, если есть уже достоверные признаки меланомы, включая подлежащую фасцию. Это может быть более-менее экономное иссечение для исследования, если есть подозрение. Потом мы имеем определенное время для реоперации и последующих наших шагов.

Мы можем сейчас обсудить два сценария развития событий. Приходит пациент, у которого подозрение на меланому, то есть нет стопроцентной уверенности. Мы, тем не менее, с соблюдением уже вышеуказанных принципов, с определенным отступом, с определенной глубиной можем взять этот невус на гистологическое исследование. Если мы подтверждаем, что там есть меланома, пациент уже обследуются по специальному алгоритму, который включает в себя ряд исследований. Дальше уже идет вопрос выбора диагностических и лечебных мероприятий. Если мы на 100% уверены клинически, что это меланома, например, изъязвленная форма, кровоточащая, то лечение и обследование уже будет идти сразу по алгоритму меланомы. То есть тактика хирургического лечения будет другая.

В чем принципиальные изменения за последнее время в этом вопросе? Раньше считалось, что меланому нужно иссекать, отступая от ее краев 3-5 см. Иногда из меланомы диаметром 1 см размер дефекта составлял, например, 11 см.  За последние годы проведены различные рандомизированные исследования и метаанализы, которые показали, что отступ может быть меньше и зависит от толщины опухоли в миллиметрах. Не от глубины инвазии, как раньше по Кларку, а именно от толщины опухоли. Максимальный отступ от края меланомы в настоящее время при самой большой ее толщине составляет 2 см. Особенно это важно на лице.

Вторым наиболее важным вопросом в плане локального хирургического контроля  за меланомой - это что делать с лимфатическими узлами. То есть если мы до начала лечения видим, что это стопроцентная меланома и данные ультразвукового исследования, компьютерной томографии, пункции, цитологии подтверждают, что есть метастазы, допустим, в регионарные лимфатические узлы, то сразу выполняется радикальная лимфаденэктомия. Для нижних конечностей - это паховые бедренно-подвздошные барьеры лимфоузлов. Для верхних конечностей - это подмышечный барьер. Для локализации на голове и шее - это все шесть зон лимфооттока на шее. Но основной вопрос, которым занимаются специалисты последние годы, что делать, если нет достоверных признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.

Раньше предлагали при, допустим, инвазии по Кларку четвертой степени делать превентивные лимфаденэктомии.  Проанализировав на тысячи ситуациях этот вопрос, стало понятно, что это не влияет на выживаемость человека, на его прогноз. В последнее время широко используется метод определения сторожевого лимфатического узла.

Я хотел бы подробнее рассказать об этом, потому что эта методика широко применяется в нашем центре, мы ей уделяем пристальное внимание и заключается она в следующем. Всегда существует первый лимфатический узел, куда лимфа попадает из определенного места. Такой барьерный лимфоузел называется сторожевой. Как его определить. Вводится радиофармпрепарат, который можно считать на гамма камере около меланомы.  Таким образом мы видим, какой узел первым накопил радиофармпрепарат. То есть он является первым на пути оттока от меланомы. Мы делаем маленький разрез кожи непосредственно над зоной этого узла, местоположение которого определяется ультразвуком. После этого мы его аккуратно удаляем и отправляем на гистологическое исследование. Если мы не находим метастазов в сторожевом узле, мы можем оставить пациента под наблюдением и не делать ему радикальную шейную лимфаденэктомию.

Если же мы находим микрометастаз или макрометастаз, мы выполняем радикальную шейную лимфодиссекцию. Вот, в принципе, такие основные современные постулаты.

Сейчас есть данные, что если имеется высокая метастатическая активность в ранней меланоме до миллиметра толщиной, есть изъязвление, то тоже нужно определять сторожевой лимфатический узел. Эта процедура отработана и никаких проблем при ее проведении не возникает. Она выполняется абсолютно всем пациентам по показаниям в нашем центре.