Боль в плече
Считается, что до 26% населения хотя бы один раз испытывали боль в плече. Перечислить все болезни, связанные с болями в области плеча, сейчас невозможно - только болезней, связанных со структурными изменениями, существует более десятка.
Вращающая манжета плеча – это очень большое количество мышц, которые стабилизируют головку плечевого сустава, фиксируют головку плечевого сустава в суставной впадине, двигают рукой. При этом представьте, насколько это тонкая иннервация.
Если боль в плече имеет под собой суставные основы, перисуставные основы, если был травмирующий фактор, тогда должен лечить ортопед, травматолог, хирург.
Если это невральная структура, туннельная невропатия по отдельным нервам и проходящему рядом плечевому сплетению, то лучше обратиться к неврологу или к алгологу - специалисту по боли, если таковой имеется.
Дальше в зависимости от выявленных «красных флажков» - отдельных симптомов - нужно переходить к другим специалистам. «Красные флажки» – симптомы того, что боль является вторичной по отношению к какому-то серьезному заболеванию. Причины могут быть соматические, онкологические, травматические, и это требует вмешательства дополнительных специалистов.
Если был травматический фактор и был подтвержден факт перелома, то идем к ортопеду, к хирургу, к травматологу. Если же перелом уже пролечен, фиксирован, сросся, а боль сохраняется, тогда мы снова идем к неврологу для восстановительного лечения, для элементов реабилитационного лечения после операции, после перелома.
Боль в плече как повод для обращения к врачу
Боль может сама пройти в ряде случаев.
Но, если боль выходит из-под контроля, снижает степень социальной активности, социальной адаптации, менять ваши планы, нарушать сон, нужно однозначно идти к врачу. То же самое в отношении болей, которые не похожи на предшествующий болевой опыт - по интенсивности, по локализации, по факторам, которые усиливают боль (ночная боль, боль в покое, боль, связанная с движением, связанная с заведением руки за спину, боль, связанная с подъемом).
Обычно поход к врачу затягивается - пациенты чаще всего попадают к нам с хронической болью, которая длится более 3 месяцев.
Диагностика при болях в плече
В зарубежной практике, если пациент пришел с болью в плече, и нет дополнительных симптомов, указывающих на нозологическую причину боли, он уходит с диагнозом «боль в плече».
Мы же говорим не только про диагнозы, соответствующие Международному классификатору болезней. Мы говорим про источник боли конкретной мышцы, конкретного сухожилия и невральной структуры.
При выполнении обследований, которые у пациентов всегда стоят на первом месте, чем обращение к врачу, выявляем различные изменения по данным МРТ, рентгена. В 80% случаев изменения никак не связаны с клинической картиной. Корешки на шейном уровне имеют свою область повреждения, свои критерии, свои анатомические области и снижение чувствительности, выпадение рефлексов. Есть корешки, которые поражаются чаще, которые поражаются реже, и связывать это напрямую с повреждением корешка на шейном уровне не стоит. Ближе к истине будет нарушение отдельно взятой биомеханики, связанной с мышечными изменениями. К функции плечевого сустава имеет отношение трапециевидная мышца, которая вроде и не связана анатомически с самой головкой плечевого сустава, зато связана с лопаткой. Ромбовидная мышца большая и малая, переднезубчатая, которая не контактирует напрямую с верхней конечностью, зато контактирует с лопаткой, а лопатка имеет непосредственное отношение к плечевому суставу, к объему движения, и к изменению биомеханики. В данном случае мы говорим про регионарную боль в области плеча, и вторичное вовлечение мышц, которое может отдавать до грудного уровня, может отдавать в бок и в поясницу - область распространения мышечной боли очень объемна. Точка, в которой возникает боль, может локализоваться в области плечевого сустава, а дальше боль при неправильном лечении имеет тенденцию распространяться.
Обезболивание при разных видах боли в плече
Нужны элементы обезболивания, начиная с простых анальгетиков, комбинированных анальгетиков, НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты). Обезболивающие должны быть разные.
Простое повреждение, часто связанное с мышечной природой – это либо смешанная, либо ноцицептивная боль. Компонент ноцицептивной боли – это раздражение болевых рецепторов и невропатическое повреждение нервов, которые проводят боль.
А когда мы говорим не о раздражении, а о повреждении нервов, здесь точно надо обращаться к врачу. Элемент жгучих, простреливающих болей, онемение, двигательные нарушения – это повод обратиться к врачу.
Мышечные боли в виде тянущих, ноющих, разлитых болей в области плеча, плечевого сустава, связанных с движением – это повод принять анальгетики.
Психогенный компонент в болях в плече, к сожалению, больше развит, чем в других болях.
Когда мы говорим о хронической боли, нужны чуть другие подходы, здесь уже не просто нестероидные противовоспалительные препараты, не просто обезболивающая терапия. Нужна терапия, направленная на центральные компоненты боли, на фобические компоненты, включая психотерапию и прием антидепрессантов.
Если говорить о воздействии на двигательный аппарат и о воздействии на эмоциональный фон, необходима лечебная гимнастика, реабилитационные действия.
Почему пациента не всегда получается обезболить при болях в плече
Часто это совместная ошибка врача и пациента. У пациентов живучи верования в то, что многие таблетки вредны, поэтому проще намазать мазью. Но эффект местнораздражающих мазей очень ограничен. Мази с НПВП проникают не на всю глубину, у них очень слабые показатели всасываемости нестероидно-противовоспалительных препаратов, и не на каждую комплекцию, мышцу и сустав это лечение подойдет.
Есть миф о том, что внутримышечные инъекции более эффективны. На современном уровне фармакологии разница между пероральным приемом таблеток и инъекционной формой со скоростью действия не так высока. Инъекция достигнет максимальной концентрации в течение часа, пероральная форма в течение - 2 часов. А риски при инъекционной терапии выше, при этом инъекционная терапия заключается в приеме препарата 2, 3, максимум 5 дней. Однако терапия часто должна длиться дольше.
Следующим компонентом является локальная инъекционная блокада, которая часто делается с гормональным препаратом. Люди боятся, что гормональные препараты крайне вредны, они инъекции, самого факта блокады, и еще больше боятся, что блокада идет с гормональным препаратом.
Самого препарата не стоит бояться, важнее - квалификация врача. Мы говорим не столько о теоретических знаниях, сколько о практических навыках инъекций и набивания руки.
Как делаются блокады при болях в плече
В зависимости от результатов осмотра, того, что выявлено. При болях в плече нужно детально исследовать объем движений в плечевом суставе Существует огромное количество проб на отдельные мышцы, на движение - пробы на внутреннюю ротацию руки и плеча, например, синдром Наполеона - прижимание руки к передней брюшной стенке. Это заведение руки за спину, двухфазный тест Гербера, при котором в одной фазе выявляется патология одной мышцы; в другой фазе выявляется патология другой мышцы. При нейроортопедическом обследовании выявляется патология перисуставных тканей, самого сустава, сухожилия, головки двуглавой мышцы плеча, где иногда бывает подвывих.
У нас чаще делается одна инъекция в одну мышцу. На Западе делается до трех-пяти инъекций в одну мышцу маленькой дозой препарата с маленькой иголкой.
Делается блокада по ходу сухожилий. Реже, в связи с большим количеством побочных реакций, делаются внутрисуставные блокады.
Комплексное лечение болей в плече
Блокады – это один из этапов лечения. В стандартных международных рекомендациях на первом месте в комплексном лечении болей в плече стоит лечебная гимнастика и двигательная реабилитация. Это не ограничение нагрузки, а ее дозирование.
Стандарты очень разные, при этом при неэффективности адекватной консервативной терапии показаны и хирургические методы лечения. Консервативной терапией называется и медикаментозная, и двигательная реабилитация, и мануальная терапия, и физиотерапия, включая ударно-волновую терапию, которая показана при фиброзирующем поражении капсулы плечевого сустава и повреждении сухожилия плечевого сустава.
С хирургическим лечением эффект может наступать быстрее, но отсроченные результаты почти неотличимы от адекватно проводимой реабилитационной терапии с применением всех методов лечения, включая индивидуальную ЛФК. При этом везде прописано, что необходимо учитывать потенциальные риски хирургического лечения.
Но если это бесконечные блокады, которые перешли в стадию ежедневных инъекций, надо задумываться о смене врача. Искусство врача не в том, чтобы сделать блокаду, проводить мануальную терапию, а объяснять, что будет на следующем этапе, что будет, если это не поможет.
По материалам программы «На нервной почве» на Радио Медиаметрикс
Приглашённый эксперт - Алексей Алексеев, главный специалист по неврологии сети «Альфа Центры Здоровья», главный редактор портала paindept.ru
