Рак толстой кишки
Ежегодно в мире регистрируется около миллиона новых случаев заболевания раком толстой кишки. Смертность составляет порядка четырехсот тысяч.
По количеству заболеваемых рак толстой кишки стоит на третьем месте, а по смертности - на четвертом.
Симптомы рака толстой кишкиХарактерных симптомов нет. Все маркеры: МРТ, КТ, УЗИ будут отрицательными. Единственный момент, если мы говорим о полиповидном, то есть рак в полипе, а полип на ножке. Каловые массы его травмируют, потому что он «болтается», бьется об стенку и происходит кровотечение. Тогда мы можем выявить опухоль, если человек сдаст тест кала на скрытую кровь. Но, как правило, этого не происходит.
Даже на третьей стадии тест на скрытую кровь чувствителен только в 15-18 % случаев. Это связано с типом опухоли. Например, экзофитная опухоль, которая растёт в просвет кишки, более интенсивно травмируется каловыми массами, и, соответственно, дает положительный результат анализа. А если говорить об интрамуральном или инфильтративном росте, когда опухоль стелется по стенке кишки, то при проведении анализа получим отрицательных результат.
Виды опухолей толстой кишкиТолстая кишка - это финальный отдел желудочно-кишечного тракта. Она состоит из слепой кишки с червеобразным отростком, далее - ободочная кишка, восходящая, поперечно ободочная, нисходящая ободочная, сигмовидная, прямая кишка и анальный канал.
Говоря о типах опухолей и клинической картине, нужно обратить внимание на диаметр кишки. В правых отделах он порядка 6-8 см, в то время, как в левом отделе около 4 см.
Если опухоль растёт в правых отделах, болевой синдром, запоры и другие признаки болезни возникают на значительно поздних стадиях, когда опухоль этот 8-сантиметровый просвет обтурирует. В левых отделах опухоль чаще диагностируется. Соотношение рака левой половины ободочной кишки к правой составляет 65% на 35%.
Процесс роста раковых клеток в толстой кишкеОдно из ведущих мест играют вторичные желчные кислоты и их длительное воздействие на стенку. Воспалительные изменения, к которым приводят хронические запоры, дивертикулярная болезнь, снижение тонуса кишки нарушают регенерацию, то есть обновление клеток толстой кишки.
Слизистая оболочка обновляется примерно за двое-трое суток, то есть полностью меняется клеточный состав. При воздействии канцерогенов, например, вторичных желчных кислот, возникает мутация, потом она закрепляется, происходит сбой, и запускается механизм апоптоза.
Апоптоз - это запрограммированная гибель клеток, и на этом фоне развивается опухоль. Опухоли, чтобы считаться ранней формой рака, нужно достигнуть размеров 1 см. По времени это занимает 5-6 лет. Для развития рака до 3-4 стадий, в зависимости от возраста и метаболизма, требуется 8-10 лет.
Факторы риска рака толстой кишкиВторичные желчные кислоты в большом количестве появляются при употреблении красного мяса. Также избыточное потребление сахаров, табакокурение и алкоголь существенно повышают риск появления рака.
При росте более 175 см у человека повышается риск возникновения рака ободочной кишки примерно на 7-10%. Снижение физической активности и повышение индекса массы тела свыше 30 увеличивает риск образования опухоли на 40 %.
Влияют генетические предрасположенности: наличие у родственников болезни Крона, неспецифического язвенного колита, диффузного семейного полипоза.
Также влияет камнеобразование. Например, желчекаменная болезнь, мочекаменная болезнь. Может влиять какая-то патология со стороны костно-мышечной системы, остеомаляция.
Но нет какого-то такого одного признака, когда мы можем сказать, что вот у этого человека точно есть, или будет, опухоль, а у этого нет.
Людям из групп риска стоит сделать первую колоноскопию не после 50 лет, как рекомендует ВОЗ, а в 40 лет.
Из каких образований может развиться опухоль толстой кишки95-97% опухолей толстой кишки развиваются из аденоматозного полипа.
Существуют гиперпластические полипы, когда на фоне воспаления клетки слизистой оболочки наслаиваются друг на друга, и формируют полип. С ним ничего делать не нужно: если он некрупный, если он не мешает эвакуации. Их нужно наблюдать. Никакой эндоскопической хирургии не показано, чтобы не стимулировать рост. Бывает так, что на месте удалённого гиперпластического полипа через год возникает полип в том же самом месте, и большего размера. Получается порочный круг - если его опять удалять, он будет более интенсивно расти.
Также существуют фиброзные полипы, они в основном встречаются в области анального канала, нижнеампулярного отдела прямой кишки. С ним тоже ничего не нужно делать, если он небольших размеров.
Аденоматозные полипы дифференцируется по гистологическим типам: аденоматозные, тубуловиллезные, ворсинчатые – это относится к облигатному предраку, то есть рано или поздно из него получится злокачественная опухоль. Существует «триада Карея», описывающая трансформацию полипа: лёгкая дисплазия, умеренная дисплазия, тяжелая дисплазия, и потом возникают микрофокусы, то есть маленькие клеточки рака в этом полипе.
Относительно недавно были диагностированы полипы, которые называются зубчатые, зубчатые аденомы или зубчатые образования. В них сочетаются как структуры гиперпластических полипов, так и аденоматозных. Характеризуются они крайне агрессивным течением.
Полипы и псевдополипыПолипом можно назвать любой вырост, который есть в толстой кишке. Это - наша собственная трансформированная ткань.
Но, например, есть редкая патология - инвертированный дивертикул. Дивертикул - это грыжевое выпячивание, это псевдополип. Он - из «нормальных» тканей.
А все остальные полипы - это наша собственная ткань, но трансформированная тем или иным образом.
Наиболее опасны зубчатые полипы, аденоматозные полипы – безусловно.
Часто бывают непростые случаи, когда на поверхности толстой кишки могут быть как воспалительные изменения, так и структуры аденоматозной ткани. В этих случаях очень сложно дифференцировать опухоль при ранних формах.
Диагностика рака толстой кишкиВ первую очередь успех диагностики зависит от опыта врача, второй фактор – это оборудование. Сейчас есть современные эндоскопы, которые позволяют хорошо рассмотреть поврежденный участок. Мы рассматриваем и оцениваем сосудистый рисунок, насколько он изменён. На основании этого мы говорим, доброкачественный полип или нет.
В ряде случаев можно сразу удалить полип, и отдать на гистологию.
Но тут существует опасность недооценки злокачественности полипа. Доктор думает, что полип доброкачественный, и удаляет его. Потом отдает на гистологию - а там рак. И не ясно, удалил ли он радикально этот полип, или остались какие-то клетки в стенке кишки. А это напрямую связано с прогнозом.
В любом случае, мы сперва смотрим поверхностно, и, если есть сомнения, то нужна тотальная биопсия, то есть полностью удалять полип, чтобы морфологи изучили всю толщу ткани.
Современное эндоскопическое оборудование позволяет выявить рак на преинвазивной стадии, то есть Т1 in situ, когда опухоль достигает размера 2-3 мм. Мы уже можем это оценить, выполнить органосохраную внутрипросветную эндоскопическую операцию. Человек выписывается и нормально продолжает жить, не испытывает никаких проблем с качеством жизни. Регулярная диспансеризация - только это может помочь нам выявить рак на ранних стадиях.
По рекомендациям ВОЗ первая колоноскопия делается в 50 лет, и далее раз в 5 лет. Это как раз и есть эндоскопическое исследование нижних отделов желудочно-кишечного тракта. При колоноскопии осматривается вся толстая кишка и конечный отдел подвздошной кишки. В нашей клинике выполняется обязательно видеозапись, чтобы в дальнейшем можно было бы оценить динамику. Не нужно этого бояться, процедура длится не более 15 минут. В нашем онкологическом центре примерно 80 % пациентов проходят эту процедуру без дополнительных анальгезирующих вмешательств.
Сколько стоит колоноскопия в негосударственных клиникахВ Московском регионе минимальная цена за колоноскопию начинается от 3-3,5 тысяч рублей. Если мы говорим про медикаментозный сон, то цена колеблется от 3,5 до 25 тысяч рублей.
Прежде, чем попасть на нее, нужно посмотреть, какой доктор будет делать, каким оборудованием располагает клиника. Потому, что есть видео-колоноскоп, то есть эндоскопическая стойка с монитором, на который доктор смотрит, когда проходит все круги толстой кишки. А есть фиброскоп, когда доктор смотрит непосредственно в сам эндоскоп. Они обладают значительно менее чувствительной оптикой, нежели чем видео-колоноскоп. 25 % образований, которые есть в толстой кишке, на фиброскопе мы просто пропускаем вне зависимости от профессионализма врача. Поэтому оборудование должно стоять во главе угла.
Болеют ли раком толстой кишки молодые люди?К сожалению, заболеваемость лиц до 35 лет увеличивается. С чем это связано - сложно сказать. Но зачастую обращаются 18-20-летние молодые люди уже с распространенными формами рака.
Также не стоит забывать о наследственных генетических синдромах, таких, как синдром Линча, который ассоциируется с мутацией определённых генов, синдром Пейтца-Егерса. Есть целая серия этих генетически обусловленных синдромов, которые как раз поражают людей молодого возраста.
Врач хирург, эндоскопист, онколог, к.м.н.
