Георгий Лебедев
Георгий Лебедев
Дмитрий Баронов
― Добрый вечер, дорогие радиослушатели! В эфире радио “МедиаМетрикс”, программа “Экспертный совет”. Меня зовут Дмитрий Баронов. Мой сегодняшний гость в студии ― Георгий Лебедев, профессор кафедры медицинской информатики Московского государственного медико-стоматологического университета имени Евдокимова, доктор технических наук. Здравствуйте, Григорий Станиславович!
Георгий Лебедев
― Здравствуйте!
Дмитрий Баронов
― Та позиция, которую вы занимаете в медицине, она очень интересная. Это вроде бы и IT, вроде бы это и медицина, вроде бы это преподавание. Вот вы кто? Вы медик, айтишник или преподаватель?
Георгий Лебедев
―Я инженер-математик по первому образованию. У меня специальность «Разработка информационных систем, автоматизированных информационных систем». И поскольку в медицине тоже нужны и востребованы информационные системы, поэтому можно сказать, что я специалист в медицинской информатике на сегодняшний день, то есть инженер, который работает в медицине.
Дмитрий Баронов
― Тогда мы рассмотрим такой вот вопрос. Сегодня в новостях, все новостные ресурсы обсуждали инициативу, обсуждали и осуждали тоже, кстати, Института развития интернета, который предлагает изменить систему лицензирования врачей. Сейчас, насколько известно, лицензируются медицинские учреждения. Врачу частной практики получить лицензию крайне сложно. И вот Институт развития Интернета предлагает упростить получение лицензий врачами частной практики. Для чего? А для того, чтобы создать онлайн-сервисы по вызову врачей по той аналогии, по которой можно вызвать такси, можно вызвать слесаря, сантехника. И вот точно так же предлагается вызывать и врачей. Расскажите, Георгий, как вы к этому относитесь?
Георгий Лебедев
― В медицине есть главный принцип ― не навредить. Поэтому любое решение, которое принимается в медицине, его задача ― не навредить, а помочь людям. Поэтому та идея, которая предлагается, если она позволяет спасти жизнь, спасти здоровье какой-то категории граждан, это уже можно поддерживать и оправдать. На мой взгляд, в некоторых случаях это оправдано, нужно и полезно: то есть там, где записаться, например, к врачу сложно, там, где есть долгое ожидание вызова врача. И если врач, действительно, приезжает квалифицированный, который быстро, квалифицированно поможет человеку снять какое-то тяжелое состояние, подсказать, куда ему следует обратиться, куда ему направиться для дальнейшего лечения, когда это можно сделать действительно быстро, качественно и своевременно, то эта инициатива, конечно, очень оправдана. Второе, что надо сказать. Переход от лицензирования медицинской деятельности от медицинских учреждений к медицинским работникам ― эта тема обсуждается, и вполне вероятно, что будет принято решение. Оно уже давно обсуждалось в недрах Министерства здравоохранения о том, что такие реформы нужны, должны быть и они будут в дальнейшем решены. Поэтому тема оправдана, правильная, и, может быть, это направление развития - будущее медицины.
Дмитрий Баронов
― Давайте пофантазируем. Вот у меня на смартфоне, допустим, вместе с приложением «Яндекс.Такси» появится какая-нибудь «Яндекс.Медицина» (или не «Яндекс», еще какая-то). Туда заходишь, смотришь, кого тебе нужно вызвать, например, терапевта. Нажимаешь на кнопку, и через 5 минут ближайший терапевт, который где-то бродит недалеко в твоем районе, принимает этот вызов и приходит к тебе. По такой схеме, нет ли каких-то рисков? Как понять, что за человек придет, что это будет за врач, какой он будет квалификации?
Георгий Лебедев
― Риски, конечно, есть. И здесь надо грамотно продумать именно само решение, как врачи будут подбираться для выполнения этих функций прихода к пациенту. Если мы берем такси, то там действует саморегулирующая система. То есть, если таксист приехал не качественный, если он плохо обслужил человека, ты можешь поставить ему бальную оценку, и чем меньше баллов он набрал, тем больше вероятность, что его исключат из перечня этих таксистов. Но таксист тоже может нанести непоправимый ущерб здоровью человека. Мы в этом смысле тоже немножко рискуем. Но я скажу так, что надо разделять две вещи― это вызов врача неотложной медицинской помощи, и вызов врача, когда ты постоянно прикреплен к врачу, и он, как семейный врач, отслеживает твое состояние здоровья от самого рождения до какого-то следующего момента. Поэтому здесь надо понимать, в каких случаях мы пользуемся этим ресурсом. Должно быть четкое понимание, какой врач и какие услуги может оказать в такой реальной ситуации.
Дмитрий Баронов
― Ну вот, например, сезонные эпидемии острых респираторных заболеваний, когда сотни тысяч людей болеют. Чтобы не ходить и не толпиться в очереди в поликлинике, нажал на кнопку, пришел терапевт, посмотрел - ОРЗ, выписал больничный, взял сколько-то денег и ушел.
Георгий Лебедев
― Идея, может быть, действительно хорошая. Вот видите, мы рамки уже очертили ― сезонность, сезонный пик, когда повышенная заболеваемость.
Дмитрий Баронов
― Ну, например.
Георгий Лебедев
― Тогда нужно понимать, к кому он придет. Если, например, ребенок заболел, температура 39 - вызываем скорую помощь. Тут уже не до врача, который придет по вызову из интернета. То есть мы вызываем скорую помощь. В Москве детская скорая помощь работает очень качественно. Сейчас на этапе еще вызова врача скорой помощи оператор определяет, по какому случаю вызывают скорую помощь, подбирает бригаду, которая наиболее ориентирована на оказание той помощи, которая требуется, и приезжают уже квалифицированные врачи, которые знают уже, что делать с ребенком и какие возможны последствия. Если мы вызываем незнакомого себе врача, мы вызываем его в том случае, если другой врач нам помочь не может. Вот зуб разболелся ночью. Что делать? Мне кажется, потрясающе полезно ― зашел в интернет, быстро нашел, где рядом ближайший стоматолог, который может оказать помощь, либо вызвал его, либо к нему подъехал. Вот в таком случае это очень оправдано. Потому что, куда звонить? В скорую помощь? Она, как правило, стоматологические услуги не оказывает. Поэтому в этом случае это будет очень интересно и полезно. Во всяком случае, мне кажется, надо проводить какой-то эксперимент. Выбрать какой-то небольшой город в Подмосковье, либо в Москве какой-то район взять, и провести эксперимент, как эта услуга будет оказана и как она приживется.
Дмитрий Баронов
― То есть, в целом, вы инициативу Института развития Интернета поддерживаете?
Георгий Лебедев
― Я еще раз говорю, все новое, что позволяет людям сохранить свое здоровье, оно, конечно, должно быть поддержано. Если действительно мы сталкиваемся с той ситуацией, когда невозможно оказать человеку медицинскую помощь, а мы даем возможность эту медицинскую помощь получить ― это важно и оправдано.
Дмитрий Баронов
― Если говорить немного шире, от этой конкретной инициативы Института развития интернета перейти к состоянию информационных технологий в медицине, насколько все изменилось за последнее время?
Георгий Лебедев
― За последнее время, конечно, сделан серьезный шаг в увеличении количества информационных систем, работающих в здравоохранении и в медицине. И есть положительные очень результаты. Вообще, надо понимать, для чего? Главный принцип информатизации ― нельзя информатизировать хаос. Если информатизировать или автоматизировать хаос, получится система, еще более опасная и страшная.
Дмитрий Баронов
― Я попробую свою мысль как-то проиллюстрировать. У меня медицинский опыт в роли пациента давнишний, и в советское время, когда мы приходили к врачу в районную поликлинику, то врач сидел, в основном, писал какие-то страшные каракули, которые потом вообще разобрать было невозможно. Писал он их от руки в медицинской карте, старые врачи даже писали по латыни. Сейчас, по сути, то же самое, только врачи сидят (они тоже на тебя не смотрят), заполняют в компьютере разные формы. Сама по себе технология не изменилась. Компьютер только заменил гусиное перо клавиатурой, а все остальное осталось по-прежнему, на мой взгляд.
Георгий Лебедев
― Я сам, помню, приехал в поликлинику, очень хорошую поликлинику. Спина заболела у меня. И пришел к врачу, надеясь, что мне поможет. Из 20 минут, когда я был на приеме, 15 минут врач набирал что-то на компьютере, не смотря на меня. Потом посмотрел и говорит: «Вот вам три лекарства». Да я и так знал, что нужны три лекарства. Поэтому компьютеризация не должна врача отвлекать от основной его деятельности. Задача врача ― лечить пациента. Поэтому любые информационные системы, любые решения, которые позволяют оптимизировать работу врача, они важны и востребованы. Потрясающе важная и интересная система распознавания речи. Врач смотрит пациента и надиктовывает результаты осмотра.
Дмитрий Баронов
― От услышанного, не испугается ли пациент?
Георгий Лебедев
―Нет, врач и так, когда пишет, общается с пациентом. Если есть какая-то информация, которую пациент не должен слышать, тогда врач этот небольшой участочек может занести руками в компьютер. С другой стороны, как правило, там, где происходит массовое обслуживание пациентов, где требуется оптимизация времени, там, как правило, не такие серьезные диагнозы - просто идет большой поток пациентов. В специализированных клиниках, где уже ставятся тяжелые, сложные диагнозы, там другие немножко механизмы вступают в работу.
Дмитрий Баронов
― То есть главная цель разработчиков медицинских информационных систем ― это сэкономить время врача?
Георгий Лебедев
― Я бы так сказал, здесь есть четыре основных направления развития информатизации здравоохранения и информатизации медицины. Первое направление ― это повышение эффективности управления. То есть когда мы говорим о создании информационных систем, мы хотим создать, в первую очередь, системы, которые позволяют министерству управлять ресурсами. Мы должны знать, какая заболеваемость по району, хватает ли у нас врачей, каково оснащение медицинских учреждений медицинской техникой, медицинскими изделиями, лекарственными препаратами, наличие коечного фонда. Вот этим надо уметь управлять. И для того, чтобы эти управлять, то первая задача информатизации ― создание таких информационных систем, которые управляют.
Дмитрий Баронов
― Видимо, такие системы уже созданы?
Георгий Лебедев
― Они сейчас не все созданы, они создаются. На сегодняшний день идет разработка таких информационных систем, и мы находимся в стадии их построения. Вторая задача ― это повышение качества медицинского обслуживания, то, о чем вы сейчас сказали. За счет того, что мы начинаем применять информационные системы, мы повышаем качество медицинского обслуживания пациента. Что мы под этим понимаем? Во-первых, вся информация о пациенте стекается в одно место, то есть мы строим базу данных, куда стекаются все сведения о заболеваемости пациента из всех медицинских учреждений, куда бы пациент ни обратился. Тогда при возникновении какой-то сложной ситуации любой врач, подключившись к электронной медицинской карте, к информации о пациенте, сразу видит всю необходимую ему информацию. Например, у нас бывали случаи, когда спортсмен умирал во время соревнований. Это отчего происходит? Оттого, что пациент не дообследован. Врач спортивной медицины не видит и не знает те диагнозы, которые были поставлены ему в детстве, в детской поликлинике. Если мы даем возможность любому врачу в любой момент увидеть необходимую информацию, значит, он правильно поставит диагноз. Второе. Информация должна быть доступна в любом месте, где бы пациент ни обратился к врачу. За счет применения информационных систем и применения возможностей интернета, применения возможностей телекоммуникаций мы позволяем врачу в любой точке мира, страны увидеть необходимую информацию о пациенте. Дальше информация должна быть структурирована и доступна. Каждый врач, какой бы он ни был, какой бы он ВУЗ не закончил, где бы он ни работал, должен знать, что вся информация, которая хранится в базе данных, она одинаково структурирована. Он знает, где анализы, где видеоизображения, где снимки, где рентген и так далее.
Дмитрий Баронов
― Правильно ли я понимаю, Георгий, что вы сейчас говорите о единой медицинской базе всего населения Российской Федерации, каждого человека?
Георгий Лебедев
― Да, такая цель и задача стоит. Это называется интегрированная электронная медицинская карта. И построение такой интегрированной электронной медицинской картой Минздрав уже ведет последние несколько лет. И какие-то есть успехи. Можно на сайте Минздрава посмотреть информацию о том, какие сейчас текущие состояния в этой области.
Дмитрий Баронов
― Как говорят, до сих пор на радио-рынках продаются базы ГИБДД, базы судебных приставов, еще, не знаю, кого. Вот если, не дай Бог, такая база там окажется?
Георгий Лебедев
― Для того чтобы эта база не была общедоступной, предпринимаются определенные меры. В законе “Об основах охраны здоровья граждан” есть понятие персональных данных о пациенте. В соответствии с этим законом персональные данные должны быть самым надежным образом защищены. В первую очередь, это достигается путем деперсонификации данных. То есть данные, которые находятся в едином хранилище, деперсонифицированы за счет применения специализированных кодов, в том числе плавающих кодов. Достигается такой эффект, что информацию персонифицировать можно только при наличии какого-то кода врача и пациента при одновременном допуске к системе. То есть предполагается, что, даже если вдруг удастся из этой системы каким-то образом вытащить эти данные, персонифицировать их и понять, какому конкретно пациенту какая запись принадлежит, должно быть невозможно. Поэтому вместе с развитием информационных систем здравоохранения развивается система защиты персональных данных, и этому посвящается достаточно большой пласт работ в области медицинской информатики.
Дмитрий Баронов
― Итак, как Вы говорите, сейчас ведутся централизованные разработки такой вот электронной медицинской карты. А кто этим занимается?
Георгий Лебедев
― Работу курирует Министерство здравоохранения Российской Федерации. В законе «Об основах охраны здоровья граждан» в задачу Министерства отведены как раз эти задачи ведения регистра больных.
Дмитрий Баронов
― А кому поручены разработки?
Георгий Лебедев
― Есть постановление правительства о едином поставщике информационных систем для федерального уровня. Другие разработки ведутся на основании конкурсов, на основании закона о конкурсах.
Дмитрий Баронов
― Ну, понятно. Итак, если говорить об IT в медицине, мы с Вами понимаем, что есть электронная медицинская карта. То есть, ее до сих пор нет, но она будет, это решили. А что с так называемым АРМом врача? Врач, который ведет прием, у него перед глазами компьютер, что он там видит, что он там должен видеть?
Георгий Лебедев
― Вот здесь предполагается, что автоматизированное рабочее место врача должно зависеть от специальности врача. Каждый врач оказывает разную медицинскую помощь. Терапевт на приеме определяет диагноз пациента, определяет план лечения. Врач другой специальности выполняет какие-то конкретные функции. Есть врачи, которые занимаются диагностикой, есть врачи, которые занимаются непосредственно лечением. И у каждого врача свой набор функций, задач и выполняемых им манипуляций и услуг. Поэтому автоматизированное рабочее место врача должно быть ориентировано на того врача, который оказывает медицинскую помощь. Для каждой специальности врача должен быть разработан свой набор тех ресурсов, которые он использует в своей повседневной деятельности. Например, врач-терапевт, который принимает решение о лечении пациента, должен иметь доступ к какому-то глобальному банку данных и знаний, которые позволяют ему правильно поставить диагноз и допустить как можно меньше ошибок при установке диагноза. Основная проблема в медицине ― это неправильная постановка диагноза и неправильное лечение. И информационная система, она как раз должна… Я говорил о том, что медицинская информационная система должна повысить качество оказания медицинской помощи, мы должны обеспечить врачу возможность с кем-то проконсультироваться. Либо он может за счет телемедицины проконсультироваться с другим медицинским специалистом, либо он должен проконсультироваться с каким-то информационным ресурсом, который ему позволит наиболее правильно принять решение. Например, система “Watson”, которая сейчас активно внедряется в Америке и других странах. Это система искусственного интеллекта, которая позволяет врачу избежать врачебных ошибок и правильно поставить диагноз.
Дмитрий Баронов
― Расскажите о ней подробней.
Георгий Лебедев
― Я, честно говоря, в руках не держал эту систему, с ней не общался. Но, судя по тем публикациям, которые в открытой прессе публикуются, это система искусственного интеллекта, которая на основе заложенных в нее знаний позволяет врачу поставить наиболее правильный и качественный диагноз. Смысл системы в том, что в нее загружено большое количество медицинских, скажем так, учебников, в которых содержатся знания о том, какие симптомы соответствуют каким заболеваниям, и как эти заболевания лечить. Таким образом, когда врач обращается к этой системе, он начинает вводить туда симптомы. Например, головокружение, боль внизу живота, судороги ног и так далее. Система, проанализировав полученные данные, сразу выбирает из базы знаний набор тех диагнозов, которые соответствуют этим заболеваниям. При первом обращении к системе она выдает нам порядка двухсот заболеваний. Дальше задача врача ― исключить те заболевания, которые являются жизнеугрожающими. Для этого система подсказывает врачу дополнительные исследования, которые врач должен сделать. И после того, как врач пациенту назначает дополнительные исследования, потом вводит в систему набор этих исследований, и, соответственно, количество поставленных диагнозов уменьшается. Цикл работы системы заканчивается тогда, когда система предлагает уже точный набор симптомов, которым соответствует набор заболеваний. И после этого система предлагает различные варианты лечения. Потому что для каждого пациента выбор лечения может быть разным.
Дмитрий Баронов
― Хорошая какая система. И врач, по-моему, тогда лишнее звено получается. Я сам, как пациент, приду, введу симптомы, мне покажут от чего лечиться и как.
Георгий Лебедев
― Мне кажется, что есть такое понятие, как искусство врачевания. Как вот изобразительное искусство. Компьютер не может придумать… Смысл искусственного интеллекта в эвристике. Эвристика - это какое-то решение, которое выходит за рамки решения, заложенного в базу знаний. И когда врач принимает решение, он может предложить такое решение, которое не было заложено в базу знаний. За счет чего? За счет какого-то своего житейского опыта, который накоплен у него в душе. Надо сказать, что любая система, в том числе и “Watson”, не лечит пациента, она предлагает варианты решения для врача. Последнее слово всегда за врачом, потому что он видит человека и понимает, какие нужно оказать на него воздействия, чтобы ввести его в состояние здоровья, то есть убрать те симптомы, которые мешают его нормальной жизнедеятельности.
Дмитрий Баронов
― Я знаю многих людей, которые, почувствовав хоть какое-то недомогание, идут читать медицинские форумы. Вот их бы я запретил все, потому что, как ни придешь на медицинский форум – всё, ты болен всеми болезнями сразу одновременно. Как эту информацию ввести в какое-то более позитивное русло, и позволить людям где-то как-то своим самочувствием с кем-то делиться?
Георгий Лебедев
― Социальные сети, которые предлагают пациентам группироваться по заболеваниям, в принципе, ничего плохого под собой не имеют, потому что каждый человек должен понимать, что творится с его здоровьем. И чем лучше человек это понимает, тем быстрее он понимает, что надо бежать к врачу и лечиться. С другой стороны, конечно, интернет и информационные системы должны подсказать человеку наиболее правильное решение, которое он должен принять в случае какого-то заболевания. Я уже говорил, что у нас две задачи - это система управления и повышение качества медицинской помощи. И еще две задачи в информатизации. Третья задача ― дистанционное обучение, телеобучение, так скажем. И последняя задача ― это повышение информированности населения о здоровом образе жизни и порядке поведения при возникновении заболевания. Ничего нет плохого, если человек зашел в интернет, набрал какие-то свои симптомы или свои опасения ввел в тот же самый “Rambler” или “Google” и получил перечень сайтов, на которых он может получить ответ на свой вопрос. Но, конечно, очень желательно, чтобы на каждом сайте внизу стояло: «Пожалуйста, обратитесь к врачу». Как правило, большинство этих ресурсов рекламируют какого-либо врача. В конце концов, там стоит телефон, по которому он должен позвонить и прийти к этому врачу. Собственно говоря, в этом ничего плохого нет. И если ты прочитал несколько вариантов… Ну, заболел, чувствуешь, что у тебя все симптомы заболевания, - пришел к врачу, он тебя успокоил.
Дмитрий Баронов
― Ну что ж, о телеобучении и о телемедицине мы поговорим после перерыва. У нас в гостях Георгий Лебедев, профессор кафедры медицинской информатики Московского государственного медико-стоматологического университета. Перерыв.
(музыкальная пауза)
Дмитрий Баронов
― Мы продолжаем программу “Экспертный совет”. Меня зовут Дмитрий Баронов. И у меня в гостях Георгий Лебедев, профессор кафедры медицинской информатики Московского государственного медико-стоматологического университета имени Евдокимова. Мы будем говорить во второй половине нашей программы о телемедицине. Для меня лично телемедицина почему-то ассоциируется с Кашпировским, который прямо с экрана телевизора одним сеансом мог всю страну вылечить сразу от всех болезней, я это застал. Скажите, Георгий, что такое телемедицина сейчас?
Георгий Лебедев
― Есть много определений телемедицины. В том числе есть международный стандарт, который вводит понятие, что такое телемедицина. У них даже есть термин “телездравоохранение”. И мы этот стандарт в свое время перевели на русский язык и приняли его в виде ГОСТа, он у нас в виде ГОСТа действует. Есть у нас модельный закон о телемедицинских услугах, где мы… Этот закон Межпарламентская ассамблея СНГ приняла в октябре 2010 года. Я был руководителем рабочей группы по разработке этого закона, и этот закон на сегодняшний день действует в рамках СНГ. Там есть свое определение телемедицины, которое было согласовано, в том числе с Минздравом России, и было согласовано с нашим советом Федерации, то есть, на мой взгляд, это хорошее определение. Но в российском законе понятие телемедицины не введено, и в других нормативных документах нет определения телемедицины. Если на пальцах говорить, телемедицина ― это оказание медицинской помощи на расстоянии. Теле ― это по-гречески расстояние, поэтому мы говорим, что телемедицина никак не связана с телевизором. Слово «телевизор» - это тоже изображение на расстоянии, если перевести дословно. Телемедицина – это медицина на расстоянии. И, соответственно, мы строим дальше определительную базу, исходя из того, что это оказание медицинской помощи, когда рядом с пациентом нет врача, который оказывает медицинскую помощь, или этот врач есть, и он получает консультацию. Это возможность получения медицинской помощи на расстоянии.
Дмитрий Баронов
― А как это получение медицинской помощи на расстоянии выглядит с юридической точки зрения?
Георгий Лебедев
― На сегодняшний день юридически в законе «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» есть норма, что по желанию лечащего врача может назначаться консилиум, в том числе и дистанционный. Дальше в законе написано, что при этом, если у кого-то из врачей консилиума есть собственное мнение, то это мнение записывается с его слов врачом, который находится рядом с пациентом. И этот протокол, который записывается врачом, который находится рядом с пациентом, подшивается в медицинскую карту пациента. То есть на сегодняшний день реально есть возможность проведения дистанционного консилиума.
Дмитрий Баронов
― Но врач рядом с пациентом все равно должен быть?
Георгий Лебедев
― Да, врач рядом с пациентом должен быть. Вводя какие-то правки и предложения в закон “Об основах охраны здоровья граждан”, мы пока подразумеваем, что рядом с пациентом есть врач. Но, с другой стороны, например, взять тех же космонавтов, которые летают на орбите. Там врача нет. Но они находятся под постоянным мониторингом медицинских служб, которые отвечают за здоровье космонавтов. И более чем 30-тилетний опыт работы (с 61-го года идет работа). Космонавты летают на орбите, и у них разные бывают ситуации со здоровьем. И не было таких случаев, когда кого-то врачи недосмотрели.
Дмитрий Баронов
― То есть вы предлагаете технологии космической медицины, так сказать, приземлить и распространить их на обычных граждан?
Георгий Лебедев
― Я хочу сказать, что телемедицина существует давно. То же самое, корабли, которые уходят в дальнее плавание… Помню даже случай, когда врач сам себя оперировал. Такие вещи, они есть давно, существуют. Просто настал момент, что эту практику оказания медицинских услуг нужно внедрять в практическое здравоохранение. И для того, чтобы это внедрить в практическое здравоохранение, нужно ответить на два основных вопроса. При каких условиях может оказываться телемедицинская услуга и быть телемедициной? И каким категориям граждан она должна быть оказана? Если мы правильно ответим на эти вопросы, то с применением телемедицинских технологий проблем не будет. Самая главная проблема, которая возникает ― это идентификация пациента и врача, подтверждение того, что именно тот самый врач тебя лечит, к которому ты обратился, и это именно тот пациент, которому ты оказываешь медицинскую помощь. Я думаю, что это не очень сложный вопрос. Потому что, как правило, когда человек приходит в поликлинику, где гарантия, что это именно тот человек, который пришел с медицинской карточкой? Там фотография не вклеена. И если мы говорим о том, что у нас нет электронного носителя, который человека идентифицирует при входе в поликлинику, то понять, что ты - именно тот пациент или тот именно врач, который написан на кабинете, достаточно сложно. Поэтому это не самый тяжелый и главный вопрос.
Дмитрий Баронов
― Но я бы сказал, что проблема скорее в другом. На территории нашей страны много таких мест, где до ближайшего врача сотни километров. Тут-то и надо как раз, наверное, эти технологии внедрять, но надо понять, в каком виде и в какой форме это может быть сделано?
Георгий Лебедев
― Я для себя делю пациентов на шесть основных категорий, которым должна быть оказана медицинская помощь. Первая категория ― это то, что вы сейчас сказали, жители труднодоступных районов или тех районов, где медицинская помощь отсутствует, вообще. Мы должны туда принести медицинскую помощь человеку, как космонавтам. Находится на стойбище, допустим, на севере, там врача своего нет. Значит, людям нужно дать возможность проконсультироваться с врачом в тот момент, когда эта необходимость появилась. Значит, первая категория ― это люди, у которых нет медицинской помощи. Значит, мы ее туда приносим. Вторая категория граждан ― это условно здоровые люди, как мы с Вами, здесь сидящие. То есть, когда нам не нужно ежедневно показываться врачу, а нужно раз в год или раз в полгода пройти диспансеризацию. Для этого совершенно не обязательно ехать в поликлинику. Если ты понимаешь, что ты здоров, у тебя нет высыпаний на теле, желтизны в глазах, ты чувствуешь, что здоров, не надо бежать в поликлинику, ты можешь просто обратиться к врачу по электронной почте, послать ему письмо, а он тебе ответит, даст тебе набор...
Дмитрий Баронов
― Что же я напишу врачу? “Здравствуйте”…
Георгий Лебедев
― Да. “Здравствуйте, я ваш пациент, был у вас прошлый раз. Вот моя история болезни. Вот посмотрите, моя карточка. Мне нужно пройти диспансеризацию”.
Дмитрий Баронов
― По электронной почте?
Георгий Лебедев
― Да. “Дайте мне, пожалуйста, по электронной почте направление на анализы и исследования, которые мне нужно сделать“. Вот я по себе знаю: пришел, сделал УЗИ, МРТ, сдал необходимые анализы крови, необходимые анализы сдал, получил все ответы в электронном виде и врачу это могу отправить. Врач посмотрит это все и даст заключение, что ты можешь еще год не появляться. Или, если его что-то насторожило, он говорит: «Обязательно приезжайте, надо пообщаться».
Дмитрий Баронов
― Мы сейчас говорим о враче ОМС или же о враче системы добровольного медицинского страхования?
Георгий Лебедев
― Здесь самый главный момент основной проблемы, почему телемедицина пока не внедряется: мы не показали, что оказание телемедицинской помощи - это то же самое оказание обычной медицинской помощи. То есть, у врача есть рабочее время, эффективное и неэффективное. В рамках эффективного рабочего времени врач оказывает медицинскую помощь пациенту. В рамках неэффективного рабочего времени он заполняет документацию, участвует в планерках, летучках и так далее. Сейчас в Москве и во всех регионах России внедрена система записи на прием к врачу. У врача полностью расписана вся рабочая неделя, весь рабочий месяц. В этом расписании работы врача должно быть четко показано, что этот прием пациента осуществляется с применением телемедицинских технологий. И пациент, когда записывается на прием к врачу, при записи должен указать, какой вид общения с врачом он выбирает - очное или заочное присутствие, то есть оказание телемедицинской услуги. И врач четко знает, что в 12:20 у него телемедицинский сеанс с его пациентом, за который он получит точно такие же… Он точно также прикроет свое фиктивное рабочее время, получит зарплату именно за это время, что у него в этот момент состоялся телемедицинский сеанс. И тогда все проблемы начинают у нас решаться, и получается совершенно стройная картина – либо врач оказал медицинскую помощь очно, либо оказал ее заочно. Мы должны просто при записи на прием к врачу такую технологию разрешить. А второе - мы должны законодательно поддержать эту возможность оказания телемедицинской помощи врачом.
Дмитрий Баронов
― Какие именно нюансы надо в законодательстве отразить? Это ответственность врача или идентификация пациента? Что это должно быть?
Георгий Лебедев
― Мы предлагали уже решение и в Совете Федерации, и в Государственной думе, мы в течение последних двух лет предлагаем решения, которые касаются внесения изменений в законе “Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации”. Первое, что мы предлагаем ― это ввести понятие, что такое телемедицина и что такое телемедицинская услуга, в определительную базу. Чтобы было понятно, что это такое. Второе. Мы хотим в права пациента внести возможность получения телемедицинских услуг. Здесь очень важный принцип в том, что каждый пациент имеет право не то, что на второе мнение, а имеет право на дополнительную консультацию. Например, где-то в Российской Федерации, в отдаленном районе, врачи принимают решение оперировать пациента. И он должен иметь право запросить телемедицинскую консультацию у профессора из Москвы, который посмотрит его анализы, который посмотрит его визуально в режиме конференцсвязи, увидит пациента, и подскажет, что: «Коллеги, давайте сделаем, попробуем такие-такие способы, чтобы не применять хирургическое вмешательство». В этом смысле телемедицина должна человеку помочь. Закон должен гарантировать каждому гражданину возможность получения телемедицинской услуги. Второе. Мы должны дать возможность медицинскому учреждению права и даже в обязанности включить, что медицинское учреждение обязано предоставить пациенту возможность получения медицинской услуги дистанционно или телемедицинской услуги. Третье. В перечне видов медицинской помощи мы должны указать, что все виды медицинской помощи могут быть оказаны, в том числе дистанционно или с применением телемедицины. Такой набор небольших решений позволит нам дать возможность юридически оказывать медицинские услуги на расстоянии, то есть оказывать телемедицинские услуги. И следующий момент - то, что вы сказали, что очень выгодно и красиво будет решаться, когда будет внедрена электронная медицинская карта, электронная подпись, как у врача, так и у пациента. И тогда телемедицинская консультация начнет точно так же вкладываться сразу в электронную медицинскую карту, протокол проведения телемедицинской консультации или услуги будет обязательно сохраняться, и подписываться врачом и пациентом.
Дмитрий Баронов
― Вот бабушка в деревне из сундука достанет электронную подпись, приложит ее к какому-то аппарату, и перед ней возникнет врач? Хоть какие-то технологии, наработки в этой сфере есть, скажите?
Георгий Лебедев
― Еще раз говорю, нужно понимать, кто нуждается в телемедицине, и какая телемедицинская помощь будет оказана. Если мы говорим про пожилого человека, третья группа лиц, которым нужна телемедицинская помощь, - это люди, нуждающиеся в постоянном мониторинге. Мы говорили, первая ― это телемедицинские консультации, когда человек может получить любую консультацию или запросить у врача какие-то направления. А второе направление телемедицины ― это мониторинг состояния здоровья, когда мы к человеку прикрепляем какие-то приборы, которые могут передавать информацию на расстоянии. Например, электрокардиограф переносной, который человек может одеть, и он кардиограмму его с цикличностью в 20-30 минут передает на пульт управления, и врач может наблюдать за состоянием здоровья пациента. Мы говорим о том, что тогда появляется необходимость мониторинга состояния здоровья пациента, когда один врач, находящийся на рабочем месте, видит одновременно 100-200 человек, у него на мониторе идут показания приборов, которые установлены на человеке. Если показания какого-то прибора выходят за рамки допустимых значений, загорается красная лампочка, врач на это быстро реагирует, связывается с пациентом или с его родственниками и предлагает вызвать машину скорой помощи, или приехать к пациенту, помочь ему подняться, заставить его принять таблетку. Здесь возможности телемедицины могут быть безграничны. Очень важный момент телемедицины ― это пользователи социальных сетей. Я уже говорил, что одно из направлений информатизации, развития информационных систем ― это подсказка людям, как правильно себя вести в каких-то критических ситуациях, связанных со здоровьем. На мой взгляд, все социальные сети должны выполнять какой-то социальный заказ, то есть всем своим гражданам, которые к социальным сетям подключены, периодически подсказывать, что вы в таком-то возрасте, вам нужно каждый год обязательно пройти такое-то обследование. И когда человек, входя в социальную сеть, общаясь с друзьями, параллельно будет видеть не просто рекламу какую-то, а подсказку, что «ты подумай о своем здоровье» - это будет очень важно и полезно.
Дмитрий Баронов
― Если говорить о Facebook, то тогда условный Цукерберг будет знать еще и мои медицинские диагнозы? Может быть, это и не очень правильно? Может быть, какую-нибудь специальную медицинскую сеть нам создать, не Facebook, скажем, а Helthbook?
Георгий Лебедев
― Вот это было бы, кстати, очень неплохо. И если создавать такую сетку, то это будет полезно. Но еще раз говорю, нужно, чтобы информация была закрыта. Каждый человек должен быть уверен, что его медицинская информация закрыта. Но, кстати, я видел, очень много людей ведут свои дневники и пишут про свои болезни с удовольствием. Я сам поразился, что, оказывается, есть такие категории граждан, которым это нравится.
Дмитрий Баронов
― Ну, социальные сети раскрывают людей с разных сторон. А вот то, что касается такой стороны, как телеобучение - это, наверное, самая простая отрасль телемедицины? Врачи должны учиться, правильно?
Георгий Лебедев
― Конечно. Вот как раз здесь возможности интернета и информационных систем безграничны, на мой взгляд, и безумно полезны. Например, студент плохо учился в институте, получил диплом, но он хочет стать хорошим врачом, в конце концов. У него должна быть возможность найти курс лекций, которые он не прослушал, должна быть возможность посмотреть лекции специалистов из разных медицинских вузов, в том числе зарубежных специалистов. Он должен иметь возможность посмотреть медицинские манипуляции, которые он не видел, как они выполняются. Мы считаем, что нужно, например, делать такие операционные, где полностью протоколируется процесс выполнения операции, стоят видеокамеры специальные, которые пишут, и более того, в режиме он-лайн человек может посмотреть эту операцию. Если студенты, находясь в аудитории, могут вживую видеть, как происходит операция. Вот профессор, преподаватель, который их учит - он же одновременно и оперирует. Здесь должен быть механизм, как вот мы смотрим иногда трансляцию из соборов на какие-то большие церковные праздники, и человеку объясняют, что творится, что происходит. Здесь то же самое должно быть. Должен быть какой-то преподаватель, который показывает студентам операцию и объясняет, что происходит, что делает хирург в этот момент, что делает медсестра в операционной, что делает ассистент. И такая форма обучения очень полезна.
Дмитрий Баронов
― Но, по-моему, это было еще в советское время. Я помню старые новостные выпуски - там всегда показывали, как великий хирург ведет операцию, студенты стоят, смотрят на телеэкранах. Разве не так?
Георгий Лебедев
― Тогда не было тех средств, которые есть сегодня. Сегодня мы можем видеокамеру поставить практически в любое место - в прибор, которым оперирует хирург, можем в очки встроить видеокамеру. На сегодняшний день возможно изображение такого высокого качества, которого не было в старые добрые времена. Более того, большинство операций на сегодняшний день уже делается (вот малоинвазивные операции), которые делаются с применением диаскопических средств. И там каждое устройство, которое вводится в организм, имеет свою видеокамеру. И хирург уже оперирует или использует, например, робота “Да Винчи”, он, в принципе, уже к пациенту руками не касается, он применяет робототехнические системы, он работает с монитором, видит, какое изображение идет, что он в этот момент выполняет. Этот же видеосигнал можно передать для обучения студентам, и каждый студент может увидеть, как выполняется такая сложная операция. И это, конечно, потрясающая возможность для образования.
Дмитрий Баронов
― “Да Винчи” ― это робот-хирург, я правильно понимаю?
Георгий Лебедев
― Да, робот-хирург.
Дмитрий Баронов
― По сути дела, врач может находиться и за тысячи километров от пациента?
Георгий Лебедев
― Может, конечно.
Дмитрий Баронов
― Не дай Бог, чтобы интернет не пропал в это время между врачом и пациентом.
Георгий Лебедев
― Да. Но смотрите, например, космонавты - там же никак по-другому не окажешь медицинскую помощь, и там какие-то возможности есть, хотя сигнал не такой сильный и устойчивый. Три направления телемедицины. Первое - это консультация, то, что я говорил, когда по электронной почте или через видеоконференцсвязь, но это консультация. Второе - это мониторинг, то есть применение приборов, которые снимают параметры пациентов. И третье - это оказание медицинской помощи за счет приборов, дистанционно отдаленных от врача. Здесь тоже тема очень интересная, развивается. Робот уже работает рядом с врачом, и получается, что при хорошем интернете врач может оперировать, находясь в другом городе, в другом месте. Это очень хорошее и грамотное развитие.
Дмитрий Баронов
― “Да Винчи”, наверное, аппарат серьёзный. А если говорить об аппаратах попроще, разного рода носимых гаджетах, которые могут простейшие операции совершать, типа электронных браслетов. Что-нибудь такое уже есть на рынке?
Георгий Лебедев
― Конечно. Уже достаточно большое количество гаджетов применяется для пациентов. Единственное, мы еще не включили в состав номенклатуры медицинских услуг, которая принята Минздравом, услуги взаимодействия с такими приборами и устройствами. И одно из направлений развития телемедицины ― это создание перечня услуг, которые могут оказываться дистанционно, и перечня оборудования, гаджетов, которые могут применяться при мониторинге состояния здоровья пациентов. Мы сейчас этим занимаемся, за этим будущее, эти вопросы решаются, и будут решаться в ближайшее время.
Дмитрий Баронов
― По-моему, гаджеты будут появляться быстрее, чем бюрократы внесут их в свои перечни. Я слушал вас внимательно, и, по-моему, все проблемы и препятствия в основном организационно-бюрократические. По сути, должны собраться медицинские чиновники и исправить старые документы, указы, распоряжения и постановления. Я правильно говорю?
Георгий Лебедев
― Это одно из направлений, которое нужно делать. Медицина не терпит сиюминутных решений. Вся история развития медицины сводится к тому, что медицина ― это фундаментальная тема, которая небыстро меняется, не очень активно изменяющаяся область знаний. Но возможность применения приборов на сегодняшний день уже есть. В законе прописано, что если врач считает, что какой-то прибор повлияет на сохранение здоровья пациента, он может прибор применять, не лицензируя его. Такая фраза в законе есть, и ее можно использовать. На мой взгляд, эти устройства поддерживают состояние здоровья человека. Они не позволяют делать сложные измерения на сегодняшний день, но в некоторых случаях мониторинги состояния здоровья пациента востребованы, нужны и интересны.
Дмитрий Баронов
― Что ж, мы начинали нашу передачу с Института развития интернета, и я хочу закончить, тоже упомянув этот Институт, который сейчас занимается разработкой президентской программы развития интернета. И в это президентской программе есть и медицинский раздел. Помимо облегчения лицензирования врачей частной практики, что бы вы еще порекомендовали в эту программу включить?
Георгий Лебедев
― Институт развития интернета ― это очень важное, полезное и нужное мероприятие, которое нужно развивать и поддерживать. Мы сегодня говорили, что у нас есть проблема с законодательной базой, есть проблемы с разработкой нормативных документов. Институт, предлагая решение применения интернета в здравоохранении, в медицине, в первую очередь должен предложить решения, касающиеся внесения изменений в законодательную базу, развитие нормативного обеспечения подзаконных актов, стандартов применения информационных систем в здравоохранении. В этом мне видится очень большое и важное направление развития интернета в медицине. Следующее, очень важное направление, - это популяризация здорового образа жизни, популяризация возможности каждого человека отвечать за свое здоровье и понимать, что силой никто не будет пациента лечить, никто не будет человека заставлять следить за своим здоровьем. Он должен понимать это сам. Если ты хочешь жить долго и счастливо, радоваться плодам своего труда, радовать своих близких, детей, внуков, родителей, ты должен следить за своим здоровьем. И интернет, и информационные системы должны в этом человеку помочь. Вся система воздействия на человека через интернет должна ему подсказать: «Думай о своем здоровье сегодня, и ты будешь счастлив завтра и послезавтра».
Дмитрий Баронов
― Что ж, вот на этой оптимистичной ноте мы и закончим сегодня нашу передачу. Меня зовут Дмитрий Баронов. С нами в эфире был Георгий Лебедев, профессор кафедры медицинской информатики Московского государственного медико-стоматологического университета имени Евдокимова. До свидания!
Георгий Лебедев
― Спасибо большое за внимание! До свидания. Спасибо вам!
Дмитрий Баронов
― Всего доброго.
