Вегетативная дистония: между прошлым и будущим

На нервной почве. Вегетативная дистония: между прошлым и будущим

Синдром вегетативной дистонии – причины, симптоматика, лечение.

Галина Дюкова

Д.м.н., врач - невролог, профессор кафедры нервных болезней Института профессионального образования Первого МГМУ им. И. М. Сеченова

Павел Бранд

К.м.н., врач - невролог, медицинский директор сети клиник «Семейная»

Медиадоктор: У нас сегодня сложная и неоднозначная тема. Все мы знаем такие диагнозы: синдром вегетативной дистонии, нейроциркуляторная дистония, функциональные неврозы, функциональные расстройства, расстройства автономной нервной системы. Это разные болезни, или это одно и то же?

Чтобы ввести вас в курс дела, я хочу рассказать, что такое вегетативная нервная система. Мы можем поднять руку, но нам трудно поднять себе артериальное давление. Это непроизвольная функция, и она не подчиняется нашему контролю. Это очень важно, потому что расстройства, которые возникают в вегетативной нервной системе – непроизвольны, и человеком не осознаются.

Вегетативная дистония – это нарушение функции вегетативной (или, как ее называют в мире, автономной) нервной системы.

Однако сегодня принято говорить о другом – о том, что эти нарушения связаны с психологическими факторами, с нарушением регуляции или со стрессовыми событиями.

В 60-е годы германские врачи Делиус и Фаленберг установили, что вегетативные симптомы встречаются очень часто. При этом они всегда сочетаются с какими-либо психологическими расстройствами, дисфункциями, а не с психическими болезнями. Они придумали термин «психо-вегетативный синдром». Этот термин не прижился у нас, в итоге оставили термин «вегетативная дистония». Таким образом, «вегетативная дистония» - термин, употребляемый на постсоветском пространстве.

 На Западе вышли из положения – пишут по синдромам. Например, головные боли, напряжение – это вегетативная дистония. Гипервентиляция – это тоже вегетативная дистония. Синдром хронической усталости – то же самое.

Есть реальные поражения вегетативной нервной системы – ортостатическая гипотензия (падение артериального давления при резкой перемене положения тела, например, при вставании). А есть нарушения, которые «потрогать» нельзя. У человека возникают эпизоды сердцебиения, чувство нехватки воздуха, головокружения, но при этом нет неврологических симптомов. Как в этой ситуации понять, где реальное поражение вегетативных волокон, а где просто психологический дискомфорт? Как ставить диагноз?

Во-первых, должны исключаться те органические причины, которые приводят к симптому, причем исключаться они должны на самом современном уровне. Например, есть эпилептические приступы, которые абсолютно копируют панические атаки (приступы тяжелой, необъяснимой тревоги), и мы делаем длительный видеомониторинг энцефалограммы для того, чтобы доказать, что этот приступ является эпилептическим, а не психогенным или функциональным.

Второй критерий мы называем негативным, то есть нет ничего, что может объяснить недомогание, но больной ходит по врачам, ему плохо, он болеет. Тогда мы говорим, что у него имеется стрессирующий симптом.

А дальше мы уже ищем причину возникновения этого симптома, на какие факторы он реагирует, какая предрасположенность, что это за личность, что было в детстве, как он себя ведёт и что думает об этом.

Что обычно испытывает пациент в такой ситуации? Какие могут быть симптомы? Есть ли типичный портрет пациента?

Симптомы могут быть разные. Например, пациент говорит: «У меня гипертония». В этом случае мы спрашиваем – когда повышается давление, чем сопровождается? Как сердце себя ведет? Как дышите?

Больной реагирует на то, что для него значимо из прошлого опыта. И постепенно выясняется, в момент какой реакции он задыхается, появляется ознобоподобный гиперкинез, возникают предобморочные состояния. И мы понимаем, что это - паническая атака, одно из проявлений вегетативной дистонии.

Следующее, что необходимо выяснить – а что между приступами? Например, оказывается, что, когда больной идет на работу, у него все время кружится голова, он не может зайти в метро, потому что сразу наступает одышка. То есть, мы обнаружили проявление симптомов и вне приступа.

Затем мы выясняем, что больной, оказывается, уже давно не ходит в метро, и вообще не выходит из дома. Становится понятно, что в связи с этим стрессирующим симптомом у него нарушилось поведение, он становится социально неадекватным, у него наступает так называемая социальная деморализация. Это приводит к вторичной депрессии. Симптом уже привел к тому, что человек постоянно в тревоге ожидает, что у него нарушится поведение. Это позволяет нам поставить диагноз.

Есть целый список симптомов, которые вызывают функциональные симптомы – это и хроническая утомляемость, и головная боль, боли в области сердца, учащенное дыхание и другие. Такие симптомы, как правило, присутствуют у больного в разных комбинациях в разное время жизни.

Многие врачи задают наводящие вопросы, которые позволяют выявить, психогенное это расстройство или чисто неврологическое. Насколько это работает в отношении симптомов, таких, как чувство нехватки воздуха, сердцебиение?

Работает великолепно. Из тринадцати функциональных симптомов только часть - болевые. Остальные – это температура, головокружение, одышка, утомляемость. Но, напомню, первое - это исключение органических причин, потому что приступы при болезнях органов и расстройствах вегетативной нервной системы очень часто похожи. Например, паническая атака может быть вызвана поражением щитовидной железы, или некоторыми опухолями, так что тут первая настороженность: не пропустить.

Такие пациенты могут испытывать проблемы в социальной среде. Кто же должен заниматься лечением - невролог, психиатр, психотерапевт?

Нужна команда из разных специалистов. Во всем мире эта проблема очень актуальна, потому что человек лечится у гастроэнтеролога, а ему нужна и психотерапия, и лекарства, которые обычно выписывает психиатр. Поэтому сегодня есть большие образовательные программы и для врачей общей практики, и для клинических психологов, потому что лечит таких больных, а также собирает команду специалистов тот врач, к которому больной пришел с жалобами.

Как больному разъяснить, что вегетативная дистония – это действительно его диагноз? Есть ли какие-то тесты, исследования?

Есть много метафор для того, чтобы объяснить больному, что с ним происходит. Мне очень нравится одна из них: «Железо» у вас нормальное, а программа сбилась». Казалось бы, на компьютерном сленге, но доступно для понимания – программа сбилась, её надо восстановить.

И следующий вопрос – как объяснить больному, что он действительно болен? Есть такие тесты, которые позволяют нам выявить это. Например, дыхание. Если у здорового человека вдох в 2 раза короче, чем выдох, то у больного с вегетативной дистонией вдох в 2 раза длиннее, он накачивает в себя кислород, возникает недостаток углекислого газа, начинаются изменения в мозге. Поэтому больной чувствует головокружение, ощущение нереальности и так далее. И этот фиксированный паттерн остается и в ночном сне. Также мы выявляем нарушения, наблюдая за мышцами ног больного, которые постоянно напряжены, настроены на падение, что дает ощущение неустойчивости мира. Это можно измерить при помощи стабилографа. В этом плане и лечение направлено на «восстановление программы», то есть, мы больного вновь учим ходить, не бояться ситуаций, которые называют агорафобическими (поездки на транспорте, в лифте, нахождение в одиночестве, в незнакомых, или, наоборот, в каких-то конкретных местах).

«Чтобы понять вегетативную дистонию, надо обратиться к древнему человеку. У нас в мозге остались комплексные защитные реакции от нападения. Однако, теперь эти механизмы включаются не тогда, когда есть реальная опасность, а когда мы её предполагаем, воображаем»

Насколько верен термин «вегетативная дистония»? Вегетативная нервная система регулирует дыхание, потоотделение, сердцебиение, тонус сосудов. У первобытного человека она служила определенной цели – защищала в момент опасности. Когда человека что-то пугает, у него возникает целый каскад реакций, которые приводят к мобилизации организма. Со временем, когда человек перестал нуждаться в этой защите, возникли другие опасности, но не прямые угрозы жизни. Может быть правильнее называть не дистония, а дисфункция?

Проблема терминологии - очень трудная и актуальная. Последней международной классификацией, которая выйдет в 2017 году, предложен термин «боди-стресс симптомы», то есть симптомы телесного стресса. Вы правы, чтобы понять вегетативную дистонию, надо обратиться к древнему человеку. Действительно, у нас в мозге остались эти комплексные защитные реакции от нападения. Однако, теперь эти механизмы включаются не тогда, когда есть реальная опасность, а когда мы её предполагаем, воображаем. Реакция пошла, например, на то, что впереди «маячит» развод, или сокращение на работе, и дальше этот симптом начинает вызывать телесные проявления, а затем начинается избегание ситуаций, которые могут спровоцировать: «Я не пойду в магазин, потому что там все мелькает перед глазами, поэтому у меня начинается головокружение». Именно эти реакции, которые остались у нас в мозге, и вызывают у нас симптомы, а дальше идет реакция на этот симптом.

Надо ли в такой ситуации идти к психотерапевту, и что является основным в лечении? Требуется ли прием, например, антидепрессантов?

Первое, что нужно сделать, – это погасить симптом. Это - специальные технологии для отвлечения внимания, для переучивания, которыми владеют психотерапевты. Кроме того, психотерапевт обучает человека не реагировать таким стрессогенным или неадекватным способом. Если тревога или депрессия очень выражены, если заболевание течет долго, могут быть назначены антидепрессанты. Международная рекомендация – лечебная гимнастика, психотерапия и антидепрессанты. Это успешная базовая схема лечения больных с, так называемой, вегетативной дистонией.

Насколько распространена проблема? Кто больше болеет?

Это от 20% до 40% приёма любого врача. По возрасту обычно это бывает где-то на третьем десятке. Болеют все. Одни болеют длительно, другие – эпизодически. Однако считается, что болеют люди, которые очень внимательны к собственному организму, тревожные, склонные к депрессиям, склонные к интроверсии, которые трудно общаются, социально некоммуникабельные. Они болеют чаще. Хочу отметить очень важную вещь. Иногда, когда органическое заболевание, например, бронхиальная астма, вылечено, вдруг появляются подобные симптомы. Это происходит оттого, что перенесенный страх заболевания, контакт с врачами оставляют след, и начинаются функциональные дисфункции. Это наблюдается очень часто.

Откуда берется эта болезнь? Из какого-то прошлого стресса, или стресс – это и есть пусковой механизм?

Стресс может быть пусковым, а берется болезнь из генетики. Как правило, если спрашиваешь пациента про семью, то обязательно кто-то этим страдал, и обязательно, к сожалению, кто-то страдал алкоголизмом. Это один из первых вопросов, который я задаю своим пациентам. Есть очень большая связь между этим состоянием расстройства, дисфункции вегетативной нервной системы и алкоголизмом.

Может ли больной справиться с болезнью сам?

Если расстройство началось недавно, если ситуация, которая его вызвала, разрешилась благополучно, или если человек позволил себе поменять обстановку, поехать отдыхать, то, вполне возможно, расстройство уйдет. Например: в школе у мальчика - температура, у него болит голова, астения. Уезжает к бабушке – проходит всякая температура. Что это? Это – реакция на детские стрессы, потому что в школе проблемы, дома родители ругаются, а у бабушки хорошо.

Тут очень важна ситуация. Уже во взрослом состоянии, когда у него возникнет стрессовая ситуация, связанная, например, с разводом, переездом в другую страну, может опять появиться температура, головная боль и слабость, симптоматика у него будет примерно такая, как в детстве, и это будет в значительной степени зависеть от генетики.

Несмотря на то, что медицина развивается, какие-то вещи нам все еще остаются непонятными. Мы не можем зачастую объективно сказать, – это психиатрия или это неврология.

Есть рекомендации, в каком случае надо показать пациента психиатру. Если у больного кружится голова и при этом он считает, что это делает кто-то, то, конечно, его нужно отправить к психиатру. Но если у него кружится голова, и при этом он избегает каких-то ситуаций, то это – типичное развитие агорафобии. В этом случае совершенно необязательно его посылать к психиатру, его может лечить и невролог, и врач, специально обученный этой проблематике.

И все-таки, боязни, фобии – это психиатры или неврологи?

Это как бы на границе, и поэтому часто и называется «пограничные расстройства». Мы говорим «агорафобия», а человек боится настолько, что 20 раз на день измеряет давление. Это фобия? Да. Кто должен ее лечить? Конечно психиатр.

Или, например, человек приходит с давлением к кардиологу. А уже кардиолог должен правильно задавать вопросы.

Во-первых, выявить наличие стрессирующего фактора, который вызывает симптомы болезни.

Во-вторых, исключить органическую причину, какую-то болезнь, которая может вызвать похожие симптомы.

И в-третьих, задать три вопроса: «что вы об этом думаете?» (почему вы этого боитесь?), «что в этот момент чувствуете?» (потому что больные в этот момент говорят, что ничего не чувствуют, только сердце бьется; здесь на самом деле первичен страх, а сердце бьется от страха), и «что вы делаете?».

Если врач обучен такому подходу, то поставить правильный диагноз вполне реально. А дальше нужно отправить пациента к специалисту.