Онкохирургия в России: проблемы, возможности, доступность

Екатерина Крюкова: У меня в гостях Андрей Николаевич Павленко, практикующий хирург-онколог, руководитель онкологического центра Университетской клиники Санкт-Петербургского Государственного университета.

Давайте начнем с колоректального рака, специалистом по которому вы являетесь. Хочется понять, какие существуют факторы риска, чем лечится, в каких случаях стоит ложиться под нож.

Андрей Павленко: На самом деле, факторы риска можно разделить на несколько основных направлений, это, в основном, неправильное питание, сидячий образ жизни, то есть отсутствие активных действий и занятий физической культурой, гиподинамия тоже может приводить к развитию проблем с кишечником. Кроме этого, наследственные факторы могут также влиять на развитие различных онкологических заболеваний. В совокупности, все перечисленное приводит к развитию этого рака

Екатерина Крюкова: Медикаментозному лечению рак поддается?

Андрей Павленко: Как правило, если ситуация позволяет, речь идет, конечно, о хирургии; если мы говорим о раке и есть возможность убрать опухоль, то, безусловно, необходимо ее убирать. Медикаментозное лечение, как правило, требуется уже для больных 4 стадии заболевания, когда невозможно поправить ситуацию только хирургией. Кроме того, возможен вариант дополнительного адъювантного лечения у больных с 3 стадией, когда мы формально сделали радикальную операцию, убрали опухоль с регионарными лимфоузлами, и в лимфоузлах оказались пораженные раковые клетки. В этой ситуации больному необходимо проводить дополнительное системное лечение, дополнительную химиотерапию, по завершению которой больной будет считаться радикально излеченным.

Екатерина Крюкова: Получается, даже на ранних стадиях требуется хирургическое вмешательство?

Андрей Павленко: Не всегда. Безусловно, локализованный рак, местно распространенный рак, основным методом лечения колоректального рака является все же хирургия, это основной метод, который дает шанс больному на излечение.

Екатерина Крюкова: Как нам диагностировать наличие такой опухоли?

Андрей Павленко: К сожалению, когда появляются симптомы, как правило, это уже признаки не ранней болезни. То есть когда уже являются осложнения основного процесса опухолевого, уже, как правило, 3, 4 стадии. Только регулярное динамическое наблюдение и диспансерное наблюдение, скрининг позволяют нам выявлять рак на ранней стадии. Это одна из самых больших проблем в России, потому что государственной программы скрининга в России не существует, что приводит к тому, что хирурги имеют дело уже с запущенными формами болезни, местно распространенным раком, рак 3, 4 стадии.

Екатерина Крюкова: Какие процедуры являются наиболее достоверными?

Андрей Павленко: В настоящее время это тесты, которые позволяют говорить о наличии крови в кале, различные ферменты, которые выделяет опухоль, например, енолаза. Специальные тесты позволяют выявить изменения и вовремя направить пациента на колоноскопию. Колоноскопия – самый информативный метод, который позволяет очень четко выявить рак, фактически, уже четко определить, есть опухоль, или нет. При отсутствии положительного теста, как правило, колоноскопию делать нет необходимости, но при положительном, при позитивном этом тесте, необходимо больного обязательно отправить на колоноскопию.

Екатерина Крюкова: То есть начинаем с биохимии?

Андрей Павленко: Что Вы имеете ввиду биохимии? Нет, для теста берутся фекалии больного и специальным методом исследуются и выявляются. Это либо примесь крови в кале, или фермент-специфические различные опухолевые маркеры.

Екатерина Крюкова: Я слышала, что при колоноскопии может быть удалена небольшая опухоль.

Андрей Павленко: Абсолютно правы, действительно. В настоящее время хирургическая эндоскопия развивается и есть; к сожалению, не широко распространенная в России, не во всех клиниках есть возможность выполнять и нет специалистов, которые бы это делали. Но, в крупных федеральных онкологических центрах, безусловно, на ранней стадии возможно выполнить эндоскопическую операцию, то есть даже без разреза на коже. Это называется внутрипросветное эндоскопическое вмешательство.

Екатерина Крюкова: Насколько распространены такие крупные центры?

Андрей Павленко: К сожалению, можно говорить только о крупных центральных городах; как правило, для большинства регионов этот вариант вмешательства недоступен. Резекция слизистой или диссекция в подслизистом слое – технически сложная операция, хирург должен быть хорошо подготовлен для ее выполнения, поэтому мы говорим только о центральных городах, центральных клиниках.

Екатерина Крюкова: Скажите пожалуйста, а под рак ЖКТ, под рак колоректальный нужны специальные центры?

Андрей Павленко: На самом деле, локализация и аккумулирование больных в крупных клиниках позволяет делать все системно. High-Volume центр – это центр, клиника, которая принимает и лечит большое количество больных, что дает возможность отработать полностью методику оперирования и воспитать хирургов большими профессионалами. Нельзя оперировать онкологию эпизодически, иначе абсолютно точно можно будет столкнуться с проблемой нерадикальных вмешательств. Поэтому, безусловно, такие клиники должны аккумулировать на себя больных, большой поток пациентов.

Частота случаев выявления колоректального рака за последнее время растет как в Европе, так и в России

Екатерина Крюкова: Давайте, вернемся к колоректальному раку.  Насколько стремительно он развивается?

Андрей Павленко: Пока частота случаев выявления колоректального рака за последнее время растет, растет и в Европе, растет и в России, поэтому, безусловно, очень актуальная проблема.

Екатерина Крюкова: В течение какого периода мы перескакиваем от одной степени к другой?

Андрей Павленко: Это совершенно невозможно никаким образом описать, потому что даже небольшая опухоль, даже опухоль в пределах стенки может обладать очень агрессивным течением. Сейчас очень популярный термин, который хирурги используют, фактически, на всех конференциях, это биология опухоли. То, о чем мы пока еще не очень много знаем, но стремимся узнать, поэтому, даже самая небольшая опухоль может вести себя очень агрессивно и рано метастазировать. К сожалению, предсказать это невозможно.

Екатерина Крюкова: Что такое биология опухоли? Ее жизненный цикл?

Андрей Павленко: Это ее характеристики – как она быстро растет, как быстро она метастазирует. Есть какие-то факторы, которых мы еще до конца не знаем, на самом деле, даже в настоящее время. Это уже не сфера интересов хирургов, а сфера больше генетиков и специалистов более узкого профиля, которые должны изучать эту тему. Хирурги больше работают руками, скажем так. Эту ситуацию можно как-то трактовать, но мы не знаем причин.

Екатерина Крюкова: Давайте, о симптоматике поговорим. Что чаще всего встречается?

Андрей Павленко: Чаще всего – это проблема с регулярностью стула, запоры, это неустойчивость стула. Данные факторы должны говорить больному о том, что необходимо выполнить обследование. Не надо долго ждать и бороться слабительными средствами, и так далее. Если у Вас возникла проблема, Вам за 40, безусловно, Вам необходимо идти к специалисту и пытаться обследоваться.

Екатерина Крюкова: Есть какие-то сопутствующие заболевания? Может быть, перенесенный вирус или инфекции?

Андрей Павленко: Нет, четкой взаимосвязи нет. Есть вирусная теория возникновения опухолевого генеза, но она только теория, никто еще не подтвердил её на практике

Екатерина Крюкова: Какие операции чаще всего требуются таким больным?

Андрей Павленко: В настоящее время очень большой спектр операций, которые можно предложить больному с колоректальным раком, начиная от внутрипросветных эндовидеохирургических вмешательств, их способен выполнять хирургический эндоскопист. Далее, при локализованных формах есть вариант выполнения малоинвазивных вмешательств, я сейчас говорю о лапароскопии. Местно распространенная форма, как правило, является противопоказанием для малоинвазивных лапароскопических вмешательств, мы можем предложить больному открытую стандартную операцию, то есть лапаротомию, большой разрез

Екатерина Крюкова: Я слышала, что Вы практикуете удаление органов малого таза. Что, собственно, удаляется, каким образом, и как оно помогает в борьбе с раком? Главное – как жить потом?

Андрей Павленко: К сожалению, это, действительно, проблема. Центров, которые выполняют такие большие вмешательства, очень немного в России. Такая ситуация возникает уже, когда процесс вышел за пределы стенки кишки и опухоль врастает в соседние органы, ситуация требует резекции этих соседних органов, их удаления. Если речь идет о прямой кишке, и мы сейчас с Вами говорим о эвисцерациях, то нам приходится удалять вместе с прямой кишкой женские гениталии, это матка, шейка матки, влагалище. К сожалению, иногда приходится убирать мочевой пузырь, потому что, если опухоль распространяется на шейку мочевого пузыря, как правило, сохранить его не представляется возможным. Это очень сложные операции, травматичные, безусловно, часто осложняются, но, по данным современной литературы и по нашим данным такая операция может принести больному даже излечение. У местно распространенных опухолей есть особенность: они довольно редко метастазируют. По нашим данным здесь больше половины больных, которым мы выполняли большие, обширные вмешательства, имеют 2 стадию заболевания, что значит, у них нет метастазов даже в регионарные лимфоузлы, это чисто местное распространение опухоли. Если мы радикально выполнили вмешательство, если мы убрали опухоль в пределах здоровых тканей, то у больного есть все шансы прожить 5 и более лет.

Екатерина Крюкова: Хорошо, а что предполагается вместо мочеполового?

Андрей Павленко: В этой ситуации делается сложный реконструктивный этап операции. Мочеточники вшиваются в изолированный сегмент подвздошной кишки и выводятся на брюшную стенку, то есть как правило, больные ходят с двумя стомами. Первый – это колостома, вторая – уростома. Уростома позволяет собирать мочу в специальный мешочек и больной пожизненно ходит с этим мешочком. Современные колостомы и уростомы – уже достаточно хорошо отработанные методики, позволяет больному не ходить постоянно мокрым, грубо выражаясь. Это герметичный мешочек, в который все аккуратно собирается.

Екатерина Крюкова: Вы сказали, что после удаления органов малого таза опухоль не метастазирует больше, почему всего 5 лет Вы даете такому человеку?

Андрей Павленко: Это даю не я даже, просто в онкологии принято. Как эталон хорошего лечения и хорошего результата, принята пятилетняя выживаемость. Больной, который пережил 5 лет и более лет после любой онкохирургической операции, считается фактически излеченным. Это общая статистика, эталоном хорошего лечения является именно пятилетняя выживаемость. По этой характеристике мы можем сравнивать результаты различных клиник, различных методик и так далее, так принято в онкологии.

Екатерина Крюкова: Давайте, еще поговорим о метастазированиях. Вместе с резекцией того или иного органа необходимо удаление соседствующих лимфатических и кровеносных сосудов. Насколько это травматично для организма?

Андрей Павленко: Вы абсолютно правы. Может быть, стоит даже сказать, что, в принципе, любая онкологическая операция – это не столько операция на органе, сколько на лимфатическом аппарате этого органа, потому что это основная проблема и основные причины рецидива. Рецидивы – это когда вновь начинается рост опухоли в зоне удаленной опухоли. Как правило, при недостаточно радикальном подходе к оперированию, когда хирург не знает или не владеет методом лимфодиссекции, возникает рецидив. Хирург опытный, профессиональный всегда подходит очень грамотно и тщательно именно к этапу лимфодиссекции; мы должны удалить, перевязав все магистральные артерии, которые питают пораженный орган у основания, удалить абсолютно весь лимфатический аппарат этого органа. Это очень важно, очень важный этап операции, без него онкологическая хирургия невозможна. Нужно обязательно убрать и резецировать опухоль в пределах здоровых тканей, это залог хорошего результата и отсутствия рецидива у больного

Екатерина Крюкова: Происходит ли метастазирование в другие органы, например, в легкие или в мозг, как это происходит и почему?

Андрей Павленко: Мы опять обращаемся к характеристикам опухоли. Почему происходит метастазирование, никто до сих пор не знает, четко этот механизм до сих пор не описан. Есть большие работы, которые посвящены этой теме, но это очень специальная тема. При поражении паренхиматозных органов болезнь считается вышедшей на системный уровень, это уже 4 стадия заболевания. Больной в такой ситуации подлежит не просто хирургии, а подлежит большому комплексному лечению. Что я имею в виду? Не всегда больной, у которого есть отдаленные метастазы, не может быть излечен. Иногда бывают ситуации, когда можно сделать большие операции на пораженном органе и на органах, поражённых метастазами, дать больному шанс на пятилетнюю выживаемость. Поэтому, большое значение имеет то, где больной лечится. Если в обыкновенной больнице такого больного могут списать и сказать, что он абсолютно не подлежит никакому лечению, то в больших федеральных центрах, как правило, подходят системно, у больного есть шанс получить полное комплексное лечение – и химиотерапию, и, при необходимости, последовательно несколько этапных операций будут выполнены. Безусловно, все должно решаться на уровне мультидисциплинарной команды, как правило – химиотерапевт, онкохирург, радиолог, лучевой терапевт и так далее. Команда должна решить, в какую очередь и как должен лечиться больной. Это сложная проблема, на самом деле.

Екатерина Крюкова: Скажите пожалуйста, на каком этапе течения основного заболевания появляются отдаленные метастазы?

Андрей Павленко: Абсолютно на любом этапе. Даже минимальная опухоль может дать отдаленный метастаз, что, как правило, говорит об ее агрессивном течении.

Екатерина Крюкова: При рецидиве основного заболевания такое тоже возможно?

Андрей Павленко: Возможно, конечно, и, в основном, прогрессирование заболевания после удаления происходит не в зоне удаленного органа, а, как правило, больные прогрессируют именно за счет появления метастазов в различные органы. Наверное, у многих опускаются руки, тем не менее, есть возможность подобрать больному хорошую системную терапию и, достигнув какого-то эффекта системной химиотерапии, определиться, возможен ли хирургический компонент лечения. Например, если мы говорим о метастазах в печени, возможно ли обычное резекционное вмешательство, которое даст больному шанс на излечение. Но это прерогатива больших федеральных, как правило, клиник.

Екатерина Крюкова: Мне бы хотелось вернуться к медикаментозному лечению. Какие препараты используются при колоректальном раке и какие нужно ввести в стандарты бесплатных лекарств?

Андрей Павленко: В настоящее время есть очень большой спектр современных химиопрепаратов, которые позволяют нам достаточно успешно лечить даже запущенные формы, даже метастатические формы болезни. Это и обыкновенная химиотерапия, препараты платины, препараты фторурацила и так далее, его аналоги. В настоящее время большие надежды возлагают на таргетную терапию – препараты, которые выборочно действуют на определенные ростки опухоли, не давая ей расти и подавляя ее рост.

Екатерина Крюкова: Для колоректального рака существуют специальные препараты?

Андрей Павленко: Препараты существуют. В отношении доступности могу сказать, что препараты предоставляются бесплатно. Как правило, больные проходят системную химиотерапию, получают их бесплатно по рецепту, потому что стоимость такой терапии достигает колоссальных сумм. Для проведения одного курса химиотерапии необходимо около 100000 рублей. Если мы говорим о таргетном препарате, безусловно, мало людей могут себе позволить купить его за собственные деньги, всё предоставляется за счет федерального бюджета, бесплатно.

Екатерина Крюкова: Скажите, а иммунотерапия эффективна? И что это такое?
Андрей Павленко: Немного не совсем входит в сферу моих интересов, я не химиотерапевт, но, действительно, есть такая опция. Она в настоящее время используется, особенно при раке, меланоме кожи, потому что обыкновенная химиотерапия малоэффективна при меланоме кожи. При колоректальном раке об иммунотерапии мы не говорим, мы не лечим иммунотерапией при колоректальном раке, не используем.

Екатерина Крюкова: Давайте, перейдем к практическому аспекту. Мне бы хотелось понять, что такое лапароскопическая хирургия в отличие от традиционной?
Андрей Павленко: Очень хороший метод и альтернатива открытому вмешательству; при локализованных формах мы можем больному предложить лапароскопию. Через маленькие разрезики специальными инструментами мы манипулируем в брюшной полости и по объему делаем точно такое же вмешательство, как при открытой операции. Больной после таких вмешательств, как правило, уже на первые сутки может встать, активизироваться и начать вести свою полноценную жизнь, потому что реабилитация после таких операций значительно ускорена, чем после открытых традиционных вмешательств. Безусловно, лапароскопия является самым главным преимуществом малоинвазивной хирургии.

Екатерина Крюкова: Я слышала, что при тяжелых формах рака, который уже, скорее всего, не лечится, возникает проблема с кишечной непроходимостью, и хирурги стараются помогать паллиативной хирургией, избавлением от этой проблемы, чтобы улучшить качество жизни.
Андрей Павленко: Совершенно верно. Говоря о непроходимости, речь даже идёт не о качестве жизни, а о жизни и смерти больного. Если этого больного вовремя не прооперировать, то, соответственно, исход будет понятней. Сейчас есть специальные эндоскопические методики, которые позволяют больному даже не выполнять большую операцию, я имею ввиду стентирование опухоли. Специальным инструментом, эндоскопом, мы достигаем зоны с опухолевой структурой, и по струне заводится стенд металлизированный, который расправляет опухоль и дает возможность появиться просвету, прямо чрез опухоль. Таким образом мы избавляем больного от необходимости жить с колостомой, он живет со стентом, что позволяет избавить его от симптомов непроходимости.

Екатерина Крюкова: Часто приходится прибегать к выведению стомы?
Андрей Павленко: К сожалению, да, ситуация особенно актуальна при хирургии прямой кишки, потому что, как правило, стома носит защитный характер. Что я имею в виду? Зона, где мы после удаления прямой кишки сшиваем два конца, это, к сожалению, всегда фактор возможной несостоятельности. Бывает так, что швы расходятся, и у больного есть риск развиться тяжелым осложнениям в виде перитонита. Чтобы избавиться, защитить анастомоз, мы выводим иногда превентивную стому. Эту стому можно в дальнейшем закрыть, после того, как все срастется.
Бывает перманентная стома. Ситуация возникает тогда, когда мы не можем сохранить сфинктерный аппарат прямой кишки, это низкорасположенные опухоли, либо опухоли, распространяющиеся на сфинктер. Поэтому, больной предупреждается, что он будет пожизненно находиться со стомой.

Екатерина Крюкова: Я слышала, если опухоль расположена ближе к сфинктеру, то анус не удается сохранить в прежнем виде?
Андрей Павленко: Совершенно верно. Сейчас у нас есть большой спектр дополнительного лечения, то есть сфинктер-сохранных операций с каждым годом становится все больше. Даже расстояние от сфинктера в 2 см нас не останавливает от попытки сохранить сфинктер. В этой ситуации, как правило, мы проводим больному курс неоадъювантной химиолучевой терапии. Это локализованное воздействие гамма-излучения на опухоль и на регионарные лимфоузлы. Что это нам дает? Опухоль сокращается и очень часто удается выиграть тот самый сантиметрик, который нам и необходим для сохранения сфинктера. Очень часто больной после такой терапии подвергается органосохранному вмешательству, то есть вмешательству с сохраненным сфинктером. В этой ситуации качество жизни, конечно, гораздо лучше.

Екатерина Крюкова: Подытожим всё сказанное. Как попасть онкобольному на бесплатную операцию, в частности, к Вам, как хирургу?
Андрей Павленко: На самом деле все очень просто. На сайте нашей многопрофильной больницы есть все контактные данные, ему достаточно связаться с оператором, нет даже необходимости брать направление в поликлинике по месту жительства. Он связывается, на него заводится амбулаторная карта, если есть необходимость задать какие-то вопросы, он может эти вопросы задать и в режиме онлайн, либо, используя электронную почту. В течение двух недель, как правило, мы консультируем больного, какие-то анализы, обследования мы можем сделать ему у нас в клинике, какие-то можно пройти по месту жительства. Поэтому, вне зависимости от места жительства, он приезжает уже на госпитализацию и, как правило, на следующие сутки оперируется. От телефонного звонка до операции проходит 2 недели, как правило, 2-3 недели.

Екатерина Крюкова: Что можно сказать о послеоперационном уходе? Как о себе заботиться, как не вернуть то, что было?
Андрей Павленко: Здесь необходимо сказать, что доктор обязательно должен иметь постоянный контакт с больным. До операции он должен рассказывать ему, что будет ждать после операции, к чему готовиться, готовиться к стоме или не готовиться к стоме, потому что очень часто это основная психологическая проблема. У больного всегда возникают вопросы: а что же мне делать, а как я буду жить с ней дальше? В этой ситуации, к сожалению, в России большая проблема, нет стома-кабинетов, нет стома-терапевтов, то есть людей, которые, по большому счёту, позволяют больному реабилитироваться и научат его, как со стомой обходиться. К сожалению, нет у нас этого, не развитое направление в России абсолютно. Поэтому, задача каждого доктора - объяснять больному и в послеоперационном периоде помочь ему максимально быстро привыкнуть к стоме, просто разговаривать, показывать и так далее.

Екатерина Крюкова: Как собственными усилиями закрепить ремиссию?
Андрей Павленко: Собственными усилиями невозможно, к сожалению, никак закрепить ремиссию, абсолютно невозможно. Здесь определенная доля удачи должна сопутствовать больному. Потому что, к сожалению, опухоли часто ведут себя очень агрессивно и непредсказуемо. Гарантировать больному, что у него не разовьется рецидива, или не разовьются отдаленные метастазы, к сожалению, невозможно. Каких-то специальных методов, которые позволяли бы больному собственными действиями избавиться от возможности прогрессирования, не существует.

Гарантировать больному, что у него не разовьется рецидив, или не разовьются отдаленные метастазы, к сожалению, невозможно 

Екатерина Крюкова: Вы сказали, что растет количество колоректального рака. Почему это происходит?
Андрей Павленко: Возвращаемся к факторам, которые способствуют развитию, это гиподинамия, это отсутствие внятной диеты и внятного понимания больного, как ему следует питаться, стрессы постоянные - это все приводит к росту, в принципе, онкологических заболеваний, колоректального рака, в частности. Колиты различные тоже способствуют развитию онкологических ситуаций в кишечнике. Облигатный предрак, аденомы, тубулярные аденомы, полипы – это то, из чего, как правило, в дальнейшем, при несоблюдении определенных принципов обязательно развивается рак. Если есть тубулярная аденома, из нее обязательно в свое время вырастет раковое заболевание, поэтому необходимо обязательно проверяться людям после 40, выполнять тесты, о которых мы с Вами говорили, и при позитивных тестах приходить колоноскопию. Это единственный вариант вовремя убрать предопухолевые заболевания.

Екатерина Крюкова: Но сейчас и молодые люди болеют болезнью Крона, язвенным колитом…
Андрей Павленко: Совершенно верно. Есть болезни молодых людей, здесь уже гастроэнтерологи должны внятно объяснять больному и работать в тесном взаимодействии, взаимосвязи с хирургом. Необходимо при каких-то упорных течениях, не поддающихся медикаментозной терапии, вовремя формулировать показания для операции.

Екатерина Крюкова: Хочется как-то защитить людей, которые уже находятся в группе риска. Может быть, у Вас есть конкретные советы?
Андрей Павленко: Конкретных советов нет. Найти себе хорошего гастроэнтеролога, который поможет Вам, который знает о современных методах лекарственной терапии. Как правило, у каждого хорошего гастроэнтеролога есть контакт с хорошим хирургом, который является уже последней инстанцией при осложнениях стенозирующего плана; это исход, как правило, длительно существующего и не подающегося лечению воспаления. Тогда, конечно, необходима уже хирургия.

Екатерина Крюкова: Что можно сказать о доброкачественных образованиях?
Андрей Павленко: Это то, о чем мы только что говорили, я имею ввиду аденомы, полипы, это всё доброкачественные опухоли. Поэтому, необходимо вовремя выполнить колоноскопию и просто-напросто удалить эти образования эндоскопическим способом, чтобы потом не пришлось идти на большую операцию из-за их перерождения.

Екатерина Крюкова: А что по питанию все-таки?
Андрей Павленко: Необходимо употреблять пищу с богатым содержанием клетчатки, отсутствие обильного употребления жирной и острой пищи, которая провоцирует воспалительные заболевания кишечника, онкологические заболевания. Больному нужно регулярно и правильно питаться, это позволяет избежать нежелательных последствий.

Екатерина Крюкова: Какие нагрузки нас защищают?
Андрей Павленко: Сидячий образ жизни должен быть противопоказан, необходимо много двигаться, ходить. Фитнес - это хорошо, хотя и не может служить гарантией, он не является залогом здоровья. К сожалению, иногда развиваются заболевания даже у очень спортивных людей.

Екатерина Крюкова: Как Вы представляете идеал здравоохранения в области рака?
Андрей Павленко: Очень большая проблема, потому что, к сожалению, у нас отсутствует внятная политика в отношении медицины в целом. Отсутствие кадровой политики, отсутствие понимания о том, как можно стимулировать медиков, отсутствие понимания, как их нужно мотивировать – всё приводит к тому, что формализм присутствует во всех сферах нашей медицины. Проблема, которую надо решать на уровне министра здравоохранения и его помощников. Наверное, не мне задавать такой вопрос, я могу на своем месте сделать только лишь, чтобы больной был обеспечен качественной хирургией, это первое. Второе, что я могу сделать, это попытаться воспитать хирургов, которые в дальнейшем будут точно также, как и я, пропагандировать современные методы хирургического лечения и могут обеспечить хороший уровень профессионализма на своих местах. Это все, что могу сделать я.

Екатерина Крюкова: Но, по Вашему отвлеченному мнению, как должны быть реализованы диагностические методы?
Андрей Павленко: У нас в настоящее время складывается такая ситуация, что нет проблем с техникой. Практически в любой больнице есть современное оборудование, которое позволяет выполнять абсолютно все диагностические манипуляции. Проблема заключается в другом: нет людей, недостаточное количество людей, которые бы эту технику использовали на 100%. Компьютерный томограф есть, но человек, который работает на компьютерном томографе, плохо смотрит, дает непрофессиональные заключения, это, к сожалению, огромная проблема. Необходима четкая внятная политика по воспитанию современных профессионалов, молодых профессионалов, для этого необходима мотивация. Доктор не должен думать, где заработать денег, как ему прокормить свою семью. Он не должен думать о том, где ему взять деньги на поездки на стажировки за границу, он не должен думать, где взять деньги на выписку современных журналов с описанием современных методов лечения. Поэтому, пока эта проблема не решена, у нас так и будет формализм во всем.

В настоящее время нет проблем с техникой. Практически в любой больнице есть современное оборудование. Проблема в другом: нет людей, которые бы эту технику использовали на 100% 

Екатерина Крюкова: То есть уровень подготовки у онкохирургов на данный момент недостаточен?
Андрей Павленко: Совершенно верно, абсолютно правильно. Отсутствует политика воспитания молодого поколения, которое позволяло бы нам с оптимизмом смотреть в будущее. На самом деле, только за счет энтузиазма определенных групп людей, которые создали свои эффективные профессиональные коллективы, возможно развитие. К сожалению, государство никаким образом не спонсирует и не развивает эту тему. Как правило, энтузиасты занимаются на добровольных началах воспитанием, только так.

Екатерина Крюкова: Скажите, в каких странах вопросы колоректального рака сейчас прорабатываются лучше всего?
Андрей Павленко: Европейский подход, американский подход - там все четко стандартизовано, есть абсолютно четкие рекомендации, фактически, там думать даже не нужно. Есть алгоритмы, которые построены на основании современных больших, хорошо спланированных, рандомизированных исследованиях, на основании которых у доктора есть дорожная карта. Он знает по данным обследования, в какую очередь, когда, какой метод лечения проводить больному. У нас в России, к сожалению, мнение профессора больше является ключевым фактором, чем какой-то алгоритм, который у нас есть в качестве стандарта. В России сейчас только начинает зарождаться стандартизированная медицина, я очень надеюсь, что она у нас разовьется.

Екатерина Крюкова: Медицинские университеты не организуют стажировки?
Андрей Павленко: Медицинские университеты не организуют стажировки. Как правило, доктора сами, зная каких-то лидеров в мире, пытаются договориться, чтобы уехать в ту или иную клинику и посмотреть современные методы лечения. К сожалению, нет четкой политики, куда вести, как вести и как воспитывать новое поколение хирургов. Если взять семидневную поездку, например, в тот же Портсмут, куда ездил я, это стоило порядка €10,000. Безусловно, такая сумма неподъемная ни для хирурга, ни для молодого специалиста. Поэтому, наша задача сейчас, может быть, не столько ездить за рубеж учиться, сколько создать свои центры. Есть уже люди, владеющие абсолютно всеми современными методами лечения, на базе их клиник можно создать учебные центры, которые бы дали толчок развитию нового поколения хирургов и онкологов. Эта тема сейчас очень хорошо развивается, в частности, в Институте онкологии имени Петрова в Санкт-Петербурге. В настоящее время, на мой взгляд, одно из ведущих учреждений с системным подходом; много что мы сейчас будем реализовывать в нашем онкоцентре на базе Санкт-Петербургского Государственного Университета, нашей университетской клиники, и как эталон мы будем брать именно организацию работы НИИ имени Петрова.

Екатерина Крюкова: Часто ли сталкиваются онкохирурги с летальным исходом прямо на операционном столе?
Андрей Павленко: На операционном столе - крайне редкая ситуация, это, скорее, казуистика. К сожалению, да, больные осложняются, после больших операций часто бывают осложнения, которые приводят иногда к летальному исходу. К сожалению, неизбежная ситуация, с которой любой хирург сталкивается. Любая операция может осложниться, даже самая минимальная, я уже не говорю о больших расширенных, комбинированных вмешательствах. К сожалению да, это бывает.

Екатерина Крюкова: Как Вы лично пришли к онкохирургии?
Андрей Павленко: На мой взгляд, онкохирургия является вершиной хирургии в целом, потому что это один из самых сложных разделов хирургии. Именно это меня заинтересовало в свое время. Пройдя хорошую хирургическую школу в Ленинградском областном онкодиспансере, я смог каким-то образом развить свой профессиональный навык до, мне кажется, достойного уровня. В настоящее время я ставлю перед собой цель воспитывать молодых хирургов, которые с большим энтузиазмом приезжают ко мне, и много, мне кажется, им удается посмотреть.

Екатерина Крюкова: А в каком формате Вы преподаете?
Андрей Павленко: Онлайн операции, показательные операции, операции на выездах. Меня приглашают в различные учреждения, где они хотят развить, например, малоинвазивную хирургию, мы пытаемся помочь это сделать. Таких людей в России не очень много, но мы надеемся, что нашими усилиями удастся изменить ситуацию в лучшую сторону. Провожу мастер-классы для студентов.

Екатерина Крюкова: Когда-нибудь нам получится отказаться от скальпеля в лечении рака? Хотелось бы достичь такого.
Андрей Павленко: В ближайшем доступном будущем – вряд ли. На мой взгляд, в любом варианте, в любом случае хирургия останется ведущим методом, я думаю, это очевидно. Резекция органа – это стандартный подход к удалению, не является чем-то из ряда вон выходящим. Мне кажется, что все нормально должно быть.

Екатерина Крюкова: Скажите несколько слов напутственных, возможно, уже заболевшим, родственникам заболевших.
Андрей Павленко: В настоящее время достаточно много федеральных клиник, которые могут Вам предложить современные методы лечения, основываясь на современной доказательной медицине. Поэтому, если у Вас в регионах есть проблема и кто-то затягивает, как Вы считаете, Вам лечение, не нужно ждать, нужно пытаться связаться с федеральными большими клиниками, high-volume клиниками, которые принимают большое количество больных и оперируют на потоке, попытаться выйти на тот центр, который Вам предложит эти услуги. Наверняка, это единственный шанс

Екатерина Крюкова: Спасибо большое! Со мной был Андрей Николаевич Павленко, хирург-онколог, мы говорили об онкохирургии в России.