Поведенческая медицина и ее применение в онкологии

Илья Акинфиев: Здравствуйте, дорогие друзья, сегодня на канале «МедиаМетрикс» передача «Профилактика заболеваний». С вами ведущие я – Илья Акинфиев.

Денис Хохлов: И  я – Денис Хохлов. У нас сегодня будет достаточно интересная тема – это поведенческая медицина. Мы попытаемся раскрыть причины и связь психологии с медициной и причинами заболеваний. В этом нам поможет наш гость, Михаил Ласков, замечательный доктор онколог, руководитель Клиники амбулаторной онкологии и просто хороший человек. Здравствуйте. 

Михаил Ласков: Здравствуйте. Спасибо за такое представление.

Илья Акинфиев: Что же такое поведенческая медицина?

Михаил Ласков: Этот термин не только малознакомый, но еще и до конца не принятый. Можно сказать, что это экспроприировано с поведенческой экономики. Первыми, кто задумался об этой концепции, были экономисты. Лет 40 назад считалось, что люди абсолютно рациональны, и все, что происходит в экономике, абсолютно рационально и воспроизводимо. Но это не так. Мы это начали узнавать только в начале 90-х. Хороший пример – МММ – говорит, что мы очень часто принимаем решения не головой.

Мы пошли дальше и стали понимать, как принимаем различные решения в экономике и в медицине. Стало ясно, что большинство решений принимается нерационально, а не путем очень сложного и долгого анализа. Наверное, потому что мы так созданы природой, эволюционно нам проще принять быстрое эмоциональное решение, чем долго его обдумывать.

Денис Хохлов: Это было выгодно миллиарды лет, когда за нами бегали крокодилы, пещерные медведи. Цивилизация не смогла быстро убрать такие глубинные чувства.

Михаил Ласков: Я открою маленький секрет. Когда мы обсуждали с Денисом сегодняшний эфир, мы обсуждали обычные темы для онкологов: как плохо курить, лишний вес и прочие вещи. Мы поняли, что мы слишком часто об этом говорим. Все знают, что курить плохо, в России по разным данным около 200 000 смертей ежегодно случаются от причин, связанных с курением. Все говорят, что курить плохо, что люди только не делают, чтобы бросить курить, но не бросают. Разум нам подсказывает, что надо бросить сейчас. Почему мы этого не делаем – кроется в концептах поведенческой медицины.

Денис Хохлов: Информация идет постоянно, монотонно, она превращается в фон. Не дергает ниточки, которые заставят людей задуматься.

Илья Акинфиев: В чем проблема повышенной массы тела у людей?

Михаил Ласков: Начну с того, что было проведено несколько исследований, которые четко показали, что лишний вес влияет на частоту возникновения онкологических заболеваний. Совершенно точно мы знаем про риск развития рака матки у пациентов с излишним весом. Обычные призывы бегать по утрам, есть меньше калорийного превращались в фон. Но мы знаем, что здоровое питание – это привычка богатых. В Штатах серьезное социальное расслоение, богатые весят меньше, они едят более здоровую пищу, потому что она более дорогая. Нужно больше усилий нужно приложить, чтобы есть здоровую пищу. Гораздо проще взять гамбургер.

Денис Хохлов: Мотивация есть, потому что окружение поддерживает эту идею. Люди бедные в своем окружении вместе кушают в том же кафе быстрого обслуживания.

Михаил Ласков: Совершенно точно, вы сейчас затронули тему социальных норм. Это один из принципов поведенческой медицины. Если изменить социальные нормы или стадное чувство, то можно очень сильно повлиять на исход. Человек – социальное существо. 70% моих пациентов делает прививку от гриппа, 70% пациентов сделали прививку от    (вирус папилломы человека), потому что это хорошо. Прививка от ВПЧ в разы снижает риск развития рака шейки матки

Если мы понимаем, что большинство людей в этом сообществе делают что-то, что надо делать, то остальные тоже волей-неволей начинают. Было проведено шикарное исследование в Миннесоте. Очень медицинское, но про налоги. Выяснили, что 10% населения Миннесоты не платит налоги. Этим людям было отправлено 2 разных письма. Одно письмо говорило, что нужно платить налоги, потому что налоги нужны для здравоохранения, для дорог, это просто правильно и надо делать. А во втором письме была только одна фраза: 90% процентов жителей Миннесоты платят налоги. Когда потом оценили эффект, победило второе письмо.

Вопрос прививок в России очень острый. Я говорю про банальные вещи: прививки от гриппа, прививки обычные от кори, дифтерии и так далее. Этой зимой в Москве сделали пункты прививок на улице, чтобы людям было удобно. Можно сделать прививку по дороге с работы на работу. Нужно не пугать людей, как мы часто любим делать, а привносить положительные эмоции раньше отрицательных. Например: «Сделайте прививку от гриппа и обезопасьте свою семью». А не так: «Если вы не сделаете прививку от гриппа, то заболеете гриппом». Это называется «формулировка посыла».

Илья Акинфиев: Эта проблема зарождается еще с обучения в институте. Врачей не обучают, как именно общаться правильно. Есть вакцина для защиты от онкологических заболеваний, против гепатита В. Все врачи знают, но как ее преподнести? Никто не может объяснить человеку, какую защиту он обретет после вакцинации против гепатита В.

Михаил Ласков: Это очень важно. Раньше были санпросвет бюллетени, считалось, что это эффективная история, когда в поликлинике висят различные плакаты с информацией. Исследователи, которые занимаются поведенческой экономикой, пришли к выводу, что одним из приемов повышения эффективности нашего посыла является использование доверия. Можно завесить весь город санпросветом. Но если каждый врач на каждой консультации будет говорить важные вещи с точки зрения скрининга и профилактики – это работает в разы лучше.

Что сделали англичане? У них там GP, как у нас терапевт или врач общей практики, обязан на каждом визите проговорить с пациентом вопрос онкологического скрининга. Потому что к онкологу англичанин пойдет только тогда, когда будет рак. А GP – это человек, к которому он ходит по любой причине. Это человек из его района, он его знает, он ходит к нему всю жизнь, он ему доверяет. Если врач, которому ты доверяешь, к которому ходит вся твоя семья, скажет про скрининг, про маммографию, про поход к гинекологу, про лишний вес, про курение – это работает в разы лучше, чем любые санпросветы, потому что у тебя к нему есть доверие.

Илья Акинфиев: Это вопрос работы с персоналом. Это работа на уровне государства. Должна быть программа, чтобы донести до врачей.

Михаил Ласков: С одной стороны, согласен. С другой стороны, что нам с вами мешает это делать на наших приемах? Мы же понимаем, что это работает?

Илья Акинфиев: В отделении 10 врачей. Если 2 врача: я и Денис – будут это выполнять, а врачей – не выполнять, получается охват только 20% пациентов.

Михаил Ласков: Согласен, но это все равно лучше, если 10 врачей не будут выполнять программу. Понятно, что в наших реалиях у многих нет такой возможности. Я представляю, как тяжело и как мало времени.

Денис Хохлов: Особенно в государственной медицине, где довольно большой прием, все упирается в усталость. Но двигаться к этому надо.

Михаил Ласков: Мы знаем, что к пациенту всегда ближе медсестра, особенно в больницах. Информацию по скринингу до пациента может донести медсестра, которая рядом с ним проводит гораздо больше, чем врач.

Очень интересный вопрос: как преподносить. Это уже более тонкая история: когда мы говорим про рак и очень серьезные темы, то люди гораздо лучше воспринимают эти вещи через персональные истории. Один из лучших примеров, который есть – это Анжелина Джоли. Персональные истории: это парень из моего двора, мой родственник, мой друг, известный человек. До того, как Анжелина Джоли сказала, что собирается сделать операцию по удалению груди, никто не знал темы по наследственному раку молочной железы. Что за дикость? Взять и профилактически удалить себе грудь. А после того, как это сделала Анжелина Джоли, у нас в онкологии даже такой термин сформировался «синдром Анжелины Джоли». После этого люди пришли и стали спрашивать, нет ли у них этой мутации? Если известный человек это сделал и рассказал, то многие женщины приняли для себя это очень сложное, но правильное решение.

Денис Хохлов: Очень важны и отрицательные, когда известные люди погибали от онкологических опухолей. Это тоже поднимает интерес общества даже в отрицательном смысле, люди начинают задумываться, не стоит ли сходить сделать скрининг.

Михаил Ласков: Эти личные примеры очень часто могут помогать, но они могут сильно мешать. Когда мои пациенты не хотят лечения, которое может помочь. Понятно, что решение за человеком, ты видишь, что оно ему должно помочь, а он не хочет. Он не хочет, потому что 10 лет назад у его друга был такой же плохой опыт. Пока ты этот опыт с пациентом не проговоришь, что была одна ситуация, сейчас другая. Мы должны докапываться до истинных причин, почему люди не принимают правильное решение. Через персональные истории это чаще всего удается сделать.

Илья Акинфиев: Михаил, а как бороться с патологическим оптимизмом, когда человек говорит: «У меня этого не будет»?

Михаил Ласков: Таких людей очень много, это проблема восприятия. Нереалистичный оптимизм, есть такой термин из экономики. Все рушится, кредит нечем платить, но что-нибудь придумаем. То же самое с онкологией. Есть 2 пути: первое мы копаемся в персональных историях. Самый частый пример: скрининговая колоноскопия после 45 лет для скрининга рака кишечника. Человек не хочет, потому что ему это уже делали один раз. Или это делали кому-то из его друзей. У человека нет времени или очень сложно это сделать. Очень часто он не хочет, потому что будет больно, неприятно, унизительно. Сейчас колоноскопию в приличных местах делают в условиях внутривенной анестезии, очень короткой и безопасной, которая полностью избавляет человека от всех неприятностей.

Денис Хохлов: Как можно с помощью финансовой мотивации заставить людей проходить онкологические скрининги?

Михаил Ласков: Я приведу пару интересных кейсов. Мы начинали с курения, как бросить курить миллионам людей, которые тратят свои деньги на это. У человека есть одно свойство: мы хотим быть хорошими. Это не камень в огород благотворительных фондов. Это не камень в огород любителей социальных сетей, но это факт. Что делали? Люди клали депозит на банковский защищенный счет. Условия были такое. Определенный депозит, не убийственный для семьи. Мы кладем этот депозит в банк и бросаем курить. Если мы за месяц бросим курить – он к нам возвращается. А если мы не бросим курить, то ничего страшного, потому что эти деньги уходят в благотворительный фонд по выбору человека, который на эти условия соглашается. Это абсолютно беспроигрышная лотерея, потому что это либо принуждение к благотворительности, либо бросание курить. Естественно, ты под контролем своих коллег, там особо не смухлюешь. И это работало.

Почему? У человека есть одно свойство: мы боимся терять. Мы боимся терять свою хорошую или не очень привычную работу, мы боимся терять свою привычную, но не высокую зарплату, репутацию. Но терять мы боимся больше, чем приобретать. Поэтому страх потерять деньги, больше чем если тебе заплатят деньги за то, что ты бросил курить.

На одном из обучающих модулей мы проходили отличный кейс, который сделали в Индии с негосударственной организацией, которые занимаются бедностью в Индии. Там есть колоссальная проблема: у нескольких миллионов человек из-за авитаминоза развивается катаракта. Там очень много слепых людей, это колоссальная проблема. Их там миллионы, потому что они живут в этой сельской Индии, где нет никакого доступа к медицине. Решили поставить ближе к этим деревням пункты с офтальмологами за благотворительные деньги. Не помогло, люди не идут. Казалось бы, бесплатные офтальмологи, все оплачено, благотворительная организация очень мотивирована. Все хотят, чтобы все получилось, ничего не происходит. И что сделали? Заплатили за проезд. Автобусы, которые ходили между сельскими районами, стоили 1 доллар. Но эти люди живут на 2 доллара в день. Для них доехать до этого офтальмолога – непосильная история. Когда им оплатили проезд, история совершенно поменялась, этим людям удалось помочь.

Финансовая мотивация очень интересна в медицине. Именно для скрининга, профилактики, формирования поведения. То же самое – правильное использование социальных сетей. Есть американские экономисты, которых я сейчас не помню. У них есть программа то ли по борьбе с лишним весом, то ли бросание курить. Если вы в Фейсбуке написали, что за неделю-месяц бросите курить или похудеете на 5 килограмм, то должны это сделать

Денис Хохлов: Мы с Ильей спорили, что за определенное количество месяцев потеряем несколько килограмм. У нас много подписчиков, мы не можем потерять лицо перед ними.

Илья Акинфиев: Про деньги и про проезд вопрос весьма спорный. Есть такая теория: когда человек платит за что спорт, то считается, что он более активно будет заниматься, когда он заплатил деньги, ему жалко будет пропускать тренировки.

Михаил Ласков: Мы знаем, это уже чуть другая история. Это борьба с нерациональным использованием ресурсов. Если мы не доплачиваем за страховку из своего кармана, купили медицинскую страховку и ходим каждую неделю как на работу ко всем врачам. А есть такие страховки, когда все покрыто, но за каждый приход ты доплачиваешь очень маленькую символическую сумму. Тогда люди начинают это использовать рационально.

Илья Акинфиев: Но есть более интересные страховки: если ты исключаешь риски заболеваний, то сумма страховки резко уменьшается. В США, если ты куришь, страховка идет по другой цене. Это обсуждалось и у нас в стране.

Михаил Ласков: Это обсуждение мне показалось слишком экстремальным. У нас было обсуждение: если ты куришь, то не получаешь государственную страховку, а только покупаешь ДМС. Это экстрим, это злит людей. Можно сделать изящнее, например, взять дополнительно эти деньги из сигаретных акцизов.

Денис Хохлов: Как еще можно использовать человеческую лень?

Михаил Ласков: Человеческая лень – это двигатель прогресса. Если бы не было лени, то у нас бы не было 80% всего, чего мы пользуемся. В нашем случае лень – это лучший друг трансплантологов. Дело в том, что в разных странах по-разному устроено законодательство о донорстве органов. Есть отличный пример: это Австрия и Германия. Там есть донорство трупных органов. Если с тобой что-то случается, ты здоровый человек, то у тебя безвозмездно берут в рамках законодательства органы для человека, который нуждается в трансплантации. В Австрии ты донор по умолчанию. Ты можешь отказаться от этого, тебе надо идти и отказываться. Написать заявление, и тебя из реестра доноров исключают. А в Германии ты должен согласиться, тогда тебя включают в реестр. Получается, что в Австрии все хорошо с донорством, а в Германии не так хорошо. В Соединенных Штатах есть штаты, где, как в Австрии, можно отказаться, а есть штаты, где можно согласиться на донорство. Нам всегда сложнее. Мы знаем, что можно отказаться, но это не мешает нам жить. А в странах, где нужно специально идти и писать заявление, возникают большие проблемы.

Вспомните кредитную историю. Есть огромный кредитный бизнес, который построен на одном страшном человеческом качестве: я хочу этот новый смартфон сейчас! Я не хочу на него копить, мне он нравится, я хочу его сейчас. Он только вышел, все стоят в очереди за ним. Я готов переплатить за него в 2 раза. Я беру в кредит, потому что переплата будет потом, а смартфон будет сейчас. То, что сейчас, нам всегда важнее, чем то, что будет потом.

Мы в медицине совершенно это не используем. Мы используем это в магазинах. Осталась последняя квартира, последняя машина со скидкой. В медицине мы стесняемся. Хотя для вещей, которые полезны для пациента, никаких побочных эффектов нет. Сделай маммографию сейчас, убедись, что нет никакого рака. Живите спокойно.

Илья Акинфиев: У нас есть прекрасный скрининг многих заболеваний. Главная проблема современной медицины – нет возможности довезти людей из точки А в точку В, чтобы они сделали скрининг.

Михаил Ласков: Причем здесь есть несколько моментов. Нужно сделать все удобно: чтобы это были выходные, чтобы это можно было сделать вечером. Но мы должны людей к этому подтолкнуть.

Илья Акинфиев: Получается, что верное обучение врачей поведенческой медицине поможет обучить их привлечению к скринингу и снизить заболеваемость?

Михаил Ласков: Конечно. Все врачи выполняют свои показатели эффективности. Мы хотим, чтобы у нас население было больше привито. Мы хотим, чтобы скрининга было больше.

Денис Хохлов: Этический вопрос: есть ли в этом подводные камни?

Михаил Ласков: Подводные камни есть. Чтобы не свалиться в продажи, мы должны обсуждать этическую сторону поведенческой медицины. Эти приемы работают тогда, когда мы пытаемся мотивировать людей, что абсолютно полезно и принято: скрининг помогает и безвреден. Изменение образа жизни, потеря лишнего веса, курение. Есть более сложные вещи: например, отказ от реанимации. У нас есть проблема – реанимация по умолчанию. Если ты попал в больницу с неизлечимым заболеванием, если ты умираешь, с тобой это никто не обсуждает, тебя будут реанимировать. Это тоже неправильно. Мы хотим защитить права людей, говорить об отказе от реанимации, но мы должны обсуждать это с пациентом.

Денис Хохлов: Хорошо, когда человек находится в сознании, а если он без сознания?

Михаил Ласков: Была большая дискуссия на эту тему. Когда он не может это сделать по причине когнитивных нарушений. Это очень дискуссионный вопрос.

Денис Хохлов: Михаил, наша программа заканчивается. Можете сказать несколько слов нашим зрителям, пожелать им что-нибудь?

Михаил Ласков: Я хочу пожелать всем здоровья, что я еще могу пожелать? От всего сердца, и думать рассудком, знать, как правильно настраивать свои эмоции для принятия правильных решений.

Денис Хохлов: Дорогие друзья, вы смотрели программу «Профилактика заболеваний» на канале «МедиаМетрикс», с нами был замечательный доктор-гематолог, онколог, Михаил Ласков, спасибо огромное и до встречи. Всего доброго.

Илья Акинфиев: Спасибо Михаил.

Михаил Ласков: Спасибо. До свидания.