Сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания

Анастасия Плещева: Здравствуйте, дорогие друзья, с Вами канал "Медиадоктор" и программа "Гормоны под прицелом" и ее ведущая Плещева Анастасия, врач-эндокринолог, диетолог. Сегодня наша тема эфира "Сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет". В гостях у нас многоуважаемая Екатерина Иванникова, врач-эндокринолог, кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения неинвазивной аритмологии научного центра имени Бакулева. Здравствуйте, Екатерина. 

Екатерина Иванникова: Здравствуйте, Анастасия, очень приятно Вас видеть. 

Анастасия Плещева: Взаимно, Екатерина, сегодня очень актуальная проблема. Сахарный диабет уже набрал грандиозные масштабы. Но мне хотелось бы обсудить именно вопросы сердечно-сосудистых заболеваний в рамках сахарного диабета.  

Екатерина Иванникова: К сожалению, на сегодняшний день сахарный диабет - это очень распространенное заболевание. Диабет имеет несколько скрытых масок, часто мы даже не догадываемся о том, что у нас есть сахарный диабет или повышение сахара в крови. Если есть отягощенная наследственность, возраст старше 45 лет, избыточная масса тела, то желательно ежегодно проходить обследование у эндокринолога для того, чтобы своевременно выявить повышение уровня гликемии или сахара в крови.

Порядка 35 % населения Российской Федерации не знает о том, что у них есть высокий сахар в крови. Эта проблема приобретает глобальный масштаб, потому что с каждым годом таких пациентов становится все больше и больше. И то, с чем мы сталкиваемся, я лично сталкиваюсь в своей обычной врачебной практике, как правило, пациент поступает с инфарктом или более тяжелой сердечно-сосудистой ситуацией в хроническом варианте. И только уже находясь в стационаре, человек узнает о том, что у него сахар может быть 10-15-20. При этом, за исключением слабости и сонливости, может быть зуд, человека больше ничего не беспокоит. Поэтому лучше всего своевременно обращаться к врачам за помощью. 

Порядка 35 % населения Российской Федерации не знает о том, что у них есть высокий сахар в крови

Анастасия Плещева: Диспансеризация - это мое любимое слово, которое я произношу уже в каждом эфире и на каждом приеме своим пациентам. Мы встречаемся с этим постоянно, потому что только после госпитализации пациент впервые узнает, что у него повышенный сахар.

Екатерина Иванникова: Каждые 6 секунд от сахарного диабета в мире умирает один человек, в частности, от осложнений сахарного диабета, то есть это сердечно-сосудистые заболевания. И для сахарного диабета характерна безболевая ишемия миокарда. За счет изменений в оболочке нервных волокон, которые наблюдаются в связи с высоким сахаром, человек может не ощущать те классические симптомы инфаркта миокарда, такие как боль за грудиной, чувство страха, потливость, потеря сознание и так далее. Как правило, это выраженный болевой синдром. 

Каждые 6 секунд от сахарного диабета в мире умирает один человек

Анастасия Плещева: Действительно, они уже точно обращают на это внимание и бегут к врачу. 

Екатерина Иванникова: Да, там уже других вариантов нет, уже вызываешь скорую. 

Анастасия Плещева: В каком проценте случаев происходит безболевая ишемия миокарда? 

Екатерина Иванникова: В среднем, это около 15 % пациентов с ишемической болезнью сердца, которые перенесли инфаркт миокарда на ногах. Или они узнают об этом только при обращении к врачам, когда им делают специальное исследование в виде электрокардиографии или эхокардиографии, больше известное, как УЗИ сердца. 

Анастасия Плещева: А если они дотуда не дошли, они получили повторный.

Екатерина Иванникова: Грустно будет.

Анастасия Плещева: И, возможно, ушли на тот свет. Это ужасно, но хотелось бы узнать, какие факторы риска развития сахарного диабета? Как мы можем это предотвратить? Вот мы с Вами эндокринологи, как нам заставить пациентов обратить на себя внимание, чтобы они не проходили мимо наших кабинетов? Это должна быть тесная взаимосвязь, на мой взгляд, именно терапевтического звена. Надо начинать проводить школы не только по сахарному диабету, но и по сердечно-сосудистым заболеваниям. Я не знаю, правда, как это делать, мы стараемся всячески делать это на радио, но об этом должны звонить колокола уже давно. 

Екатерина Иванникова: Мне кажется, нужно уже в школе начинать, потому что раньше считалось, что сахарный диабет второго типа - это диабет взрослых, характерный больше для старшей возрастной группы. Сейчас мы наблюдаем ту ситуацию, когда диабет второго типа выявляется даже у детей 10-12 лет. Как правило, это избыточная масса тела, объем талии больше, чем 96 см. Поэтому, будьте добры, померьте свою талию.

Дальше это, конечно же, питание, отказ от курения, здесь даже обсуждать нечего, потому что надо вкладывать в себя, надо любить себя, а когда мы теряем свое здоровье, у нас еще достаточно большие материальные затраты на покупку сигарет. Нужно полюбить себя и выбрать более правильное питание, заниматься спортом. Я своим пациентам рекомендую начать с суставной разминки, это то, что мы может сделать утром каждый, это буквально 3-4 минуты.

Сейчас диабет второго типа выявляется даже у детей 10-12 лет

Анастасия Плещева: Дома, не тратя на это ни времени, ни финансов. О чем говорят наши часто пациенты: вот Вы, врачи, такие умные, но назначаете таблеток на несколько тысяч и обследований еще больше. 

Екатерина Иванникова: Не хотите принимать препараты на несколько тысяч - покупайте себе хорошие продукты, откажитесь от рафинированного сахара, соков, газированных напитков, особенно среди молодежи, деток.

Анастасия Плещева: Они же на энергетических напитках сидят с самого младенчества, я наблюдаю и в ужас просто прихожу.

Екатерина Иванникова: К сожалению, да.

Анастасия Плещева: Раньше я такого не видела. Когда мы начинали свою деятельность, закончив ординатуру, когда я начинала прием, я видела второй тип у пожилого человека. И когда уже стала прекращать работу на поликлиническом звене, где это реально было в большом потоке, я стала все чаще и чаще видеть молодежь, которая пришла ко мне из детской поликлиники. И каждый приходит, чуть ли не в руках с собой держа гамбургер, запивая его энергетическим субстратом.

Екатерина Иванникова: Мы не отстаем от всех мировых держав, в том числе, и относительно выявления сахарного диабета. Диабет стали выявлять чаще, об этом знают терапевты, урологи, гинекологи и так далее. И что отдельно хотелось бы выделить, это гестационный диабет, то, что сейчас имеет очень большую актуальность для нашего населения, для молодых мам и тех, кто планирует беременность. Потому что сегодня это беременность для женщины, для мужчины это эректильные возможности, а завтра это уже посещение более специализированных клиник, таких как центр сердечно-сосудистой хирургии. В первую очередь, страдают сосуды более мелкого калибра, а дальше уже более широкого - коронарные артерии или артерии сердца, также сосуды шеи или брахицефалы, которые при стенозировании могут проявляться в итоге инфарктом или инсультом, что мы наблюдаем очень часто. 

Анастасия Плещева: Недавно одна из моих беременных мне пишет смс-ку: “Анастасия, обязательно ли мне делать тест глюкозы, у меня же сахар 4,6”. Я ей говорю: “Это Ваше право, это Ваш ребенок, пишите отказ, это единственное, что я могу Вам сказать, но настаиваю на том, чтобы с сахаром 4,6 был проведен тест глюкозы”. И не понимают, что эта инсулинорезистентность, которая и так физиологична и которая в разы возрастает во время беременности, может приводить с 4,6 натощак совершенно к другим показателям после теста. А самое ужасное, что накануне я общаюсь со своими коллегами, не эндокринологами, которые меня также спрашивают: “Анастасия, но что, всем обязательно делать тест глюкозы?” Я говорю: “Слушаете, ребята, Вы не у меня спрашивайте, у Минздрава”.

Екатерина Иванникова: Да, есть такое понятие, как статистика. 

Анастасия Плещева: Конечно, но у нас есть статистическая обработка. Нам на сегодняшний день дали алгоритмы, они в наших руках, и мы работаем только по ним. Я всегда говорю, что если Вы хотите работать в Москве, а не сельским доктором, то пожалуйста. У нас есть алгоритмы, по которым мы работаем, и не нужно от них отходить, только если Вы являетесь разработчиком новых алгоритмов. А если все уже написано, то зачем изобретать колесо. Но люди, к сожалению, не понимают.

Мы вернемся к реалиям сегодняшней темы, и хочется обрисовать картинку по поводу того, как выглядит сахарный диабет. На что стоит обратить внимание и нужно ли? Может быть, просто имеет смысл ходить каждый год на диспансеризацию и настаивать, чтобы Вам посмотрели не только уровень сахара в крови, но и проводили другие тесты. Стоит это делать или нет, как Вы считаете?

Екатерина Иванникова: Я думаю, что это нужно обязательно делать, потому что все зависит от нас. Проще всего переложить ответственность на родителей, врачей. Вы за мной наблюдайте, а я, может быть, и сделаю какое-то исследование. Эта заинтересованность должна быть у каждого из нас, потому что при диабете все сердечно-сосудистые заболевания развиваются в 3-4 раза быстрее, раньше и активнее по сравнению со сверстниками. Посмотрите даже на своих одноклассников: кто-то выглядит старше, кто-то моложе, все зависит от наследственности и от нашего образа жизни, как мы к себе относимся. Поэтому призываю всех обращаться в поликлиники, к частным докторам, достаточно просто глюкометром посмотреть уровень сахара натощак или же через 2 часа после приема пищи. 

При диабете все сердечно-сосудистые заболевания развиваются в 3-4 раза быстрее, раньше и активнее

Анастасия Плещева: Пациенты очень часто ориентируются на уровень сахара натощак и говорят: “Анастасия, что Вы ко мне пристали. Ну да, я вешу 150, но утром сахар у меня замечательный, диабета у родственников нет, у меня бабушка живет в 200 км от Москвы и до сих пор жива, и все у меня замечательно”. Как Вы поступаете с такими пациентами?

Екатерина Иванникова: Первое, что я делаю, это радуюсь за бабушку, потому что экология, стрессовый фактор, недосыпы - это стимуляция надпочечников и первый шаг к диабету. Пожалуйста, высыпайтесь, устраняйте, по возможности, все стрессовые ситуации или меняйте к ним свое отношение. Что касается контроля сахара только натощак, это наша беда. Мы научились смотреть сахар при сахарном диабете, научили наших пациентов, но часто забывают смотреть его через 2 часа после еды в течение дня. Иногда это несет больший смысл, поскольку именно по этим цифрам мы можем оценить эффективность терапии, выявить диабет и дальше рассуждать о профилактических мерах, будущих рисках развития осложнений и так далее. 

Экология, стрессовый фактор, недосыпы - это стимуляция надпочечников и первый шаг к диабету

Анастасия Плещева: Насколько высоки риски сердечно-сосудистых заболеваний при сахарном диабете? 

Екатерина Иванникова: Второй тип - это, конечно, сердечно-сосудистые заболевания. И, к сожалению, это сейчас имеет место быть, особенно если брать дальние уголки нашей необъятной Родины. Это ампутация пальчиков нижней конечности и так далее. Когда ты сталкиваешься с этим каждый день, ты понимаешь, что это можно предотвратить, отсрочить, что работают сегодняшние препараты. За последние пять-шесть лет разработано два, даже три новых вида препаратов из класса сахароснижающих препаратов. Они имеют минимальные побочные эффекты, работают на основе нашей физиологии, то есть не вмешиваются ни в какие процессы, но при этом имеют очень хорошие результаты. То есть все очень просто, стоит только лишь прийти к врачу. 

Анастасия Плещева: На сегодняшний день есть все для того, чтобы качественно жить с диабетом, чтобы на начальных этапах вообще уйти от него и прийти к стойкой ремиссии. И очень плачевно, когда пациент, зная и имея все в своих руках, нас не слушается. Тут мы все злимся, за что прошу прощения у своих пациентов, но в то же время понимая, что я продлеваю им жизнь. Не хочется потом, рано или поздно, видеть, как эти пальчики у них просто отваливаются. А ведь никто не понимает, что увидят. И лучше не доживать до того, как самоампутируются пальчики при влажной гангрене. Поэтому я за профилактику, за то, чтобы люди относились к себе с уважением.

Сейачс хочется остановиться на гипогликемии. Чем она опасна для наших пациентов?

Екатерина Иванникова: До 2007 года у всех врачей была одна единственная цель - в кратчайшие сроки привести уровень сахара в целевые значения, строго 6-6,5. Но мы получили данные в большом количестве исследований, на большом количестве пациентов, и было выявлено, что чем быстрее сахар приводится в какие-то значения, тем чаще развиваются сердечно-сосудистые осложнения, причем острые. Это связано с тем, что наш миокард и клетки головного мозга питаются только глюкозой. И если ее уровень резко принимает низкие значения, в таком случае высок риск развития инсультов и инфарктов.

Что нужно делать. Первое, пациентам с сахарным диабетом нужно четко следить за сахаром через 2 часа после еды. Второе, иметь при себе не конфетки, не кусочки хлеба, у каждого свои вкусовые предпочтения, а самый простой вариант - пакетик с соком. Необязательно выпивать его сразу же весь, достаточно выпить половинку пакетика, имеется в виду фруктовый, самый обычный, 200-миллилитровый пакетик сока. Каждый из нас, в принципе, знает, что такое гипогликемия - это резкое головокружение, ощущение дикого голода...

Анастасия Плещева: ...дрожь, холодный пот. 

Екатерина Иванникова: Дрожь, покалывание, потливость. У каждого по-разному, но единственная цель - я хочу есть. Когда Вы хотите есть, значит, Ваш головной мозг испытывает дикое стрессовое состояние, которое может привести, в случае наличия сахарного диабета, к печальным последствиям. Поэтому, если у Вас есть родственники, если Вы сами с сахарным диабетом, будьте добры, обратитесь к диетологу или эндокринологу, Вам подберут соответствующее питание, обсудят все эти вопросы. Необходимо скорректировать дозу препаратов. Если постоянно на фоне терапии случаются такие эпизоды снижения сахара в крови, дозировку препаратов нужно уменьшать или совсем отказываться от нее и переходить на другие препараты, потому что та самая безболевая ишемия, ишемическая болезнь сердца может развиться достаточно быстро. 

Анастасия Плещева: На сегодняшний день есть группа препаратов с кардиопротективным действием. Расскажите, что это такое и что они нам дают на сегодняшний день. 

Екатерина Иванникова: Эти препараты даже больше ждали кардиологи, чем эндокринологи, исходя из того, что гипогликемия для пациентов с сахарным диабетом - это беда, очень высокие риски. Они действуют с выраженным кардиопротективным свойством за счет того, что снижается масса тела, снижается уровень артериального давления. Более того, есть данные о том, что снижается уровень холестерина, того самого, что забивает артерии и способствует увеличению атеросклеротической бляшки. Большой плюс то, что препарат действует на основе физиологических потребностей нашего организма. Выводят эти препараты сахар через наши почки, через проксимальные канальцы. Чуть чаще пациенты ходят в туалет, усилен больше диурез, но при этом мы получаем очень хорошие клинические данные. Мы получаем положительный ответ со стороны наших пациентов. Нам очень радостно, что мы снижаем риск увеличения тромбообразования, то есть сгущения крови, мы снижаем риски гипертонических кризов, или повышения артериального давления.

На сегодняшний день у нас есть препараты, которые имеют не только сахароснижающие свойства, но и кардиопротективные свойства. Поэтому есть инструменты, мы можем бороться. 

Анастасия Плещева: Эндокринологов много, и очень радует, что наша артиллерия достаточно большая. Я призываю всех наблюдаться, если даже у родственников сахарный диабет, и сам ты не имеешь идеальный объем талии. А какой он, кстати, должен быть у мужчин и у женщин?

Екатерина Иванникова: У мужчин 96, у женщин здесь, конечно, идеальный вариант 90/60/90. 

Анастасия Плещева: 80-85 по различным данным. Наши сантиметры, на которые мы иногда не обращаем внимания, действительно очень важны. Очень часто мы сейчас видим: идет девушка, такая сзади худенькая, все у нее замечательно, а спереди животик так и виснет. В заключении хочется поблагодарить мою замечательную гостью, коллегу. И призвать всех сегодня и сейчас, не откладывая, пройти диспансеризацию, заниматься собой. Обязательно посещать если не тренажерный зал, то хотя бы парк рядом с домом. 

Екатерина Иванникова: Хотя бы прогулки.

Анастасия Плещева: Заводите собачек, кошек, кого угодно, выгуливайте, будьте на свежем воздухе. Трудно назвать его свежим в городе Москва, но при этом, самое главное, двигаетесь. Движение - это жизнь. Большое спасибо, Катерина, мы сегодня галопом по Европам прошлись по сердечно-сосудистой патологией при сахарном диабете. Я буду Вас рада видеть еще в ближайшее время и обсудить дальнейшие наши с Вами перспективы в плане сердечно-сосудистых заболеваний при таком злостном и коварном враге, как сахарный диабет. Большое спасибо. 

Екатерина Иванникова: Спасибо Вам, Анастасия.