Лечение рака мочевого пузыря

П. Королёв:

Программа «Актуальная урология». Ведущие я, Павел Королёв и Олеся Голубцова. Сегодня у нас в гостях Вильсон Георгиевич Туманян, кандидат медицинских наук, врач-уролог, онколог городской клинической больницы № 24. 

Сегодня мы всю программу решили посвятить лечению рака мочевого пузыря. Давайте немного напомним, что такое рак мочевого пузыря, грозное ли это заболевание, или оно может самостоятельно пройти? 

В. Туманян:

Рак мочевого пузыря является одним из сложнейших онкологических заболеваний, онкоурологических заболеваний. Смертность от данного заболевания достаточно высокая, так как само заболевание протекает достаточно агрессивно, а также вследствие того, что в основном, в нашей стране заболевание диагностируется на поздних стадиях. 

П. Королёв:

Люди, получается, не обращаются вовремя? Диспансеризация, или что?

В. Туманян:

Да, менталитет наших больных. Учитывая то, что раком мочевого пузыря, в основном, болеют мужчины старшей возрастной группы, это менталитет советских больных, советских пациентов, которые считают, что за них, за их здоровье должен отвечать врач. Как бы смешно не звучало, но это так. Они считают то, что им стыдно идти к доктору урологу со своей проблемой. С этим я сталкиваюсь, даже сегодня у меня был подобный пациент, которого сын, практически, притащил ко мне. Он не хотел идти, и только настоянию сына и родных он был сегодня мной осмотрен. 

О. Голубцова:

Вильсон, а почему так получается? Симптомы такие, что не очень-то ухудшают качество жизни, или что? Как люди живут с этим? 

В. Туманян:

У нас народ терпеливый. К сожалению, это так. Да, у нас народ терпит до тех пор, пока не упадёт. Пока не упадёт от большой потери крови, пока не упадёт от падения давления и так далее, и тому подобное. К сожалению, во многих случаях именно родные звонят мне и говорят: Вильсон Георгиевич, у нас есть папа, у нас есть мама, у которых то-то, то-то. 

П. Королёв:

Скажите, пожалуйста, Вильсон Георгиевич, на что вообще обратить внимание, даже теперь родственникам пациента? На свою маму, папу, что должно насторожить, когда они что-то увидят? Как проявляется это злостное заболевание? 

В. Туманян:

Основное, на что может обратить пациент, его родственники, когда имеется примесь крови в моче. Это самое основное. По статистике, выявляемость любого онкологического заболевания, да и любого заболевания выше именно в индустриально развитых странах. Здесь палка о двух концах. Не потому, что плохая экология, нет, потому что там лучше медицина. В своё время, когда в Японии ввели обязательную диспансеризацию по поводу рака желудка, и практически поголовно все начали выполнять ФГС, то у них резко возросла заболеваемость раком желудка, потому что её начали находить. 

О. Голубцова:

Как говорят врачи, нет здоровых людей, есть недообследованные. 

П. Королёв:

Вильсон Георгиевич, родственники заметили кровь в моче; куда бежать: поликлиника, терапевт, скорая или сразу к Вам?

В. Туманян:

Если мы говорим о том, что человек ничего не знает о медицине, ничего такого, что ему нужно сделать, это пойти в поликлинику по месту жительства. Пойдёт ли он к терапевту, пойдёт ли он к хирургу или урологу, как повезёт, куда он возьмёт талончик. К сожалению, наша талонная система и в медицине есть. Конечно же, нужно обратиться к урологу, а уролог должен грамотно распорядиться тем коротким временем, что у него есть от момента диагностики до операции. Потому что здесь время идёт на месяцы. Он должен правильно распорядиться временем, быстро обследовать пациента в амбулаторных условиях, чтобы доктор в больнице получил уже полностью обследованного пациента, готового на операцию. К сожалению, получается так, что больной ко мне приходит, я вынужден заниматься именно поликлинической работой в условиях стационара. Объяснять пациенту, что нужно сделать, какие методы обследования, к какому доктору ещё нужно пойти, кардиолог, терапевт, сделать те или иные обследования. Редко бывает, когда мне звонят и говорят: «Вильсон Георгиевич, у нас есть пациент, полностью обследованный, его можно брать на операцию». Это, к сожалению, чрезвычайно редко. 

О. Голубцова:

Какие обязательные нужно пройти обследования, чтобы пациента направить на операцию?

В. Туманян:

В первую очередь, у пациента должны быть выполнены УЗИ, УЗИ почек, мочевого пузыря, как правило, это и находится при ультразвуковом исследовании. Желательно, конечно же, чтобы пациенту была выполнена цистоскопия с биопсией мочевого пузыря, так называемая ТУР-биопсия мочевого пузыря для того, чтобы получить качественный гистологический материал. Я понимаю, что говорю такими сложными медицинскими словами. Для людей, которые не понимают, скажу кратко. Нам нужно взять ткань самой опухоли и прилежащие к опухоли ткани, то, что находится снизу, потому что от этого зависят методы лечения. Это заболевание, при котором можно сделать эндоскопическую операцию и человека вылечить. Но не надо забывать, что только операцией не лечится, надо потом ещё продолжить химиотерапию, которая вводится внутрь пузыря. Это если мы говорим о первой стадии, и опухоль ограничена только слизистой оболочкой мочевого пузыря. 

О. Голубцова:

Через биопсию мы понимаем, какие ждут пациента дальше манипуляции, и выбираем уже тактику лечения. 

В. Туманян:

Всё правильно. Если мы взяли биопсию, и мы увидели, что опухоль в пределах слизистой ткани, то пациенту очень и очень повезло. Мы можем его вылечить радикально эндоскопически, то есть удалить всю опухоль эндоскопически, ввести химиопрепараты прямо на самой операции в мочевой пузырь и потом, в дальнейшем, уже продолжить химиотерапию. Но это не значит стопроцентную излечиваемость, пациент должен через два месяца прийти на повторную такую же операцию. Чтобы опять мы осмотрели полость мочевого пузыря, потому что до 25 % случаев бывает рецидив, даже несмотря на проведение химиотерапии. Это мировые данные, это не данные, мною придуманные или ещё кем-то. Это мировые данные, полученные в ходе многочисленных исследований в разных клинических центрах.

О. Голубцова:

С чем, вообще, рецидив связан, почему возвращается заболевание?

В. Туманян:

Могут быть погрешности в технике самой операции. Не до конца вырезали, например. Во-вторых, что может быть – понимаете, сложно увидеть. Ведь, просто осмотреть мочевой пузырь и удалить всё, это одно дело. К сожалению, в нашей стране ограничены в некотором диагностическом оборудовании. Например, можно в вену ввести специальный раствор, этот раствор в стенках мочевого пузыря светится, и Вы видите, где есть дополнительные отсевы, которые Вы не можете увидеть изначально. Вам будет казаться, что это нормальная, ровная слизистая мочевого пузыря, однако же, там есть опухоль. Но с введением этого препарата мочевой пузырь начинает светиться, и Вы видите там, там, там. Супер, конечно, но это дорого стоит. К сожалению, не везде есть. У нас пока нет, к сожалению, но мы над этим плотно работаем. 

П. Королёв:

Скажите, например, у пациента нет крови в моче. Однако, все его родственники болели раком мочевого пузыря, в большей или меньшей степени. Надо ли ему бежать, себя проверять? После какого возраста или с какого возраста?

В. Туманян:

Самому молодому пациенту, которого я наблюдал в своей медицинской практике, которому удалили мочевой пузырь и предстательную железу по поводу мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, было 28 лет. Ему на тот момент, что я его осматривал, было 35 лет, он мой ровесник, мне тоже было 35 лет на тот момент, у нас разница в несколько дней была. Да, он был работоспособный, но, Вы же уролог, Вы понимаете, с каким качеством жизни он жил. У него была операция Штудера. 

О. Голубцова:

Это наследственный был случай? 

В. Туманян:

У него никто не болел. Но есть некоторые моменты. Если у пациента, или вообще, у кого-либо из родственников большое количество онкозаболеваний, Вы должны быть крайне осторожны по данному поводу. Вы должны быть крайне настороженные. Вы должны обследоваться. Хотя бы раз в год ничего не помешает пойти в поликлинику по месту жительства, или, если Вас смущает очередь, пойти в какую-либо частную клинику. Сделать УЗИ почек, мочевого пузыря, проверить, сделать ФГС. Вы понимаете, что мы, врачи не можем дарить здоровье. Здоровье добывается тяжёлым трудом самого пациента. Мы можем ему помочь достичь этого хорошего состояния. Но, если пациент ничего не хочет делать, мы ему ничего не сможем сделать. Профилактика, как ещё в советские времена говорили, профилактика - это основа. 

Если у пациента или у кого-либо из родственников были онкозаболевания, Вы должны быть крайне осторожны по данному поводу

П. Королёв:

Итак, обследование пройдено, диагноз поставлен. В Вашей клинике, в Вашей практике, как правило, сколько проходит времени с момента, когда Вы увидели пациента, он действительно, готов к операции и Вы взяли его в итоге на операционный стол? Вообще, много ли пациентов с раком мочевого пузыря?

В. Туманян:

Пациентов с раком мочевого пузыря очень много. Но, к сожалению, не всем уже можно помочь радикально. За этот год я отказал двум пациентам в радикальном оперативном лечении, потому что у пациентов были множественные метастазы в лёгких, в костях и в других органах, в печени. Эти пациенты уже не подлежат радикальному оперативному лечению. Это были люди от 65 до 78 лет. 

П. Королёв:

Но, всё же, некоторые пациенты настаивают на операции и иногда, действительно, настрой на операцию и вера в доктора, порой, вообще превозносит всё, что только можно представить. Потому что они говорят: «Нет, я в Вас верю, пожалуйста, сделайте мне операцию». 

В. Туманян:

Чудес на свете не бывает. В прошлом году я был вынужден взять пациента с метастазами в легкие только потому, что пациент кровил. Очень сильно кровил. Позвонили мои друзья из области и сказали: у нас есть пациент с диагностированным раком мочевого пузыря, с метастазами в лёгкие, однако, у пациента гемоглобин 50. Это низкий гемоглобин. В норме у мужчин где-то от 125 должен и выше быть. То есть представляете, у пациента, практически, больше половины крови не было в организме. Если этого пациента не взять на стол, не прооперировать, этот пациент просто умрёт от острой кровопотери. Вы ему столько не перельете, сколько он теряет. Я был вынужден взять его в реанимацию. 2 дня мы его готовили к оперативному вмешательству, и в срочном порядке ему было выполнена, так называемая, спасительная цистэктомия. Я убрал мочевой пузырь, я даже не трогал лимфоузлы, потому что это была не цель операции. Цель была спасти жизнь пациента. Угрожающим являлось именно кровотечение, особенно, при распадающихся опухолях, больших опухолях, угрожающим жизни является именно кровотечение. Это, так называемая, ургентная ситуация. Пациент после этого ушёл на химиотерапию, это было в июле прошлого года. Он месяц тому назад приезжал ко мне менять стенты по уретерокутанеостоме, я ему завел стент, и он ушел.  Да, он похудевший после химиотерапии, но он жив. Он жив, они оценивают, делают компьютерную томографию легких, но это уже не мой пациент.

П. Королёв:

И какой гемоглобин у него?

В. Туманян:

Последний гемоглобин был 105, но на фоне химиотерапии, конечно же, гемоглобин падает. Мы все это знаем, это большой удар по организму, это воздействие на, практически, весь организм, химиотерапия. Метастазы в лёгких, это четвёртая клиническая стадия. К сожалению, прогнозы неутешительные. Запас жизни есть и, в принципе, говорят, оперируй, не оперируй таких пациентов – у них жизни приблизительно, полгода. Но он свои больше полгода, девять месяцев уже прожил. Как бы это грустно ни звучало, но я надеюсь, что проведённые несколько курсов химиотерапии затормозили рост опухоли в лёгких. 

О. Голубцова:

Мочевой пузырь полностью удалили, правильно? Что у него вместо мочевого пузыря? 

В. Туманян:

Конечно, мочевой пузырь удалён полностью. У него мочеточники выведены на кожу. Это так называемая уретерокутанеостома. 

П. Королёв:

Расскажите поподробнее про неё. Как, вообще, это происходит, зачем выводить мочеточники на кожу? Как определяется? Почему бы, например, не сделать искусственный мочевой пузырь как вариант лечения? Некоторые пациенты хотят сохранить тип своего мочеиспускания, как раньше. 

В. Туманян:

Пациент может многое хотеть. Пациент, как всегда, хочет отделаться малой кровью. Мы же говорим о инвазивном раке мочевого пузыря, мы говорим о радикальном удалении всего мочевого пузыря. Это является золотым стандартом при лечении мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. У нас есть три варианта. Первое, это удалить мочевой пузырь и вывести мочеточники на кожу. Второй вариант, взять изолированный участок тонкой кишки, пересадить с них мочеточники, и вывести его в правую половину живота. Получится, так называемая, мокрая стома. Третий вариант, я не буду рассказывать все методики, потому что их очень много, их больше десятка, это не интересно. 

П. Королёв:

Они делятся по типу, как отводится моча, правильно? Максимально естественный способ какой?

В. Туманян:

Как отводится моча, да. Максимально естественный, это когда из участка или тонкой кишки, или толстой кишки, в некоторых случаях формируется подобие шарика, подсаживаются туда мочеточники, и это подшивается к мочеиспускательному каналу. Естественно, говорить о полноценном мочеиспускании не приходится, потому что кишка – это не мочевой пузырь; чувство распирания и чувства позыва у пациента никогда не бывает. Мы пациента учим тому, что каждые 3-4 часа он должен ходить в туалет. Не просто опорожнять, а напрягать стенки брюшного пресса, надавливать рукой, практически, из себя выдавливать мочу. Не всем пациентам это показано.

Недавно вышло исследование, в котором показано, что пациентам старше 75 лет, всё-таки, желательно выводить мочеточники на кожу. Кишечный этап - достаточно сложный этап, когда мы работаем уже с кишечником, отсекаем кишки, формируем анастомозы, сшиваем кишечник между собой. Это все резко утяжеляет состояние и послеоперационное ведение пациента. До 25-30%, да и мировая практика говорит о том, что могут случаться осложнения со стороны кишечника. Достаточно высокий процент. Почему и говорят, что подобные операции должны делаться в центрах, где это делается постоянно. Где часто делают, делают лучше. 

П. Королёв:

Соответственно, знают, как бороться с теми самыми 30%. 

В. Туманян:

Конечно. Одно дело, Вы хорошо сделали, у Вас 10 человек проскочило хорошо, а когда 11-й пациент у Вас стал тяжёлым – что делать дальше? Вы должны знать, что с этим делать. Считается, что, например, отделение, в котором делается от 10 цистэктомий в год, считается очень хорошим отделением. Но, это так считается. Кто-то будет делать 40.

О. Голубцова:

Мочеточники как на кожу выводят?

В. Туманян:

 Мочеточники выводятся на кожу, подшиваются к коже, чтобы они с ней спаивались по типу трубчатого свища, и туда ставятся специальные трубочки, стенты, чтобы они не сомкнулись, не сжались. Наклеивается. Сейчас существует большое количество приспособлений, герметично наклеивающихся мешочков, которые можно носить до 4-5 дней, они накапливают мочу. У меня есть пациенты, которые с подобными системами летают за границу, отдыхают, социально активные пациенты. Это не конец жизни, да. Если за собой ухаживать, эти пациенты к Вам приходят, Вы даже не будете чувствовать запаха мочи. Всё зависит от чистоплотности самого пациента, и насколько правильно Вы его обучите.

Кстати, в нашей 24-й больнице существует огромное отделение стомированных пациентов, в которое приходят не только пациенты с колостомами, но и которым выведены уростомы. В Москве более 600-700 подобных пациентов с уростомами. Ведётся серьёзный учёт пациентов, именно по Москве, не по области. Они приходят, их правильно обучают, они при выписке приходят наших больных обучать, как правильно пользоваться стомой.

П. Королёв:

Как попасть в это отделение пациентам? Действительно, интересно. Может быть, Вы расскажете?

В. Туманян:

К нам попасть очень просто, на самом деле. Благодаря нашему главному врачу, Григорию Владимировичу Родоману, он нам создал нам прекрасные условия, чтобы пациенты к нам очень быстро пропадали. Пациенту ничего не нужно, мы даже не требуем от них какого-либо направления. Главное, чтобы пациент пришёл к нам, в наш кабинет на втором этаже в первом корпусе, в 241-й кабинет. Или же позвонил мне, мой телефон – не самая большая тайна во Вселенной, он есть везде в интернете, позвонил, сказал: «Вильсон Георгиевич, у меня есть такая проблема, можно к Вам прийти». Мы консультируем абсолютно бесплатно, пациент к нам приходит, мы его смотрим. Если он гражданин России любой локализации – Владивосток, Якутия, Москва, Хабаровск. 

Обязательно нужно три документа: это паспорт, полис, СНИЛС. Пациент приходит к нам, мы заводим ему ОМС-ную карту, пишем официально наше заключение. Дальше всё зависит от скорости действия пациента. Чем быстрее он сделает нужные нам обследования, тем быстрее мы его возьмём в операционную. Мы, я и мой коллега, Максим Александрович Рябов, стараемся придерживаться западных стандартов лечения урологических заболеваний. Мы не любим держать пациента 10 дней до операции, 450 дней после операции. У нас пациенты на подобные операции госпитализируются за день, за два. Кишечник по современным данным можно уже, практически, не готовить. Раньше, помню, мы готовили 3 дня, они не ели, только пили. Раньше больные пили специальные препараты, чтобы очистить кишечник, они теряли соли, они теряли воды, мы им лили обратно эти растворы в вену – сейчас это всё не нужно. Доказано, что это не имеет никакого значения, может быть, за 2 дня бесшлаковую диету назначить, и всё.

Пациент госпитализируется к нам, у нас больница вообще очень интересная. У нас новая Екатерининская больница, она 1775 года рождения, если я не ошибаюсь, старый корпус на пересечении Петровки и Страстного бульвара. Там, где сейчас находится, если не ошибаюсь, Мосгордума, это памятник архитектуры. В 2009-м году больнице был предоставлен новый корпус в районе Савеловского вокзала, недалеко, на Песцовой, 10. Огромный, современный корпус со всем современным оборудованием, палаты двухместные, с душем, с туалетом. Но когда мы читали лет 10 тому назад, что на западе палаты на 2 койки, с душем, туалетом, для нас это казалась фантастикой. Оказалось, что мы тоже работаем сегодня в этих условиях. У нас очередей нет, попасть к нам может абсолютно любой человек по полису. Мы работаем без квот, пациент к нам госпитализируется по полису, мы его оперируем абсолютно бесплатно. Всё зависит от того, насколько быстро пациент пройдёт предоперационную подготовку. Чем быстрее он её сделает, тем быстрее мы его сможем поставить на госпитализацию. 

О. Голубцова:

Но бывает, некоторые, например, принимают анализы поликлинические, некоторые, наоборот, ориентированы на то, что нужно у них в больнице все анализы пройти. У Вас какой подход? К Вам пациент должен попасть уже с пакетом готовых анализов, Вы его быстро возьмете, либо в своей больнице просите пройти ещё раз те же самые анализы? 

В. Туманян:

Мы с Вами живём в экономически развитую эпоху, всё стоит денег. Анализы, которые будет он сдавать у нас в больнице, они тоже стоят денег для уже больницы. Поэтому, пациент к нам должен поступить полностью обследованный по тому алгоритму, что будет ему выдан на руки мною или моими коллегами. Всё. Пациент может их выполнить в какой-либо из частных лабораторий, но мы должны понимать, что это не пошли в подворотне, поставили печати. Мы знаем все лаборатории, практически, кто серьёзно занимается этим делом. Можно пойти, по платным услугам в нашей больнице сдать, возможность есть, всё официально. Он может пойти в поликлинику по месту жительства с нашим списком. В чем проблема поликлиник? Если он уйдёт в поликлинику, то его обследование займёт минимум от недели до двух-трёх недель. Потому что там нужно взять талончик к одному врачу, к другому врачу, выписать те анализы, здесь он не пришёл… Если это работающий человек, то он не может прийти, с утра и до вечера, до упора ставить, на обследование больничный лист не выдается. Поэтому, к сожалению, многие наши пациенты сдают анализы в частных клиниках.

П. Королёв:

Нам известны две фамилии, Штудер и Брикер. Не могли бы Вы рассказать, на пальцах объяснить, в чем разница? Я понимаю, что это основные методы, а какие есть ещё? 

В. Туманян:

Давайте по Брикеру и Штудеру. Кстати, я про них уже, практически, рассказал, но давайте по фамилиям. Одной из основных операций, которые применяются при раке мочевого пузыря, то есть мы уже удалили пузырь, всё, об этом забыли. Как отвести мочу – это операция Брикера, так называемый илеокондуит, изолированный участок тощей кишки. Это тонкий кишечник от 30 до 40 см, куда вшиваются мочеточники. Одним концом это выводится в правую половину живота, и вывести тоже нужно правильно. Почему я говорил про отделение стомированных пациентов, у нас там обученные девочки, которые ходят и отмечают нам места, где можно вывести. Это очень важно знать, потому что при том, как человек садится, образуется кожная складка. Кишка не может быть выведена в складку, потому что тогда она будет намокать и мочеприемники будут, уроприемники будут отваливаться, это очень важно.

Это очень распространённая операция. Я предпочитаю эту операцию делать уже не работоспособным пациентам, которые уже находятся на пенсии. Она имеет свои особенности. За стомой надо ухаживать; выведен участок кишки на кожу, за этим участком надо ухаживать. Наклеивать правильно уроприемник, чему, я говорил, у нас в больнице учат обученные люди, и мы в том числе. Надо понимать, что уроприемники могут иногда отваливаться, за этим тоже надо следить. Это влажная стома, так называемая, это просто сегмент кишки, куда идёт моча. Но эта кишка отключена от общего пищеварительного тракта, полностью от желудочно-кишечного тракта, полностью исключена. Но у неё там есть питающие сосуды, брыжейка, но мы об этом не говорим. 

Штудер. Господин Штудер является просто живым светилом, который до сих пор оперирует. Говорят, у него несносный характер, кто с ним общался лично, но оперирует божественно, естественно. Эта операция более сложная, чем Брикер. Берется опять такой же, чуть больше, участок тонкой кишки, расшивается. Что такое хирургия, как учили меня старые хирурги? Хирургия это режь, да шей, как раз тот случай. Тонкая кишка расшивается и сшивается приблизительно в виде шарика. Неоцистис, шарик, так называемый, низкого давления, который сам сокращаться не будет. Подсаживаются мочеточники, он подшивается к остаткам мочеиспускательного канала. В чем плюс, плюс в том, что снаружи ничего нет, никаких трубочек, как при уретерокутанеостомах с двух сторон, нет уроприемника, как у Брикера, то есть пациент более социализирован, социально адаптирован, социализирован. Здесь надо правильно уметь обращаться со своим новым мочевым пузырем.

О. Голубцова:

Олеся Голубцова: То, что Вы говорили – нужно дожимать, контролировать, ходить вовремя. 

В. Туманян:

Нужно дожимать, контролировать, пить достаточное количество воды, потому что это, всё-таки, остаётся кишка, кишка продуцирует большое количество слизи. Если мы не будем размывать эту слизь, она не будет выходить, она может образовывать плотные комки, сгустки в этом новом, скажем так, резервуаре, в новом неоцистисе, в новом мочевом пузыре. Надо пить водичку. 

О. Голубцова:

Какие ещё там подводные камни есть? Если, например, не опорожнять до конца, чем это грозит?

В. Туманян:

Конечно, это грозит, в первую очередь, инфекцией. Это грозит инфекциями, восходящими инфекциями, от которых очень сильно будут страдать почки. Почему, потому что это не естественный мочевой пузырь. Скапливается моча, она не выходит, начинается воспаление. Ведь мочеточники вшиты в сам этот новый шарик. В норме у мочеточников и мочевого пузыря есть функция, называется антирефлюксная функция – при мочеиспускании моча никогда не пойдёт вверх, в почки. Никогда. Есть механизм. Но в этих случаях этих механизмов нет. Есть различные модификации, так и сяк, но это стопроцентной гарантии не дает. Переполняясь, она забрасывается вверх, почки инфицируются, начинается воспаление. Пациент к Вам поступает в тяжелом септическом состоянии. Такие пациенты тоже были, Вы вынуждены ему дренировать этот неоцистис, назначать огромные количества антибиотиков. Больной идёт в реанимацию на двое суток приблизительно, и так далее и тому подобное. 

О. Голубцова:

Всё потому, что он не до конца опорожнил?

В. Туманян:

Я прошу прощения за вульгаризм, мой учитель по урологии, Сафронов Владимир Михайлович, говорил: «Вильсон, не делай дуракам умных операций». Как бы это грустно не звучало, но, если пациент не понимает, какую операцию Вы ему будете делать, ему лучше эту операцию не делать. Ему проще сделать уретерокутанеостому, это будет минимум проблем. Поэтому, я сажаю перед собой пациента, сажаю перед ним его ближайших родственников, желательно двух, подробно в течение 40 минут, час, иногда полутора часов тщательно объясняю. 

П. Королёв:

Скажите, сколько длится операция?

В. Туманян:

Операция может длиться от 4 часов до 7, до 8 часов. Естественно, операция Штудера, длится несколько дольше, потому что там формируется неоцистис с анастомозом, она длится дольше. Доктор не должен гнаться за временем, у каждого есть свой ритм работы. Кто-то из ребят может его сделать за 4 часа, кто-то за 7 часов. Кто как шьет. С другой стороны, не нужно забывать такой момент, как время нахождения пациента в наркозе. Это тоже очень важно. 

П. Королёв:

Наркоз эндотрахеальный? 

В. Туманян:

Естественно, общий наркоз, но перед этим нашим больным специально ставится спинной, так называемый, эпидуральный катетер, чтобы потом их обезболивать хорошо. Не надо вводить наркотические анальгетики пациенту, специальным дозатором подается анестетик, который обезболит его ниже грудной клетки, он ничего не чувствует. Пациент прооперирован, всё хорошо. Пациент едет в реанимацию. Раньше у нас пациенты в реанимации находились от трёх до четырёх суток. Пациенты были в жёстком голоде, были с трубкой в носу, которую выводят в желудок. 

П. Королёв:

Это связано с тем, что его кишечник трогали, сшивали, чтобы там шов немного схватился? 

В. Туманян:

Да. Однако же, на Западе существует так называемая быстрая хирургия. Что это такое? Уже доказано, все мы уже начинаем постепенно переходить к этому, что надо с первого же дня больному давать пить. Сутки прошли – больному надо дать водичку пить, лёгкий бульончик дать попить. Это не питает его, не дает ему энергию, но это дает питание бактериям в кишечнике, чтобы кишечник заработал лучше. Раньше у нас больные четверо суток лежали пластом. Сейчас мы их на вторые сутки стараемся уже поднять на ноги. Ранняя активизация больного позволяет нам избежать грозных осложнений со стороны сердца, со стороны лёгких. Такое грозное заболевание, как тромбоэмболия легочной артерии, когда у долго лежащих пациентов образуются тромбы, даже несмотря на то, что чулки компрессионные, препараты вводим. Это позволяет предотвратить такие грозное осложнения. Есть такое понятие, чтобы больной не залежался. Чем больше он лежит, тем труднее его потом поднять. Больного быстро подняли на ноги – он и чувствует себя лучше, он чувствует себя человеком. 

Ранняя активизация больного после операции позволяет избежать грозных осложнений

П. Королёв:

Когда он может кушать сам начать?

В. Туманян:

Сам кушать, когда восстановится стул. Четверо, в среднем, от трех до пяти дней восстанавливается стул. Естественно, такие больные – штучные, это эксклюзив. Поэтому, мы их осматриваем по нескольку раз на дню, у нас все ребята, наша операционная бригада, все знают, что с этим больным, каждый день собираемся, что, как, где. Эти больные требуют очень большого внимания. 

О. Голубцова:

Хорошо, мы разобрались с операцией, при которой удаляем полностью мочевой пузырь. Давайте поговорим об операции, которая позволяет сохранить мочевой пузырь и на каких стадиях возможно сделать

Органосохраняющие операции? 

П. Королёв:

Да, когда, действительно, пациенту обратиться? Ведь, всё зависит от того, на какой стадии заболевание, правильно?

В. Туманян:

Конечно, конечно. Например, у нас есть пациент с опухолью мочевого пузыря. Мы сделали ему эндоскопию, зашли в мочевой пузырь, увидели опухоль, мы ее срезали полностью, отправили на гистологию. В мочевой пузырь прямо на операционном столе мы вводим один из химиопрепаратов. Сейчас у нас в России остался только доксорубицин, я не знаю, почему митомицин пропал; пациенты у меня заказывали из Украины, привозили препарат из Украины. Вводится химиопрепарат, мы получаем гистологию, на которой видим, что опухоль ограничена слизистой оболочкой. Всё, это первая стадия, этого пациента мы с Вами можем вести дальше эндоскопически. Он у нас каждую неделю приезжает, мы ему вводим препарат в пузырь, через два месяца мы его берём на повторный осмотр. Мы опять берём широкую биопсию, если всё хорошо, мы решаем вопрос, что же мы делаем дальше. Есть методики, при которых мы начинаем выводить так называемую БЦЖ-терапию, это ослабленные микобактерии туберкулёза, которые обладают тропностью к раку мочевого пузыря. То есть они пожирают раковые клетки мочевого пузыря. 

О. Голубцова:

Прививки мы детям ставим, называются БЦЖ? 

В. Туманян:

Да, да, что убивает, иногда еще и лечит. В определённой методике начинают вводить этот препарат в мочевой пузырь. Очень хорошей эффективностью обладает. Но это не значит, что стопроцентная излечиваемость, нет, всё равно нужен контроль. Через определённые промежутки времени пациент должен приходить на осмотр мочевого пузыря. Именно чтобы оптическим инструментом зашли в мочевой пузырь и осмотрели. Если всё хорошо, пациент наблюдается, чем больше промежутки времени проходят, тем лучше. В течение пяти лет, если нет рецидива, пациент снимается с онкоучёта и мы со спокойной совестью ему говорим «до свидания». 

Теперь хотел рассказать вторую методику, например, резекция мочевого пузыря. Резекция мочевого пузыря тоже имеет место. В моей практике было несколько пациентов, это пациенты, которые категорически, один из них категорически отказывался от радикальной цистэктомии. Ему я, вместе с нашей командой, выполнил резекцию мочевого пузыря, открытую резекцию мочевого пузыря, ещё широкую. Пациент жив до сих пор, прошло больше четырёх лет, пациент жив без рецидива. Но ему повезло, у пациента был неинвазивный рак. 

П. Королёв:

Получается, что резекция – крайне редкое оперативное вмешательство при опухоли мочевого пузыря? 

В. Туманян:

Эта операция, на самом деле, применяется редко, потому что существуют эндоскопические методы. Но в некоторых случаях, например, представим, имеется дивертикул мочевого пузыря, в нём большая опухоль. Дивертикул имеет очень тонкие стенки, если Вы начнёте работать, Вы можете его перфорировать, сделать в нём дырку и получить мочевой затек. Особенно, если он располагается во внутрибрюшной части, Вы можете провалиться в брюшную полость. Проще сделать небольшой разрез и лапароскопически, через четыре маленькие дырочки войти инструментами, иссечь его и отправить на гистологию, зашить мочевой пузырь и ждать результатов. 

П. Королёв:

Долго пациент лежит после операции в стационаре? После открытой, большой операции. 

В. Туманян:

В стационаре после эндоскопии он лежит 2-3 дня максимум. 

После большой, открытой операции, после удаления мочевого пузыря, в среднем от 12 до 14 суток, это не осложнённый период. 

П. Королёв:

Вильсон, у нас интересный вопрос от коллеги. Как насчёт колоноскопии? Цистоскопия, мы смотрим стенку мочевого пузыря, а колоноскопия? Выполняется ли, это рутинное исследование для того, чтобы определить, есть ли инвазия в прямую кишку?

В. Туманян:

Давайте я наоборот скажу. Так как я работаю в Московском городском колопроктологическом центре, очень часто меня просят сделать цистоскопию у пациентов с раком ректосигмоидного отдела, рака прямой кишки. 

П. Королёв:

А наоборот, при раке мочевого пузыря делается колоноскопия?

В. Туманян:

Это не входит в стандарты, но, если мы заходим в мочевой пузырь, если мы видим тотальное поражение мочевого пузыря в области, особенно, шейки, в области дна мочевого пузыря. Если же мы с Вами делали после этого МРТ, видим прорастание опухоли в стенку прямой кишки, то тогда да, обязательно мы сделаем колоноскопию, чтобы подтвердить. Потому что здесь уже меняется вообще тактика. Здесь уже делается не просто удаление мочевого пузыря, а делается, так называемая, передняя экзентерация, то есть удаляется не просто мочевой пузырь и предстательная железа, но удаляется ещё прямая кишка. 

О. Голубцова:

Это осложнение, получается, рака мочевого пузыря, прорастание? 

В. Туманян:

Да. Но, честно сказать, пока что в своей практике, чтобы именно рак мочевого пузыря проник в прямую кишку, я ещё не видел. Лично на моем опыте, я могу говорить только за свой опыт. Но за три года работы в колопроктологии, в 24-й больнице, было четыре случая подтверждённых, когда я помогал моим коллегам удалять мочевой пузырь вместе с прямой кишкой. Наоборот, их опухоль тотально прорастала в мочевой пузырь, практически, не оставляя нам шансов сохранить его. Это запущенный случай, к сожалению, после чего пациент уходит на длительную химиотерапию. 

Любое заболевание лечится, если обратиться вовремя

П. Королёв:

Мы опять убеждаемся, из раза в раз приходим к выводу о том, что любое заболевание лечится, если обратиться вовремя. Поэтому, наверное, сделаем вывод. Уважаемые пациенты! Если у Вас есть какие-то подозрения, есть примесь крови в моче или похожие симптомы, про которые нам рассказал Вильсон… 

В. Туманян:

Частые болезненные мочеиспускания тоже бывают одним из симптомов проявления рака мочевого пузыря. Это тоже может быть. 

П. Королёв:

Поэтому, пожалуйста, берегите своё здоровье. Мы с Олесей Голубцовой благодарим Вильсона Георгиевича Туманяна за эфир.