Патология характера

Виктория Читлова: Здравствуйте, дорогие друзья. С вами передача «Пси-лекторий» на канале «Медиадоктор» и я, ее ведущая. Виктория Читлова – врач-психиатр, психотерапевт. Наша передача посвящена вопросам психической патологии, в том числе мягким расстройствам, психотерапии, наркологии, сексологии и массе разнообразных вопросов, которые волнуют вас, но вы боялись об этом спросить. Сегодня мы поговорим о том, что такое личность, какой у человека может быть характер, какие типы характеров бывают, для чего вообще это важно знать и что можно ожидать от себя и от других людей. Позвольте, я сразу перейду к нашему гостю. С нами замечательный врач-психиатр, психотерапевт, кандидат медицинских наук, специалист в области психофармакотерапии и лечения поведенческих расстройств центра Сербского Максим Павлович Марачев. Здравствуйте.

Максим Марачев: Здравствуйте, Виктория. Сегодня одна из базовых тем психопатологии, которая отражает те направления вмешательств лечебных, психотерапевтических, психофармакологических, которыми мы напрямую занимаемся.

Виктория Читлова: У всех на слуху темпераменты, по которым мы с Вами и себя, и наших знакомых, приятелей классифицируем со времен Гиппократа – меланхолик, холерик, сангвиник, флегматик. Насколько актуальна эта классификация сейчас и, может быть, что-то поменялось в современном мире? Что мы имеем на данный день?

Максим Марачев: В бытовом понимании мы очень часто сталкиваемся с тем, что люди себя причисляют к тому или иному темпераменту, который был открыт еще Гиппократом и в дальнейшем описан Галеном. И когда спрашиваешь пациентов, какие черты характера им наиболее свойственны, то они с удовольствием причисляют себя, но, в основном к холерикам или сангвиникам. Видимо, они выбирают наиболее приемлемое для себя, находя в этом какой-то позитив. С того времени многое изменилось, и классификации личностных особенностей прошли через много этапов становления. В конечном счете мы имеем в рамках наших психопатологических классификаций две основные системы: DSM-5 – это американская психиатрическая классификация, и международная классификация болезней десятого пересмотра, в которых довольно подробно, категоризированно, то есть по определенный критериям мы можем говорить о том, что диагностировать тот или иной тип личности, а в нашем контексте какую-нибудь патологию, расстройство личности.

Виктория Читлова: Насколько я знаю и работаю сама тоже с этим, что люди, с которыми мы встречаемся, не всегда болеют характером. Есть мягкие формы, но с учетом этих классификаций мы привыкли учитывать, распределять, какие типы характеров бывают. Надо сказать, что история с характерологией развивалась, есть множество психологических школ, их безумное количество, они все внесли вклад в то, о чем мы будем говорить сегодня. Насколько нам надо знать, как человек устроен, как его личность устроена? Когда я веду прием, очень часто встречаюсь с таким ответом среди моих клиентов: «А я не знаю, какой у меня характер, нормальный, у меня все хорошо». То есть люди не всегда интересуются, как они устроены. Давайте попробуем обсудить, для чего нужны эти знания, как они могут быть применены в жизни и чем они могут нам помочь?

Максим Марачев: Личность настолько фундаментальный аспект психологических, психопатологических знаний, это та база, на которой стоит все. И психологи, и психоаналитики, и представители гуманистической психологии изучали так или иначе личность. И важность изучения личности для нас, врачей, заключается в том, что мы, зная особенности психики, можем лучше понять ту психопатологию, которая есть у человека, можем лучше понять его особенности, реакции, так как определение личности – это набор психологических и поведенческих стереотипов, устоявшихся стереотипов. Поэтому для того, чтобы мы более успешно справлялись или могли помочь лучше, мы должны ориентироваться в тех особенностях, которые есть у наших пациентов.

Виктория Читлова: Если я верно понимаю, то личность – это краеугольный камень, или даже легче представить в виде некоего континуума, из которого может развиться недуг или какая-то форма, где человек себя чувствует не очень комфортно. Это те самые этапы дезадаптации, когда личность сталкивается со стрессом и по-особому, исходя из структуры своей личности, реагирует. Верно?

Максим Марачев: Тут стоит сказать, что есть условно нормальное развитие личностных особенностей и вообще личности, этапы ее становления.

Виктория Читлова: Как развивается личность? Она нам дана от рождения? Что с ней происходит, пока мы живем и что можно с этим сделать?

Максим Марачев: На текущий момент есть популярный в биологической науке системный подход, он называется биопсихосоциальный, в рамках которого мы имеем дело с тремя основополагающими компонентами, и под биологическим часто подразумевается генетическая составляющая.

Виктория Читлова: Конституция, что как данность нам дано с нашей генетикой?

Максим Марачев: Да, безусловно. Те черты, которые присутствовали у наших родителей, в той или иной степени будут присутствовать у нас. Следующим этапом будет собственное становление личности, психологическое. И третьим важным моментом здесь является социальное окружение, которое есть вокруг каждого из нас и тоже влияет.

Те черты, которые присутствовали у наших родителей, в той или иной степени будут присутствовать у нас

Виктория Читлова: То, что окружает человека, в какой среде он растет, с какими сталкивается проблемами на этапе становления. Какой период это занимает? До какого возраста мы говорим, что социальное окружение максимально актуально?

Максим Марачев: В различных дисциплинах есть временные отметки, отсечки, но есть такой термин, как зрелая личность, или зрелость и незрелость, или инфантильность. Негативные последствия или особенности чаще всего связаны с термином незрелость. Для правильного, гармоничного развития личности возраст около 25 лет является краеугольным, когда те особенности, которые мешали человеку до или были незрелыми, сглаживаются. И характер, и личность, и поведение, все приходит в условное равновесие, уже не сильно отражаясь на жизни в целом.

Возраст около 25 лет является краеугольным, когда те особенности, которые мешали человеку до или были незрелыми, сглаживаются

Виктория Читлова: Имеется в виду то, что у личности, пока становится, могут быть свои характеристики, выпячивания, радикалы. И по мере того, как личность зреет, я даже люблю слово «спеет», эти выпячивания становятся чуть меньше. Когда мы говорим о характеристиках личности, то есть как человек устроен, разные радикалы, характеристики, например, тревожность или демонстративность, замкнутость, друг с другом договариваются, человек с помощью этих разных радикалов лучше адаптируется в мире. В психологии и психотерапии считается, что чем больше в структуре личности разных характеристик, тем лучше человек ориентируется в мире. Мы можем представить ромашку. Разные лепестки – это разные характеристики, человек в одной ситуации ведет себя по-одному, в другой может сориентироваться и использовать свои ресурсы для того, чтобы справляться с делами лучше. Когда мы говорим о несколько инфантильной личности, эти радикалы друг с другом не договорились, то личность адаптируется в меньшей степени. Насколько в структуре личности мы можем судить о разных радикалах, какие личности бывают, и что такое акцентуированная личность? И кто такие психопаты?

Максим Марачев: Мне тоже очень нравится сравнение личности с цветком. Я бы сказал, что он ассиметричный, с сердцевиной. Есть ядро, это те особенности личности, которые характерны для этого человека в большей степени, и есть асимметричные лепестки у этого цветка, которые у каждого, как отпечатки пальцев, чуть-чуть, но разные. Но в то же время удалось их классифицировать, и поэтому сейчас мы имеем типологию личностных особенностей.

Виктория Читлова: Они же акцентуации?

Максим Марачев: Да. Это немножечко другая орбита обсуждения, но получается, что акцентуации – это те черты, например, истерические или демонстративные, замкнутые черты или тревожные. Все эти компоненты бывают в рамках акцентуаций или расстройств. Акцентуациями здесь являются выпячивания, потому что они приносят человеку ощутимый дискомфорт, но при этом мы не можем сказать, что доходит до уровня расстройства. При этом выраженность этих нарушений может быть довольно серьезная, но на краткий промежуток времени, на который это все случается, какие-то жизненные события приводят к этому. Человека повышают по работе, и его новая должность связана с необходимостью часто делать презентации, что в целом приводит к определенной дезадаптации его на некоторый период времени, пока он не компенсирует эту свою особенность. А что касается расстройств, то здесь мы говорим о системном сбое, системных нарушениях в личности, которые заметны уже на ранних этапах развития человека.

Виктория Читлова: Вы можете привести пример?

Максим Марачев: Здесь мы можем перейти к третьей части вопроса: кто же такие психопаты. В рамках эмоционально неустойчивой личности мы поговорим о пограничных личностях, людях, у которых с самого детства есть проблемы с социальной адаптацией, переключением эмоций, эмоциональным реагированием. Им могут быть свойственны истерики, очень яркая экспрессия чувств, что нередко сталкивает их с проблемами, законом. И мы знаем, что представители криминального мира нередко являются людьми с определенными особенностями. Это позволяет им, с одной стороны, выжить в сложной среде, с другой стороны, являются маркерами.

Виктория Читлова: Психопатами принято называть асоциальные личности, они еще диссоциальные, то есть те, которые не очень вписываются в конвенциональные рамки, в рамки нашего общества, и склонны нарушать закон. Их поведение значительным образом отличается от социально удобоваримого. Но стоит отметить, что психопатиями раньше назывались все расстройства личности. И поскольку это слово приобрело не очень благозвучный социальный характер, от этого термина отказались, и мы теперь говорим о расстройстве личности. Как понять человеку, что перед ним акцентуация или уже расстройство личности? Как мы можем это увидеть?

Максим Марачев: В обществе есть несколько стереотипов или клише. Скажем, принято называть девушку, разбившую тарелку, истеричкой, или человека, который разбил бутылку о витрину, психопатом. Тут трудно не согласиться, но люди употребляют эти термины очень свободно, и это не очень правильно, чаще всего, совсем не отражает истинного положения вещей. Мы не можем их назвать действительно психопатами или людьми, имеющими расстройство личности, а это ситуативный контекст, в котором они пребывают.

Виктория Читлова: Ситуационная реакция человека на ситуацию.

Максим Марачев: Да, реакция на что-то. Возвращаюсь к Вашему вопросу, как понять, была акцентуация или это уже расстройство.

Виктория Читлова: То есть человек более-менее адаптированный или он уже отличается от социума – вот о чем идет речь.

Максим Марачев: С одной стороны, есть такой термин у нас в психопатологии и в оценке психических расстройств, как критика, что означает, как и насколько критичен человек к собственным поступкам. И если этот аспект сохранен, то как только он сталкивается с определенным неудовлетворением своих потребностей, будь то социальные, профессиональные, и если период дезадаптации значительный, если глубина дезадаптации велика, то здесь надо говорить о расстройстве личности. А если это, как в примере про повышение на работе, и это период один-два месяца, когда человеку только стоит заняться укреплением этого аспекта, то это свидетельствует об акцентуации.

Виктория Читлова: Когда я получала образование в области психотерапии и психиатрии, мои учителя рассказывали такой пример, чтобы лучше сориентироваться, что такое акцентуация или расстройство личности. Мы должны были представить себе человека, у которого достаточно длинные руки, таким он родился. И в случае акцентуации речь шла о том, что эти руки у него средней длины, но чуть больше отличаются от нормы. Конечно, он испытывает некоторое неудобство при подборе костюма, одежды. Но кроме него эти отклонения никому не заметны. Более того, он, изучая себя, поняв, что у него есть такая особенность, нашел применение такой особенности в боксе, где он имеет преимущество в длине удара. У него рука длиннее, и с противником он будет иметь преимущество. Когда мы переходили к пониманию, что такое психопатия, она же расстройство личности, то здесь говорилось в метафоре, что у человека руки очень длинные. Это заметно не только ему, но и окружающим и это приносит и ему дискомфорт, и всем окружающим, потому что они видят, что он от них отличается. Вот в таком метафорическом представлении можно визуализировать, как отличаются акцентуанты от людей с расстройствами личности.

Мы перейдем к рассмотрению, какие типы личности бывают. А это важно знать для того, чтобы лучше ориентироваться в себе, в людях, представлять, какие риски, что мы от себя можем ожидать и какие знания о характере могут помогать нам при выборе работы. Когда идет вопрос с декомпенсацией, некоторыми стрессовыми ситуациями, как личность может реагировать и какие болячки или состояния, не очень благополучные психологически, могут появляться у тех или иных людей? Для примера давайте рассмотрим тревожных людей, их среди нас немало.

Максим Марачев: Для тревожного человека всегда характерно перепроверять то, что он делает, потому что таким образом он уменьшает выраженность этих тревожных проявлений.

Виктория Читлова: Он успокаивается за счет получения информации?

Максим Марачев: Да, чем больше он понимает о том, что он делает, как он делает, и сюда же можно отнести такие особенности, как перфекционизм и выполнение на 100% дел, которые человек себе наметил. Они очень хорошо приспосабливаются при рутинной работе, требующей анализа большого количества информации, внимания и точности. Эта склонность к перепроверкам делает их очень хорошими сотрудниками в целом.

Если говорить про развитие тревожной личности, то такие особенности можно заметить уже в детстве, когда ребенок перечитывает или учит стихотворение не 3- 4 раза прочитав его, а делает это 10-15 раз, повторяет утром. Эти аспекты проявляются уже в раннем возрасте. По мере становления, тревожная составляющая укрепляется или становится ядром. И при гармоничном развитии здесь мы имеем дело не с акцентуациями, а с декомпенсациями в периоды, когда внешние обстоятельства предъявляют какие-то требования, к которым человек не готов был.

Виктория Читлова: Со стрессорами?

Максим Марачев: Да, со стрессорами. Но в то же время логично было бы предположить, что именно из такого рода личностей могут развиваться тревожные расстройства. Сюда мы относим социальные фобии, паническое расстройство с агорафобией, генерализованное тревожное расстройство, тревожное расстройство, относящееся к детскому возрасту, это сепарационное тревожное расстройство, селективный мутизм, когда детки не говорят в определенных ситуациях, при этом обладают навыками вербальной речи.

Виктория Читлова: В остальных случаях они хорошо адаптированы?

Максим Марачев: Да, они хорошо говорят.

Виктория Читлова: В интенсивно развивающейся истории – работа насыщенная, много дел, мы очень быстро живем – тревожные черты закрепляются, и ряд психологов, философов говорили о том, что мы живем в тревожном мире. И вот эти черты тревожности, которые есть у многих из нас, становятся необходимы для того, чтобы лучше справляться. Какие профессии свойственны для перфекционистов, чем они себя могут проявить в лучшем виде?

Максим Марачев: Перфекционизм, с одной стороны, качество полезное, а с другой стороны, одно из первых причинных кандидатов формирования тревожной депрессии. До тех пор, пока количество их дел, к которым они относятся с таким перфекционизмом, которые надо сделать обязательно, как нужно, чтобы это их удовлетворило, неважно, насколько это удовлетворяет окружающих, может быть, уже достаточно, а они все равно доводят это до идеала. Но до тех пор, пока количество дел допустимое, и они справляются с этим, то это полезная черта. Но когда количество дел становится уже за рамками возможностей конкретного человека с тревожной особенностью, то это может приводить к декомпенсации личности и влиять на рабочие процессы. Здесь можно говорить о тревожной акцентуации, если это приводит к не очень продолжительным изменениям в адаптации или поведении.

Перфекционизм, с одной стороны, качество полезное, а с другой стороны, одно из первых причинных кандидатов формирования тревожной депрессии

Виктория Читлова: Перейдем к очень интересной теме. Она касается демонстративной личности. Раньше такие личности назывались истериками, что приобрело не очень благозвучный характер, и сейчас такие люди называются демонстрантами. Какие основные характеристики мы можем озвучить по поводу таких персонажей?

Максим Марачев: Очень хорошо описывает само название этого расстройства или этой особенности личности слово «демонстрация». Ключевой особенностью здесь является показать себя в условиях, когда здесь необходима реакция окружающих.

Виктория Читлова: Некое признание.

Максим Марачев: Да, признание. Тесно с этим расстройством личности связано нарциссическое. Оно немножко другое, но в целом идея такая же, они в этом отношении родственные. Такие люди отличаются тем, что им не очень свойственна эмоциональная теплота и вовлечение в дела окружающих, а им важны именно те социальные очки, которые они могут приобрести за счет реализации своего стремления продемонстрироваться. На примерах можно увидеть эксцентрично одетых людей.

Виктория Читлова: Какие профессии характерны для таких людей?

Максим Марачев: Традиционно это люди, которых мы часто видим на телеэкранах, реже в радиоэфире, но просто сейчас радиоэфир стал уже и телеэфиром, поэтому эта граница стирается. Так или иначе, люди медийные, имеющие отношение к частым выступлениям на публике, которые могут себя там проявить.

Виктория Читлова: А какие типы демонстративных личностей? Насколько известно в современной психиатрии, это могут быть сочетания тревожных людей с демонстрантами, бывают блазированные демонстранты, когда личность не пытается себя продемонстрировать именно в медийном пространстве, но демонстративность может ограничиваться в рамках семьи. Мы с Вами касались вопроса о том, что если женщина в сердцах разбила тарелку, значит, она истеричка. Это понятие привело к не очень верному представлению о том, что такое истерия в целом. Есть у Вас по этому поводу мнение?

Максим Марачев: Если мы будем говорить про такой феномен, как истерика, это комплекс неконтролируемого аффекта. Аффект – это выражение своей эмоциональности, если проще попробовать сказать, в данном случае характерной чертой для демонстративных личностей будет склонность к бесконтрольному аффекту.

Виктория Читлова: Импульсивности?

Максим Марачев: Да. Это кратковременные вспышки, когда некоторые люди могут что-то бить, крушить, в том числе и тарелки. Но здесь надо возвращаться к тому, ситуативно ли и единичен ли этот случай, или это целая система таких реакций, которые свойственны данному конкретному человеку.

Виктория Читлова: Попробуем обсудить, что такое пограничная личность. У всех на слуху этот термин, он очень животрепещущий, создаются целые организации по поддержке и помощи таким личностям. Кто это такие, пограничные личности?

Максим Марачев: Общее понимание больше бытовое, социальное. Они не обладают признаками расстройств и в то же время «психопаты», или периодически странные. Но пограничная личность имеет вполне четкие критерии. Одним из таких самых важных является общая неустойчивость всех процессов, которые свойственны человеку. Для них характерна тяга к адреналину, но если они сталкиваются с неприятием со стороны окружающих, выраженность или глубина эмоциональных реакций такая, что может приводить к патологической реакции, с которой можно прийти за помощью к психотерапевту, а в сложных случаях и к психиатру для коррекции, может быть, медикаментозной.

Виктория Читлова: Говоря о пограничной личности, современное общество требует такого поведения, потому что важно быстро ориентироваться, глубоко вовлекаться с эмоциональным зарядом, влюбляться в какие-то дела. Кто накапливается среди таких пограничных личностей? Это могут быть хорошие бизнесмены, в ряде случаев они любят драйв, им необходима острота ощущений. Как правило, такие люди достаточно умны, потому что они глубоко внедряются в вопрос, который их интересует. И вот за счет этого эмоционального, аффективного надрыва они могут на драйве выйти в успешное состояние.

Еще удивительный момент то, что эти люди, если мы говорим о более скомпенсированной личности, зрелой, то они остаются наплаву. Представим себе, что бизнесмен обладает пограничной личностью. Если вдруг он терпит фиаско, он испытает кратковременную депрессию, она может быть тревожной, с элементами самообвинения, но на своих ресурсах, на знаниях, которые он усвоил, и на том характере, которым он обладает, он выйдет дальше и построит снова с таким же эмоциональным надрывом новый бизнес, не менее успешный. Такие люди активно влюбляются, они очень бурно переживают эмоции.

Если мы говорим о предпочтениях, то это могут быть экстремальные виды спорта. Это может быть езда на мотоцикле, прыжки с парашютами. И социальная среда приветствует таких людей, они востребованы. Это успешные люди, если мы говорим о жителях мегаполиса.

Еще очень важная тема – это множественная личность. Сейчас очень важна, актуальна и многие этим интересуются, например, история Билли Миллигана. Фильм «Сплит». Это расщепление, где одна личность имела внутри своей структуры больше десятка. Как часто такое случается? Мы можем увидеть таких людей на улице? И почему эта история стала так популярна?

Максим Марачев: Такие нарушения относятся к диссоциациям, диссоциативные расстройства личности.

Виктория Читлова: Что это значит?

Максим Марачев: Возникает это чаще всего в ответ на выраженный стресс, который был в какое-то время пережит. Мы можем говорить о сексуальном насилии.

Виктория Читлова: Когда мы говорим о социальном окружении при возникновении тех или иных черт личности, то там могла быть очень травмирующая ситуация в жизни человека, он ее забыл, и сознание человека расщепляется, то есть он вытесняет из сознания.

Максим Марачев: Ему кажется невыносимой эта ситуации. На практике мы можем встречаться с диссоциативной симптоматикой, когда человек в бытовом разговоре предстает с разными масками. И знающие одного и того же человека, в обсуждении приходят к мнению, что как будто они говорят о разных людях. Наверное, это ближе к диссоциативному расстройству личности.

Виктория Читлова: В обычной жизни мы таких людей, как Билли Миллиган, не увидим? Это киношный образ? 

Максим Марачев: Да.

Виктория Читлова: Он очень прижился в современной культуре фильмов и литературы. Но как показывает наша практика, таких людей очень сложно найти, это буквально единицы на огромное количество населения.

Максим Марачев: А тех, кого удается найти, их патология мало имеет отношение к расстройству личности.

Виктория Читлова: Как же работать с личностью, если она несколько декомпенсирована? Какие подходы мы можем использовать? Какие виды помощи есть для того, чтобы человек был более адаптирован?

Максим Марачев: Если мы попробуем разделить расстройство личности и личностные нарушения на легкие, средние и тяжелые, то имея в своем арсенале психотерапию и медикаментозную терапию, мы можем распределить следующим образом: при легких нарушениях целесообразно использовать психотерапию; при средних нарушениях – психотерапию. В некоторых случаях, когда психотерапия идет сложно, можно присоединять лекарства.

Виктория Читлова: Мы будем работать и словом, и с помощью медикаментов. Если есть возможность, специалист будет помогать. Какие препараты это могут быть? У нас же есть в арсенале антидепрессанты, успокоительные, нейролептики. Есть какие-то предпочтения?

Максим Марачев: Если мы имеем дело с бизнесменом, который прогорел в своем бизнесе…

Виктория Читлова: …и попал в депрессию…

Максим Марачев: …то было бы целесообразно назначить ему антидепрессанты. Если мы имеем дело с тревожными личностными нарушениями, то традиционно здесь тоже применяются антидепрессанты, и мы можем добавлять легкие или средние, более выраженные по действию анксиолитики – это препараты, которые борются с тревогой в краткосрочной перспективе, в отличие от антидепрессантов. Либо это могут быть малые нейролептики, их дозы для решения задач для большой психиатрии неприемлемо большие, поэтому мы можем использовать небольшие дозировки для локальной коррекции. Также мы можем говорить о применении нормотимиков или стабилизаторов настроения в случаях, когда мы имеем дело с неустойчивостью.

Виктория Читлова: Импульсивностью, перепадами настроения…

Максим Марачев: Таким образом, мы можем использовать в зависимости от расстройства, широкий спектр, у нас большой психофармакологический арсенал, который в той или иной степени решает задачу выраженных, серьезных, глубоких нарушений и расстройств.

Виктория Читлова: Большое спасибо Вам за ответ. Хочется отметить, что не при всех ситуациях мы будем использовать психофармакологию. Лекарства, которыми мы сейчас обладаем, не разрушают жизнь. Это все делается очень деликатно. Есть свои особенности, об этом специалисты знают, как правило, речь идет о том, что когда мы говорим о пограничной психиатрии, где мы сталкиваемся с людьми, у которых бывают небольшие формы нарушений, связанных с ситуациями, то здесь специалисты, грамотно диагностируя, прибегают и к психотерапии, и к психофармакотерапии в целях помочь максимально быстро человеку. Я бы хотела завершить нашу сегодняшнюю встречу и поблагодарить Максима Павловича за такую содержательную беседу. Благодарю Вас.

Максим Марачев: Спасибо большое и всего доброго.