Профессиональная подготовка онкологов в России

С. Ходукина:

Здравствуйте, это канал «МедиаДоктор», программа «Правда об онкологии», в студии Светлана Ходукина, Андрей Павлович Поляков, кандидат медицинских наук, руководитель отдела опухолей головы, шеи и микрохирургии Московского научно-исследовательского онкологического института имени Герцена. И наш гость, Андрей Борисович Рябов, профессор, доктор медицинских наук, руководитель отдела торакоабдоминальной онкохирургии Московского научно-исследовательского онкологического института имени Герцена. Здравствуйте. 

А. Рябов:

Здравствуйте. 

С. Ходукина:

Что за отдел торакоабдоминальной онкохирургии?

 А. Рябов:

Очень часто в названия медицинских подразделений включаются определения, которые строятся на корнях греческого, латинского происхождения. «Торакс» в переводе с греческого – грудь, грудная клетка, а «абдомен» – это брюшная полость. Мы занимаемся хирургическим методом лечения, который используется в онкологии, то есть оперируем пациентов. А занимаемся мы лечением больных с опухолями, которые локализуются в грудной клетке: лёгкие, пищевод, желудок, трахея, опухоли средостения. И опухолями, которые располагаются в брюшной полости: желудок, забрюшинные опухоли, опухоли передней брюшной стенки. Это большое хирургическое объединение. 

А. Поляков:

Кто такой онколог?

А. Рябов:

В медицине существуют разные специальности и направления. Изначально медицина была обобщающим понятием, в которое входили врач, лекарь, цирюльник, они выполняли определенные задачи. Потом выделились анатомы, которые знали анатомию, но не оперировали, они подсказывали цирюльнику, где и что резать. С накоплением опыта и появлением знаний стали появляться врачи, которые специализировались в том или ином направлении.

Человек, несмотря на свои способности, не может всё охватить. Потому что его профессиональная жизнь ограничена определёнными рамками. Так появились специализации, люди стали специализироваться, совершенствовать свои навыки, углублять свои знания в определенных разделах. Также появилась и онкология.

Люди обнаружили, что есть опухоли, надо их лечить, поэтому стали изучать пациентов и опухоли. Оказалось, что это целая наука, которая включает в себя очень много направлений. Тех людей, которые занимались этими пациентами, стали называть онкологами, от греческого слова «онкология» – опухоль.

Это специалисты, которые занимаются проблемами лечения пациентов, у которых есть злокачественные или доброкачественные опухоли в организме. Онколог – человек, который занимается лечением пациентов с онкологическими патологиями. В рамках этого направления существует очень много подразделений, потому что у нас очень сложная профессия.

А. Поляков:

Это очень сложная специальность, достаточно ли ей уделяется внимания в медицинских вузах?

А. Рябов:

Недостаточно, потому что специальность очень сложная, интересная. Нас выпускали со специальностью «лечебное дело», которая предполагала, что мы должны быть самостоятельно мыслящими и обладающими навыками врачами. Мы уже были бы способны работать, как врачи-клиницисты, но не врачи-специалисты. С моей точки зрения, вуз не должен готовить врача-специалиста, но он должен дать возможность студентам разобраться в себе, понять, какие специальности в медицине существуют, какие тенденции, возможности открываются в рамках той или другой профессии. Современный вуз должен дать исчерпывающую информацию, представление и ощущение этих направлений.

Надо понимать, что если есть колоссальная нехватка врачей-онкологов, то этому направлению в вузах страны должно уделяться большее внимание. Если у нас есть проблемы с качеством медицинского образования, то нужно уделять больше внимания. Если это более узкая проблема, то ей не стоит выделять большое количество часов, она не должна сильно высвечиваться в структуре образования.

Вспоминая и анализируя свой цикл по онкологии, я считаю его недостаточным. Он был больше ознакомительного характера. Это при том, что онкология занимает в системе заболеваемости, смертности и экономических затрат очень важное место, это социальная проблема.

Поэтому онкологии в системе образования должно уделяться больше внимания. Существуют студенческие кружки, перед нами стоит задача популяризировать профессию. Чтобы больше креативных, умных ребят приходило в нашу специальность, мы в этом крайне заинтересованы. Но здесь ещё очень важный компонент: заказ общества на таких специалистов, это должно определять структуру программы подготовки медицинских кадров. 

А. Поляков:

Я не знаю, какая у нас обеспеченность онкологов в стране, но для сравнения могу сказать: стоматологов у нас официально 70 000 человек, челюстно-лицевых хирургов 1200, пластических хирургов более 600, специалистов по опухолям головы и шеи 200 на всю страну. Этого недостаточно, но это узкая специализация. А как в торакоабдоминальной онкологии, я не знаю.
А. Рябов:

В рамках всей страны у нас есть определённый дефицит в кадрах, больше это касается направлений в онкологии. Когда мы говорим о крупных цифрах, то может теряться суть, потому что в рамках онкологии существует очень много специальностей, без которых онкологи существовать не могут. Например, в нашей стране дефицит патоморфологов, и качество подготовки этих специалистов оставляет желать лучшего. Патоморфологи – это специалисты, на которых строится онкологический диагноз, которые исследуют опухоль, используя микроскоп, методы иммуногистохимического исследования, ПЦР-реакций, генетические методы. Они позволяют правильно поставить диагноз, они основа всего. На основе диагноза онкологи начинают лечить пациента. У нас существует нехватка таких специалистов в стране, их очень сложно подготовить. 

А ещё есть цитологи, диагносты и другие врачи. Я знаю, что до какого-то момента была потребность в 100 % детских онкологов, их не хватало по стране. Недоукомплектованность штата была просто гигантская. Поэтому в рамках онкологии существует нехватки кадров, но по некоторым специальностям, например, по онкогинекологии, онкоурологии, таких проблем нет.

В рамках самой специальности есть провалы, поэтому общее количество не всегда адекватно определяет реальную картину. Очень важно посмотреть спектр специальностей, по которым происходит дефицит. 
А. Поляков:

Если брать модель не российскую, где существует медицинский онколог, человек, который решает, что нужно делать, оперировать ли, химиотерапию проводить или облучать. Мы в Италии совместно с одним известным профессором выполняли операцию. Мне показалось, что опухоль не будет полностью удалена. Я его спрашиваю: «Если Вы сейчас не радикально удалите, что будете делать?» И он оперирует онкологического больного. Он отвечает: «Я не знаю, это будет решать медицинский онколог». У нас в России нет медицинского онколога, мы все онкологи. Но есть хирурги, химиотерапевты, которые тоже имеют сертификат онколога, но занимаются совершенно разными вещами. Я не встречал специализированной подготовки по хирургии опухолей головы и шеи. И мы должны иметь 3-4 сертификата: пластическая хирургия, челюстно-лицевая хирургия, онкология. Эта система правильная?

А. Рябов:

В мире нет правильного и неправильного, но всегда есть золотая середина. Не всегда надо слепо копировать опыт других, даже если он позитивный. Повторение всегда должно учитывать те традиции и условия, в которых всё проистекает.

С моей точки зрения человек, который владеет методом, должен понимать стратегию и возможности своего метода. И когда он импортирует свой метод в общую систему лечения этого пациента, где используются другие технологии: лекарственное, лучевое лечение. Он должен понимать логику всей программы лечения от «А» до «Я». Только так он может себя рассматривать как специалиста, только так он имеет право выполнять хирургическую операцию. Если человек не знает, что дальше делать с пациентом, которого он оперирует, ему нельзя оперировать больных. Он не имеет права выполнять какую-то методику как робот.

Иногда клинический онколог или специалист по лекарственному лечению говорит: «Здесь надо сделать такую-то операцию и такой-то объем циторедукции. Вы сможете это сделать?». Тогда хирург выступает как инструмент, как цирюльник и анатом в прошлом.

Подход, когда клинический онколог или специалист по лекарственному лечению говорит: «Здесь надо сделать такую операцию и такой объём циторедукции, Вы это можете сделать?». Такое совершенно неприемлемо. Поэтому мир идёт по пути мультидисциплинарного обсуждения, когда решения принимают несколько специалистов до начала лечения. На основании этого консилиума принимается программа лечения.

Один человек всё знать не может, поэтому любая точка зрения должна пройти фильтры. Если говорить, должен ли существовать институт клинических онкологов, которые знают всё, то я думаю, что нет. С моей точки зрения, идеологию онкологии должны определять не хирурги, они не полностью научного плана люди, в их профессии большой компонент ремесла. Я думаю, что идеологами должны быть специалисты лекарственного лечения. Потому что они находится на стыке, они первыми получают данные из лаборатории, лучше понимают генетику, вопросы канцерогенеза.

Потом только до нас в переработанном виде это всё доходит с некоторым отставанием. Мы не можем быть там, потому что мы должны быть здесь. Специалисты по лекарственному лечению являются носителями этой информации. Они много читают, много коммуницируют, лучше понимают современные трайлы, исследования, которые проходят в мире. Но они не могут очень глубоко и тонко чувствовать возможности специализированного метода, хирургии. Можно ли этого пациента соперировать с учётом всех технологий хирургических и возможностей. Они могут предполагать, могут думать, могут обсуждать. Но мы, как специалисты, онкологи, не можем идти на поводу у специалистов лекарственного лечения и поддаваться на их фантазийные представления о возможностях нашего метода. Мы должны понимать четко, где и когда надо пациента оперировать, в каком объёме. Мы должны очень много знать и участвовать на равных в этой дискуссии. Поэтому требования к современному онкохирургу вне зависимости от профессии очень высокие. 

С. Ходукина:

Расскажите о возможных сертификатах.

А. Рябов:

В рамках онкологии происходит дифференцировка на профессии, но не всегда новые направления образовались как самостоятельные. Не произошла их кристаллизация. Поэтому я думаю, что это вопрос времени. Возможно, будет потребность и необходимость в создании самостоятельной профессии – специалист опухолей головы и шеи. Это время, это запрос. И потихонечку с накоплением пожеланий, с накоплением запроса, будут понятны границы профессии, это формальный момент.

А. Поляков:

Но сколько сил нам нужно тратить, чтобы каждый сертификат поддерживать, нужно проходить подготовку. Отпустить рабочего и боевого хирурга на 2-3 месяца практически невозможно в современных условиях. Получается, что мы онкологи, но мы обладаем настолько разными знаниями и специализациями, что уже не можем называться только онкологами. Мы ставим вопрос, что необходима специальность «хирург головы и шеи». Может быть, хирург-онколог головы и шеи, в ряде стран такие специальности уже существуют. Но нас всех готовят по-разному. Нет единой лоции подготовки хирурга, специалиста по опухолям головы и шеи. Нет единой терминологии. Это серьёзная проблема, потому что нет унифицированных таких обучающих программ, чтобы внутри одной специальности формировать более узких и высококвалифицированных специалистов.

А. Рябов:

Я считаю, что профессиональные сообщества должны сами разобраться, что лучше для того, чтобы качество подготовки кадров улучшилось. Если надо создать и назвать такую специальность, чтобы у неё был свой гриф, почему бы и нет. Если ассоциация считает, что это важно, почему нет. Ассоциация пишет предложение в министерство, отстаивает позицию. Это всё формальные моменты, которые потом требуют создания программ, курсов подготовки, но это уже есть. Потому что вы всё равно готовите специалистов на своих базах, готовите курсантов.

У нас много дипломов по разным профессиям, и мы по месяцу не тратим на то, чтобы их продлевать. Потому что в нашей стране этот вопрос решается формально, потому что невозможно было бы работать. А так я согласен, любая хорошая идея, которая может что-то улучшить в нашей жизни, профессии, работе, должна иметь формальную подложку. 
С. Ходукина:

Что бы улучшило Вашу работу?

А. Рябов:

Этот вопрос касается не только онкологии, но и всего здравоохранения. Вопрос государственного определения цели положения. Для чего, что мы хотим, вообще, от нашего здравоохранения. Каждый специалист, который работает в структуре здравоохранения, должен понимать, что оно должно быть единым. Должны быть унитарные цели, на первом месте должно стоять здоровье наших граждан. Но эта цель должна она быть абсолютно понятна. Тогда от этой цели должна выстраиваться вся система. Подготовка кадров должна быть нацелена на это. Это означает то, что в профессию должны приходить лучшие из лучших.

Самое ценное – жизнь. Чтобы эта жизнь была как можно более длиной, эту жизнь должны поддерживать люди, которые наделены наибольшими способностями. Поэтому в отборе и подготовке этих людей заинтересовано общество и государство. А это означает, что люди должны быть высокообразованны. Это означает, что в медицинский институт должен быть очень жёсткий людей. Расширение возможностей для получения медицинского образования – это экстенсивный путь. Мы должны стремиться к тому, чтобы в эту область медицины приходили лучшие люди, чтобы они не уходили из профессии. Посмотрите, какой большой процент ухода людей после окончания медицинского института из профессии. Это катастрофа, поэтому мы идём по экстенсивному пути. Мы расширяем возможности приёма врачей, чтобы за счёт потока выпускников компенсировать уход людей из профессии по разным причинам.

Уровень подготовки в высшей школе крайне низкий. Но это связано не только с высшей и средней школой. У нас большой провал после девяностых годов в уровне образования. А наша задача – создать элитарный класс общества. Врач должен стать элитой общества. Но элита не может быть малообразованной, она не может быть духовно бедной, не может быть бедной в материальном смысле этого слова. Задают вопросы, почему нет у нас детских онкологов, почему никто не хочет идти в патоморфологию. Не хотят туда идти потому, что нет задачи, чтобы туда шли люди. Человек идёт туда, где он может получить источники для своей жизни. Он может кормить свою семью, может реализовать своё биологическое предназначение, может воспитать детей, дать им образование.

Я прочитал законы, посвящённые непрерывному медицинскому образованию. Написано на бумаге просто замечательно, вся система подготовки кадров разложена умными людьми. Люди понимают даже проблемы, они уже описаны сегодня. Проблема в цели и в реализации. Я думаю, что наша задача – создать вокруг себя атмосферу, которая позволила бы создать среду, которая бы обеспечивала и подготовку, и рост профессиональных кадров, и перспективы для молодых специалистов, и объединения круга людей, инициативных и преданных профессии. Это позволит двинуться вперёд. Но без глобальной идеи, без глобального понимания и посыла от государства эта ситуация не сдвинется.

Если мы хотим улучшить систему подготовки кадров, мы должны обратиться к содержанию. В РФ наработан колоссальный опыт подготовки медицинских кадров. У нас была традиция русских врачей, которая имела корни европейского образования. У нас была школа, проверенная многочисленными войнами. После Второй мировой войны мы создали очень хорошую мобилизационную форму медицины. У нас неплохо работала система подготовки кадров в Советском Союзе. В 90-е годы мы перешли на новую систему. Сейчас мы говорим про то, что это всё плохо, давайте будем придумывать что-то ещё. Нужно думать о наших корнях и понимать, что мы потеряли, где произошло нарушение, где была потеряна преемственность, связь времён. Нужно начинать с ключевых моментов: укрепление института семьи, крупных, глобальных задач.

Для меня в советские годы человек в белом халате был человеком, чей белый халат отражал чистоту его намерений, чистоту его мыслей и высокие качества. Сегодня у меня много вопросов. Наш гражданин сегодня находится не в состоянии безопасности.

А. Поляков:

Какова роль учителя в медицинской профессии?

А. Рябов:

В нашей профессии есть институт наставничества, который прописан в законах, такая форма образования есть. Она является очень важной. И система подготовки хирургов строится на очень сложной, глубокой взаимосвязи учитель-ученик. И ничего не изменилось за столетия.

Учитель – это не только человек, приобретший в течение своей профессиональной карьеры, какие-то навыки, которыми он обучает своего ученика. Учитель – это очень глубокое и большое понятие. Это человек, который передаёт отношение к профессии, отношение к пациенту, передаёт логику деонтологических взаимоотношений, отношений с коллегами, с окружением. Это человек, который открывает дорогу специалисту. Это очень сложный процесс, это эволюционный процесс. Учителем может не каждый стать. Это человек, обладающий большим гуманитарным опытом, большими духовными, интеллектуальными способностями. Потому что мало уметь, это надо донести. Но без этого наша хирургическая профессия не может существовать.

Система учителей очень важна. Роль кафедр деградировала за последние годы. Потому что государственные учреждение стали карманными учреждениями главных врачей. Кафедры раньше в нашей системе играли основополагающую роль с точки зрения идеологии профессии, подбора кадров. Лучшие специалисты работали на кафедре, это было престижно. Это была наивысшая оценка твоей профессиональной деятельности, что тебе доверили обучать молодых специалистов. Сейчас это нарушено. Сейчас кафедры часто занимают подвальные помещения, кафедры являются балластом для клиник. Потому что они не приносят экономической составляющей, мешаются под ногами.

Это связано с тем, что духовно люди стали более мелкими, потому что основные задачи уходят. Люди этим не пропитаны, не научены в школе, в институте, не научены родителями. Такой путь приведёт к колоссальным проблемам. Роль учителя в нашей профессии не изменится. Вы можете замечательно работать, но не быть врачом. Наша – воспитать не биороботов. Я предпочитаю, чтобы это была система, состоящая из личностей, которые готовят медицинские кадры и делают из них личности. Только личности решают всё. 
С. Ходукина:

Будем надеяться, что пока есть такие неравнодушные люди. Будем надеяться, что профессия врача будет двигаться и снова стать престижной. Действительно, здоровье – это первостепенная цель государства. Это была программа «Правда об онкологии», в студии были Светлана Ходукина, Андрей Павлович Поляков и Андрей Борисович Рябов. До свидания, будьте здоровы. 
А. Рябов:

До свидания.