Профилактика заболеваний шейки матки

Илья Акинфиев: Здравствуйте, дорогие друзья, на канале Mediametrics программа "Профилактика заболеваний". С вами ее ведущие Илья Акинфиев.

Денис Хохлов: И я, Денис Хохлов. Сегодня мы хотели поговорить о такой проблеме, которая касается каждой женщины. Мы хотели поговорить о проблемах, которые связаны с шейкой матки. И сегодня нам поможет в этом разобраться наш гость, врач-гинеколог, кандидат медицинских наук, Сашкина Анна Евгеньевна. Здравствуйте. 

Анна Сашкина: Здравствуйте. 

 

Илья Акинфиев: Здравствуйте, Анна, и в самом начале хотелось бы разобраться в анатомии шейки матки. 

Анна Сашкина: Прежде всего, такого отдельного органа, как шейка матки, не существует. Это единое анатомо-функциональное образование с телом матки. При этом шейка матки обладает функциональной автономностью. 

Такого отдельного органа, как шейка матки, не существует. Это единое анатомо-функциональное образование с телом матки

Денис Хохлов: То есть живет своей жизнью. 

Анна Сашкина: Не совсем своей жизнью, но обладает некими автономными функциями. Это очень важный биологический клапан, который контролирует движение частиц и биологически активных веществ в двух направлениях – из полости матки и в полость матки. Такое свойство важно для осуществления женщиной репродуктивной функции. В определенный период менструального цикла, когда у женщины происходит овуляция, движение этих частиц меняется из полости матки, наоборот, в полость матки. Это обеспечивает облегчение захвата сперматозоида и последующего оплодотворения. 

 

Денис Хохлов: Это такой важный клапан, который должен впускать и выпускать.

Анна Сашкина: Причем именно в дни овуляции. А в другие дни движение частиц из полости матки обуславливает предотвращение попадания в нее инфекционных агентов. То есть очень мощная защитная функция.

Интересная функциональная особенность, что это в определенные дни. Не стоит забывать про то, что шейка матки обеспечивает защиту плода и околоплодных оболочек от воздействия вредной среды во время беременности у женщины. И всегда нужно помнить о том, что во время родов именно поступательное раскрытие, медленное раскрытие шейки матки обеспечивает бережный выход плода из полости матки.

Как я уже сказала, шейка матки – это нижний сегмент матки, внутри шейки матки проходит канал, называемый еще цервикальный канал. Канал шейки матки имеет два отверстия: внутреннее отверстие, которое открывается в полость матки и называется внутренний зев, наружное отверстие открывается во влагалище, называется наружной зев.

То, что нам доступно для визуализации, тот отдел шейки матки, это влагалищная порция шейки матки, еще так называемый экзоцервикс. С точки зрения тех заболеваний, о профилактике которых пойдет речь сегодня в нашей с Вами передаче, нам интересна именно морфофункциональная особенность строения этого органа. Все дело в том, что влагалищную часть шейки матки покрывает многослойный плоский эпителий. Цервикальный канал покрывает цилиндрический эпителий. В области наружного зева есть зона стыка этих двух эпителиев. Она называется переходной зоной. Именно такая морфофункциональная особенность шейки матки, ее строение обуславливает возникновение патологических состояний. 

 

Денис Хохлов: Можно представить, допустим, идет брусчатка, а потом асфальт. 

Анна Сашкина: Совершенно верно.

 

Денис Хохлов: И этот стык очень травмоопасный?

Анна Сашкина: Эпителиальная ткань, с точки зрения неопластических заболеваний, имеет определенный прогноз, так как мы помним, что эпителиальная клетка – это клетка с очень высокой митотической активностью. 

 

Денис Хохлов: Чем больше делится, тем выше. 

Анна Сашкина: Конечно. Поэтому при возникновении определенных факторов именно клетки с высокой митотической активностью, эпителиальные клетки, особенно когда существует стык разных эпителиев и определенные факторы агрессии, которые влияют на эти клетки в области стыка этих двух эпителиев.

 

Денис Хохлов: На какой возраст приходится основной риск рака шейки матки, неопластических изменений?

Анна Сашкина: Существуют два возрастных пика. Первый пик – это 35-39 лет. Второй пик – 60-64 года, то есть возраст менопаузы. Средний возраст заболеваемости раком шейки матки, примерно, 52,2 года. В последнее время в экономически развитых странах в связи с внедрением скрининговых программ, которые направлены на возрастные группы, столкнулись с очень интересным явлением. Частота возникновения рака шейки матки именно в этих возрастных группах скрининга уменьшилась. Но в то же время частота возникновения рака шейки матки у женщин до 35 лет, то есть и до возраста скрининговой группы, наоборот, увеличилась. То есть заболевание помолодело. 

 

Илья Акинфиев: Помолодело за счет ранней диагностики?

Анна Сашкина: Нет, оно помолодело за счет того, что скрининг направлен именно на эти возрастные группы, когда приходится пик заболеваний. А группа до 35 лет оказывается недообследованной, поэтому в связи с этим и появилось так, что рак помолодел. Когда идет скрининговая диагностика, то мы выявляем рак или предраковые состояния. Диагностика и лечение фоновых предраковых заболеваний более тщательное, более целенаправленное. В виду низкой диагностики фоновых, предраковых заболеваний и состояний шейки матки случаи заболеваемости раком шейки матки в группе до 35 лет участились.

 

Денис Хохлов: Давайте тогда немножко обзорно взглянем, какие заболевания бывают в этом органе? 

Анна Сашкина: В структуре патологии шейки матки выделяют фоновые процессы. К ним относятся истинная эрозия, эктопия, которая имеет тоже два вида: врожденная и приобретенная, эктропион, простая лейкоплакия, эритроплакия и полипы шейки матки. Это фоновые процессы шейки матки.

 

Денис Хохлов: Относительно чего фоновые?

Анна Сашкина: Это те процессы, которые обуславливают патологические изменения шейки матки. 

 

Илья Акинфиев: Если поговорить насчет эрозии, это достаточно частый диагноз. Что из себя представляет эрозия и какую симптоматику женщина может почувствовать? 

Анна Сашкина: С точки зрения эрозии в структуре фоновых заболеваний шейки матки истинную эрозию шейки матки выделяют как самостоятельное заболевание, то есть нозологическая форма. Но мне кажется, что там у нас существует путаница, если брать вопросы терминологии.

Все дело в том, что такое истинная эрозия шейки матки? Это дефект многослойного плоского эпителия в результате воспалительного процесса при механическом повреждении. Если приводить такую аналогию, она немножечко будет грубовата. Это что-то типа того, что Вы порезали палец, это же не заболевание, а просто состояние, то есть это повреждение. К нам приходит женщина, как правило, это воспалительный процесс, который далеко не изолированно происходит в экзоцервиксе. Это воспалительный процесс, который происходит на слизистых оболочках влагалища, кольпит. К нам приходит женщина с определенными жалобами, смотря какой этиологический фактор у этого кольпита. Шейка матки, ввиду своего близкого расположения, неизбежно вовлекается в этот воспалительный процесс. При осмотре, при введении влагалищного зеркала у нас получается механическое повреждение этого самого многослойного плоского эпителия. В общем-то, это не заболевание, это просто состояние. И здесь лечение направлено на то, чтобы убрать воспалительный процесс, справиться с инфекционным агентом, который вызвал этот воспалительный процесс. И после исчезновения воспалительного процесса истинная эрозия шейки матки сама по себе самоэпителизируется в течение двух дней.  

Эрозия шейки матки – это дефект многослойного плоского эпителия в результате воспалительного процесса при механическом повреждении. В общем-то, это не заболевание, а состояние

Илья Акинфиев: То есть достаточно быстро. 

Анна Сашкина: Особого лечения она не требует. 

 

Илья Акинфиев: Поэтому это настолько частый диагноз? 

Анна Сашкина: Мне кажется, что когда люди говорят об эрозии, они говорят не об эрозии, а о другом, более сложном патологическом состоянии шейки матки, как эктопия. Она еще носит название псевдоэрозия. Это более сложное патологическое состояние шейки матки. Эктопия – это смещение цилиндрического эпителия на влагалищную порцию шейки матки. Она имеет две разновидности: врожденная эктопия, которая тоже не заболевание, а состояние. Врожденная эктопия обнаруживается практически у 50 % девочек, связана она с гормональным воздействием организма матери во внутриутробном развитии. С началом развития, с началом периода полового созревания происходит миграция эпителиальных пластов, и к концу полового созревания мы врожденную эктопию, как правило, уже не увидим. То есть каждый эпителиальный слой находится там, где ему и положено. И переходная зона находится в области наружного зева.

 

Илья Акинфиев: Это вызывает какую-то симптоматику или только гинеколог увидит при осмотре? Женщина что-то чувствует?

Анна Сашкина: В генезе приобретенной эктопии выделяют множество факторов. В основном, это воспалительные, дисгормональные факторы. Потому что у женщин, у которых имеется нарушение менструального цикла, приобретенную эктопию шейки матки обнаруживают в 5-6 раз чаще, чем у женщин, у которых нет гормональных нарушений.

У женщин с нарушением менструального цикла приобретенную эктопию шейки матки обнаруживают в 5-6 раз чаще, чем у женщин, у которых нет гормональных нарушений 

Денис Хохлов: Чем это грозит женщине?

Анна Сашкина: Существует два варианта развития событий. Если у нас имеется воспалительный процесс, определенный инфекционный агент, который обуславливает этот воспалительный процесс, нам нужно с этим бороться. И нужно женщине назначить грамотное, целенаправленное лечение, направленное на устранение этого воспалительного процесса.

И вполне возможен такой вариант, что это смещение цилиндрического эпителия. Во влагалище кислая среда, и под воздействием кислой среды влагалища этот цилиндрический эпителий начинает претерпевать некоторые изменения. Если Вы помните такой процесс, как метаплазия. Он начинает приобретать свойства многослойного плоского эпителия. Конечно, окончательно он им не становится. 

 

Денис Хохлов: Для него это неестественное состояние.

Анна Сашкина: Но тем не менее, это достаточно благополучный исход эктопии. Если мы на фоне того, что у женщины была приобретенная эктопия, если мы после лечения и проведения цитологического анализа получаем заключение гистолога, что это метапластический эпителий, то это очень здорово. Это говорит о самостоятельной эпитализации этой эрозии.

Если же в генезе нашей эктопии ведущую роль занимает не только инфекционный процесс, то наличие длительно существующей, особенно большой зоны эктопии цилиндрического эпителия, это не очень хорошо и обуславливает определенные нарушения защитных свойств шейки матки. Это хронический воспалительный процесс, постоянные пролиферативные процессы в области этого эпителия, что обуславливает нам определенный прогноз в плане возникновения других состояний, в том числе предраковых и раковых. Это риск постоянного инфицирования, постоянная травматизация зоны эктопии шейки матки, нарушение функциональных свойств этого органа. 

 

Илья Акинфиев: Получается, и репродукция тоже нарушается? 

Анна Сашкина: Конечно.

 

Денис Хохов: Это первая ступенька для того, чтобы потом развились более опасные процессы. Какие еще могут быть изменения?

Анна Сашкина: При рассмотрении фоновых патологических состояний шейки матки я бы выделила два наиболее опасных состояния, которые имеют определенный неблагоприятный прогноз. Это лейкоплакия и полипы шейки матки. Лейкоплакия в переводе с греческого языка означает «белое пятно», что означает данное состояние. Как я уже говорила, влагалищную часть шейки матки, экзоцервикс покрывает многослойный плоский эпителий. И по ряду причин происходит ороговение данного процесса.

Выделяют два вида лейкоплакии. Простая лейкоплакия – это фоновое патологическое состояние шейки матки. И существует еще одна разновидность лейкоплакии, это пролиферирующая лейкоплакия с атипией. Это уже очень серьезное, предраковое состояние шейки матки, которое требует очень тщательного обследования, наблюдения и определенных лечебно-диагностических процедур по отношению к шейке матки. 

Полипы – это соединительно-тканные выросты, которые покрыты эпителием. Различают железистые полипы, которые покрыты цилиндрическим эпителием, или эпидермизированные полипы, которые покрыты многослойным плоским эпителием. Про полипы можно сказать, что они должны подвергаться обязательному удалению, и других вариантов здесь нет. 

Полипы должны подвергаться обязательному удалению, и других вариантов здесь нет 

Денис Хохлов: Врачи это называют «ткань плюс».

Анна Сашкина: Да, ткань плюс, и как любая ткань плюс они должны обязательно подвергаться удалению с последующим гистологическим исследованием для исключения атипического процесса и назначение женщине определенного лечения в дальнейшем для профилактики рецидивов.

 

Илья Акинфиев: Современное мнение о причине рака шейки матки, как вирус папилломы человека, что сейчас об этом считают?

Анна Сашкина: Когда мы рассматривали фоновые патологические состояния шейки матки, мы выделили очень большую группу этиологических факторов. Там генетические, гормональные, механические, воспалительные, вирусные, инфекционные. В генезе развития предраковых состояний шейки матки, так называемых дисплазий и рака шейки матки, главную роль сейчас отводят именно вирусу папилломы человека. То есть это реальная причина возникновения дисплазии и в последующем рака шейки матки. 

Вирус папилломы человека – это реальная причина возникновения дисплазии и в последующем рака шейки матки 

Илья Акинфиев: Распространение ее в популяции достаточно большое?

Анна Сашкина: Достаточно большое, сейчас насчитывается более 60 типов данного вируса. Из них 20 обладает тропностью к половым органам, тканям половых органов, и именно онкогенными свойствами обладает 16-й и 18-й тип. 

 

Денис Хохлов: И это можно узнать, только сдав анализ? 

Анна Сашкина: Да, это ПЦР-диагностика.

 

Денис Хохлов: Как можно заразиться этим вирусом?

Анна Сашкина: Половым путем. Люди, которые ведут достаточно беспорядочный образ жизни.

 

Илья Акинфиев: Но есть еще и наследственная предрасположенность. 

Анна Сашкина: Да, наследственная предрасположенность существует. В большинстве случаев заражение вирусом папилломы человека может пройти абсолютно незамеченным, то есть болезнь может протекать бессимптомно, и наступает самостоятельная элиминация вируса. Однако у ряда женщин существует такая генетическая предрасположенность, наследственная отягощенность по раку шейки матки. Это связано с наличием генетических механизмов, с генетическими нарушениями механизмов защиты и индивидуальной восприимчивостью эпителия шейки матки к этому вирусу. Потому что у кого-то он может пройти абсолютно бессимптомно, женщина даже не знала, что она инфицирована им. А у кого-то вирус проникает в клетку, встраивается в геном, начинается репликация, и в последующем это обуславливает дисплазию рака шейки матки.

Папилломавирусная инфекция имеет только носительство, субклиническое течение, то есть ее проявление только на цитологическом уровне. Стадия клинических проявлений – это образование остроконечных кондилом на тканях вульвы, то есть тканях наружных половых органов и остроконечные кондиломы на стенках влагалища. 

 

Денис Хохлов: Если такие штуки появляются у женщины, это повод задуматься серьезно об обследовании?

Анна Сашкина: Женщина сама их никогда не увидит.

 

Илья Акинфиев: Что она должна почувствовать, чтобы пойти к врачу?

Анна Сашкина: Женщину должно насторожить любое отклонение от нормы. Это появление более интенсивных выделений, с неприятным запахом, кровянистых выделений, появление кровянистых выделений после полового акта, контактные кровяные выделения. 

 

Илья Акинфиев: Эти образования могут разрушаться во время полового акта и кровоточить.

Анна Сашкина: Да, конечно. 

 

Денис Хохлов: И следующее, что нужно делать в данном случае, идти к гинекологу?

Анна Сашкина: Идти к гинекологу нужно обязательно хотя бы один раз в год. 

Илья Акинфиев: А что включает в себя этот ежегодный осмотр?

Анна Сашкина: Просто стандартное обследование. К сожалению, коварность таких процессов в том, что мы можем изначально увидеть совершенно не измененную шейку матки, что самое интересное. То есть порой там эктопированная шейка, пускай это патологическое состояние, но оно не столь страшное. Она выглядит гораздо хуже, чем шейка с дисплазией. Стандартный первичный осмотр у женщины включает в себя осмотр шейки матки в зеркалах, взятие мазка на флору, на онкоцитологию, то есть цитологическое исследование, мазок по Папаниколау и пробы Шиллера. 

 

Денис Хохлов: Пробы Шиллера – это что?

Анна Сашкина: Это одна из процедур, которая включена в рутинный осмотр шейки матки. Проба эта заключается в обработке шейки матки раствором Люголя. Все дело в том, что клетки многослойного плоского эпителия содержат в себе много гликогена. Помните, у нас в школе был такой опыт с картошкой. Когда мы обрабатываем шейку матки раствором Люголя, если у нас шейка матки не изменена, нет патологических процессов в многослойным плоском эпителии, то мы получаем совершенно ровное темно-бурое окрашивание. 

 

Денис Хохлов: Как йодом помазать палец.

Анна Сашкина: Лейкоплакия очень хорошо диагностируется этой пробой. Если у нас есть какие-то патологические изменения на влагалищной части шейки матки, на эпителии влагалищной части шейки матки, то мы не получим этого равномерного окрашивания. Даже можем получить определенный, четко очерченный йод негативный участок. И это показание для проведения биопсии, еще одно из вспомогательных методов диагностики патологических состояний.

 

Дени Хохлов: Смотрим под микроскопом, ищем измененные клетки для биопсии?

Анна Сашкина: Под микроскопом. Еще один из очень важных вспомогательных методов в диагностике патологических состояний шейки матки – это кольпоскопия. Существует она с 1925 года. Заключается в осмотре шейки матки под специальным микроскопом, кольпоскопом при оптимальном освещении и приближении. При этом еще применяется диагностическая проба с 3% раствором уксусной кислоты. Обрабатывается влагалищная порция шейки матки 3% уксусной кислотой, там происходит определенная реакция, и уже смотрятся определенные изменения под кольпоскопом. Это более сложный, определенный навык, это умение доктора. Но вообще, кольпоскопию должны делать и уметь все. Когда мы что-то подозреваем у женщины, у нас приходит цитологическое исследование, которое говорит о наличии патологических изменений, тогда мы делаем кольпоскопию. К тому же, глубинный осмотр шейки матки недопустим без кольпоскопии. Взятие биопсии невозможно без кольпоскопии, потому что взятие биопсии осуществляется только под контролем кольпоскопа. 

 

Илья Акинфиев: Вы сказали, что при рутинном осмотре можно будет заметить уже дисплазию. Что это такое? 

Анна Сашкина: Дисплазию тут не заметишь.Что подразумевает под собой дисплазия? Дисплазия – это возникновение клеточной и структурной атипии и нарушение процессов дифференцировки и слоистости эпителия. Это уже предраковое состояние шейки матки. 

 

Денис Хохлов: Их можно увидеть, как можно заподозрить?

Анна Сашкина: К сожалению, дисплазию не заподозришь, ее невооруженным глазом не увидишь.

 

Денис Хохлов: Только биопсию брать?

Анна Сашкина: Диагноз дисплазия нам ставят цитологи после обследования, взятия у женщины цитологического мазка. Дисплазия бывает трех степеней. Выделяют легкую, умеренную, тяжелую степень. И сразу хочу сказать, что тяжелая степень – это уже 5 минут до рака, это очень тяжелое состояние.

Дисплазия легкой степени – серьезный звонок. Но такие изменения, свойственные для дисплазии легкой степени, могут быть не только на фоне заражения вирусом папилломы человека, но и на фоне просто урогенитальной инфекции. Поэтому при выявлении дисплазии первой степени или легкой степени мы должны женщину тщательно обследовать на урогенитальные инфекции, на вирус папилломы человека, особенно высокого онкогенного типа. И после назначения лечения, при выявлении того или иного этиологического фактора, после устранения этого фактора мы берем женщине повторно цитологический анализ, также повторно его берем через шесть месяцев. Если при этом этиологическом анализе через шесть месяцев мы видим полный регресс процесса, то в дополнительных диагностических, лечебных методов данная женщина не нуждается. Далее мы просто осуществляем наблюдение.

В 50-60 % случаях явление дисплазии легкой степени самостоятельно нивелируется. Что касается дисплазии второй, третьей степени, это однозначно уже ситуация, которая требует тщательного обследования женщины. Это проведение кольпоскопии и направление женщины на консультацию к онкологу. В последующем это проведение конизации шейки матки, хирургическое лечение патологического состояния шейки матки. 

В 50-60 % случаях явление дисплазии легкой степени самостоятельно нивелируется

Денис Хохлов: Такое страшное слово, на самом деле, никто не знает об этом. Конизация – это сразу приговор, что уже беременность, возможно, не настанет?

Анна Сашкина: Нет, это совершенно не правильное мнение.

Денис Хохлов: Это больше из-за мифов?

Анна Сашкина: Да.  Конизация – это малоинвазивное, но хирургическое лечение патологии шейки матки. Для проведения конизации существуют совершенно четкие показания: это дисплазия умеренной и тяжелой степени. Это большая, глубокая эктопия шейки матки, которая уходит глубоко в цервикальный канал, и мы не видим переходной зоны и стыка эпителиев. Заключается этот метод в иссечении конусообразного фрагмента из шейки матки с последующим его гистологическим исследованием. Также эта же манипуляция носит лечебный характер. 

 

Денис Хохлов: Не стоит бояться, если доктор рекомендует сделать?

Анна Сашкина: Абсолютно. У нас есть понимание того, что есть предполагаемая польза, она больше, чем предполагаемый риск. Конизация шейки матки абсолютно не является показанием для проведения кесарева сечения, то, что женщина после этого не будет способна к самостоятельному родоразрешению. Конечно, могут возникнуть проблемы при беременности с точки зрения невынашивания, потому что это вмешательство на шейку матки, это пускай малое, но изменение ее структуры.

 

Денис Хохлов: Травматизация в любом случае.

Анна Сашкина: Это ее травматизация, образование рубцовых тканей. 

 

Илья Акинфиев: То есть на беременность не влияет, но от планирования на год нужно воздержаться?

Анна Сашкина: Не на год, два-три месяца. 

 

Денис Хохлов: Какие профилактические моменты можно посоветовать женщинам для того, чтобы избежать этих заболеваний, о которых мы говорим? Как избежать предраковых и фоновых заболеваний?

Анна Сашкина: Существует определенная группа риска. Это женщины, которые входящий в эту группу риска, у них повышенный риск возникновения предраковых заболеваний и рака шейки матки. Это женщины с ранним дебютом половой жизни. 

 

Денис Хохлов: Ранний – это когда считается? 

Анна Сашкина: Я думаю, что все-таки ранний – это до 18 лет. Ранние первые роды, длительный прием оральных контрацептивов, курение, низкий социально-бытовой и культурный уровень. Это, конечно же, венерические заболевания в анамнезе, большое количество половых партнеров.

 

Денис Хохлов: Что Вы можете посоветовать нашим зрителям и слушателям?

Анна Сашкина: Я хочу пожелать, прежде всего, здоровья. И не только физического, но и репродуктивного. Любви к себе, ведь любовь к себе – это одно из главных составляющих здоровья, особенно для женщины. Женщина, которая любит себя, она любит и мужчину, и своих детей. 

 

Денис Хохлов: Когда любишь себя, для женщины совет, то и вокруг тебя начинается любовь. Спасибо, у нас сегодня была замечательная гость, врач акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук Сашкина Анна Евгеньевна, спасибо Вам огромное.