Азбука бесплодия

Илья Акинфиев. Сегодня наш гость гинеколог-репродуктолог, кандидат медицинских наук, заведующий отделением ЭКО в клинике "Мать и дитя", Абляева Эльмира. Наша сегодняшняя тема "Азбука бесплодия". 

Для начала, может быть, мы разберёмся, что же называется бесплодием. Есть ли конкретное его определение?

Эльмира Абляева. Безусловно, есть общепринятое определение бесплодия ВОЗ. Бесплодие - это такое состояние, при котором у супружеской пары, просто у пары не наступает беременность при отсутствии контрацепции в течение года. Вообще, бесплодие, безусловно, это некое уникальное состояние, при котором человек, в основном, практически здоров. Мужчина или женщина, они здоровы, они ходят своими ногами, они не болеют, у них нет температуры. При всём при этом у них имеется такое нарушение, такое состояние, как отсутствие беременности. Кроме того, это очень пёстрая группа заболеваний. Есть бесплодие, связанное с мужчиной в паре, есть бесплодие, связанное с женщинами. Есть сочетание этих факторов. В общем, бесплодие, безусловно, это не норма. Молодые люди в репродуктивном возрасте должны быть плодовиты. 

Илья Акинфиев. В современном мире репродуктивный возраст какой считается?
Эльмира Абляева. Есть тоже общепринятое определение репродуктивного возраста, с 18 до 45 лет. Это касается женщин, конечно, в первую очередь. У женщины репродуктивный период короче, чем у мужчины. У женщины естественная плодовитость к 45 годам снижается очень быстро и почти до нуля. В различных человеческих популяциях, в Латинской Америке, у них немного дольше, у других немного меньше. Но в целом, после 40 лет женская репродуктивная функция страдает, она снижается, такова биология развития. У мужчины репродуктивный век значительно дольше. Мужчина может быть и в 50, и в 60, и в 70 лет отцом.

Денис Хохлов. Мы знаем легендарных мужчин, которые чуть ли не в 90 лет могли порадовать. 
Эльмира Абляева.  90-летних не встречала, а 70-летние в нашей практике встречались. Это были собственные сперматозоиды, не донорские, они действительно, стали отцами со своими собственными клетками. 

Денис Хохлов. Для природы нормально, 70 лет для мужчины, или это уже повод задуматься, стоит или не стоит делать? 

Эльмира Абляева. Это повод восхититься. Это, конечно, не каждый день встречается, но, тем не менее, у мужчин репродуктивный век, в целом, гораздо длиннее, нежели у женщины. 

Илья Акинфиев. Бесплодие первичное и вторичное – что это такое?
Эльмира Абляева. Первичное бесплодие, это состояние, при котором у женщины никогда не наступало беременности. А вторичное бесплодие, если в анамнезе, то есть, в прошлом, у женщины была хотя бы одна беременность. Причём, любая беременность, это могла быть трубная беременность, выкидыш, замершая беременность, роды – любая совершенно беременность; если она была, то бесплодие мы считаем вторичным. 

Денис Хохлов. Это те самые бесплодие-1, бесплодие-2, которые пациенты называют? 
Эльмира Абляева. Первой степени, второй степени – нет, конечно, тут нет степеней, это, своего рода, детали анамнеза: была беременность в прошлом, или не была. Если в прошлом была хотя бы одна беременность, врача это всегда, конечно, обнадёживает. Прогноз, как правило, бывает лучше. 

Илья Акинфиев.  Когда начинать беспокоиться супружеской паре? Они решили завести малыша и не получается. Может, через полгода стоит уже?
Эльмира Абляева.  Стоит, конечно, коснуться, это зависит от возраста, причём, в первую очередь, от возраста женщины в паре. Если женщине в паре меньше 35 лет, она может ждать около года. Если беременность не наступила, это повод обратиться к врачу, желательно, к врачу-специалисту, к врачу, который занимается вопросами репродукции. Если женщине больше 35 лет, рекомендуется ждать не более полугода. Если в течение полугода беременность не наступила, это повод задуматься, почему она не наступила и, опять же, обратиться к специалисту. 

Денис Хохлов.  Куда ей стоит обратиться, к какому специалисту?

Эльмира Абляева. Вопросами бесплодия занимаются репродуктолог. Сейчас наступили такие счастливые времена, практически, во всех крупных городах есть клиники репродукции, которые занимаются лечением всех форм бесплодия – как консервативным, так и мужским бесплодием, смешаными формами бесплодия. Делают, проводят программы экстракорпорального оплодотворения. Лучше всего обращаться в клиники репродукции. 

Денис Хохлов. Как лучше выбрать? Какие есть признаки того, что эта клиника, действительно, занимается, потому что вывеску сейчас могут повесить любые клиники. Сейчас очень модно, венерология и репродукция. Как узнать, что это не шарлатаны? Хотя бы базовое понимание.
Эльмира Абляева.  Конечно, слово "Центр репродукции" появляется не так часто, как стоматология. Тем не менее, мы сталкивались тем, что медицинские центры присваивают себе такие названия, хотя не всегда этому соответствуют. Если клиника занимается в том числе экстракорпоральным оплодотворением, то будьте уверены, что эта клиника специализированная. Там есть врачи-специалисты, репродуктологи, которые специально этому обучались, которые имеют определённый опыт работы, у которых имеются совершенно определённые подходы к лечению форм бесплодия. И, будьте уверены, что врач-репродуктолог не будет затягивать с лечением. Я даже не говорю о финансах, потому что, зачастую, бывает добросовестное заблуждение.

Илья Акинфиев.  Самое страшное, наверное, терять время.

Эльмира Абляева. Безусловно. Финансы, конечно, тоже важны, но я часто говорю пациентам: поймите, восполнимо всё, кроме времени. Финансы можно восполнить, но время повернуть вспять невозможно, поэтому не нужно терять времени. Надо идти к специалисту. 

Денис Хохлов. Запоминаем: если есть ЭКО в клинике, значит, уже «плюс» ставим. 
Эльмира Абляева. Можно сказать, это признак специализированной клиники. 

Илья Акинфиев.  Давайте коснёмся, всё-таки, факторов бесплодия. Какие могут быть факторы? Ведь, есть и мужское, и женское. Есть ещё факторы, которые подразделяются по классам? 
Эльмира Абляева.  Вообще, бесплодный брак, бесплодие – очень пёстрая группа. Есть бесплодие, связанное с мужчиной, так называемый, мужской фактор бесплодия, он, в свою очередь, имеет свои подгруппы. Есть бесплодие, связанное с воспалительными процессами, есть и эндокринное бесплодие у мужчин, есть бесплодие, связанное с деформацией половых путей и так далее.

У женщин тоже очень пёстро, так сказать, тоже разнообразное. Если мы возьмём самые большие группы заболеваний, это трубный фактор бесплодия, то есть связанный с проходимостью маточных труб; это эндокринный фактор, связанный с нарушением овуляции или с отсутствием овуляции; это маточный фактор, который бывает связан с патологией эндометрия, то есть слизистой полости матки, куда имплантируется эмбрион, либо с мышцей матки, в которой могут иметься узлы миоматозные, или различные формы аденомиоза. Есть очень большая группа пациентов с бесплодием, сопряжённым с эндометриозом, это заслуживает, вообще говоря, отдельного рассказа. Примерно в 30% случаев, это статистика клиник по всему миру, имеется сочетание мужского и женского факторов бесплодия. То есть, в паре имеется нарушение и у женщины, и мужчины. 

Денис Хохлов. То есть, действительно, можно посоветовать людям не по одному приходить, не стесняться, а брать с собой партнёра. Это оптимально. Мы очень рады, когда приходят вдвоём, к нам часто приходят вдвоём. Треть случаев.
Илья Акинфиев.  А чисто мужское бесплодие сколько процентов занимает? Когда здоровый партнёр.

Эльмира Абляева.  В общей структуре мужское бесплодие занимает 46-48%, почти половина. Это очень много. Принято думать, что в бесплодии всегда виновата женщина. На самом деле, это совсем не так. Почти в половине случаев причина кроется в мужчине. 

Денис Хохлов. Так что, мужчины, запомните! Не перекладывайте ответственность на своих партнёрш, на своих подруг. 
Илья Акинфиев.  Мне, как врачу-инфекционисту очень интересно: инфекционные заболевания дают большой процент причин бесплодия?
Эльмира Абляева. Инфекционные заболевания, безусловно, вносят свой вклад в развитие воспалительных заболеваний, они могут привести и к патологии эндометрия, и к непроходимости маточных труб. Это, в первую очередь, гонорея и хламидиоз. 

Из инфекционных заболеваний наиболее часто приводят к бесплодию гонорея и хламидиоз

Денис Хохлов. Хламидиоз, мне кажется, очень распространённая инфекция. 
Эльмира Абляева. Очень распространённая, совершенно верно. Первые два места между собой делят гонорея и хламидийная инфекция. Если в последнее время гонорею выявить не так уж просто, то хламидийная инфекция встречается достаточно часто. Если даже не обнаруживаются в мазках хламидии, то анамнестически антитела в крови указывают на то, что инфекция была, и мы можем с большой вероятностью уже прицельно думать о трубном факторе бесплодия у женщины. Воспалительные процессы могут приводить к бесплодию у мужчин тоже.

Но, это далеко не всё, не только инфекционные агенты могут приводить к бесплодию, тут тоже не надо заблуждаться. Мы часто сталкиваемся с тем, что наши пациенты, и мужчины, и женщины, годами лечатся от инфекционных заболеваний, которых уже нет, на самом деле. Они уже, практически, стерильны, уже приняли очень много антибиотиков, разнообразные группы, иммуномодуляторы и так далее. Тем не менее, получают повторные и повторные курсы лечения, что их, к сожалению, не приближает к желаемой беременности; инфекционного агента нет, организм избавился от патологического возбудителя – необходимо уже переходить к другим методам. 

Денис Хохлов. Опять же, вопрос к квалифицированному специалисту, который должен вести эту пару и, соответственно, уже специалист может сказать, что пора заканчивать с инфекциями, надо переходим к другим методам. 

Эльмира Абляева.  Часто имеет место добросовестное заблуждение. Поэтому, желательно идти сразу же к репродуктологу. 

Денис Хохлов. Мы знаем все, что у девочек, когда они занимаются гимнастикой, бывают с циклом проблемы. Насколько спорт влияет? 

Эльмира Абляева. Вообще, очень хороший вопрос. Большие физические нагрузки, диеты, низкая масса тела часто сопутствует спорту, особенно в некоторых его видах. Конечно, у девочек большие физические нагрузки и низкая масса тела часто приводят к нарушениям менструального цикла. Существует такая физиологическая закономерность. Чтобы месячные ходили регулярно, примерно 22-23 % тела должна составлять жировая клетчатка. Вообще, чтобы наступила инициация самого первого менструального цикла, у девочки должно быть достаточное количество, она должна весить не менее 42 кг. Как правило, это около 12-13 лет. 
Тут тоже не нужно перегибать палку. Месячные могут наступить, и это будет вариантом нормы, от 9 до 16 лет. Но, если в 16 лет у девочки нет менструаций, это повод обязательно пойти к врачу. Достаточно часто, когда к нам приходит пациентка и говорит, что у неё месячные пришли в 16-17 лет, я уже знаю и это подтверждается моими вопросами, сколько она весила. Она, по идее, была в 9-10-м классе, а я вижу, что девочка худенькая, высокая или маленькая, но худенькая. То есть, она была очень худенькая. Как правило, это касается девочек быстрорастущих, они вытягиваются, масса тела у них не догоняет, индекс массы тела у них, как правило, 18 и менее. 

Денис Хохлов. Это к вопросу о моде, различные диеты, желание похудеть… 
Илья Акинфиев.  Да, если доктор сказал 42 кг и 12-13 лет, я сразу вспоминаю паблики в различных социальных сетях, где девушкам взрослым говорят, что идеальный вес для всех возрастов, это 40 кг. 

Эльмира Абляева.  В школьном возрасте, всё-таки, имеет значение конституция. Бывает, что девочка конституционально очень худенькая, или она очень быстро растёт, тоже бывает. Но, конечно, есть школьницы, которые занимаются хореографией, которые занимаются художественной, спортивной гимнастикой, акробатикой, у которых очень большие физические нагрузки, и которых тренеры, преподаватели заставляют соблюдать диету. Я встречалась с девочками из хореографического училища, у которых были проблемы с менструальным циклом, вплоть до аменореи. Это встречается не так уж редко и влияет на прогноз бесплодия. 

Илья Акинфиев.  То есть, родителям нужно отслеживать эти моменты. Не полагаться на тренера, всё-таки, смотреть. 
Эльмира Абляева.  Родители, наверное, должны понимать, что их ребёнок должен быть здоров и счастлив, а не просто успешен. Не выполнять какие-то амбиции родителей, а может быть, и свои собственные. Все-таки, родители, безусловно, должны быть внимательны, любить своего ребёнка и понимать, что задача родителей – сделать своего ребёнка счастливым и здоровым, а не просто успешным и несчастным, например. 

Денис Хохлов. Тогда следующий вопрос: а излишний вес как влияет на бесплодие?
Эльмира Абляева.   Излишний вес – это тоже патология. Если говорить о девочках, при излишнем весе тоже могут быть задержки месячных. Причём, надо понимать, почему есть излишний вес. Это тоже повод обратиться к врачу. Если у девочки избыточный вес, у неё нет месячных, нужно обязательно обратиться к врачу, при этом может обнаружиться различная эндокринная патология. Бывает, так называемое, алиментарное ожирение, то есть избыточный вес, связанный исключительно с пищевым поведением и избыточным потреблением калорий. В этом случае, конечно, родители должны так воспитывать ребёнка, причём с ранних лет: лучше ребёнку не доедать, если у мамы хватит на это духа, чем переедать. Культура питания и пищевое поведение имеют большое значение. 

Денис Хохлов. Вы сказали про девочек, а мальчиков касается этот вопрос?

Эльмира Абляева.   Мальчиков тоже касается, безусловно. Я хочу сказать, что чаще нарушения менструального цикла встречаются у взрослых девушек с недостатком, с дефицитом массы тела тяжёлой формы, нежели у женщин с избыточной массой тела. У мужчин избыточная масса тела часто отрицательно влияет на репродукцию. Это нарушение жирового обмена, это ведь тоже достаточно неоднородная группа. Причины, которые приводят к избыточному весу, тоже различные. Есть данные, что, например, беременности у женщин, мужья которых имеет избыточный вес, чаще прерываются. Причём в ранних сроках, есть такие данные. 

Денис Хохлов. Это повод задуматься для мужчин с лишним весом. Очень интересно. 
Илья Акинфиев.  Если мы уже начали говорить о родителях, которые заранее должны задуматься о будущем своих детей, о чём надо подумать родителям мальчиков? Давайте, с мальчиков, сыновей начнём. 
Эльмира Абляева.   О чём надо подумать родителям мальчиков. Во-первых, надо помнить, что есть такая вирусная инфекция, как паротит. Если мальчик, например, не привит, не успели привить по каким-то причинам, был медотвод, или сейчас достаточно популярным почему-то стал у молодых родителей отказ от прививок. На самом деле, надо понимать, что, если, например, Ваш ребёнок не болеет полиомиелитом, то не потому, что его нет вокруг, а потому, что дети ходят привитые. А когда приедет ребёнок из Таджикистана, например, который не привит, болен полиомиелитом, то Ваш непривитый ребёнок имеет все шансы заболеть. Конечно, это совершенно неразумный подход.

Если ребёнок, мальчик, заболел паротитом, надо понимать, что вирус паротита вызывает орхиты, то есть воспаления яичка, это может привести к бесплодию. Ребёнок должен лежать, у него должен быть постельный режим, врач должен быть в контакте с инфекционистом и постараться ребёнку создать максимально щадящий режим. Родителям надо отслеживать травмы у ребёнка в области мошонки, паха, это бывает у мальчиков иногда. Мальчишки дерутся часто, иногда они получают гематомы, ушибы и травмы. Падения, травмы, драки – всё, что угодно. Родители должны быть в этом смысле внимательны. Травмы можно получать ведь и спортсменам тоже, это не значит, что спортом не нужно заниматься. 

Илья Акинфиев.  Отпустил ребёнка – «ракушку» проверь, надел или нет. 
Денис Хохлов. Особенно, когда отдают на контактные виды борьбы, это очень важно. 
Эльмира Абляева.   Просто родители должны быть внимательны, если Ваш ребёнок занимается. Конечно, иногда скрывают, иногда стесняются. Когда ребёнок маленький, он рассказывает родителям, а когда он становится подростком, он уже в душ не пускает родителей, а травмы может скрыть. Поэтому мама должна быть внимательной. 

Илья Акинфиев.  Эльмира, подскажите, есть ли какие-нибудь универсальные анализы, которые могут сдать молодые люди, которые ещё не собираются планировать беременность, но хотят узнать, всё ли у них нормально с репродуктивным здоровьем? 

Эльмира Абляева.   Наверное, абсолютно универсальных нет, но, всё-таки, у мужчин, у молодых людей это, конечно, спермограмма. Спермограмма обязательно отражает фертильность, то есть плодовитость мужчины. Иногда бывают неожиданные находки, совершенно неожиданные у совершенно внешне здоровых, красивых, атлетически сложенных молодых людей, когда в спермограмме нет ни одного сперматозоида. 

Денис Хохлов. То есть Вы рекомендуете, всё-таки, для профилактики сдать мужчинам. 

Эльмира Абляева.   Конечно, наша клиника проводила и будет проводить акции в этом году, они называются примерно так: «Можешь ли ты стать папой? Можешь ли ты стать мамой?». Мы приглашаем молодые пары, может быть, даже не состоящие в браке, прийти на приём к репродуктологу. Мальчикам, молодым людям сделать спермограмму, провести спермограмму, чтобы их осмотрел уролог-андролог. Девушке провести ультразвуковое исследование органов малого таза с оценкой яичников, в первую очередь, фолликулярного запаса. Фолликулярный запас, это, так скажем, банк яйцеклеток, который не пополняется никогда, он только расходуется.

Денис Хохлов. То есть, что женский организм рождается уже с определённым количеством клеток. 
Эльмира Абляева.   Да, это количество клеток, конечно. При этом есть такой универсальный биохимический маркер, который называется антимюллеров гормон. Хотелось бы, чтобы это термин стал популярным и известным молодым людям, особенно девушкам. Девушкам мы рекомендуем сдать антимюллеров гормон. Он отражает реальный запас, вместе с ультразвуковой оценкой яичников, отражает фолликулярный запас, количество зрелых клеток в яичниках. 

Денис Хохлов. Что это может дать девушке знание об этом?

Эльмира Абляева.  Это даёт очень много. Иногда это указывает фолликулярный запас. Антимюллеров гормон, который колеблется около единицы или менее, указывает на то, что девушке следует позаботиться о сохранении своей плодовитости. В таких случаях проводится замораживание яйцеклеток. Сегодня медицина даёт эти возможности, сегодня это совершенно не фантастика и не что-то такое экзотическое. В последнее время могу только порадоваться, что есть грамотные врачи, к которым девушки пришли делать УЗИ по совершенно другим причинам, или просто диспансеризация, или что-то, может быть, их беспокоило и так далее. Есть врачи, которые говорят: ты знаешь, у тебя фолликулов уже почти нет, тебе нужно срочно к репродуктологу. Только за последний месяц у меня было две такие девушки, которые пришли с совершенно обычных приёмов, с обычных ультразвуковых исследований. Молодые девушки, 22 года, второй 30 лет. 

Илья Акинфиев.  Когда советуете сдать такой анализ? 17-18 лет – нормальный возраст? 
Эльмира Абляева.  Девушке в 20-22 года имеет смысл. Если у девушки есть нарушения менструального цикла, ей следует сделать это раньше. Если у девушки нет никаких нарушений, в 20-22 года стоит сдать хотя бы антимюллеров гормон. Возможно, она не живёт половой жизнью, ей ещё нельзя делать. 

Денис Хохлов. Пока ещё не задумывается, но в будущем. 
Эльмира Абляева.   Да, возможно, у неё нет партнёра, может быть, она ещё не готова сделать вагинальное ультразвуковое исследование, но антимюллеров гормон, то есть, стать кровь из вены сейчас может каждая девушка. К сожалению, неожиданных находок много. Чем больше проходит времени, тем больше мы имеем сведений об эпидемиологии снижения фолликулярного резерва. Есть большие зарубежные обзоры, которые указывают на то, что уже в 32 года чуть ли не у 50 % девушек начинается его снижение, снижается процентов на 30. А ведь по сегодняшним меркам, особенно, для жительниц больших городов, таких мегаполисов, как Москва, это самый возраст. Девушки многие учатся ещё, получают второе образование или строят карьеру. 

Илья Акинфиев.  Если девушка в 22 года сдала, все показатели в норме, когда повторять и имеет ли смысл повторять? Может быть, есть какая-то периодичность?
Эльмира Абляева.  Надо посоветоваться с врачом в каждом конкретном случае. Если антимюллеров гормон у девушки 10, то, наверное, года 3-4 она точно может ни о чем не беспокоиться. Но, если он у девушки, например, полтора или около единицы, имеет смысл раз в год его сдавать. Те две девушки, которые ко мне пришли, у них антимюллеров гормон менее единицы. Врач совершенно правильно, увидев на ультразвуке почти пустые яичники, отправил к репродуктологу.  Сейчас обе эти девушки не планируют пока рождение детей, мы будем замораживать яйцеклетки. Причём, в этих ситуациях понадобится, наверное, два-три тура, чтобы собрать около 10 клеток, имеет смысл заморозить. Проблема уже есть, конечно. 

Это счастливая возможность использовать свои клетки тогда, когда тебе позволят обстоятельства. Ты закончишь, может быть, учёбу, или у тебя появится жильё, или ты встретишь любимого человека. Масса обстоятельств, жизнь бесконечно разнообразная. По разным причинам люди не могут заводить себе детей, иногда даже не из-за карьеры, из-за каких-то удовольствий, а по совершенно объективным причинам. Например, тяжёлой болезни родственников. Мы каждый день встречаемся с самыми разными ситуациями жизненными, конечно, с нами делятся наши пациенты. 

Денис Хохлов.  Наши слушатели часто задают вопрос про синдром поликистоза яичников. Насколько это опасное состояние, что это такое, вообще, и почему появляется проблема у девушек с этим синдромом? 

Эльмира Абляева.   Хороший очень вопрос, склерополикистозные яичники, аббревиатура СПКЯ, которые встречают очень часто. Такое состояние встречается приблизительно у 10% женского населения. Это частое, весьма частое отклонение. Но гипердиагностики склерополикистозных яичников ещё больше. Склерополикистозные яичники, безусловно, отклонение от нормы, но не роковое.

Какие характерные признаки? В первую очередь, хроническая ановуляция, то есть это яичники, в которых очень много фолликулов, почему их называют поликистозными. Яичники, хорошо нафаршированные фолликулами, в этом нет ничего плохого, но из большого количества фолликулов не выделяется один доминантный, лидирующий, и овуляция не происходит. Состояние хронической ановуляции. У этих девушек имеется либо клиническая, либо биохимическая гиперандрогения. Клиническая гиперандрогиния - это некоторые признаки избыточной волосатости. Это может быть на верхней губе, на щеках, на подбородке, в общем, должен осмотреть специалист. Хотя, в анализах крови гиперандрогения может не выявляться. 

Бывает, что клиническая гиперандрогения, её наиболее постоянным признаком, безусловно, является хроническая ановуляция и мультифолликулярные яичники. Сами по себе мультифолликулярные яичники не являются патологией. Когда-нибудь они закончатся, к климаксу у всех женщин яичники уже без фолликулов. То есть, это не навсегда. 
Я хочу ещё сказать, что склерополикистозные яичники, конечно, приводят к бесплодию. Это проблема. Но и стадии, степени тяжести при нарушении цикла и бесплодие при склерополикистозных яичниках различно. Часть из них поддаётся консервативному лечению, надо проводить стимуляцию овуляции специальными препаратами. Иногда проводится оперативное лечение, в ряде случаев проводится экстракорпоральное оплодотворение. Но, в любом случае, это не приговор. 

Илья Акинфиев. Фатальное бесплодие, форма такая существует?
Эльмира Абляева.   Существуют некоторые состояния, как у мужчин, так и у женщин, которые обязательно приведут к бесплодию. Есть некоторые пороки развития, например, врождённое отсутствие яичников, или врожденное отсутствие матки при наличии яичников. Существуют некоторые заболевания, в основе которых лежат хромосомные отклонения. Например, болезнь Шершевского-Тернера, при которой имеется хромосомная аномалия, и у этих девушек отмечается бесплодие, оно будет обязательно. Есть такие формы у мужчин, так называемое гипергонадотропное состояние, когда имеется высокий уровень фолликулостимулирующего гормона, или гормона ФСГ. При этом может наблюдаться отсутствие сперматозоидов, или, даже если они есть в эякуляте, бесплодие всё равно присутствует. Есть некоторые аномалии развития, которые тоже приводят к бесплодию в обязательном порядке. Нужно идти к врачу. 

Денис Хохлов.  Думаю, исправить это можно, шанс, по крайней мере, есть у этих людей?
Эльмира Абляева.  Шансы есть. Те или иные шансы всегда есть. Главное, не предаваться отчаянию, идти к специалистам, не опускать руки, и всё будет хорошо. 

Илья Акинфиев. Я бы хотел вернуться к спермограмме, потому что вспомнил интересное мнение. Считается, что результаты спермограммы зависят от лаборатории, где они сдавались. Одно дело – сдавать в лаборатории обычной, которая смотрит и анализы крови, и мочи, и всего, и другое дело специализированная лаборатория, которая находится в клинике репродукции. Так это, или миф?
Эльмира Абляева.   В каком-то смысле это верно. Нет, это не миф, конечно, в каком-то смысле это верно. Потому что в клиниках репродукции спермограммы смотрят сотрудники эмбриологической лаборатории, те люди, которые непосредственно занимаются клетками, которые непосредственно занимаются оплодотворением. Конечно же, у них совершенно иной опыт, чем во всех других лабораториях.  Сотрудники эмбриологических лабораторий не занимаются, конечно, ни анализами крови, ни анализами мочи, ни мазками, ничем другим. Они занимаются только спермограммами, и, конечно, оценка качества, количества сперматозоидов, их подвижности, их морфологического строения – это особенный, уникальный опыт и различия встречаются, да. Если есть возможность, лучше сдавать в клиниках репродукции, конечно, у специалистов.

Спермограмму лучше сдавать в специализированной лаборатории

Денис Хохлов.  А вообще, сам процесс сдачи как происходит? Мужчин многих волнует, это такое непонятное, таинственное. 
Эльмира Абляева.   Для этого выделяются специальные помещения, требуется от двух до пяти дней воздержания, сдаётся это путём мастурбации, предоставляется специальный контейнер. На самом деле, в основном, люди справляются, бывают, конечно, иногда тяжёлые случаи, которые связаны с отсутствием эякуляции или с отсутствием эрекции. В этих случаях требуется помощь специалистов, андрологов. Это совершенно отдельное консультирование. Если такие случаи встречаются, нужно не оставаться один на один со своими проблемами, а пойти к врачу. Мы приглашаем. 

Илья Акинфиев.  Мы коснулись, куда обращаться родителям дочерей, куда женщинам обращаться. А мужчинам куда обращаться и родителям мальчиков?
Эльмира Абляева.   Родителям мальчиков – в зависимости от того, что заметили родители. Иногда это может быть эндокринолог, если у мальчика имеется избыточный вес; иногда бывают недоразвитые половые органы, это может быть эндокринолог, либо уролог. С уролога, наверное, лучше начать родителям мальчиков, а уролог, в свою очередь, направит дальше. Что касается девочек, это конечно, гинекологи. Есть детские гинекологи, можно обратиться к гинекологу-эндокринологу. В общем-то, с девушкой 16-17 лет при определённых проблемах можно прийти в клинику репродукции, потому что все врачи-репродуктологи занимаются, имеют сертификаты врачей-гинекологов, эндокринологов. Собственно говоря, лечение бесплодия неразрывно связано с эндокринологией, с ультразвуковой диагностикой, поэтому врач-репродуктолог в своём лице совмещает несколько специальностей. 

Денис Хохлов.  Процесс сложный, полиорганный, затрагиваются практически все системы. Организм един, поэтому должны быть широкие знания у человека, который занимается этим вопросом. 
Илья Акинфиев. Эльмира, мы коснулись вопросов и разобрали диагностики. Хотелось бы услышать немного о лечении. Инсеминация и ЭКО – в чем отличие? 

Эльмира Абляева.   Это два совершенно разных метода лечения. Инсеминация, её называют внутриматочной инсеминацией, это вариант естественного зачатия. Экстракорпоральное оплодотворение, это вариант оплодотворения, так называемый, в пробирке, то есть вне тела, вне организма человека.

Суть внутриматочной инсеминации состоит в том, что синхронизируется овуляция у женщины и введение технологическим образом очищенной, обработанной спермы в полость матки. То есть, минуется иммунологический шеечный барьер, где часть сперматозоидов может погибнуть, а уже из дна матки сперматозоиды должны проследовать самостоятельно по проходимым маточным трубам в ампулярный конец, где они встретятся с яйцеклеткой. Или не встретятся. Это вариант естественного зачатия. Произойдёт ли там оплодотворение, при инсеминации мы не видим. Это происходит в брюшной полости. Что видит врач? Врач может провести стимуляцию овуляции или наблюдать за естественной овуляцией.

Обязательно делают так называемую триггер овуляцию, то есть специальный препарат, который способствует финальному созреванию яйцеклетки внутри фолликула максимально помогает и назначает день инсеминации. В этот день мужчина даёт сперму, она обрабатывается, в клиниках репродукции сперма обрабатывается точно так же, как для ЭКО. Вся сложность этой процедуры состоит в обработке спермы, потому что на обработку спермы уходит около полутора часов. Сама по себе процедура не сложная. Специальным внутриматочным катетером в полость матки вводится сгусток очищенных сперматозоидов. А дальше должны быть проходимы маточные трубы, и сперматозоиды должны проследовать по своему репродуктивному тракту естественным путём до яйцеклетки, там должны встретиться. Мы видим овуляцию, но произошло ли оплодотворение, мы этого не видим. При ЭКО, или при ИКСИ, ИКСИ - это разновидность классического экстракорпорального оплодотворения, конечно, в лаборатории видно всё. Видно оплодотворение, произошло ли слияние двух геномов, яйцеклетки и сперматозоида. Дальше видно дробление и дальнейшее развитие эмбриона. Это всё видно в лаборатории. При инсеминации, конечно, не видно. 

Денис Хохлов.  Вообще, врачи рекомендуют начинать с инсеминации или всё зависит от ситуации?
Эльмира Абляева.   Всё очень индивидуально. Если маточные трубы проходимы, если возраст женщины молодой, конечно, в 37, 38, 40 лет точно не стоит заниматься инсеминацией. В само понятие внутриматочной инсеминации, как варианта естественного зачатия, закладывается три-четыре тура инсеминации. То есть, три-четыре лечебных цикла, три-четыре месяца. Если у женщины возраст, сниженный фолликулярный резерв, конечно, не стоит. Бывает мужской фактор, тоже есть пограничные предельные значения концентрации сперматозоидов, при которых, вообще, стоит проводить инсеминацию.  По разным оценкам нижняя граница нормы должна быть не менее 9 миллионов. Хотя, как показывает практика, всё-таки, при 9 миллионах беременность, как правило, не наступает. По оценкам ВОЗ минимальная, нижняя граница нормы концентрации сперматозоидов – это 15 миллионов на миллилитр. Для инсеминации, поскольку там сперма очищается, концентрируется и так далее, считается 9 миллионов. Поэтому, конечно, очень индивидуально. Сказать, чтобы только с инсеминацией – если это молодые люди, если нет воспалительного анамнеза, если трубы проходимы, если легкая патоспермия или показатели спермограммы хорошие и имеется бесплодие, то инсеминация может оказаться весьма эффективным методом лечения. Это не панацея, это, безусловно, метод лечения, он имеет своё место, и, как всякий метод лечения, он имеет место у определённой группы пациентов, не у всех. Точно так же, как и ЭКО, тоже не у всех, естественно. 

Илья Акинфиев. Подскажите, аборт и бесплодие, всё-таки, больше как запугивание, или это реальная причина бесплодия? 
Эльмира Абляева.   Нет, это не запугивание, к сожалению. Я уже довольно давно работаю, и хочу сказать, что, как 25 лет тому назад имелся значительный процент бесплодия после абортов, особенно после первого прерывания беременности, так и сейчас, к сожалению, несмотря на то, что уже, в общем-то, нет криминальных абортов, они все проводятся в клиниках, проводятся специалистами, стерильными инструментами, как правило, применяются антибиотики. И, всё-таки, развитие воспаления, осложнений после абортов имеет место. Иногда они протекают незаметно, но через какое-то время оказывается, что пациентка заработала бесплодие. 

Денис Хохлов.  Сейчас такое время, методов контрацепции настолько широкий выбор, что ими не воспользоваться – это просто преступление, на самом деле. 
Эльмира Абляева.   Безусловно, Вы совершенно правы. Сейчас, в общем, методов контрацепции очень много, и конечно, надо быть бдительными и внимательными, и ходить к врачу, врач подберёт нужный, подходящий конкретной девушке метод контрацепции. Будут ли это таблетки или это будет, может быть, внутриматочныое средство, есть специальные свечи, возможно, это барьерный метод контрацепции, но, во всяком случае, мужчины тоже должны испытывать ответственность за девушек.

Илья Акинфиев. Различаются ли прогнозы от видов аборта, медикаментозный это или инструментальный? 
Эльмира Абляева.   Конечно, если уж приходится прерывать беременность, то медикаментозное прерывание является предпочтительным. Но для этого должны быть определённые медицинские условия. Во-первых, срок беременности на сегодняшний день не более 7 недель, 7, наверное, скоро будет 8, потому что за рубежом уже давно делают, там допустимо до 63 дней аменореи. То есть, с момента последней менструации должно пройти не менее 63 дней. Существуют, конечно, определённые противопоказания для медикаментозного прерывания. Бывают некоторые формы расположения миоматозных узлов, или некоторые формы аномалии матки, при которых медикаментозное прерывание может оказаться неэффективным. Но вообще, медикаментозное прерывание беременности, если уже приходится прерывать, конечно, оно значительно предпочтительнее. Инструментальное прерывание приводит к осложнениям примерно в 20% случаев, а медикаментозное в 2%. 

Денис Хохлов.  Какие Ваши пожелания? Традиционная рубрика нашей программы. Дорогие слушательницы и слушатели, желаю Вам здоровья, счастья, хорошей погоды, хорошего настроения, и, если уж у вас появляются проблемы, даже очень маленькие, советую своевременно обратиться к врачу. Здоровья. 

Илья Акинфиев. Огромное спасибо. Какие замечательные слова.