Патоморфология

Дмитрий Рощин: В сегодняшней передаче мы поговорим о неотъемлемой части в онкологии, онкоурологии – про онкопатоморфологов, про патоморфологов, которые помогают нам правильно ставить диагнозы и лечить пациентов, про саму специальность. Сегодня у нас в гостях уникальный человек, руководитель одного из самых современных отделов патоморфологии в Москве, а может быть, и в России, Ефремов Геннадий Дмитриевич. Геннадий Дмитриевич является кандидатом медицинских наук, опытным онкопатоморфологом, который большую часть своей профессиональной жизни, карьеры посвятил именно исследованиям, касающимся патологии, связанной с онкопроцессами, с опухолями, в нашем случае – мужской репродуктивной и мочеполовой системы. 

Расскажите, как Вы стали онкопатоморфологом?

Ефремов Геннадий: Стал по собственному желанию; действительно, это так, чем очень сильно удивил, кстати, комиссию при распределении. Раньше в Советском Союзе, когда заканчивали мединститут, было жёсткое распределение. Я уже к тому времени, учась в институте, успел перепробовать, у нас было очень много практик медицинских, перепробовать разные специальности, начиная от хирургии, заканчивая терапией. Понимал, что для полноценной работы с пациентом я, конечно, ещё не созрел к тому времени, а вот спокойная, размеренная работа в кабинете более меня устраивала. Придя на распределение, я попросил место патанатома, чему они очень сильно обрадовались. Мне, наверное, тоже очень повезло, потому что мы шли друг другу навстречу. Если Вы знаете, в советское время вообще не распределяли в крупные города, распределяли по районам, а тут вдруг онкологический институт города Кишинёва запросил три места, и я сразу попал в хорошие руки своих учителей, это Кукута Борис Михайлович и Яковлева Ираида Александровна. 

Дмитрий Рощин: Много шуток ходит про патоморфологов и в среде клиницистов, и в среде пациентов. Это, конечно, довольно необоснованный народный фольклор, но работа, действительно, очень специфическая. А ещё более специфическая профессия онкопатоморфологов, тем более, что погружён в определённую узкую специальность. Как Вы считаете, любой врач-патоморфолог, который работает в настоящее время на просторах нашей страны, постсоветского пространства, врач-патоморфолог старой школы может полноценно давать диагноз? Если мы говорим про нашу специальность, онкоурологию, на современном уровне, мировом уровне давать заключения, которым могут доверять клиницисты. Каков этот путь, эта кривая обучения в узкую специальность, это имеет место, или это зависит от человека, как Вы себе это видите?

Ефремов Геннадий: В ближайшее время будет съезд патоморфологов России, он будет проходить в Челябинске, где будут обсуждаться, как раз, критерии, соответствия специальности патанатома. Согласно этим критериям патанатом должен знать всё. То есть, если ты хочешь носить это звание и соответствовать всем его критериям, по сути дела, ты должен знать всю патологию, которую мы когда-то проходили. Все врачи, естественно, проходят её на третьем курсе и на четвёртом курсе частично, на пятом курсе, там секционный курс. Почему-то в народе профессия патанатомия немножко не то чтобы искажена, наверное, просто люди, рядовые граждане не знают, чем всё-таки занимается патанатомия.

В патанатомии всегда не хватает кадров, то есть людей не хватает, это действительно так. Когда-то я работал в 62-й онкологической больнице, у них становилось уже современное их отделение, которое тоже одно из лучших в Москве, не хватало людей, в буквальном смысле этого слова. Приходилось работать, что называется, с утра до позднего вечера, потому что они открыли очень большое количество операционных, было очень много операций. Однажды супруга гуляла с собакой и со своей подругой. Подруга, зная о моей работе, поинтересовалась у жены: а где твой муж? Она отвечает: «Муж на работе». Подруга удивилась: «Что, так много умирает людей?» На что супруга рассмеялась, говорит: «Да что ты, он вообще практически с трупами дела не имеет». Действительно, у всех эта картинка, когда над трупом сгрудились все ведущие патологи, все представляют себе картину в отделении именно так, и очень сильно удивляются, когда в отделении видят живых людей в очереди, как и к любому врачу на приём, со своими выписками, со своими анализами, со всеми своими вещами. Такие сейчас современные подходы.

Конечно, сейчас требования к патанатомии сильно возросли с появлением новых методов диагностики, с введением новых систем классификации, с пересмотром этиологии патогенеза многих онкологических заболеваний. Есть свои сложности, конечно, на этом пути, особенно для наших, российских средних врачей, которые работают не в крупных медицинских учреждениях, а работают в рядовых районных поликлиниках или районных больницах. Проблема заключается в отсутствии литературы на русском языке.

Дмитрий Рощин: Вы правильно абсолютно затронули тему, предвосхитив мой вопрос. Я знаю, что Ваша лаборатория, лаборатория института урологии, лаборатория патоморфологии, оснащена по последнему слову техники. Я бы даже сказал, с шиком, в хорошем смысле этого слова. У Вас есть все возможности, чтобы делать исследования экспертного уровня. Вы часто выступаете в роли третейского судьи между, допустим, патологами и клиницистами. Но патоморфологи, которые обеспечивают работу и участвуют в работе клиник на периферии, подчас, не имеют такого разнообразия реактивов, машин для обработки ткани. Ведь это же очень сложный процесс, это же сейчас, в настоящее время, не просто микроскоп. Как им тянуться за прогрессом, который в патоморфологии, как и в любой части медицинской науки, сейчас довольно бурно развивается? Теоретически возможно поспевать за новшествами, или нужно, всё-таки, практически выполнять исследования, и тогда быть на уровне? 

Ефремов Геннадий: Теоретически это возможно. Благодаря правительственной системе модернизации здравоохранения, конечно, очень многие отделения патанатомии в регионах очень сильно подтянулись под современные требования. Им было закуплено современное оборудование высокотехнологичное, были закуплены приборы для проведения различных, более глубоких, анализов. В том числе, например, иммуногистостейнеры, даже в некоторых было закуплено оборудование для проведения молекулярно-генетических исследований. Другой вопрос, что в регионе одна-две больницы, которые сумели так высоко модернизироваться. В более мелких учреждениях, конечно, не все отделения смогли пройти переоснащение, это раз. Во-вторых, не для всех отделений это оборудование подходит, потому что это высокотехнологичное оборудование, требует определённого минимального потока пациентов. Можно купить дорогой, допустим, простой покрасочный стейнер для проведения простых окрасок гематоксилин-эозином, но использовать его при малом потоке пациентов просто нецелесообразно. 

Дмитрий Рощин: Бытует мнение, в основном, это мнение исходит из референсных центров, институтов, что сложные случаи не должны быть рассеяны по стране. Они должны быть выявлены, аккумулированы в крупных центрах, которые, как хабы, должны этих пациентов аккумулировать и обрабатывать информацию, на уровне делать, давать и патоморфологические заключения, и лечение должно быть на уровне. Как Вы считаете, Вы говорите, что в одной-двух больницах, а может быть, этого достаточно? Пусть центры аккумулируют все случаи, допустим, из этой области. Или же, всё-таки, для страны сейчас, для онкоурологии этого недостаточно, как Вы считаете? 

Ефремов Геннадий: Вы абсолютно правы, естественно, они должны аккумулироваться, они, наверное, аккумулируются. Но дело в том, что рядовой патолог должен же их выявить с самого начала. Он должен посмотреть в микроскоп и увидеть, что это, действительно, не какая-то банальная патология, не воспалительный процесс, понять, что это онкологический процесс. Пусть, да, он не сможет грамотно классифицировать болезнь, пусть он грамотно не сможет описать глубину инвазии, но понять, что это опухоль или не опухоль, он просто обязан, это его прямая обязанность. И потом уже сказать, что извините, тут опухоль, но я не знаю, как её назвать и отправить в ближайший региональный центр, чтобы более опытные специалисты могли поставить правильный диагноз. 

Дмитрий Рощин: Как Вы считаете, патоморфолог, когда даёт то или иное заключение, должен хотя бы немного разбираться, к примеру, в онкоурологии, иметь представление о течении каких-либо процессов или о этапности лечения? Или же, всё-таки, это должно быть беспристрастное заключение, которое иногда не касается совсем клинического процесса?

Ефремов Геннадий: Вообще, любая клиническая информация для патолога только в плюс. Патолог, это такой же врач, в общем-то, как и любой из других врачей, которые сидят на приёме в поликлинике. Я сейчас все больше и больше общаюсь с пациентами, я им говорю, что недостаточно приходить к нам только со стёклами. Нам надо знать, почему Вы обратились к врачу, что у Вас беспокоило, по какой причине – было повышение ПСА, было нарушение мочеиспускания, появилась, допустим, кровь при мочеиспускании? Для нас это очень важно. Кроме того, сейчас очень часто у нас отправляют пациента на диагностику, уже проведя какое-то лечение. Нам надо знать, было ли лечение, потому что все изменения видны под микроскопом, но как их правильно интерпретировать, врач не знает. Было лечение, не было, чем больше мы знаем о пациенте, тем полнее мы можем дать правильное своё гистологическое заключение, чтобы знать врачу уже, как дальше себя вести. Чтобы продолжить лечение, если там выраженный патоморфоз, или, наоборот, лечение надо поменять, когда там абсолютно не выраженный патоморфоз. Все эти вещи имеют огромное значение. 

Патолог - это такой же врач, как и любой из других врачей, которые принимают в поликлинике

Дмитрий Рощин: С Вашей точки зрения, касаясь онкоурологии, опухолей в репродуктивной сфере у мужчин и мочеполового тракта у мужчин и женщин, какие основные точки прогресса касательно патоморфологической службы? Я сейчас говорю и о новых маркерах, и о технологиях, какие Вы бы выделили в общемировом масштабе, и, соответственно, в нашем. Чего сейчас в России не хватает по сравнению со странами Запада, с развитыми технологически странами? 

Ефремов Геннадий: Надо сказать, что за последние 10 лет в уропатологии, так назовём, это патология мочеиспускательной системы и выделительной системы, произошел очень большой скачок. Что до этого времени пальма первенства принадлежала молочной железе. Вы знаете, это опухоль, которой занимались практически все крупные центры, на которые выделялись огромные средства, как фармкомпаниями, так и компаниями, производящими различные виды оборудования. В последнее время, конечно, стали обращать внимание, наконец, на мочеполовую систему, потому что, действительно, ей занимались мало. Большим достижением была выработка системы Глисона для рака предстательной железы; в 1968-м году была выработана, ранее и этого не было, просто описывали железистые структуры и всё. Система Глисона было единственным крупным достижением. В последнее время стали этому уделять большое внимание, и как венец – принятие в прошлом году новой системы классификации рака предстательной железы и новой системы классификации опухоли почки, яичек и пенильных раков. Единственное, что не было серьёзно затронуто, это мочевой пузырь. Я являюсь членом международной Ассоциации уропатологов, в нынешнем году у нас планировалось создание согласительной комиссии, но решили отложить, потому что, всё-таки, срок после принятия новой классификации ещё прошёл небольшой, скорее всего, через год будет конференция. За исключением мочевого пузыря произошли, практически, изменения во всех остальных локализациях.  
Пять лет назад от России никого не было в Ассоциации, которая, по сути дела, интегрирована в структуру ВОЗ. Пять лет назад я был принят в Ассоциацию, после этого стали приезжать к нам. В институте проводим встречи с зарубежными партнёрами, к нам стали приезжать зарубежные профессора с выступлениями. Благодаря этим выступлениям удалось привлечь ещё несколько человек из России в Ассоциацию. Сейчас мы уже представлены четырьмя или пятью людьми. 

Дмитрий Рощин: Вы же знаете своё сообщество, все урологические опухоли, патологии, нозологии. Какой процент морфологов сейчас стадирует по-новому, а какой процент, всё-таки, остаётся немного ретроградами. 
Ефремов Геннадий: Вы хотите обидеть: конечно, небольшой процент. Но надо различать, процент чего. Рядовой больнице общего профиля, скажем, помощной, может быть, и не стоит стремиться сейчас переходить срочно на новую классификацию. Но все основные центры, занимающиеся, допустим, онкоурологией, перешли. Если брать те центры, которые должны были перейти, они, наверное, на 99% перешли все и знают, что это новая классификация, умеют более или менее правильно интерпретировать результаты. Действительно, центры, которые не связаны с онкологией никак, возможно, имеют пробелы, но что делать, для того и существуют крупные центры, чтобы консультировать. 

Дмитрий Рощин: Я почему об этом спрашиваю, разность взглядов, а не общность взглядов на единую проблему, даёт некий диссонанс мнений, который, в конечном итоге, ощутимо бьёт по пациенту. Иногда, Вы сами это знаете, когда приходят пациенты с заболеванием предстательной железы или мочевого пузыря, большое количество времени приходится уделить, чтобы поставить грамотный современный патоморфологический диагноз. Потом ещё столько же времени уходит, чтобы убедить пациента в его ситуации. Это, конечно, вносит большую сумятицу, особенно, если некоторые морфологи или клиницисты не придерживаются современных взглядов. Получается некий разрыв между группами в профессии, межцеховые дела, всякие обмены мнениями, знаниями. Получается, что страдает пациент.  

Геннадий Дмитриевич, давайте поговорим про три патологии. Прежде всего, это заболевание предстательной железы, рак предстательной железы. Тема модная очень, позвольте так выразиться, коммерчески благоприятная для производителей медоборудования, для руководителей крупных клиник, частных клиник. Пациентов становится всё больше, выявляемость заболеваний становится больше, и методов лечения заболевания тоже становится больше. В данной системе координат одним из главных людей, opinion-лидеров, людей, принимающих решения, является патоморфолог. От Вашего решения, по сути дела, зависит очень многое: болезненность получения финального морфологического ответа, путь к этому диагнозу, потому что проводятся повторные биопсии, верификации диагноза, предраки, выбор лечения. Расскажите, пожалуйста, что за последние годы изменилось в концепции морфологического диагноза рака предстательной железы? Как это всё трансформируется в настоящее время?

Ефремов Геннадий: Действительно, Вы сейчас сказали о большой роли морфолога не только в диагностике рака предстательной железы, но и вообще, в отношении всех опухолей. Надо сказать, что мы находимся на переднем рубеже, потому что от нашего диагноза зависит всё, что будут делать с пациентом в дальнейшем. Кстати, одна из проблем с кадрами у нас из-за того, что, конечно, психологический момент очень тяжёлый, понимать, что написанное в своём заключении определит на многие-многие годы судьбу пациента. 

Морфологи находятся на переднем рубеже, от нашего диагноза зависит всё, что будут делать с пациентом в дальнейшем

Дмитрий Рощин: Да, пожалуй, стоит отметить, что в нескольких онкологических нозологиях именно первичный морфологический диагноз имеет играет важнейшую роль. Если в некоторых онкологических патологиях биопсия играет роль сигнала, чтобы начать лечение, возможно, даже с узкими некоторыми рамками, то при раке предстательной железы биопсия – только начало пути, и морфолог здесь, конечно, важен. 
Ефремов Геннадий: Да, совершенно с Вами согласен. Поэтому, конечно, в процессе диагностики рака предстательной железы патоморфология играет одну из главных ролей на ряду с УЗИ и с другими методами исследования. Наверное, даже не главную, а основную роль. Очень важно для врачей, для пациентов знать, что нужно брать оптимальный объём материала, что столбики, которые посылаются на биопсию, должны быть цельные, должны быть не меньше 1 см. Об этом написано, наверное, уже во всех методических рекомендациях; они должны быть достаточного объёма, достаточной толщины. Конечно, не всегда удаётся по финансовым соображениям, но желательно, чтобы они были помещены каждый отдельный контейнер, пронумерованы с созданием карты, откуда была взята биопсия, либо, по крайней мере, указано в буквенном виде, откуда был получен материал. Всё должно быть зафиксировано в формалине и прислано в отделение патологии. 

Дмитрий Рощин: В настоящее время, если говорить про рак простаты, существует достаточно большое количество математических моделей прогноза, различных классификаций, в которых собрана большая часть, клинические признаки, ну и серологические, маркерные признаки активности процесса. В этом смысле новая классификация рака простаты, наверное, более гибкая, потому что даёт достаточно много вариантов строения, гетерогенную группу больных рубрицирует достаточно чётко, насколько это сегодня возможно.  Расскажите про это. 
Ефремов Геннадий: Что касается новой системы классификации, она пошла в двух направлениях. Первое, что изменилось, это изменилась система классификации степени дифференцировки. Мы потихоньку уходим от системы градаций по Глисону переходим к прогностическим группам. Честно говоря, это сделано только для удобства пациентов, для врача-клинициста, для врача-патолога разницы в степенях дифференцировки нет. Это, в принципе, направлено на то, чтобы успокоить пациента. Одно дело, когда он получает заключение, что у него есть рак шесть баллов по Глисону, и он думает: если бы была единица, это было бы хорошо, а когда получает 10, то совсем уже плохо. А тут он получает первую прогностическую группу. Мало того, я хочу сказать, что когда шло обсуждение международной группы рабочих по этой классификации, многие высказывались даже за то, чтобы первую прогностическую группу не относить к раку. Конечно, мы не согласились, и очень многие в зале были не согласны, рак – он всё равно есть рак, относится он к первой прогностической или к последней прогностической группе, но он все равно должен быть зафиксирован и отмечен.

Дмитрий Рощин: Позвольте задать вопрос наивный, возможно, вопрос не морфолога. Усиление влияния важности процента третичного Глисона в столбике биопсии не является ли косвенным свидетельством некоторой беспомощности градации по Глисону, если именно такие признаки уже берутся во внимание?
Ефремов Геннадий: Система Глисона всегда имела свои недостатки, и это один из них. С другой стороны, при всех её недостатках не отмечать третичный мы не можем. Врач должен понимать, если что-то в дальнейшем пойдёт не так, то всегда есть причина, есть вот этот третичный. То же самое, как сейчас поменялась система дифференцировки и не сильно, но изменились нозологические единицы. В частности, уже была международно признана внутрипротоковая карцинома, о которую было сломано много копий, уже признано, что она не градируется пока никак, но обязательно её надо указывать в своём заключении, особенно в сочетании с чем-то. То есть, её наличие говорит о более худшем прогнозе. Мы её не градируем, но мы её указываем для того, чтобы, если что-то через какое-то время пойдёт не так, мы знали, что у пациента была внутрипротоковая карцинома. Лечений рака предстательной железы много и все признаны, в общем-то, равнозначными. Не каждому пациенту делают операцию в операционном материале, после которой можно сказать, существовал ли там внутрипротоковый компонент, или он уже развился в настоящий протоковый рак. 

Дмитрий Рощин: Стоит, возможно, упомянуть, что действительно, градация по Глисону, паттерны, которые оцениваются, это, по сути дела, только одна грань процесса, который морфолог оценивает. Но есть ещё молекулярно- биологические маркеры современные, которые, возможно, с другой стороны могут пролить свет на эти группы. Потому что сейчас новая классификация более гибкая. Эта классификация раскладывает всех пациентов со злокачественным заболеванием предстательной железы на прогностические группы. Их достаточно много и они учитывают все признаки максимально гибко. Однако, у нас есть большая доля пациентов, которые имеют предраковые заболевания, о которых тоже стоит поговорить. Не помогут ли современные молекулярные биологические маркеры не то, что дополнить систему Глисона, но вообще, дать другой взгляд с точки зрения патоморфолога и на предрак, и на злокачественный процесс? 
Ефремов Геннадий: Что касается новых методов диагностики, да, действительно, они появились, действительно, они приносят определённую помощь в диагностике. Но тут надо, как всегда, правильно использовать что-то новое, не кидаться. Когда у нас появились иммуногистохимические методы исследований, все кричали: ну всё, теперь мы все опухоли щёлкаем за один раз. Потом оказалось, что это не так, а сейчас мы уже ищем новые методы диагностики, у нас появились молекулярно-генетические исследования, на которые мы возлагаем огромные надежды, они нам помогут решить вопросы. Но мы должны чётко понимать, что они могут, что они не могут, для чего и чем они могут помочь при раке предстательной железы. Да, у пациента имеется какой-то предраковый процесс, и у него взято уже несколько биопсий и везде ему пишут, что у него есть интраэпителиальная неоплазия, ПИН, многие об этом слышали. У него есть атрофия, постатрофическая гиперплазия, ПСА у него растёт и найти в биопсиях мы не можем. Сейчас в мире, и у нас в лаборатории в частности, разрабатываются системы маркеров, и у нас разработана система маркеров на основе определения PC3 и мутации в гене temper ss2. 

Дмитрий Рощин: У Вас, насколько я знаю, довольно системный комплекс разработан, расскажите. 
Ефремов Геннадий: Да, благодаря этой системе мы можем однозначно чётко сказать, что у пациента нет опухоли. То есть, мы проводим анализ, получаем данные и можем сказать, что этого пациента можно оставить в покое, у него опухоли нет. Что касается наличия опухолевого процесса, мы можем сказать с 90-процентной вероятностью у него опухоль есть. Но, кроме того, что совершенствуемся мы, совершенствуются ещё и методы клинической диагностики. Появился метод фьюжн-диагностики, который тоже внедрен в нашем институте. В сочетании с этим методом диагностики использование фьюжн-биопсии позволяет выявить опухоль в тех случаях, когда годами не удавалось её обнаружить. У нас есть примеры у пациентов, по 15 лет брали эти биопсии. 

Дмитрий Рощин: Когда мы говорим про критерий клинически незначимого рака и когда мы говорим про процент опухоли в биоптате в столбике, что столбики должны быть хорошие – безусловно, Вы не на 100, на 200% правы. Наверное, в идеальных условиях можно, процент биоптата оценивать как независимый предиктор течения опухолевого процесса. В настоящий момент появилась фьюжн-биопсия, МРТ-направленная биопсия. Это всё, конечно, очень хорошо и нужно. Но, к сожалению, в нашей стране в большей части центров биопсия не стандартизирована. Доверяться априори идеальному взятию биоптата из тех столбиков, которые есть, трудно. С этой точки зрения, я выношу это на обсуждение морфологам, возможны изменения даже и в здоровых тканях. Мы говорим про рак простаты, когда игла не попала в опухолевый узел, который сейчас, возможно, действительно, клинически незначимый, но мутации и молекулярно-биологическая картина в здоровых тканях говорят о том, что с течением времени, довольно непродолжительным, этот человек манифестирует как больной с злокачественной опухолью простаты. На сегодняшний день такие инструменты есть в вашем распоряжении?

Ефремов Геннадий: Они есть, их немного, к сожалению. Единственное, что хотелось бы отметить. Не стандартизировано не только взятие биопсии, не стандартизированы и описания этих биопсий. Поэтому просьба к пациентам: если Вы уже однозначно собираетесь обратиться к специалисту в нашем центре, то я бы рекомендовал, всё-таки, получить эти стёкла, получить блоки на руки. Если есть возможность, то пересмотреть их в хорошем медицинском учреждении, где есть грамотная современная лаборатория. Это даёт два фактора. Фактор, что не полностью был дан предыдущий ответ, это раз. Во-вторых, мы все люди, нам всем свойственно ошибаться, я не говорю, что мы исключение. Несмотря на то, что смотрит несколько человек, бывает всякое. Особенно, когда речь идёт о злокачественном образовании, лишний раз перепроверить не мешает. Поэтому, я бы очень рекомендовал, если есть возможность где-то пересмотреть, то это желательно сделать.

Что касается не опухолевых процессов, которые могли бы подсказать. Современная классификация по-иному подошла к интраэпителиальной неоплазии. Она делилась раньше на низкой степени, высокой степени, сейчас вообще отказались от низкой степени. То есть, мы сейчас её отнесли к простым гиперплазиям. Как раз высокую степень гиперплазии мы обязаны указывать, и в общем-то, это считается уже облигатным предраком. Даже может быть, где-то некоторые пытаются ставить знак равенства, хотя, конечно, неправильно так делать. Но, в принципе, это действительно облигатный предрак, и за этим пациентом более внимательно следить. 

Если есть возможность пересмотреть биоптат в грамотной, современной лаборатории – сделайте обязательно!

Дмитрий Рощин: Обратимся к раку мочевого пузыря. Болезнь грозная, не допускающая временных люфтов, задержек при её лечении и требующая от клиницистов максимально слаженной, быстрой работы. Все опухоли мочевого пузыря разделяются на мышечные инвазивные, то есть прорастающие в мышечный слой стенки мочевого пузыря, и мышечно не инвазивные, которые растут в пределах слизистого, подслизистого слоя. Однако, старый механистический подход о том, что это одна большая болезнь, и при запущенных стадиях опухоль прорастает глубже, и неинвазивный рак, не прорастающий глубоко, переходит в прорастающие в мышечный слой опухоли, он сейчас кажется примитивным. Эти опухоли, конечно, два разных заболевания; понять клиницистам, пациентам, хирургам, химиотерапевтам, что это два разных заболевания помогают как раз патоморфологи. Именно они являются локомотивами в изменении классификации, в подходах к патологии. Какие сейчас есть, вообще, подходы к классификации рака мочевого пузыря и что нового вообще. 
Ефремов Геннадий: Что касается мочевого пузыря, тут, конечно, пока ещё абсолютного консенсуса между специалистами не удалось найти. Тут, действительно, самые большие сейчас идут теоретические бои. Что говорить, даже между патологами идёт вопрос, даже термины у клиницистов не определены, понять можно клиницистов, для них важно, есть инвазия в мышечный слой или нет инвазии в мышечный слой. Поэтому и было проведено разделение на мышечно-неинвазивный и мышечно-инвазивный рак. Хотя, на самом деле, это не так, и со многими нашими руководителями у нас бывают на эту тему дискуссии. Потому что инвазия – это прорастание опухоли в подлежащие ткани, а подлежащей тканью является не только мышечный слой, это и субэпителиальный слой. Если есть инвазия, она и есть инвазия. То есть, для патолога понятие инвазии гораздо шире, чем мышечно-инвазивный и мышечно-неинвазивный. 

Дмитрий Рощин: Геннадий Дмитриевич, патолог -  это человек, который видит картину, а клиницист, он иногда что ослик, который идёт за сеном. Им важны определённые ориентиры, которые Вы нам даёте в этом смысле. Какие-то точки контрольные, сигнальные. Конечно, очень удобно знать, есть ли прорастание в мышцу. 
Ефремов Геннадий: Вторая тема для дискуссии, это конечно, степень дифференцировки. Инвазивные опухоли мочевого пузыря подразделялись на 3 степени дифференцировки: высоко-, умеренно- и низкодифференцированные. Большинство патологов сейчас склоняется, что, наверное, для инвазивного рака перейдут тоже к двум степеням дифференцировки, как и для не инвазивных. В своё время для рака молочной железы были выработаны так называемые молекулярные типы опухолей, чтобы можно было правильно назначать гормональную химиотерапию. В некоторых ведущих центрах, в том числе, и нашем центре была использована методика разделения опухолей по аналогии с раком молочной железы. Долго обсуждали, достаточно ли делить просто на гистологические типы – уротелиальный рак, или плоскоклеточный, или железистый рак, и простые степени дифференцировки? Может быть, надо как-то по-другому попытаться подойти к степени дифференцировки опухоли, чтобы потом врачу клиницисту можно было вовремя назначить лечение? Может быть, с мышечно неинвазивной опухолью не надо идти на объёмную калечащую операцию, а сейчас бы как раз назначить системную химиотерапию вместо простой поверхностной терапии? Или, может быть, наоборот, оставить человека в покое, провести ему малоинвазивное хирургическое лечение и отпустить домой, оставив под дальнейшим наблюдением? Поэтому, мы тоже попытались разделить эти опухоли по определённым признакам с использованием молекулярно-генетических и иммуногистохимических методик, попытались разделить по-новому. По данному вопросу было собрано две согласительные конференции, где эти вопросы обсуждались, уже был накоплен какой-то опыт в различных клиниках, диагностики. Когда была первая конференция, вообще не знали, а чем же мы будем это всё делать, каждый, кто во что горазд проводил исследования. Были систематизированы эти исследования, мы совместно с клиницистами проводили пробные исследования у нас, получали какие-то результаты. На второй конференции уже были как раз определены, чем же всё-таки можно определять эти виды, единственное, по чему был получен консенсус – по плоскоклеточной дифференцировке в низкодифференцированных инвазивных опухолях. Было принято, что этим методом можно однозначно определить наличие даже скрытой плоскоклеточной дифференцировки, которая обладает плохими прогностическими признаками. 

Дмитрий Рощин: Чтобы для непрофессионалов это подчеркнуть: все эти термины, все типы дифференцировки, тип тканей, которые видит морфолог, они, в конечном, в практическом итоге, результате для врача и для пациента выражаются в степени агрессии опухоли, в её способности к быстрому прогрессированию, появлению метастазов и некой резистентности к используемым линиям терапии. В этом плане, конечно, все предыдущие методы носят описательной характер того, что происходит в настоящий момент в тканях. А вот маркерная палитра, современная, молекулярно-биологическая, на мой взгляд, интересна тем, что она даёт некий шаг вперёд, прогностический, который позволит клиницистам, химиотерапевтам, онкоурологам, всей мультидисциплинарной команде выработать определённый подход, исходя из того, если говорить для непрофессионалов, что сработает сейчас, что может работать после, и стоит ли подвергать пациента калечащим, тяжёлым операциям. В этом плане я знаю, что у всех сейчас на устах, во всех в топах профессиональных новостей различные виды иммунотерапии, которые по данным многих исследований, некоторые из них ещё не завершились, показывают очень хорошие результаты в тех областях лечения рака мочевого пузыря и рака почки, которые раньше были неблагоприятными. В этом смысле Ваша работа является краеугольной по причине того, что Вы изучаете именно те структуры, на которые, возможно, действует новая терапия. Расскажите, пожалуйста, про таргетную терапию, про checkpoint ингибиторы, модные темы, PDL1 и другие подтипы. Что Вы можете дать клиницистам?
Ефремов Геннадий: Конечно, да, иммунотерапия сейчас считается одним из прорывных направлений в лечении различных опухолей, в том числе и мочевого пузыря. В мире уже были проведены исследования, я должен сказать, что для PDL1 для рака мочевого пузыря уже есть зарегистрированные препараты. Другое дело, что у нас пока в стране ни системы детекции, ни системы лечения пока этими препаратами не зарегистрировано, идёт процесс регистрации, в ближайшее время, я думаю, он будет завершён. Действительно, лаборатория наша сертифицирована по определению чувствительности опухолей. Тут же ещё важны не только опухоли, тут важно ещё взаимодействие опухолей стромы, то есть, экспрессии PDL1 определяются не только в самой опухоли, но и в прилежащей строме. Но мы, как научно-исследовательская лаборатория пошли дальше, мы сейчас начинаем цикл исследований, которые направлены на определение, на выработку или создание собственного антитела для определения экспрессии PDL1. Плюс, мы хотим провести исследование микроокружения опухоли. То есть, не только цели, которые направлены на PDL1, но и состояние макрофагов и Т-лимфоцитов, которые у всех на устах. Если это правильно описать, то есть надежда, что тут вообще может быть прорыв. Препараты, которые могут подавлять деятельность Т-лимфоцитов, существуют, они описаны, зарегистрированы. Если работа пойдёт, даст ожидаемые результаты, тут возможен действительно, прорыв. Но не будем пока забегать вперёд. 

Дмитрий Рощин: Геннадий Дмитриевич, мы надеемся на дальнейшие Ваши прорывы, успехи, наши совместные успехи. Спасибо Вам большое, было очень приятно пообщаться, успехов Вам.