Рак и метастатическое поражение печени

 

 

Андрей Поляков: Добрый день, дорогие друзья, передача "Правда об онкологии" и я, Андрей Поляков. Сегодня мы говорим об опухолевом поражении печени, вместе с нами сегодня в студии Леонид Петров, старший научный сотрудник отделения абдоминальной онкологии института онкологии имени Герцена. Добрый день. 

 

Леонид Петров: Добрый день. 

Андрей Поляков: Для чего нужен человеку такой орган, как печень? Какова его функция?
Леонид Петров: Традиционно считается, что печень — это некий фильтр, который стоит на страже организма от токсинов, вредных веществ и так далее. Отчасти, это верно, через печень протекает вся кровь, которая отекает от кишки, желудка, тех органов, где всасываются питательные вещества. Действительно, печень первая принимает на себя удар всех тех веществ, которые всасываются в кишке. С точки зрения онкологии, печень — это тоже один из первых органов, который вторично поражается при опухолях различной локализации. И поэтому такая онкогепатология, хирургия опухоли печени один из сложных разделов современной онкологии. 

 

Андрей Поляков: Чем грозит человеку поражение печени? Почему мы делаем акцент, ведь можно удалить одно легкое, и человек будет жить. В чем здесь проблема? 
Леонид Петров: Основные две функции печени, теряя которые человек не может продолжать дальнейшее свое биологическое существование: это функция дезинтоксикационная, элиминация тех вредных веществ, которые вредны для остальных тканей организма, веществ, которые циркулируют в крови, азотистых оснований, желчных кислот и так далее. Вторая — белоксинтетическая, важнейшая функция, синтез необходимых организму белков, которые участвуют в различных аспектах, в том числе, в свертывающей системе крови и так далее. Потеря одной из этих функций приводит к гибели человека, и в этой связи печеночная недостаточность, которая возникает на фоне опухолевого поражения печени или на фоне других каких-то поражений, фатальна. 

Андрей Поляков: Выделяют первичные опухоли печени и вторичные метастатические поражения. Более подробно о первичных, то есть что это за опухоли, как часто они бывают, связано ли их возникновение с другой патологией печени. 

Леонид Петров: Первичный рак печени тоже неоднороден по своей сути. Первичного рака печени намного меньше, чем метастатического, это первое, что нужно сказать. Большая часть пациентов, с которыми мы встречаемся, это пациенты со вторичным поражением.

Первичного рака печени намного меньше, чем метастатического. Большая часть пациентов, с которыми мы встречаемся, это пациенты со вторичным поражением.  

Если говорить о первичных опухолях, то это гепатоцеллюлярный рак и холангиоцеллюлярный рак. Речь идет о том, что часть опухолей возникает из самих клеток печени, из гепатоцитов. И вот этот сегмент, эта нозологическая единица тесно связана с предшествующим поражением печени. Это вирусные гепатиты B и C, цирроз печени различной этиологии, как правило, тоже вирусный.

Вторая, несколько менее распространенная в наших широтах, патология — это холангиоцеллюлярный рак. Это те опухоли, которые возникают не из клеток печени, а из клеток желчных продуктов, той собирательной системы, которая обеспечивает выведение желчи. Здесь нужно сказать, что есть регионы, где это соотношение первичных и метастатических опухолей сильно отличается от того, что мы видим в Центральной части России и вообще в Центральной Европе. Так, в нашей стране такие регионы, как Якутия, некоторые республики Северного Кавказа отличаются экстремально высоким уровнем первичного рака печени по сравнению с Центральной России.

Здесь небезынтересно, что есть некоторые европейские регионы, к примеру, юг Италии, точнее даже Неаполитанский регион, где первичного рака печени столько же, сколько метастатического, то есть в 20 раз больше, чем у нас, в Москве. Для этого есть свои причины, и одно из них — это предшествующее поражение печени вирусами гепатитов B и C, связанные с особенностями поведения людей, социального поведения. 

Якутия, некоторые республики Северного Кавказа отличаются экстремально высоким уровнем первичного рака печени по сравнению с Центральной России.



Андрей Поляков: Цирроз печени является фоновым состоянием для первичного опухолевого поражения или нет?

Леонид Петров: Да, является. 

 

Андрей Поляков: Но не как следствие вирусного гепатита C?

Леонид Петров: Любая аллитерация тканей, повреждения любое ткани является фактором риска опухолевого поражения. В группе пациентов с циррозами печени не вирусной этиологии, алиментарными прежде всего, то есть связанными со злоупотреблением алкоголя, риск первичных опухолей печени выше, чем в общей популяции. Но мы должны понимать, что и другие моменты социального поведения этого контингента людей тоже отличаются от общей популяции. Сильным и статистически достоверным фактором риска, колоссальным фактором риска развития первичного рака печени является цирроз печени вирусной этиологии. 

В группе пациентов с циррозами печени не вирусной этиологии, алиментарными прежде всего, то есть связанными со злоупотреблением алкоголя, риск первичных опухолей печени выше, чем в общей популяции.

 

Андрей Поляков: Каждая опухоль различной локализации имеет определенные мишени для метастазирования. Практически все опухоли метастазируют именно в печень. Это связано с тем, что печень является биологическим фильтром, который фильтрует опухолевые клетки. Какие опухоли чаще всего дают метастазы в печень?

Леонид Петров: Практически все опухоли метастазируют в печень, это типичный орган-мишень гематогенного метастазирования, то есть метастазирования по кровеносному руслу. Большая часть пациентов обращаются с опухолевым поражением печени, регистрируются опухоли, вторичные опухолевые поражения печени, пациенты с опухолями желудочно-кишечного тракта, толстая кишка, желудок и так далее. При этом в печень метастазируют и опухоли почки, и опухоли молочной железы.

Почему толстая кишка или желудок метастазирует в печень? Потому что кровь от толстой кишки течет по системе воротной вены, попадает в печень, и там ловушка для этих опухолевых комплексов. Но здесь нужно оговориться и сказать, что у пациентов с генерализованными опухолями, даже и с локализованными опухолями, при некотором усердии и приложении усилий из периферической крови, то есть из вены руки можно получить кровь, содержащую опухолевые комплексы. То есть опухолевые комплексы у пациентов с генерализованными опухолями плавают по периферической крови. И здесь невозможно объяснить, почему печень их захватывает сразу, при первом транзите. Существуют довольно тонкие биохимические механизмы или молекулярные механизмы так называемого хоуминга. По некоторым причинам опухолевого ряда первичных локализаций хорошо, комфортно осесть в печени и там реализоваться в виде не микро, а макрометастазов.

Помимо того, что значительная часть опухолей действительно метастазирует в печень, нужно сказать, что некоторые метастатические поражения печени опухолями некоторых локализаций имеет очень серьезное медицинское значение для нас. А именно, это те опухоли, которые метастазируют в печени, при этом остаются курабельными, то есть излечимыми. К таким опухолям относятся колоректальный рак, опухоли толстой кишки. Значительная часть пациентов, которые обращаются к нам в отделение, которое занимается хирургическим лечением пациентов с опухолями печени, являются пациентами с колоректальным раком. 

Опухолевые комплексы у пациентов с генерализованными опухолями плавают по периферической крови.

Андрей Поляков: Что можно сделать, чтобы снизить риск возникновения первичного рака печени? Образ жизни, профилактические мероприятия немедицинского ряда, немедикаментозные... 
Леонид Петров: Да, такого рода мероприятия существуют, они проистекают из тех факторов риска, о которых мы с Вами поговорили. Профилактики холангиоцеллюлярного рака печени, который редок.

Первичной профилактики все-таки не существует. А в рамках первичной профилактики гепатоцеллюлярного рака можно назвать правильную жизненную и социальную позицию. Это отказ от парентеральных наркотиков и любых других аспектов поведения, которые могут привести к инфицированию вирусами парентеральных гепатитов, гепатитов B, C. Мы понимаем, о чем идет речь, потому что в этой группе людей риски заболевания первичным раком печени повышаются не на порядок, а на порядки. 

 

Андрей Поляков: Если человек перенес злокачественную опухоль, которая уже вылечена, что ему делать для того, чтобы вовремя обнаружить, если реализуются метастазы в печени?

Леонид Петров: Для каждой опухоли есть свои гайды по Follow up, свои рекомендации по дальнейшему динамическому наблюдению, и они отличаются в зависимости от первичной локализации. Но практически при всех без исключения опухолях, которые имеют потенциал к метастазированию, известно, что есть злокачественные опухоли, которые практически не имеют такого потенциала, хотя их немного. Так вот при всех злокачественных опухолях в алгоритм контрольного обследования в динамическом наблюдении входит исследование печени. Каким образом исследуют печень, это несколько болезненный вопрос для нашей страны и для ряда других стран. Оптимальным методом исследования является выполнение компьютерной томографии с контрастным усилением или магниторезонансной томографии. Эти методы дорогие, но тем не менее, они являются оптимальными. За неимением возможности поголовного обследования всего контингента больных этими максимально эффективными методами прибегают также к эффективному методу ультразвукового исследования печени. При этом ультразвук в хороших руках, хороших глазах практически не уступает компьютерной томографии, но является операторозависимом методом. То есть результативность этого ультразвукового исследования сильно зависит от того, кто его выполнял. Тем не менее, этот метод применим и довольно эффективен. 

Андрей Поляков: Где лучше наблюдаться? Поликлиника по месту жительства, краевая районная больница, специализированный стационар? Должен ли быть один специалист, который наблюдает человека, потому что он может более четко выявить какие-то изменения?

Леонид Петров: Поскольку нам с Вами посчастливилось работать в крупнейшей онкологической клинике страны, в институте онкологии имени Герцена, то мы понимаем, что находимся в некоторых тепличных условиях. И мы своих больных никуда не отпускаем, наблюдаем их сами, имея мощности для амбулаторного обследования этих больных.

В целом нужно наблюдаться в одном месте, в одних руках, это правильно — иметь одного онколога, который в дальнейшем осуществляет динамическое наблюдение.

Возвращаясь к вопросу об ультразвуковом специалисте, это также должен быть один ультразвуковой специалист, потому что ультразвук — это операторозависимый метод. Если говорить о том, как происходит это в реальности, то пациенты наблюдаются в онкологических диспансерах в тех регионах, где они проживают. За последнее время я довольно много ездим и с лекциями, и с показательными операциями. Буквально на глазах уровень региональных диспансеров сильно растет. И в большинстве регионов он очень высок и достаточный для того, чтобы проводить такое динамическое наблюдение за пациентом.

Нужно наблюдаться в одном месте, в одних руках, это правильно — иметь одного онколога, который в дальнейшем осуществляет динамическое наблюдение.

Андрей Поляков: Если у человека при исследовании ультразвуковом в поликлинике, другой клинике выявили очаговое образование в печени, что ему делать?

Леонид Петров: Очаговое образования в печени или какая-то опухоль печени — это не всегда первичный рак печени, это не всегда метастаз. Более того, если взять всех пациентов, у которых выявляют какие-либо изменения в печени, как правило, это не опухолевые изменения. Тем не менее, они требуют своей интерпретации. Кто должен заниматься интерпретацией? Я глубоко убежден, что этим должны заниматься онкологи, потому что ими накоплен максимальный опыт лечения, наблюдения за этими пациентами, у онкологов есть возможность в дальнейшем проведении комбинированного и так далее лечения. И недостаточно мнения одного ультразвукового специалиста в районной поликлинике, что у вас тут гемангиома, ничего страшного, приходите через год. Через год человек может прийти с тотальным поражением печени, первичной опухолью.

Что касается того, какова дальше судьба этих больных и в плане их обследования, значительной части пациентов с выявленными очаговыми изменениями в печени требуется морфологическое подтверждение. 

 

Андрей Поляков: Как это делается?
Леонид Петров: Речь идет о биопсии.

 

Андрей Поляков: Печень находится внутри брюшной полости, мы же не можем ее потрогать. 

Леонид Петров: Можем, но не сразу. Речь идет о биопсии. Те пациенты, у которых ультразвуковая и КТ семиотика соответствуют суспициозным, подозрительным изменениям в отношении первичного рака или метастазов, требуется дообследование, включая морфологическое подтверждение, морфологическую верификацию. Это выполняется под контролем УЗИ, реже под контролем КТ, в нашей стране в абсолютно большинстве случаев под контролем УЗИ, когда под ультразвуковой навигацией или наведением в этот очаг вводится небольшого диаметра игла, которая позволяет получить материалы для цитологического, то есть на уровне клеток, или гистологического, на уровне тканей этого узла исследования.

Условия нашей клиники позволяют в абсолютном большинстве случаев делать это амбулаторно. Хотя так сложилось, что эти пациенты госпитализируются в клиники для выполнения такого рода биопсии, потому что традиционно это считается довольно опасной процедурой, связанной с риском некоторых осложнений, кровотечений и так далее. Тем не менее, если биопсия показана, она должна быть выполнена. Это безопасная процедура, повторю, которая настолько безопасна, что может даже выполняться амбулаторно. И это расставляет все точки над i, как правило. Если под микроскопом видно, что это опухоль, тогда вырабатывается соответствующий план лечения. Если под микроскопом видно, что это какие-то не опухолевые изменения, тогда пациент выпадает, к счастью, из нашего поля зрения. 

Если биопсия показана, она должна быть выполнена. Это настолько безопасная процедура, что может даже выполняться амбулаторно.

Андрей Поляков: Можно сказать, что пока не сделана биопсия, окончательный диагноз мы поставить не можем. То есть человек должен понимать, что у него могут быть образования, выявленные различными методами, но пока он не обратиться к онкологу, не будет выполнена биопсия и не будет ответа патоморфолога, нельзя говорить однозначно, что есть опухоль. А не идти сразу к народам целителям, не впадать в панику, нужно проходить обследование в специализированном центре. 

Леонид Петров: Конечно, это верно. 

Андрей Поляков: Как доступна помощь специалистов в стране, в Москве, которые занимаются именно специализированным лечением опухолевого поражения печени? Это достаточно сложная тематика и далеко не везде делается. 
Леонид Петров:
Да, к сожалению, крайне разнородно в зависимости от регионов. В Москве есть ряд крупных центров, которые традиционно занимаются проблемами лечения опухолевых поражений печени, и наша клиника относится к их числу. На пальцах двух рук можно пересчитать количество центров в Москве, которые действительно серьезно занимаются этими проблемами.

В регионах ситуация обстоит несколько хуже. Есть регионы, где до сих пор у онкологов нет такой опции в руках, как хирургия печени. И если нет хирургии, то тогда непонятно, какова дальнейшая судьба этих больных. Часть из них направляется на химиотерапию и так далее. Ситуация в этом плане меняется. За последние три-четыре года нам удалось добиться внедрения хирургической гепатологии в ряде регионов. 

 

Андрей Поляков: В чем сложность хирургии печени? Почему это отдельная специальность в абдоминальной хирургии? 

Леонид Петров: Хирургические сложности возникают из наших страхов. Известно, что хирурги — люди бесстрашные в большинстве своем. Мы знаем случаи, когда хирурги сами выполняли себе операции где-то на Северном полюсе, на подводной лодке и так далее. Но все-таки есть вещи, которые хирургов пугают, и основной такой страх — это страх неконтролируемого кровотечения. Я думаю, что Вам он знаком, как специалисту в области микрохирургии, сосудистой хирургии, работе на магистральных сосудах. Это страшный сон хирурга — кровотечение, которое ты не можешь остановить. И печень — это тот орган, когда такой страх может из ночного кошмара перейти в реальную интраоперационную ситуацию.

Наши предшественники, которые начинали эту хирургию в начале века, в нашей стране есть несколько таких монографий, которые являются для нас учебниками, говорили о том, что именно страх неконтролируемого кровотечения из печени останавливает хирурга от вмешательства на этом органе.

Еще одна проблема — это желчные свищи, билиарные фистулы, но хирургу все-таки страшнее кровотечение. И поэтому традиционно общие хирурги боятся даже небольших вмешательств на печени и, как мне кажется, и не должны их выполнять. Совершенно верна позиция о том, что онкогепатология должна оставаться прерогативой специализированных стационаров или, во всяком случае, отделений, где накоплен определенный опыт лечения этих больных. 

Страшный сон хирурга — кровотечение, которое ты не можешь остановить. И печень — это тот орган, когда такой страх может из ночного кошмара перейти в реальную интраоперационную ситуацию.

 

Андрей Поляков: Какие возможности у института онкологии имени Герцена в плане хирургического лечения опухолевых патологий печени? 
Леонид Петров: Если коротко, то все возможности, кроме трансплантации печени. И здесь оговорюсь, что некоторые трансплантационные, реплантационные технологии нами применяются. 

Андрей Поляков: Есть ли смысл пациенту с учетом будущей иммуносупрессии делать трансплантацию? 

Леонид Петров: Такая опция возможна, и довольно большой процент больных являются кандидатами для трансплантации печени. В нашей стране ситуация с трансплантологией находится за рамками сегодняшней беседы. Но даже на фоне вот этой нехорошей ситуации с трансплантологией, с донорством и так далее все-таки определенный процент людей с первичным раком печени получают возможность доступа к выполнению трансплантации. И это оправдано.

При метастатическом поражении печени метастазами колоректального рака имеются данные, которые в пионерском варианте исследуют эти возможности, хотя нужно сказать, что результаты скромные. Тем не менее, такая опция, как трансплантация печени для больных с первичным гепатоцеллюлярным раком печени существует, об этом нужно знать. Мы тесно сотрудничаем с рядом клиник, которые занимаются прицельно трансплантологией, и пациентам, которые нуждаются в трансплантации печени, мы не отказываем, а наоборот, помогаем обратиться в те клиники, где они могут получить эту помощь. 

Андрей Поляков: Какие существуют ограничения в хирургии первичного или метастатического поражения печени? Кому мы можем помочь и что может ограничивать хирурга?
Леонид Петров: Прежде всего, нас ограничивает даже не локальный процесс, не количество, размер очагов печени, которые также важны, а онкологический процесс в целом. Участие пациентов, выполнение операции по поводу даже удалимого очага метастазов в печени нецелесообразно, потому что онкологический процесс неконтролируемый, имеется внепеченочное поражение и так далее. Есть ряд опухолей, даже при большинстве опухолей метастазы в печени, особенно множественные, которые оперировать просто не имеет смысла, потому что это показатель неконтролируемого прогрессирования, системного прогрессирования болезни. И для этих пациентов есть множество опций, прежде всего, речь идет о системном лечении, о химиотерапии.

Если говорить о наиболее частых метастазах, это метастазы колоректального рака в печени, то отношение к этим больным на протяжении последних 10-15 лет кардинально изменилось. Прежде всего, за счет того, что у нас появилась серьезная помощь со стороны системного лечения, у нас появилась возможность контролировать эту болезнь химиотерапией. Не проблема удалить половину печени, это серьезная операция, но тем не менее, это выполнимо. Но проблема в дальнейшем контролировать эту болезнь химиотерапией, избежать появления очагов оставшейся части или где-то в других органах и тканях. Поэтому что нас останавливает хирургически — объем паренхимы, объем ткани печени, которая остается. Известна колоссальная регенераторная способность печени. Но, тем не менее, оставляя пациенту меньше четверти тканей, трети, 25-30 % — такое пороговое значение, мы рискуем развитием послеоперационный печеночной недостаточности и гибели пациента.

Известна колоссальная регенераторная способность печени. Но, тем не менее, оставляя пациенту меньше четверти тканей, трети, мы рискуем развитием послеоперационный печеночной недостаточности и гибели пациента.

 

Андрей Поляков: Существуют же технологии, которые позволяют увеличить объем паренхимы печени? 

Леонид Петров: Этими технологиями мы обладаем. Речь идет о том, что если поражена большая часть печени, и болезнь системно контролируется, повторяю, и эта операция онкологически оправдана, то имеются возможности для увеличения остающейся части паренхимы. Мы являемся одной из клиник, которая активно этим занимается, в части этих процедур нами накоплен самый большой опыт в стране, это так называемая двухэтапная резекция печени.

Суть методики состоит в том, чтобы прекратить приток венозной крови к большей части печени. За счет этого достигается викарная, так называемая заместительная гипертрофия остающейся небольшой части печени, которая увеличивается в полтора и даже два раза. И после этого относительно безопасно можно удалить эту большую часть. 

Здесь имеется такая ультрасовременная методика, как ALPPS резекция печени или in situ split, когда одновременно прекращается венозный кровоток, рассекается паренхима так, как будто мы выполняем уже правостороннюю гепатэктомию, удаление правой доли печени или расширенную, и очень быстро достигается гипертрофия, увеличение этой остающейся части. 

Андрей Поляков: Сколько времени для этого нужно?

Леонид Петров: При стандартной двухэтапной резекции с эмболизацией, то есть эндоваскулярным малоинвазивным перекрытием притока к правой части печени, или перевязке, это порядка пяти-шести недель. А вот при этой модной нынче, современной, довольно рискованной, но крайне эффективной технологии ALPPS резекции печени это порядка восьми-девяти дней. Это экстремально быстрый прирост объема остающейся паренхимы. 

Андрей Поляков: Давайте перейдем к метастатическому поражению, потому что для нашей страны это более актуально. Разделим на колоректальный рак и поражения молочной железы. Какие основные принципы лечения метастазов в печени? 
Леонид Петров:
Вы разделили очень правильно, я бы даже расширил эти группы с опухолями молочной железы, и, как это называется сейчас в современных и зарубежных гайдлайнах, есть колоректальные метастазы в печени и неколоректальные метастазы в печени. Правильно говорить о том, что разительно отличаются подходы к лечению. Если говорить о колоректальных метастазах в печени, то лечение должно быть максимально агрессивным, оно должно основываться на достижении системного контроля над болезнью путем применения современной химиотерапии и максимально агрессивной хирургии, направленной на полное удаление всех очагов из печени. 

Андрей Поляков: Всегда начинать с химиотерапии?

Леонид Петров: Да, но тем не менее, хирургия сразу применима при солитарных, легко удалимых метастазах. Но есть большая группа больных, я бы сказал, что она преобладает, это пациенты с синхронными метастазами в печени, когда метастазы в печени выявляются одномоментно с выявлением первично опухоли толстой кишки. 

Андрей Поляков: Как правило, это бывает торционная непроходимость, случайно выявляется уже при обследовании, что запущенный процесс, уже есть метастаз. 

Леонид Петров: Именно так, и в этой группе, с нашей точки зрения, даже при потенциально резектабельных метастазах, когда можно сделать одновременно удаление кишки и резекцию печени, гемигепатэктомию или иное вмешательство, необходимо применение передоперационной химиотерапии. То есть удаление первичного очага, как правило, достижимо лапароскопически. Пациент довольно быстро возвращается к нормальному статусу, что позволяет проводить ему химиотерапию.

Проведение химиотерапии — это три месяца, и в случае, если достигается эффект, а эффектом в этой ситуации является стабилизация процесса, выполнение вмешательств на печени. Такой подход позволяет исключить из группы пациентов с резекциями печени тех больных, которым эта резекция не нужна. Потому что за эти три месяца у части пациентов выясняется, что им хирургия печени не нужна, потому что у них реализуются метастазы в легких, в костях, в остающийся части печени и так далее. Это селекция пациентов химиотерапией и селекция временем.

Что касается группы пациентов с неколоректальными метастазами в печени, то это, в большинстве своем, нехирургическая группа. Это группа пациентов, которым возможно проведение или системного лечения, или дополнения системной терапии внутрисосудистыми интервенциями. Речь идет об эмболизации, химиоэмболизации и так далее, которые могут контролировать процесс. Но совершенно справедливо Вы говорите о том, что хирургия, тем более при колоректальных метастазах в печени, дает шанс не просто на продление жизни, а на выздоровление. И вот в тяжелейшей группе больных с синхронными метастазами в печени, когда выявляется одновременно и опухоль, и метастазы, и это группа больных, которая еще лет 10 назад получала колостому и паллиативную химиотерапию, при определенной селекции и правильном подходе можно получить 25-30-процентную пятилетнюю выживаемость.

Хирургия при колоректальных метастазах в печени дает шанс не просто на продление жизни, а на выздоровление.

Андрей Поляков: Роль лучевой терапии в этой ситуации. 

Леонид Петров: Роль лучевой терапии при опухолевом поражении печени не определена. Существуют работы, клиники, которые говорят, что при определенных ситуациях лучевая терапия может если не конкурировать с хирургией, то выступать в качестве одной из лечебных опций. Прежде всего, речь идет о холангиоцеллюлярном раке.

Есть современные методики эмболизации эмболами с радиоактивностью, которые при нейроэндокринных опухолях, это отдельная группа опухолей, крайне эффективна, но это все-таки удел высокоспециализированных клиник, центров, даже в Европе. Здесь очень важно, чтобы лучевые терапевты или онкологи понимали, что по имеющимся в настоящий момент данным, хирургия в объеме р0, то есть радикальная хирургия с удалением всех очагов, является оптимальным методом лечения для пациентов  с опухолевым поражением печени. Иными словами, если можно прооперировать и убрать все очаги, это нужно делать в один, два этапа. 

 

Андрей Поляков: Мы с Вами хорошо помним высказывания нашего учителя академика Чиссова Валерия Ивановича, который на протяжении десятков лет говорил, что если опухоль можно убрать, ее надо убирать. Какие еще существуют современные технологические методы, помимо химиотерапии и хирургии?

Леонид Петров: Воздействие на опухоль, на опухолевые поражения печени правильно разделять на системное, химиотерапию и локальное. К локальной относится хирургия, это самый большой кит, на котором стоит лечение пациентов, и другие методы локального контроля, так называемые лационные методики — это радиочастотная термоаблация, криодеструкция, введение этанола и так далее. Из них наиболее исследованной и применяемой методикой является методика радиочастотной аблации, которой мы также обладаем. При всем этом я должен сказать, что с позиции современной доказательной медицины эти методы по эффективности уступают хирургии. И они должны рассматриваться или как паллиативное лечение в тех случаях, когда хирургия невозможна по функциональному статусу и так далее, или как дополнение к хирургии.

Например, мы удаляем правую долю печени, в левой доле печени есть один маленький метастаз 1 см, где-то в глубине, его удалить сложно или технически невозможно, тогда радиочастотная аблация, то есть сжигание этого метастаза, это хорошая опция. И особняком, если говорить о современных методах, стоят методы инвазивной ангиологии, внутрисосудистые вмешательства, такие как химиоэмболизация, введение химиопрепарата непосредственно в опухолевые очаги. Они также могут применяться в самостоятельном варианте как при гепатоцеллюлярном раке печени, так и при метастазах, и в качестве подготовки пациента к хирургическому вмешательству. 

Андрей Поляков: Как человек может получить помощь в нашем центре, если у него есть данные об узловом образовании, очаговом образовании в печени? Куда обратиться, что нужно сделать, то есть какой алгоритм получения помощи или консультации в нашем институте имени Герцена у такого контингента больных?
Леонид Петров: Как правило, такие пациенты обращаются или напрямую в наше отделение, которое занимается лечением пациентов с опухолевым поражением печени, или в поликлинику. И в дальнейшем мы вырабатываем план лечения этих пациентов, который может состоять или в операции, или в предоперационной химиотерапии, или же в самостоятельном варианте.

Говоря о маршрутизации, о дальнейшей логистике, то эти операции относятся к высокотехнологичным, они выполняются гражданам Российской Федерации по квотам на оказание высокотехнологичной медицинской помощи. И, как правило, в течение 7-10 дней после обращения пациент может быть госпитализирован для выполнения такого рода операций.

Я хочу заметить, что наше отделение, к сожалению или к счастью, является не исключительно отделением хирургической гепатологии. Мы в одних руках имеем всех пациентов с различными формами колоректального рака, опухолями толстой кишки, это и пациенты с локализованным раком, который выполняется лапароскопической резекцией кишки, и местнораспространенными большими опухолями, и пациенты с опухолями печени. Это позволяет нам, не отпуская никуда пациентов, в одних руках их лечить. Потому что часто это происходит так, что колопроктологи убирают кишку, потом посылают их к печеночным хирургам, те потом к химиотерапевтам. Происходит такое броуновское движение, и эти пациенты выпадают из-под наблюдения. Мы это можем сделать все в одних руках и, как я уже сказал, по квотам на оказание высокотехнологичной помощи. 

 

Андрей Поляков: Для этого и существуют специализированные центры. Если задать несколько некорректный вопрос, но можем ли мы сейчас сказать, что метастатическое поражение печени или первичная опухоль — это не приговор, что мы имеем достаточно широкий арсенал возможностей и существенно продлить жизнь человеку, и вылечить?

Леонид Петров: Да, это верно, к этой болезни нужно относиться, как к любой другой хронической болезни. Вылечить ее, наверное, не получается далеко не всегда, но тем не менее, эта ситуация, с которой можно бороться, работать, применять поэтапно различные методы воздействия, а часть пациентов и вылечить окончательно. И таких примеров масса. Конечно, это точно не приговор, и с этим нужно бороться сообща, пациенту и докторам. 

Андрей Поляков: Какие-то перспективные разработки, технологии, на Ваш взгляд, еще могут появиться для того, чтобы еще более качественно и с большей эффективностью лечить эту группу больных?
Леонид Петров:
 Я вижу эту ситуацию, как совместную работу химиотерапевтов, интенсификация химиотерапевтического воздействия, хирургов в плане повышения агрессивности, эффективности хирургических вмешательств, эндоваскулярных хирургов. То есть это командное лечение пациентов с опухолями печени. И повышение эффективности связано с повышением эффективности работы каждого из звеньев этой команды. 

 

Андрей Поляков: Как и в других локализациях, мультидисциплинарный подход, который позволяет каждому специалисту максимально реализовать свою методологию
Леонид Петров: Свой компонент.

Андрей Поляков: Роль таргетной терапии. 
Леонид Петров: Это важнейший компонент лекарственного лечения опухоли печени, и может быть, тема следующих наших разговоров. 

Андрей Поляков: В заключение мы должны сказать о том, что в нашем центре онкологии имени Герцена существуют абсолютно все возможности для проведения высокотехнологичного лечения пациентов и с первичными опухолями печени, и с метастатическим поражением, и колоректального рака, и неколоректального рака. Поэтому если есть такая проблема, то можно обращаться в поликлинику нашего центра, где не требуется направление, и дальше уже и специалисты профильные могут оказать Вам помощь. Большое спасибо, Илья Викторович, за то, что Вы нашли время к нам прийти. Это была передача "Правда об онкологии" с Леонидом Петровым и Андреем Поляковым. До свидания. 

 

Леонид Петров: До свидания.