Технологии здравоохранения: пути развития в России

Муслим Муслимов: В гостях у меня Виталий Владимирович Омельяновский, Генеральный директор ФГБУ «Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Министерства здравоохранения Российской Федерации, клинический фармаколог, доктор медицинских наук, профессор.

Тема нашего выпуска сегодня «Технологии здравоохранения: пути развития в России». Какие тренды здравоохранения вы сейчас видите, и какими они могут быть через 5 лет?

Виталий Омельяновский: Наверное, сегодня все об этом говорят, сегодня все этим увлекаются, во-первых, приход информатизации в здравоохранение. Она приходит на уровне оказания медицинской помощи, на уровне разработки новых лекарственных препаратов, медицинских изделий, на уровне коммуникации между врачами, на уровне коммуникаций между пациентами, это один вопрос. Второй вопрос, информатизация приходит не только в систему здравоохранения, она приходит во все сферы. Я думаю, что мы все понимаем, что каждые 5-10 лет они нам будут давать совершенно новое видение того, чего мы не можем предположить. Второй момент, я бы, безусловно, выделил, потому что сегодня считается, что XXI век – век биологии и химии медицины, то есть, биотехнологий. Я думаю, что на своде развития всех наукоемких технологий (химии, биологии), результат проявляется, в конечном итоге, именно в здравоохранении. Раньше развивалась академическая наука, фундаментальная наука, чуть позже – практическая. То есть, любая фундаментальная в какой-то момент становится практической. Смысл в том, что сейчас в здравоохранение приходит очень много новых технологий, а новые технологии – дорогостоящие технологии. Если мы проанализируем сегодняшнюю систему здравоохранения, то она, фактически, догоняющая система. В каком смысле? Сегодня идет развитие новых технологий, и системы здравоохранения разных, самых благополучных (если можно сегодня выделить в мире хоть одну благополучную страну), самых более-менее благополучных странах пытаются технологии внедрить и создать условия для финансирования.  

Муслим Муслимов: Есть ли у вас пример стран, которые крайне эффективны, на ваш взгляд, реализовали финансирование здравоохранения, и они могут похвастаться, так скажем, системой, которую мы можем применить узко.

Виталий Омельяновский: На уровне ЦСР, например, идут большие дискуссии на уровне правительственных программ и Министерства здравоохранения, конечно. Дискуссии о том, какое здравоохранение, где хорошо, где плохо. Кто-то говорит о государственной системе здравоохранения, кто-то говорит о рисковой модели, пытаются найти какие-то альтернативы. С чем нас можно сравнить? Очень сложно. Пытаются взять один критерий: давайте, посмотрим, сколько денег вложено в одного человека в среднем в стране, и посмотрим, как это соотносится. Не получается. Потому что мы понимаем, что деньги на здравоохранение – это небольшая часть в глобальном благополучии пациента или человека. Там очень много факторов. Как можно сравнить систему здравоохранения Турции, Кубы и Норвегии, если Турция и Куба сидит на витаминах, сидит на солнце, купается в море, в океане и так далее, а Норвегия лишена солнца, лишена фруктов, витаминов? Очень сложно. Тем не менее, у Норвегии всё хорошо. Смысл в том, что там другой процент ВВП. Обычно на здравоохранение берётся процент ВВП. Глобально если мы посмотрим, у нас 3-6% колебания, дальше возьмем самую-самую дорогую страну, традиционно мы говорим о Соединенных Штатах Америки, там доходит 20–22-х процентов. После Штатов идёт Швейцария, а потом появляется Европа. В Европе колебания от 6 процентов, Великобритания – 6-7%, до более дорогостоящих с точки зрения здравоохранения, например, Франции, там – 11-12%. В среднем, более или менее среднестатистические страны демонстрируют высокую эффективность здравоохранения, это европейские страны, Норвегия, например. Но у меня знакомая сейчас беременная в Норвегии, живет с мужем-нефтяником. Её, после того как она забеременела, никто не приглашает ни в какую женскую консультацию, никто ей не предлагает сделать УЗИ, никто не смотрит анализ крови, анализ мочи. Но у них, зато, сбалансированная, скажем так, система здравоохранения.

Что брать за основу? Например, год назад была инициатива о том, чтобы сократить вызовы врачей на дом, как во многих европейских странах. Предлагали оставить это для пожилых, инвалидов, для детей, но для работающего населения сделаем это платно, и выведем из системы обязательного медицинского страхования. Сколько началось, простите меня, ора: «Да как мы можем? Это завоевание нашей страны, когда пациент может вызвать врача!» и так далее, и так далее. Там температура 37,5 – 38 - идут к врачу, у нас – лежит и говорит: «Мне нужна помощь!». Понимаете, очень многофакторная ситуация. Мы, придя из Советского Союза, привыкли к той системе здравоохранения, которая в чём-то нас не устраивала, но какие-то вещи мы воспринимаем как абсолютно обыденные. Поэтому, нет идеальной страны, все очень разные. Мы очень много можем показывать пальцем на английскую систему здравоохранения с её очередями, с её ожиданием консультации специалистов, с её ожиданием плановой операции, то же самое, например, в Израиле, или в Испании, в Италии. Но скоропомощные ситуации у них отрабатывают, как часы. Про Великобританию еще скажу, что у неё самый маленький процент ВВП на здравоохранение – 6, порядка 6-ти, при этом показатели её вполне завидные с точки зрения других стран Европы, близких Великобритании. Там очень четко отстроена система с точки зрения затратной эффективности.

В Великобритании на здравоохранение отчисляется самый низкий процент ВВП по странам Европы, но их показатели вполне завидные, потому что очень четко отстроена система с точки зрения затратной эффективности

Муслим Муслимов: Тут, безусловно, имеет значение размер территории Российской Федерации, она по территории намного больше, чем Великобритания. Тем не менее, исходя из приведённых вами факторов, Россия, в любом случае, стоит на собственном пути развития системы здравоохранения.

У меня вопрос касательно телемедицины, так как очень большое расстояние, Россия расположена в 6-ти часовых поясах. Как вы считаете, может ли телемедицина в своём формате решить российский вопрос здравоохранения? Если может, то как, на ваш взгляд? Какие критерии оценки работы телемедицинской системы должны быть у обычных врачей?

Виталий Омельяновский: Только что прошёл Петербургский форум, обсуждались очень много цифровые технологии, и кто-то сказал: «Хочется поверить, что приход цифровых технологий позволит резко изменить нашу жизнь к лучшему!». Конечно, нет. Цифровая технология – один из инструментов повышения уровня жизни. В продвижении новых технологий, любых, это может быть идея, это может быть медицинское изделие, это может быть таблетка, мы можем придумать абсолютно бриллиантовую идею, но, если система не адаптирована, не готова ее утилизировать, то эта технология будет в отрыве от системы, она в неё не встроится. Поэтому, когда мы разрабатываем новую технологию, любую, мы должны параллельно влиять на среду, в которой она должна работать.

Телемедицина – отличная технология. Я считаю, мы не можем вообще говорить о том, нужна телемедицина, или не нужна – это могут говорить люди. Это технология, и наша задача – правильно её погрузить в сегодняшнюю систему здравоохранения. Она демонстрирует свои возможности и обещает быть очень эффективной, где-то мы даже должны затачивать нашу систему здравоохранения под приход таких новых технологий. Потому что это, в любом случае, будущее. Поэтому тут мы можем только говорить об ответственности врача, который смотрит, или который консультирует удалённо. Мы можем говорить о цифровой подписи и так далее, и так далее. Все эти вопросы, возможно – детали, но без них сложно, потому что это юридическая ответственность, конфликты, возможные суды. Данный вопрос надо очень чётко проработать со стороны всех заинтересованных участников процесса. Говорить о том, нужна ли телемедицина, наверное, уже время прошло.

Муслим Муслимов: Как вы бы оценили, есть ли у вас какие-то понятные критерии оценки качества телемедицинских услуг? Вы сказали о том, что могут быть суды, и надо, действительно, очень грамотно прорабатывать контекст взаимодействия между пациентом, врачом. Сейчас уже есть возможность проконсультироваться врач-врач, например, проект «Педиатр-24». В конце концов, мы же должны через какое-то время подвести итоги, насколько проект успешный, насколько его система взяла в себя и проработала, если, безусловно, будет сделан проект, как некая изюминка системы здравоохранения. Как мы должны оценивать эту работу?

Виталий Омельяновский: Телемедицина – это технология, организация медицинской помощи пациентам. Любая технология отличается от не технологии, от колдовства, шаманства и так далее тем, что она должна быть чётко прописана, стандартизирована, возможно, сертифицирована или аккредитована, и иметь возможность для масштабирования. Но при этом она должна доказать свою медицинскую, клиническую, социальную эффективность и экономическую целесообразность или преемственность. Это требования для любой технологии. Если у нас есть крестик, и мы хотим его внедрить, то мы должны доказать, что крестик эффективен и экономически оправдан.

Муслим Муслимов: Технологическую карту процесса нам нужно расписать.

Виталий Омельяновский: Тогда процесс становится технологией, потому что его можно повторить. Если я великий, только один могу это сделать, и никто не может это повторить, то это уже не технология, а что-то другое. У нас очень много есть вариантов, когда к нам обращаются врачи и хотят придумать какую-то технологию, вставить в услуги. Могу сказать, 70% отпадают, когда мы просим: «Опишите. Подробно опишите». Идею не могут переложить на бумагу, либо нет идеи, а есть некое желание, это сплошь и рядом. Потому что врачи – очень субъективный фактор, очень существенный, природа врача такая. Он видит 10-20-30 пациентов, ему кажется, что прекрасно, но это ничего по сравнению с глобальной системой и статистической оценкой.

Что такое телемедицина? Телемедицина – это телевизор, когда врач-врач или врач-пациент коммуницируют. Но у нас уже давно без телемедицинских технологий есть технологии передачи информации. Все говорят о том, что зачем нам сегодня в каждой больнице иметь рентгенолога, в каждой больнице иметь кардиолога, который расшифровывает результаты функциональных методов исследования, когда можно посадить одного в центре управления, он будет получать по электронной почте, без телемедицины, просто получать картинки и будет их трактовать. Он не должен сидеть в кабинете, он может вообще дома сидеть, эта практика имеется во многих странах. Он может находиться дома, получать картинки; сидят только медсёстры, которые просто правильно укладывают больного. Но этого же нет. Почему этого нет? Значит, мы ещё не можем заставить нашу систему активно реагировать, она консервативна.

Процесс становится технологией, когда его можно повторить.

Муслим Муслимов: Я бы с вами поспорил насчёт «этого нет». Во всяком случае, мне известен ряд частных проектов.

Виталий Омельяновский: Я говорю про государственную систему.

Муслим Муслимов: Нет системы государственной, я солидарен с вами. Хотел бы задать вопрос вам по поводу вашего отношения к оптимизации здравоохранения. Бюджетирование снижается на протяжении нескольких лет, это определённая тенденция. Как вы считаете, что у нас будет с бюджетированием в системе здравоохранения в дальнейшем? На форуме, на ПЭФе, о котором вы упомянули, я слышал интересные высказывания касательно того, что, когда системой здравоохранения управляли экономисты и люди, не имеющие медицинского образования, им удавалось, так скажем, выбивать деньги в большем количестве на систему здравоохранения, нежели, чем тогда, когда пришли к управлению медики. Как вы считаете, это тенденция, или это просто случайное совпадение? Что будет, всё-таки, с бюджетированием?

Виталий Омельяновский: Выбивание денег на здравоохранение за последние 15 лет произошло, когда пришёл М. Зурабов – первый скачок, и второй скачок, когда пришла Т. Голикова.  Во-первых, тогда жизнь была богаче – раз. Второе, и тот, и другой – люди из правительства, и тот, и другой – люди с долгой историей пребывания в органах власти. Когда пришла В. Скворцова, которая пришла от врача, от пациента, конечно, она не столь эффективна как выбивальщик, давайте, назовем вещи своими именами, как лоббист денег, лоббист финансов. Известное же дело, когда у нас в субъект приезжает губернатор, который работал в правительстве, субъекту резко становится жить лучше, потому что он знает, как выбивать деньги для своего субъекта.

Муслим Муслимов: Понятное дело, но что же делать обывателю, что же делать пациенту?

Виталий Омельяновский: Говоря о другой ситуации, то есть, вопрос, абсолютно не связанный с управленческим моментом, но лично я связываю исключительно с пребыванием человека у власти. Если сейчас В. Скворцова останется ещё на один срок, я думаю, она будет более эффективна, потому что она уже наросла новыми компетенциями, которых у врача, естественно, нет.

Другой вопрос, который дискутируется очень активно: должен ли быть министр врач, или должен быть министр экономист? Это интересный вопрос. Я являюсь экспертом ЦСР, мы нашли лекции 1989-го года уважаемого профессора из Соединенных Штатов Америки, который приехал нас учить, как надо делать реформу в здравоохранении. Он говорит о чём? В России, в СССР отмечается тенденция, что управляют государством врачи узкой специализации. Тогда был Б. Петровский. Б. Петровский был прекрасный кардио и не кардиохирург, но никаких навыков организации здравоохранения у него не было, кроме умения оперировать. Там так и написано, что должны руководить государством люди, я имею в виду, Министерством здравоохранения, которые имеют экономический бэкграунд, бэкграунд в области организации здравоохранения, в области финансов, экономики и так далее, и так далее. «Чему, - пишут они, - в России крайне мало учат». Поэтому таких специалистов нет. В лекции много было других очевидных вещей, но один из достаточно заметных моментов был о том, что руководить идёт человек, не имея подготовки. Например, у нас очень мало внимания уделяется организации здравоохранения, статистике, эпидемиологии, социологии в рамках обучения врачей. Сейчас появился менеджмент, учатся в Российской академии Народного хозяйства госслужбы, сейчас начали учить в Высшей школе экономики, Первый, Второй, Третий меды тоже начинают открывать. Но специалистов мало. Сейчас специалистов-экономистов в области здравоохранения крайне, мало. Поэтому проблема.

Муслим Муслимов: Давайте, расскажем нашим слушателям поподробнее, какие задачи стоят перед Центром экспертизы контроля качества медицинской помощи, чем вы гордитесь, какой работой, что сделали уже, чем можете немного похвастаться. Хотелось бы, чтобы вы раскрыли объёмно, что делает Центр экспертизы качества.

Виталий Омельяновский: Я честно вам скажу, что, например, моя мама, которая лечится в системе здравоохранения, мне иногда говорит: «Тебе не стыдно возглавлять Центр экспертизы контроля качества медицинской помощи, которая у нас находится в сложном состоянии?». Тут я абсолютно солидарен с Министром здравоохранения Российской Федерации, которая говорит: «Что можно требовать от школьника в третьем классе? Дайте ему вырасти, и будем оценивать результаты».

Что такое Центр экспертизы контроля качества медицинской помощи? В принципе, это центр, который изначально появился для одной цели. У нас есть лекарственные препараты. Лекарственные препараты во всём мире, и у нас в стране, очень регламентированная часть. Их регистрируют, их контролируют, контроль качества и так далее, и так далее, чего нету в полном объёме для медицинских изделий и, практически, отсутствует для других технологий здравоохранения. Но лекарства есть, есть закон про лекарства. Цикл лекарственного препарата состоит в том, что сначала таблетку надо создать, изучить, дальше её надо зарегистрировать. После того, как таблетку зарегистрировали, производители таблетки очень хотят, чтобы её стало покупать государство. Государство – большой закупщик, он закупает оптом, это гарантированный бизнес. Конечно, все, если мы говорим про рецептурные препараты, хотят попасть в государственные закупки. Как строится это, скажем так, в идеальном государстве? Сначала мы зарегистрировали. Когда таблетка зарегистрирована, что говорит государство? Оно говорит, что данная таблетка качественная, данная таблетка безопасная, потому что изучается на этом этапе, и, в принципе, имеет эффект больше, чем 0, больше, чем плацебо – всё! Уважаемые пациенты, если вам выписал врач, если вы хотите купить, вы можете пойти, купить, и вы понимаете, что она качественная и безопасная, не более того. Таких качественных, безопасных, с эффектом больше нуля у нас много.

Следующая задача, которая стоит перед государством, перед системой обязательного медицинского страхования – выбрать таблетки, которые лучше, чем другие. То есть, выбрать самую эффективную и затратоэффективную с экономической точки зрения таблетку среди всех безопасных и качественных таблеток. Это второй уровень экспертизы, которую должно сделать государство перед формированием льготных перечней. Льготный перечень – это таблетки, которые выписываются пациентам, льготникам, которые идут к врачу и получают бесплатные рецепты на таблетки. То есть, получается 2 этапа. Первый этап, это безопасность и качество. Второй этап, это лучшие свойства с точки зрения клинической эффективности и экономической эффективности.

Когда был создан наш Центр экспертизы контроля качества, он должен был заниматься такой экспертизой. Мои сотрудники не стоят у постели больного, они анализируют колоссальный объём информации, который есть в мире, смотрят клинические исследования. Клинические исследования бывают, когда уважаемый профессор взял 20 больных, дал им таблетку X и сказал: «Прекрасная таблетка!». Но сегодня уже никто таким исследованиям не верит, кроме того профессора, который позволяет себе подписывать такую лабуду. Сегодня подход такой. Есть ключевые слова по таблеткам, по заболеваниям, высеиваются все имеющиеся клинические исследования. Есть метаанализы, это специальные полуматематические подходы, которые позволяют анализировать большой объём информации, их ранжируют, анализируют их дизайны, чтобы не получилось, что мы говорим «большое», но вдруг небольшое, что «слепое», когда врач не знает, какую таблетку, новую или старую, получает пациент в рамках клинических исследований. Это специальные технологии, которые позволяют получить доказательные данные в рамках пресловутой доказательной медицины. То есть, первый блок – это анализ колоссального объёма информации. Второе – это экономическая оценка. То есть, данная таблетка может демонстрировать больший эффект, но готовы ли мы платить за этот больший эффект такую цену, которую заставляет индустрия? Вопрос: готовы или не готовы? Второй вопрос: а, может быть, индустрия опустится? Может быть, мы цену уменьшим, и тогда мы готовы платить. Тут комплекс вопросов, связанный с клиникой и экономикой. Это функционал, который в мире выполняют так называемые Health Technology Assistment, или Агентства по оценке технологии здравоохранения.

Муслим Муслимов: Как я понимаю, их немало по миру в целом.

Виталий Омельяновский: Их немало, порядка более 80-ти стран сегодня имеют. Наши ближайшие братья, по странам бывшего социалистического лагеря, уже все имеют: Венгрия, Польша, Болгария и так далее. В основном, все развитые капиталистические страны, в Европе только не имеет, по-моему, Австрия. Япония не имеет. Соединённые Штаты не имеют, потому что у них не централизованная система, но у них каждая страховая компания имеет своё подразделение. Они активно развивают это направление. Одно из лучших – в Швеции, одно из лучших в Великобритании. Канада, Австралия имеют сильные агентства с устоявшимися традициями.

В чём смысл правильных агентств? Во-первых, там работают глубоко образованные люди. То есть, это люди-экономисты с хорошим образованием, это математики, это модельщики, это люди, которые хорошо знают статистику, это люди, которые должны уметь ранжировать, разбираться в дизайнах исследования. Таких людей у нас, к сожалению, не учат. Вопрос кадров стоит очень остро, как и везде, в принципе. Поэтому мы сами берём, мы этих людей собираем. Лучше всего не медики, это биомедики, биохимики, биологи, кибернетики, у кого мозг заточен на некую аналитическую активность. У нас работают сотрудники физтеха, сотрудники МГУ, сотрудники медицинских вузов.

Муслим Муслимов: А какое у вас всего количество штата?

Виталий Омельяновский: Для этой цели у нас сегодня порядка 30-ти человек. Но Министерство здравоохранения почувствовало определённый эффект от нашей работы, стали немножко расширять. Поэтому мы сегодня занимаемся шире, мы сегодня начинаем координировать работу по клиническим рекомендациям. Сегодня много об этом говорится, очень много сегодня желающих писать клинические рекомендации, не понимая технологичности этого процесса, и ответственности, и знаний. Все хотят туда запихать то, что они хотят. Поэтому сегодня Министерство здравоохранения ставит вопрос стандартизации процесса, и здесь мои специалисты, которые умеют работать с литературой, оказались очень востребованы. Поэтому мы сегодня расширяемся. Дальше, сегодня есть такое понятие, как способ оплаты. У нас расширяется объём, у нас сегодня порядка 120-ти человек. Молодой коллектив, средний возраст, наверное, где-то 33 года, я, наверное, один из самых старых. Смысл в том, что это люди, которые получили образование и, что очень ценно, что я очень культивирую, это люди с высокой мотивацией: первое – сделать что-то хорошее в нашей стране, второе – набрать компетенций, которым мало где учат, которые очень востребованы будут завтра, сегодня ещё нет. Поэтому две мотивации, горящие глаза – это у нас есть, и мы это очень ценим.

Здоровый человек, гражданин страны, должен быть ответственным за своё здоровье, не перекладывать ответственность на плечи государства

Муслим Муслимов: Следующий вопрос я хотел бы задать вам, исходя из нами упомянутого ранее Питерского экономического форума. Прозвучала интересная мысль, что в государстве существует 3 основных объекта, которыми нужно управлять. Это непосредственно государственная система здравоохранения в виде законодательной власти, это Государственная Дума, которая принимает законопроекты, это Министерство здравоохранения, которое также выпускает приказы, указы. Следующий блок – это врачи, главные врачи, исполнители на местах, которые это всё реализуют. И третий объект – это, как раз, пациент. Если разобрать и быть согласным с этой структурой, как, на ваш взгляд, мы должны прививать культуру здоровья, культуры здорового образа жизни пациенту? В системе советского здравоохранения пациент считал, что роль государства важнее, а, значит, государство отвечает за его здоровье, или поликлиника районная отвечает за его здоровье, или участковый врач-терапевт отвечает за его здоровье, но, как ни странно, не он сам. А когда он приходит в частную систему здравоохранения, он начинает сопоставлять возможность заболевания с той суммой, которую он может потратить на неё, и оценивает его совершенно по-другому. То есть, ценность отношения к здоровью резко меняется. Всё-таки, как нам привить культуру, чтобы пациенты так же относились к государственной системе здравоохранения, ценили её.

Виталий Омельяновский: У нас взять, вычленить систему здравоохранения из всей системы нравственных ценностей, которые есть, невозможно. Это культура общества. Она проявляется в отношении к пожилым, отношении к детям, к друзьям, к деньгам и к своему состоянию здоровья, к литературе, к образованию. Сегодня человек с большим удовольствием купит бутылку водки, нежели купит таблетку, сейчас уже, наверное, ситуация не та, у нас уменьшается количество потребляемого алкоголя, что очень положительно, но, тем не менее, пример до сих пор стоит, и, по-прежнему, у нас от алкоголизма умирает много народа. У нас не готово население к тому, чтобы платить за таблетку.

Как это можно воспитать? Можно много говорить о рекламах, билбордах, образовательных программах. Наверное, не очень популярно то, что я скажу, но вы об этом сами сказали, что человек начинает считать. Я думаю, надо запускать систему наказания рублём. Сегодня существуют различные подходы для мотивации здорового образа жизни, разные. Сегодня очень активно обсуждается: «Он вакцинировался, значит, мы ему оплачиваем. А он не вакцинировался – мы не оплачиваем», или «Он сходил на диспансеризацию, мы ему оплачиваем, а не сходил, мы ему оплачиваем меньше». Есть разные подходы, можно сейчас долго говорить о правах человека, это юридические техники, как это делать. Но, мы должны прийти к этому, когда человек должен понимать ответственность; если государство (а государство у нас чистое, правильное и принимает только правильные решения), если государство говорит о том, что вакцинация доказана, то государство говорит: «Я беру на себя обременение, я вас вакцинирую». Тогда я понимаю, что количество заболевших будет меньше, если государство берёт на себя эту ответственность. Но кто-то игнорирует это дело. У нас же есть статьи, периодически по-разному, то они были уголовные, то не уголовные; ВИЧ не уголовные, туберкулёз, например. Человек, если он представляет определённую опасность для окружающих, не имеет права не лечиться. То же самое и здесь. Что такое вакцинирование? Есть некоторые инфекции, и эффект вакцинирования не только от вакцинирования конкретного пациента, тут эффект вакцинирования общества. Если мы задавим инфекцию, то она не распространяется, тогда другие завтра живут спокойно. Если же у нас один не вакцинировался, второй, третий, пятый, десятый, то риск инфекции, эпидемии резко увеличивается. То есть, здесь уже социальный аспект, это только про вакцинацию.

Диспансеризация. Я не хочу говорить о плюсах, минусах диспансеризации, но, глобально, есть тесты, которые чётко прогнозируют развитие. Если государство за них платит, то мы понимаем, что это важно. Если ты игнорируешь это дело, а у тебя развилось заболевание, и мы не смогли рано это увидеть, значит, тогда, пожалуйста, давай, не полностью мы за тебя платим, а частично. Когда человеку скажут: «Уважаемый гражданин, ты будешь платить сам», он тогда подумает и скажет: «Чёрт с ним! Не хочу, но схожу, это деньги».

Второй момент, сейчас идут большие дискуссии по поводу лекарственного страхования. Я поддерживаю идеологию так называемых накопительных счетов. Когда гражданину, здоровому человеку или больному, открывают накопительный счёт, куда он перечисляет свои деньги, деньги остаются его, они не сгорают, они копятся. Инфляция – сложный вопрос, как всё будет, но, когда он завтра заболеет, он может эти деньги истратить только на здравоохранение: на таблетки или на медицинскую помощь. Зачем это нужно? Потому что, если мы не собираем деньги на здравоохранение, то завтра он может их отдать своему ребёнку на образование, он эти деньги может отдать, купить себе машину лучшую. Он не гарантирует себя, потому что у нас ментально так. Поэтому здесь нужны некие «силовые» решения, которые должны помочь человеку сформировать культуру заботы о своём здоровье. Сегодня у нас такой культуры нет.

Муслим Муслимов: Второй вопрос я хотел бы задать, философский даже, может быть, и поговорил как раз о втором объекте – о врачах, о людях в белых халатах, которые ежедневно находятся на посту, ежедневно взаимодействуют с пациентами. Профессиональные навыки у каждого индивидуальны, я имею в виду деонтологию, биоэтику, но, так или иначе, ценность и престиж врачебной профессии нивелируется в последнее время. Я бы, конечно, хотел, чтобы наши пациенты прислушивались к рекомендациям. Я сам работал на приёме и слышал от пациентов отзывы, когда тот или иной препарат таблетированной формы, выписанный ранее, не помог. Ты просишь принести упаковку и видишь, что из 12 таблеток выпито только 2 – возникает большой вопрос, как препарат принимается? Формат доверия между пациентом и врачом, достаточно сложный, непростой. Как сделать так, чтобы престиж профессии врача вырос, чтобы наших врачей не били в подъездах, пропускали скорую помощь, чтобы к ним относились уважительно в рамках принятой на врача ответственности, в рамках здоровья самого пациента, и выполняли элементарные рекомендации.

Виталий Омельяновский: Самое простое – сказать: «Врач, это определённая часть населения, это те люди, которые дают клятву Гиппократа, которые призваны…» и так далее, и так далее. Это демагогия, с моей точки зрения. Человек – он везде. У нас сегодня говорят, что некоторые представители Церкви ведут себя недостойно: «Как же так, они небожители!» Что говорит Церковь: «Это всего лишь люди, которым свойственно ошибаться». Чем врачи отличаются от слесаря, от математика, от парикмахера, от чиновника? Им точно так же свойственно ошибаться, точно так же среди них есть непорядочные люди, нечестные люди и так далее. Нельзя сегодня говорить о том, что врач – это другая каста. Они вышли из нас, они такие же, так мы, и они являются зеркалом общества, в котором находятся. Это, опять же, вопрос общественной национальной культуры. Если у нас могут человеку морду бить в подъезде, почему не могут стукнуть врача? Если у нас один готов брать взятки, почему другой не может брать? Я бы не выводил врачей в отдельную касту, мы не сможем создать.

Чтобы поменять культуру человека, мы должны инвестировать колоссальные деньги в процесс обучения. У нас есть на это деньги, чтобы взять школьников, которые планируют стать врачами, выделить их в отдельные семинарии, и там проповедовать – моралистами, религией, чем угодно. Нет, мы не можем. Значит, это вопрос глобального общества. То, что врачей, действительно, в последнее время много бьют, в прессе в том числе – они, отчасти, этого заслуживают, с другой стороны – государство их довело до такого положения, что они начинают опускаться и так далее. Как может врач получать копейки? Указ Президента правильный о том, что надо сделать. В мире врачи самые, одни из самых достойных, а у нас они ковыряются где-то, подрабатывают, не могут себя обеспечить, своих детей. Есть пирамида Маслоу, которая говорит о том, что если ты не можешь обеспечить себе основу, то ты не можешь идти на более высокий уровень. Мы хотим от врача, чтобы он оперировал на самой вершине этой пирамиды, при этом мы ему не обеспечиваем минимум. Значит, мы его заставляем придумывать, крутиться, выживать и так далее, и так далее. Вопрос не стоит, врачи плохие или не врачи. У нас есть примеры такие во многих сферах, просто, врачи в последнее время – это очень пикантная тема. На них можно написать: «Как они могут!». С точки зрения читателей среднестатистической газеты считается, что врач – это носитель чего-то дополнительного. Нет, он из нас. И если мы готовы, то, наверное, готовы и врачи.

Муслим Муслимов: Возражу на ваш последний ваш ответ тем, что, например, такой классик, как Бэррон с вами бы никогда не согласился. Он говорил о том, что существует только три касты, которые в обществе выделяются, и не мешаются в целом, это касты священников, врачей и юристов. Тем не менее, благодарен вам за ваши ответы. Желаю успехов в реализации поставленных целей.