Место офтальмологии среди других дисциплин

Олеся Голубцова:  Здравствуйте, дорогие друзья, в эфире канала «MediaDoctor» программа «Взгляд доктора Куренкова». Сегодня у нас в студии Вячеслав Владимирович Куренков и Ксения Чиненова. Я Олеся Голубцова. Тема нашей программы: «Место офтальмологии среди других медицинских наук». 

Вячеслав Куренков: Добрый вечер. 

Ксения Чиненова: Здравствуйте.

Вячеслав Куренков: В системе глаза отражаются разные патологии: сахарный диабет, гипертоническая болезнь, различные нефропатии, инфекционные заболевания. 

Ксения Чиненова: В нашем глазу огромное количество сосудов, сосуды – единая система, и не важно, маленькие они, магистральные они, капилляры, артериолы или огромные артерии. Многие сосудистые проблемы, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, другие эндокринные заболевания, инфекционные проблемы, которые персистируют инфекции во всём организме, отражаются на глазном дне. Основная проблема населения нашей страны – это гипертоническая болезнь, зачастую именно на приёме офтальмолога у молодых людей, у мужчин выявляется эта проблема. Отказ и неверие в проблемы достаточно рано запускают механизм гипертонии, пациент не знает об этом, хотя офтальмолог очень часто об этом говорит. У вас есть проблема с венозным оттоком, проблема с сужением артерий. Подстегивают неблагоприятные факторы: курение, алкоголь и проблемы других сосудистых нарушений. 

Олеся Голубцова:  Как Вы понимаете, что проблема именно с давлением по глазу? 
Вячеслав Куренков: Приходит пациент после 40 лет, у него начинаются проблемы с близью. На фоне своего состояния он испытывает головные боли, плохое самочувствие, утомляемость. Такой пациент попадает к нам, мы обязаны провести ряд исследований, которые положены по этому возрасту.
Ксения Чиненова: У нас в клинике есть возможность фотографировать глазное дно. Есть острые нарушения кровоснабжения, они могут происходить где угодно, и в головном мозге, и в глазу. В глазу есть магистральные сосуды, это центральная артерия сетчатки, центральная вена сетчатки, приток и отток крови. Бывает острая окклюзия центральной артерии сетчатки, проблема молодых, когда на фоне вегето-сосудистых нарушений или резкого подъёма артериального давления, перенесённых тяжёлых септических инфекционных заболеваний происходит окклюзия этой артерии. Происходит резкая потеря зрения. 

Вячеслав Куренков: Пациент приходит, мы видим у него на глазном дне изменения в сосудистой системе глаза, которые отражают изменения, происходящие по всём организме. Мы рекомендуем такому пациенту сходить к терапевту, потому что подозреваем у него колебание артериального давления длительный промежуток времени. Когда пациент возвращается, то подтверждает диагноз, например, гипертоническая болезнь второй стадии. Поэтому осмотры после 40 лет для пациента могут быть судьбоносными, если лечение начато раньше, то возможно, что глубоких изменений в системе не произойдёт, при своевременно начатом правильном лечении это состояние может долгое время протекать в латентном состоянии. Другая масса симптомов может наблюдаться при биомикроскопии, у пожилого человека мы видим разные зрачки. Мы отправляем такого пациента к неврологу, он делает МРТ, нередко обнаруживают опухоль. Либо приходит человек 40 лет с катарактой, выясняется, что они длительно пили при заболевании таблетки, которые содержат стероидные вещества, поражающие хрусталик. Есть другие проявления различных заболеваний, которые мы видим, прежде, чем ставят диагноз другие специалисты. Место офтальмологии среди других дисциплин существенно, мы и другие специалисты сохраняем не только зрение, но и здоровье в целом. 

Олеся Голубцова:  Что такое иридодиагностика?
Ксения Чиненова: Раньше были гадалки, которые смотрели в глаза, и по лакунам на радужке, по пятнам, говорили, что у человека почки болят.

Вячеслав Куренков: Это псевдозанятие. Сейчас мы смотрим на состояние сосудистой системы, на состояние прозрачных сред. Даже ВИЧ-заболевания и сифилис отражаются на состоянии глазного дна. Гепатит, отражается меньше, но тоже бывает.

Склера желтеет, это называется иктеричность склер, это один из признаков острого гепатита. Когда человек заболевает, у него закупоривается система оттока билирубина, и прочие пигменты попадают в кровь и окрашивают склеру в желтоватый цвет.

Когда мы рождаемся, у нас идеально прозрачные среды, конъюнктива очень тонкая, натянутая, сосуды там тоненькие, поэтому она кажется совсем прозрачной. Склера прямо горит чуть ли не голубым цветом. Потом у нас утолщаются ткани, конъюнктива, сосуды становятся более явными, все это даёт окраску. При определённых состояниях организма могут появляться пингвекулы, которые тоже имеют желтоватый оттенок. 

Олеся Голубцова:  А есть патологические состояния или болезни, при которых существует резкая полная потеря зрения?
Ксения Чиненова: Это окклюзия, закупорка центральной артерии сетчатки, это основной сосуд, который питает весь наш глаз, из которого выходят все его ветки. Окклюзия может произойти на фоне полного здоровья в результате сильного спазма общего артериального венозного состояния в организме. 

Глаз не прощает такой сильной окклюзии, это может быть эмболия, может быть труб в зависимости от общих заболеваний. К сожалению, сетчатка при часовом состоянии сильного спазма ишемии восстановиться не может. Зрение потеряется навсегда, поэтому острое неотложное состояние по восстановлению кровеносного русла должно происходить в течение ближайшего часа. В этом вся и проблема, но есть симптомы, которые предупредят пациента, что с ним может такое произойти. Это может произойти в любом сосуде в голове, не только в глазу. 

Олеся Голубцова: Какие симптомы?
Ксения Чиненова: Затуманивание зрения, общее самочувствие, головокружение, искры в глазах, неадекватные подъёмы и падения артериального давления. Эти жалобы должны насторожить пациента. Чаще всего это рабочие молодые люди, которые на фоне сильной нагрузки в утренние часы понимают, что у них вдруг резко пропало зрение, ждут вечера, когда мы уже практически ничего сделать не можем. Направляем лечение на снятие спазма, на спазмолитическую терапию, на расширяющую терапию сосудистую, но это серьёзное комплексное лечение, зачастую не восстанавливающее зрение.

Олеся Голубцова: Зачем нужен осмотр офтальмолога во время беременности?

Вячеслав Куренков: Нужно проверить состояние системы на наличие или отсутствие патологии и зафиксировать этот статус до родов. Это проводится в первом и третьем триместре беременности. При определённых состояниях мы можем судить о тяжести протекания беременности. 

Ксения Чиненова: Есть такое состояние, как преэклампсия или эклампсия, это токсикоз беременных. В таком состоянии страдают все системы и органы у женщины.  Я не буду вдаваться в подробности, но основная проблема с артериальным давлением, это сильнейшие подъёмы артериального давления, сильная проблема с почками – нефропатия. Все эти проблемы очень бьют по глазам, они отражаются на сосудистом русле в глазах. Происходит отёк зрительного нерва, сильнейший спазм сосудов ведёт даже к отеку сетчатки в центральной зоне и снижает пациенткам зрение. В состоянии беременности мы не можем влиять конкретно на глаза, мы должны проводить лечение в комплексе с и нефрологами, с акушерами-гинекологами. Но нужно понимать, что глаза никогда не останутся незамеченными при тяжёлом токсикозе беременных, при эклампсии. 

Олеся Голубцова: Правда, что во время беременности падает зрение? 
Ксения Чиненова: Нет, скорее всего, пациентка не носила очки, у неё был слабый минус, люди не всегда пользуются очками при такой нормальной рефракции. Потом она отмечает, что во время беременности ей вдруг захотелось пользоваться очками, она недостаточно видит. Но это не значит, что у нее увеличился минус, обычно близорукость не прогрессирует после 18 лет, беременность на это особого влияния не оказывает. Просто снижаются аккомодационные способности глаза, которые могли компенсировать данную аномалию, пациентка начинает замечать, что у неё снизилось зрение. На самом деле зрение не снизилось, просто потребовалась коррекция, которую она заслуживала до того. 

Олеся Голубцова:  Что такое снижение аккомодации?
Ксения Чиненова: Это способность чётко фокусироваться на разном расстоянии. Если параметры аномалии рефракции очень маленькие. 

Вячеслав Куренков: Можно так раскачать аккомодацию, особенно в молодом возрасте, что допустим, пациент с -1, -2 будет видеть до 100 %. Этим пользуются люди, которые занимаются подобным снятием очков, но это достаточно быстро проходит, как только пациент перестаёт делать упражнения для глаз. 

Поэтому во время беременности пациентка, у которой был небольшой минус и хорошая аккомодации, компенсировала это состояние. Но беременность для женского организма привлекает в себя массу сил и средств, поэтому некоторые способности утрачиваются. 
Ксения Чиненова: В любом случае, очки компенсируют всё до 100%. Для этого нужно будет подобрать правильную коррекцию после того, как женщина родит, восстановится. Мы проверяем, обследуем, понимаем, что те параметры, которые были, остались, просто они теперь требуют коррекции. 

Олеся Голубцова: Осталась ли стороны офтальмологов рекомендация, что если у женщины зрение -2, то ей противопоказано естественное родоразрешение?

Вячеслав Куренков: Нет. 

Ксения Чиненова: Каждая женщина имеет право родить сама, если разрешает состояние сетчатки. Бывает масса пациенток с очень большими минусами и с прекрасным состоянием глазного дна, и мы, лaзерные хирурги, разрешаем рожать совершенно спокойно. 

Вячеслав Куренков: Акушеры-гинекологи очень часто присылают пациенток на консультацию перед родами с целью дать заключение о возможности самостоятельного родоразрешения. Мы не запрещаем, просто в справке пишем, что желательно либо исключить потужной период, либо, что нет никаких противопоказаний на родовспоможение естественным путём. Мы не можем рекомендовать кесарево сечение, мы просто исключаем нагрузочный фактор, который может спровоцировать осложнения со стороны органа зрения. 

Иногда пациентке с -1 мы исключаем потужной период и рекомендуем выбрать другой путь родоразрешения. А при - 10 мы спокойно даём справку с нормальным заключением, что не требуется никаких особенностей со стороны зрения во время родоразрешения.  

Олеся Голубцова:  Можно ли заподозрить нарушения в эндокринной системе по состоянию глаз?

Ксения Чиненова: Конечно, из-за микроциркуляции, сосудов, которые есть на глазном дне и которые влияют на все эти изменения. Самая основная проблема во многих развитых странах мира и в России – это сахарный диабет. Циркуляция сахара, нарушение его обмена и связывание с инсулином влияет на микрососуды. Глаз – это орган-мишень, куда бьёт сахарный диабет. В большом проценте мы видим проблемы с сахаром, начало сахарного диабета именно на глазном дне. Мы говорим это пациенту, отправляем его к эндокринологу, выявляем проблему. Повышенный сахар очень много лет не даёт никаких жалоб, пациенты не знают о том, что у него есть изменения.

Олеся Голубцова: А что видно на глазном дне? 

Ксения Чиненова: Есть определённые изменения на глазном дне в виде нарушений микрососудистого состояния глаз. Это множественные петехиальные кровоизлияния, различные отложения экссудатов, это достаточно сложно объяснить, эти изменения настолько типичны, что любой офтальмолог в поликлиническом звене может заподозрить начало этих изменений и отправить пациента разбираться, что происходит. 

Вячеслав Куренков: Это говорит о длительности течения заболевания. В первые несколько лет этих явлений не бывает, если пациент впервые обнаружил у себя это, мы можем судить о длительности заболевания. Значит он несколько лет обходился без лечения, что не очень желательно для глаз, мозга, сердца и почек. 

Ксения Чиненова: Есть других эндокринных нарушений, второе по частоте заболевание – это проблема с щитовидной железой, тиреотоксикоз. Когда повышаются гормоны щитовидной железы, они дают не только скрытые изменения, которые увидит офтальмолог, но и внешние. Глаз при длительном повышении гормонов щитовидной железы начинает выплачиваться вперёд. Таких пациентов мы часто встречаем в городе, видим их, это проблема, когда ретробульбарная клетчатка – жировой субстрат, который находится на глазу, в орбите и держит его – начинает выбухать, глаз выпячивается вперёд. 

Вячеслав Куренков: Даже делают удаление части тканей, когда у человека установлен диагноз, когда он проходит лечение, если это не редуцируется. Это мешает пациенту, потому что пучеглазие не очень эстетично выглядит. Тогда делается окулопластика, и убирается часть ткани, чтобы глаза посадить на место. 
Ксения Чиненова: Проблема ещё в том, что зрительный нерв начинает сдавливаться из-за этого, это уже влияет на зрение, на возможные невриты и воспаления зрительного нерва, связанные с механическим давлением. 

Здесь поможет восстановление гормонов щитовидной железы, частичная резекция, операция у эндокринологов и помощь офтальмологов. Зачастую без офтальмологов восстановить состояние глаз невозможно. 

Олеся Голубцова: Это состояние обратимо?
Ксения Чиненова: Если есть выпячивание после стабилизации гормонального фона и нормализации обмена в щитовидной железе, глаз не восстанавливается, это только хирургия. Если все стабилизируется, пациента устраивает внешний вид, глазная щель смыкается полностью, глаз не сохнет. 

Вячеслав Куренков: Поэтому при блефаропластике, мы всегда смотрим на эффект и просим, чтобы кто-то из родственников или близких посмотрел пациента во время сна, не приоткрыты ли глаза. Будет пересыхать роговица, со временем образуется белый рубец, который будет мешать зрению. Но при блефаропластике иногда кратковременный дефицит смыкания глазной щели, до двух недель, считается нормальным. 

 В нашей клинике мы делаем блефаропластику, но по медицины медицинским показаниям. Мы не делаем её с косметической стороны, в этом случае пациент идёт в клинику, где занимаются пластической хирургией. Если у пациента травмы век или выворот век, то мы делаем блефаропластику, ставим на место веки и смотрим за этими процессами. 

Олеся Голубцова:  Что происходит с глазом при сахарном диабете?
Ксения Чиненова: Человек может потерять зрение. Если ребёнок родился с диабетом, то, по американским данным, он через 14 лет потеряет зрение, через два года после этого будет нефропатия, закончится всё летальным исходом. Некоторые пациенты живут при врождённом сахарном диабете и до 40 лет, проблемы со зрением бывают не у всех. Всё зависит от качества проводимой терапии.

Вячеслав Куренков: От качества инсулина, от регулярности применения, от контроля за показателями сахара зависит прогноз жизни. 

Олеся Голубцова:  А если диабет второго типа, приобретённый?

Ксения Чиненова: По статистике после 30 лет диабета на глазном дне будут изменения в любом случае. Изменения влияют на остроту зрения, потому что самая тонкая бессосудистая часть сетчатки, начинает изменяться. Формируется отёк сетчатки, могут формироваться различные кровоизлияния, они могут формироваться в центральной зоне сетчатки, тогда это значительно снижает зрение. Поэтому лечение диабетической ретинопатии, это основной из диагнозов, который инвалидизирует пациентов на всю жизнь, требует долгого лечения. Это лазерное лечение, введение анти-VEGF препаратов внутрь глаза, ранняя замена хрусталика, при диабете неминуемо рано мутнеет хрусталик, формируется типичная диабетическая заднекапсулярная катаракта. 

Вячеслав Куренков: При такой катаракте мы рекомендуем удаление и замену хрусталика на ранних стадиях. Чем дольше существует сахарный диабет, чем дольше существует изменения на глазном дне, тем количество осложнений при хирургии возрастает. Поэтому мы стараемся оперировать на ранних стадиях, чтобы не получить осложнения. Это безопасно для пациента, есть контроль над глазным дном и другими манипуляциями, если это потребуется.

Ксения Чиненова: Зачастую пациент приходит почти со зрелой катарактой, мы пытаемся оценить состояние глазного дна, чтобы спрогнозировать, какое будет зрение, это невозможно сделать, глазное дно не видно офтальмологу. Только прооперировав катаракту, мы можем оценить степень поражения, как правило, она на достаточно запущенных стадиях. 

Олеся Голубцова:  Можно ли по глазам понять неврологические нарушения?

Вячеслав Куренков: Лучший друг офтальмолога – это невролог, мы друг другу посылаем пациентов. Глаза – тот же мозг, там есть и нервная система, нервная ткань, сосуды, они связаны напрямую, находятся рядом. Невролог подозревает у пациента повышение внутричерепного давления. Он посылает пациента к нам, чтобы мы посмотрели глазное дно и сказали, есть ли у него застой в венозной системе, есть ли проявление отёка со стороны диска зрительного нерва и другая симптоматика. Мы даем заключение, тогда уже невролог ориентируется, где находится пациент, в какой нозологии, что с ним дальше делать. И наоборот, пациент приходит к нам с жалобами, что у него снизилось зрение, мы смотрим, состояние абсолютно нормальное, есть поражение нерва не в пределах глазного яблока, за глазным яблоком. В таком состоянии мы отправляем пациента на консультацию к неврологу, чтобы исключить или подтвердить заболевания при данной симптоматике. Часто такое грозное заболевание, как демиелирование нервных волокон.  

Ксения Чиненова: Рассеянный склероз. Жалоба носит характер выпадения полей зрения, нетипичных глазных проявлений. На той неделе у меня была молодая пациентка 45 лет с жалобами на выпадение полей зрения в течение года. Сейчас у нее 5 % зрение на этом глазу. Она сделала МРТ, оказалось, что у нее перед хиазмой, перед перекрестом зрительных нервов до того, как они уйдут в кору головного мозга затылочной доли, большая доброкачественная опухоль, менингиома, её нужно удалять. В течение года она росла, задавила зрительный нерв, он частично атрофирован. Вернётся ли зрение после операции нейрохирургов, большой вопрос. 

Вячеслав Куренков: Кроме проверки зрения, очень характерно движение, когда доктор-офтальмолог отодвигает нижнее веко и смотрит на окраску конъюнктивы. Это говорит о том, есть ли малокровие или нет, есть ли анемия, по окраске конъюнктивы века мы судим, есть ли этот процесс или нет. Она должна быть бледно-розовая. Если она белая, это говорит о существовании анемии. А если сильно красная, то человек здоровый. 

Есть ли со стороны онкологических заболеваний проявления на органе зрения? 

Ксения Чиненова: Жалоб очень много, симптомокомплекс огромный, написан не один труд, когда многие смежные специалисты нуждаются в глазной симптоматике. Это огромная помощь в диагностике. 

Олеся Голубцова:  На этом наш эфир сегодня подходит к концу. Я надеюсь, мы разобрались, где находится место офтальмологии в других медицинских науках. 
Вячеслав Куренков: Мы ещё раз напоминаем пациентам, что при любом изменении со стороны зрения можно и нужно посетить ближайшего офтальмолога, потому что он может оказаться судьбоносным. Это не всегда касается зрения, а может быть проявление другой патологии, которую на ранних стадиях можно вылечить. Берегите зрение.

Олеся Голубцова:  В общем, бегом к врачу. Следите за нами, до свидания.