Рак полового члена

Дмитрий Рощин: Добрый вечер. Сегодня с вами вновь передача «Разговор с онкоурологом», и я, Дмитрий Рощин. Тема нашего сегодняшнего разговора тоже довольно редкая патология в онкоурологии, которая от этого становится не менее тяжелой и не менее болезненной для наших пациентов, а также не менее тяжелой задачей для врачей, клиницистов, онкоурологов. Сегодня мы поговорим про рак полового члена, некую страшилку, которая снится в страшном сне мужчинам всего мира. И для того, чтобы разобраться в этой проблеме, мы пригласили опытного специалиста, онкоуролога, моего хорошего товарища Халмурзаева Ойбека Васхановича, который является научным сотрудником Российского онкологического центра. Довольно долго занимается онкоурологией, и, в частности, очень серьезно занимается проблемой рака полового члена. В настоящее время в руках Ойбека и его коллег находится большой материал, это очень редкая патология. И на сегодняшний день идут крупные исследования для того, чтобы заглянуть за грань этой проблемы и разобраться в том, почему же возникает это редкое, но крайне агрессивное заболевание, и как помочь клиницистам, онкологам бороться с этой страшной болезнью. Для начала давайте разберемся в том, как часто вообще в нашей стране и в странах мира встречается это заболевание.

Ойбек Халмурзаев: Это заболевание в России с 2000-ых годов, встречаемость данного заболевания 385 случаев в год. Это старые данные. В связи с тем, что отсутствуют меры профилактики, скрининговые программы, за десяток лет произошел прирост данной болезни на 40%.

Дмитрий Рощин: Выявляемость этого заболевания стала больше или нет?

Ойбек Халмурзаев: Выявляемость стала больше, но скрининговые программы предотвращения…

Дмитрий Рощин: Они есть в нашей стране?

Ойбек Халмурзаев: Я бы не сказал, что они есть.

Дмитрий Рощин: Тогда хотелось бы спросить вот что. Все-таки пациент сейчас стал более информирован о медицине, и касательно любой патологии стандартный человек, который занимается своим здоровьем или собирается идти к врачу, сразу залезает в интернет. Появляется большая информированность и меньший стыд перед своей болезнью, нежели в советское время. Люди стали чаще приходить к врачу со своими проблемами на ранней стадии, или все-таки Вы не связываете более частую выявляемость именно с этим фактором? Или просто люди стали чаще болеть раком полового члена?

Ойбек Халмурзаев: Может быть, чаще. Но пациенты начинают приходить тогда, когда уже чувствуют дискомфорт, когда есть боли, кровоточивость.

Дмитрий Рощин: Когда мы говорим про такое заболевание, рак полового члена, мы касаемся некой интимной сферы. Беда этого заболевания состоит в том, что мужчины стыдятся некого дефекта. И несмотря на рост опухоли, т.к. заболевание довольно агрессивное, на поздних стадиях наши мужчины обращаются с некими изменениями. Может быть, они даже не подозревают, что это рак полового члена. Сначала они обращаются просто к урологу. А что происходит в мире вообще, где болеют раком полового члена? Или какое место в этой грустной иерархии занимает Россия?

Ойбек Халмурзаев: Данные проблемы чаще всего встречаются в странах Южной Америки, Африки, странах Азии. В европейских странах, США данное заболевание встречается где-то 0,6%-0,7% на 100 000 населения. Надо сказать, что это заболевание связано с плохой гигиеной. Это уже как фактор риска.

Дмитрий Рощин: Когда мы говорим про канцерогены и теорию канцерогенеза, стоит отметить, что у нас есть генотип и фенотип. Изменение фенотипа тоже влечет за собой определенные альтерации, которые могут привести к развитию опухоли. Какие факторы риска Вы можете перечислить и какова градация?

Ойбек Халмурзаев: Первый фактор риска – это плохая гигиена, то есть человек абсолютно не следит за собой.

Дмитрий Рощин: Скопление в мешке крайней плоти смегмы.

Ойбек Халмурзаев: Смегма не является канцерогеном. Просто то, что это не обрабатывается ежедневно, и человек не обращает на это внимание. Частый фимоз, рубцовые фимозы, курение, наличие вируса папилломы, низкий социальный уровень, частая смена половых партнеров при незащищенном половом контакте тоже являются факторами риска.

Дмитрий Рощин: Хорошо, что Вы упомянули вирус папилломы, об этом мы будем говорить отдельно. В этом плане гинекологи и онкогинекологи находятся в более превалирующем положении, потому что эта проблема сейчас на щите. Важность вакцинации от вируса папилломы осознана у женской половины населения, и в этом направлении идет работа. А вот по поводу мужского населения все сложнее. Наверное, нашим мужчинам и нашему органу здравоохранения стоит обратить внимание на эти программы. Вот стандартный мужчина, и у него появляется на половом члене некое образование. Во всех случаях это рак? Или есть заболевания, которые могут мимикрировать под опухоль, но таковой не являются?

Ойбек Халмурзаев: Есть определенные фоновые заболевания, например, предраковые заболевания полового члена, кожный рог, редкое опухолевое заболевание, которое возникает вследствие образование доброкачественного или злокачественного генеза. Локализуется на коже и слизистых. Надо сказать, что вследствие трансформации, в результате эндогенных причин с развитием воспалительных процессов это наиболее опасная разновидность. Она склонна к быстрой прогрессии, поэтому терапию нужно начинать в кратчайшие сроки.

Дмитрий Рощин: Мы знаем, что есть облигатный предрак, а есть факультативный. Есть заболевания, которые с течением времени приведут к развитию опухоли. А есть заболевания, которые не со 100% вероятностью приведут к ее развитию. Что мы назовем облигатным предраком в этой ситуации?

Ойбек Халмурзаев: Это эритроплазия, иначе рак головки полового члена. Имеет выраженную тенденцию к развитию плоскоклеточного рака кожи примерно в 30% случаев. Причем в 20% случаев наблюдаются метастазы. Также предраковым заболеванием является болезнь Боуэна. По сути, является внутриэпидермальным раком кожи. Но по причине отсутствия прорастания в окружающие ткани относится к предраковым заболеваниям. При отсутствии лечения патологический очаг перерождается в инвазивный рак. В основном, локализуется на внутреннем листке крайней плоти.

Дмитрий Рощин: Если мы берем ствол, головку полового члена, внутренний листок крайней плоти, какая часть члена наиболее подвержена возникновению опухоли?

Ойбек Халмурзаев: В процентном соотношении больше всего головка, крайняя плоть и потом уже само тело.

Дмитрий Рощин: Допустим, среднестатистический мужчина обнаружил у себя что-то. Как он должен себя вести, куда он должен пойти?

Ойбек Халмурзаев: Он должен, в первую очередь, обратиться к урологу или онкологу. Если обратиться вовремя, то можно избежать более агрессивных методов лечения.

Дмитрий Рощин: У меня недавно был пациент, у него рубцовый фимоз. Пациент жаловался на гнойные выделения из-под листка крайней плоти, кровянистые выделения. Тем не менее, врач-уролог в течение 6 месяцев лечил ему простатит. Как себя вести? Пойти к онкоурологу или продолжить противовоспалительную терапию? Когда Вы рекомендуете начинать беспокоиться?

Ойбек Халмурзаев: Для этого есть определенные методы обследования. И когда пациент обращается к врачу, есть определенный алгоритм, который нужно выполнить. И в результате от полученных исследований нужно пациента обязательно направить, если там выявляются атипичные клетки.

Дмитрий Рощин: Если мы говорим про образования кожи вообще, то в некоторых случаях работает дерматоскопия. Но именно при поражении полового члена, особенно головки, дерматоскопия не работает. Мы проводили исследования в институте, было несколько больных, которым мы делали дерматоскопию на ранних стадиях рака полового члена. И она была не информативной. Поэтому речь идет о какой-то верификации ткани. Вы в своей практике как это делаете? Мазок, отпечаток или берете сразу биопсию головки полового члена?

Ойбек Халмурзаев: Достаточно сделать мазок-отпечаток, цитологическое исследование. Если не удается получить, то тогда уже можно подойти к этому с другой позиции, взять биопсию данного участка.

Дмитрий Рощин: Надо отметить, что у Ойбека в российско-германской группе насчитывается более 250 пациентов с заболеванием полового члена. Какой Вы себе временной люфт даете противовоспалительной терапии, после которого понимаете, что нужно действовать более агрессивно?

Ойбек Халмурзаев: Если по данным цитологического исследования мы не получили верификацию, видим отек, и на фоне терапии не видим положительный эффект, то это уже говорит о том, что здесь присутствуют атипичные клетки, просто они были некачественно получены.

Дмитрий Рощин: Здесь еще одно «но». Все хорошо в меру. Иногда эта противовоспалительная терапия позволяет убрать воспалительный вал для того, чтобы уже получить верификацию, диагноз из той раны, где наконец-то, помимо некрозов и мертвых клеток, начинает определяться опухоль. А какая это опухоль, чем она представлена, что за рак растет на члене, что там есть, какие формы?

Ойбек Халмурзаев: В 95% случаев это плоскоклеточный рак. На сегодняшний день встречаются различные варианты, их много. Надо сказать, что в 2016 году вышла классификация. Зачем нужно было разделять? Потому что это имеет определенное прогностическое значение. До этого не было такого разделения. Уже в течение последних двух лет в нашем центре под руководством профессора Матвеева разделяем этих пациентов. У нас это в стандарте, у каждого пациента при первичном обращении мы берем ПЦР на анализы.

Дмитрий Рощин: Тут стоит оговориться, что для всех онкологов долгие годы уже витает в воздухе и подтверждается в некоторых нозологиях вирус, ассоциированный в теории возникновения опухоли. Касательно онкогинекологии уже доказано, и это не является предметов споров, что заболевание шейки матки, рак шейки матки ассоциирован напрямую с контаминацией, наличием вируса папилломы человека. Мы знаем, что есть онкоассоциированный вирус, есть менее онкогенный вирус типа вируса папилломы человека, но, тем не менее, вируса папилломы сейчас в популяции много. Можно ли вылечить здорового индивидуума, мы про мужчин сейчас говорим, от вируса папилломы человека полностью или можно просто достичь ремиссии?

Ойбек Халмурзаев: Надо сказать, что от вируса папилломы избавиться не получится. Нет на сегодняшний день таких препаратов, которые устранили бы это. Наша задача заключается в том, чтобы мы устраняли именно последствия, предраковое состояние. Вот эти все предраковые состояния практически все ВПЧ-ассоциированные.

От вируса папилломы избавиться не получится. Нет на сегодняшний день таких препаратов, которые устранили бы это. Наша задача заключается в том, чтобы мы устраняли именно последствия, предраковое состояние

Дмитрий Рощин: Активность вируса, репликации вируса играют роль в большей вероятности возникновения опухоли на фоне этих предраковых состояний? Или условия возникновения опухоли курение, низкая гигиена, высокий титр ВПЧ?

Ойбек Халмурзаев: Это все сходится, наслаивается друг на друга. Имеется в виду плохая гигиена, все эти факторы. Но концентрации можно достичь.

Дмитрий Рощин: Рак полового члена – это крайне агрессивное заболевание, сопровождающееся ранним метастазированием в лимфатические узлы, другие органы, разрушением тканей полового члена. Разрушением до такой степени, что даже часть органа, чтобы человек имел нормальное мочеиспускание, иногда спасти не удается. И часто эти попытки врачей спасти, провести органосохранное лечение оказываются неуспешными. Иногда даже когда мы делаем радикальную операцию и все должно быть хорошо, все равно болезнь настолько агрессивно протекает, что для этого должны быть какие-то причины. Причины в строении опухоли, но могут быть еще какие-то причины, которые пока онкологическое сообщество не полностью оценило. В последние годы стало появляться больше работ, появились данные проведенных исследований. Как раз одной из этих причин стал пресловутый вирус папилломы человека. И сейчас я хочу попросить рассказать подробнее про эту сторону медали, про ВПЧ-ассоциацию с опухолью. Что происходит, как взаимодействует вирус и опухолевый процесс?

Ойбек Халмурзаев: Во-первых, встречаемость данного вируса. По данным Всемирной организации здравоохранения, более 70% населения нашей планеты уже имеют вирус папилломы. Наиболее онкогенные из них – это 16,18 тип. И надо сказать, что излюбленная локализация вируса папилломы – это рак шейки матки, полового члена, генитальной, ротовой области, рак вульвы.

Как вообще происходит сам механизм проникновения? Инфицирование происходит еще давно, может быть, 20 лет назад. И человек с этой инфекцией ходит, она живет в нем, попадает через микротрещины, царапины. Когда она уже попадает в организм, то входит в базальный слой эпидермиса, в один из слоев слизистой. И там, если иммунная система человека ослаблена, она продолжает существовать, жить. Далее находит себе это место и долгое время присутствует. Потом происходит такой момент, когда клетка начинает чрезмерно делиться и разрастаться на ограниченном участке.

Рак полового члена – это крайне агрессивное заболевание, сопровождающееся ранним метастазированием в лимфатические узлы, другие органы, разрушением тканей полового члена

Дмитрий Рощин: Происходит сбой, генетические поломки. И если высока репликация вируса, то запускается опухолевый процесс.

Ойбек Халмурзаев: Да. Но там развитие вируса папилломы с момента дисплазии легкой степени может пройти несколько лет. И эта дисплазия легкой степени, если там 60-90%, получает регрессию. Но если там остается 10%, то этого не происходит, оно дальше продолжает существовать, и происходит умеренная дисплазия, а дальше тяжелой степени.

Дмитрий Рощин: Как-то отличалось течение опухолевого процесса у пациентов, которые получали иммунную терапию, и у пациентов, которые не получали терапию? Или по Вашим данным такой корреляции не было?

Ойбек Халмурзаев: По нашим данным, было, у нас даже был один клинический случай. Это пациент с 4-й стадией заболевания, с поражением паховых и тазовых лимфоузлов.

Дмитрий Рощин: Я хочу подчеркнуть, что та ситуация, о которой говорит Ойбек, она крайняя, терминальная, потому что пациент медлил. Что же дальше произошло?

Ойбек Халмурзаев: У этого пациента мы параллельно диагностировали вирус папилломы 16 и 45 типа. У него также был гепатит С. Соответственно, была назначена иммунная терапия.

Дмитрий Рощин: Какая терапия?

Ойбек Халмурзаев: Интерфероном. И мы назначили нашу терапию, химиотерапию. После трех курсов опухоль на головке полового члена исчезла, паховые лимфатические узлы перестали определяться. Мы выполнили органосохраняющее лечение, сделали плоскостную резекцию головки полового члена и паховую, тазовую лимфодиссекцию, при этом получили патоморфоз третьей степени.

Дмитрий Рощин: Третья степень патоморфоза значит лишь то, что ткань вследствие лечения изменилась. И когда патоморфолог смотрел результаты проведенного лечения в ткани опухоли, было видно, что опухоль ответила на лечение, и уменьшилась в размерах. Вот эти изменения в комплексе называются лечебным патоморфозом. Хотелось бы обратиться к вашей практике. Расскажите, в чем заключается суть Вашей работы, как Вы исследовали под другим углом Ваших пациентов?

Ойбек Халмурзаев: Нам удалось создать кооперацию, мультицентровое исследование между двумя государствами, это Россия и Германия. Благодаря нашему руководителю создали большую базу, выделили определенную когорту больных и с формалинфиксированных опухолевых блоков начали выделять ДНК.

Дмитрий Рощин: Грубо говоря, та опухоль, которая удаляется, часть этой опухоли неким образом консервируется, и потом Ойбек и его немецкие коллеги и наши доктора выделяли из этой ткани вирус папилломы человек для того, чтобы определить, присутствовал ли он у тех индивидуумов, которые получали лечение от рака полового члена по стандартным протоколам для России и Германии. Что доказывало, что одной из причин рака полового члена, которая не всегда лежит на поверхности, является ВПЧ.

Ойбек Халмурзаев: Из 250 обследованных больных в 50% случаев мы выделили ДНК вируса папилломы. Из этих 50% 40% это вирус папилломы 16 типа. Еще встречались 18, 45, 6, 11 типы. Но надо еще сказать, что это формальные фиксированные блоки, там не всегда удается выделить ДНК в силу того, что за счет формалиновой фиксации разрушена структура или неправильное хранение. Надо просто сказать, что процент больше, не 50%.

Дмитрий Рощин: Если бы Вы были крупным чиновником от медицины или просто власть имущим человеком, Вы бы как-то инициировали программы скрининга ВПЧ и ранней вакцинации или еще рано об этом говорить?

Ойбек Халмурзаев: Об этом уже поздно говорить. Не совсем поздно, но я хочу сказать, что уже в Австралии с 2014 года начали вакцинацию от ВПЧ.

В Австралии с 2014 года начали вакцинацию от ВПЧ

Дмитрий Рощин: А с какого возраста?

Ойбек Халмурзаев: С 9-13 лет. Мы опаздываем.

Дмитрий Рощин: Но здесь входят в силу некие этические аспекты. И мы знаем, что в настоящее время в России вообще трудная ситуация с вакцинацией. И есть целые группы родителей, группы в различных социальных сетях, которые дружно отказываются от вакцинации. Наверное, стоит общество к этому готовить неким образом. Если мы хорошо пролечили ВПЧ, и пациент пришел с небольшим поражением, мы можем сохранить ему органы?

Ойбек Халмурзаев: Конечно. На сегодняшний день рассматривается органосохранная концепция, тканесберегающие операции, потому что от этого зависит качество жизни больного и его психологическое состояние. Здесь нужно подходить к этому с высококвалифицированной бригадой.

В России вообще трудная ситуация с вакцинацией. И есть целые группы родителей, группы в различных социальных сетях, которые дружно отказываются от вакцинации

Дмитрий Рощин: Я хочу сказать, что обратная сторона медали есть. Потому что если в центре, имеющем малый опыт, начинают делать органосохраняющие операции, это заканчивается фатальным исходом через год или меньше. То есть нужно подчеркнуть, что если мы ставим своей целью сохранить человеку орган, он должен получить не одно мнение. Должны быть определенные лидеры, которые этим занимаются у нас в стране, которых мы все знаем. Это и Волкова Мария Игоревна, это профессор Алексеев, профессор Матвеев. То есть люди, которые постоянно имеют с этим дело и могут принять решение на основании не просто литературных данных, но и клинического опыта, который накоплен в центре. Вот у Вас в центре накоплено 250 больных. Это дает весомое основание рассуждать о том, как нужно сделать. А какие есть технологии органосбережения?

Ойбек Халмурзаев: На сегодняшний день много пересмотрено в плане того, что выполняется экономная резекция. И опять-таки я повторюсь, это должна быть целая бригада. В бригаду должны входить также патоморфологи, которые могут нам предоставить информацию о краях резекции.

Дмитрий Рощин: В центре, где я работаю, задействована мультидисциплинарная команда. У нас есть андрологи, которые занимаются реконструкцией вместе с нами, у нас есть интраоперационная хирургическая микроскопия, есть экстренные исследования патоморфолога. И мы стараемся не скупиться не предоперационное обследование. Мы делаем пациенту МРТ полового члена, тазовой зоны. Нужно все измерить, взвесить несколько раз, прежде чем решиться на операцию. А какие есть технологии помимо хирургической экономной резекции?

Ойбек Халмурзаев: Существует брахитерапия, лазерная. В зависимости от стадии.

Дмитрий Рощин: Мы берем совсем начальные стадии. Вы сами чем больше пользуетесь, какими методами? Доктор Волкова Мария сказала очень верную фразу о том, что если человек ответственен, и он будет появляться, то можно попробовать и аппликационную терапию, и лазерную терапию. А у Вас таких пациентов много, которые живут далеко и трудно это использовать?

Ойбек Халмурзаев: Как правило, пациенты приходят на ранних стадиях очень редко. Они приходят уже тогда, когда нужно выполнять хирургическое вмешательство. Я также хочу сказать, что сегодня изменилась концепция по поводу того, чтобы выполнять. Раньше, в 90-х годах, рекомендовали выполнять 2-сантиметровый отступ от края опухоли. На сегодняшний день это нецелесообразно. Отступ в несколько миллиметров. При этом нужно соблюдать радикальность, онкологический принцип. И при этом сохранять функцию органа, как половую, так и мочеиспускательную. Это же качество жизни, пациент может плохо мочиться после этого.

Дмитрий Рощин: Если обращаться к библейским историям, это муки Иова. Помимо того, что человек довольно быстро асоциализируется, становится замкнутым, стыдится своей болезни, а мужчины существа психологически неустойчивые, то очень важно сохранить орган, насколько это возможно. Но тут мы дадим надежду нашим пациентам. Чем меньше стадия, тем больше шансов сохранить орган и помочь человеку. Скажите, по Вашим данным, какому проценту больных помогала предоперационная терапия для того, чтобы потом сократить объем удаленной ткани? Вот как Вы рассказывали по поводу совмещенной иммунной химиотерапии.

Ойбек Халмурзаев: Таких больных в сочетании с иммунной терапией немного, это единичные случаи.

Чем меньше стадия, тем больше шансов сохранить орган и помочь человеку

Дмитрий Рощин: Почему иммунная терапия широко не используется? Ведь интерфероны в таких дозах довольно легко переносятся. Почему в качестве пилотных проектов, пилотных групп исследований нет таких групп, которые бы получали иммунную терапию, как Вы считаете?

Ойбек Халмурзаев: На сегодняшний день этот вопрос уже стоит, и проводятся исследования, потому что это доказанная экспрессия. Это оправдано, она имеет свое существование, просто мы должны дождаться результатов.

Дмитрий Рощин: Но все-таки не во всех процентах случаев есть экспрессия. А я говорю сейчас не про специфичную цитокиновую терапию, а просто про обычный интерферон. Были исследования, которые доказывают неэффективность или эффективность интерферонотерапии у пациентов? Допустим, влияла ли интерферонотерапия на частоту ремиссии после органосохранного лечения или нет?

Ойбек Халмурзаев: Так как нет таких исследований, комментировать это очень сложно.

Дмитрий Рощин: То есть таких исследований нет.

Ойбек Халмурзаев: Нет.

Дмитрий Рощин: На какой стадии разработки сейчас находится Ваша работа? Какие цели Вы сейчас ставите по изучению ВПЧ и рака члена?

Ойбек Халмурзаев: Мы дальше будем выполнять наше исследование, типировать вирус. Помимо этого, у нас сейчас стоит задача – поиск прогностических микро-РНК. Сейчас после получения результатов мы доложим уже, какие прогностические пункты мы получили.

Дмитрий Рощин: Казалось, что даже в такой ужасной ситуации не все решает нож хирурга, многого еще мы не знаем в патогенезе развития рака полового члена.  Я желаю Вам успеха. Спасибо большое.